Абсолютные показания к хирургическому лечению язвенной болезни

Соседние файлы в папке БИЛЕТЫ ПО ХИРУРГИИ

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Показания к дистальной резекции желудка при язвенной болезни. Абсолютные, относительные

В арсенал хирургических методов лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки входят как различные варианты резекционных методик, так и органосохраняющие и органомоделирующие операции. Резекция желудка — это общепризнанный вариант хирургической тактики при злокачественных новообразованиях, а также наиболее радикальный способ оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни.

В зависимости от локализации патологического процесса, его характера и осложнений определяется оптимальный объем оперативного вмешательства и удаляемый отдел резецируемого органа, а также способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

В частности, выделяют проксимальные и дистальные резекции желудка, при этом объем резецируемой части органа варьирует от гастрэктомии и субтотальной резекции до «экономных» резекций, составляющих 1/2 и 1/3 органа.

Способы же восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка можно разделить на две основные группы в зависимости от исключения либо сохранения дуоденального пассажа пищи.

Современная желудочная хирургия находится в поиске путей улучшения функциональных результатов лечения. Разработаны приемы, позволяющие гарантированно сохранить функционирующий привратниковый «механизм», разработаны способы оперативной коррекции пилоробульбарного отдела путем замены органически или функционально несостоятельного привратника пило-русмоделирующими структурами.

На смену стандартной резекции 2/3 желудка, превращающей этот полифункциональный орган в «канал», соединяющий пищевод с кишкой, пришли новые функцию сохраняющие, или функцию восстанавливающие методики операций. Меняются принципы желудочной хирургии: от формирования дренирующих соустий к приемам, позволяющим сохранить или смоделировать привратниковый «механизм»; от радикального подавления кислотообразования к его коррекции до умеренного уровня, безопасного в плане развития рецидива язвенного процесса.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с язвенной болезнью во многом зависит от обоснования показаний к операции. В вопросе определения показаний руководствуются принципами, сформулированными ведущими специалистами в хирургии желудка (Е.Л. Березов, Ю.Е. Березов, А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, М.И. Кузин, Ю.М. Панцырев, B.C. Савельев, С.С. Юдин).

Показания к оперативному лечению язвенной болезни подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания: перфорация, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, профузное желудочное кровотечение.

Относительные показания: каллезные, длительно не рубцующиеся язвы, плохо поддающиеся консервативному лечению пенетрирующие язвы, рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы, неоднократное кровотечение в анамнезе, безуспешность консервативного лечения.

Направляя больных с язвой желудка на оперативное лечение, мы пользуемся следующей схемой. При неосложненной язве желудка выполняется эндоскопическое исследование с обязательной множественной биопсией из краев и дна язвы. При наличии дисплазии II—III степени больным с язвенным анамнезом более трех лет предлагается оперативное лечение. В остальных случаях морфологического подтверждения доброкачественной природы язвы больным в условиях стационара проводится курс противоязвенной терапии с обязательным эндоскопическим контролем и повторными контрольными биопсиями слизистой оболочки желудка.

При сохранении язвенного дефекта, а тем более, если язва увеличивалась в размерах, больным рекомендуют операцию. Если язва уменьшалась, но полностью не эпителизировалась, следует продолжить консервативное лечение с эндоскопическим контролем и взятием биоптатов.

При частых рецидивах, возрасте 45—55 лет, явлениях атрофического гастрита больным настойчиво предлагают оперативное лечение.

Пациенты с язвенной болезнью желудка, как правило, находятся на дипспансерном наблюдении и не менее 1—2 раз в год проходят эндоскопическое исследование.

Показания к оперативному лечению осложненных язв двенадцатиперстной кишки не вызывают дискуссии среди врачей, чего нельзя сказать о неосложненных язвах.

В связи с широким внедрением органосохраняющих операций показания к хирургическому лечению были расширены. М.И. Кузиным был выдвинут тезис: «Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должно идти впереди ее осложнений».

По мнению B.C. Маята и соавт. показания к хирургическому лечению неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки должны быть достаточно хорошо аргументированы.

Операцию следует считать показанной больным:

а) с длительным язвенным анамнезом заболевания, частыми рецидивами, отчетливыми рентгеноэндоскопическими признаками язвы, безуспешностью консервативного лечения или при невыполнении по какой-либо причине этого лечения и потере трудоспособности больного;

б) с наличием язвенной ниши и профузного кровотечения в анамнезе;

в) с упорным язвенным симптомокомплексом после перенесенного ранее ушивания перфоративной язвы.

В своей практической работе при решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки мы придерживаемся следующей схемы. При обращении больного, прошедшего не менее 2—3 курсов стационарного лечения, с ремиссиями не более 4—6 месяцев, с утратой трудоспособности, при выраженном болевом синдроме и при положительной психологической мотивации пациента выполнялась операция.

При осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (пенетрация, стеноз), сопровождающемся нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, а также функциональной недостаточностью кардии или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с развитием рефлюкс-эзофагита больным предлагалось оперативное лечение.

— Также рекомендуем «Операции при осложненных дуоденальных язвах. Особенности»

Оглавление темы «Патология желудочно-кишечного тракта»:

1. Показания к дистальной резекции желудка при язвенной болезни. Абсолютные, относительные
2. Операции при осложненных дуоденальных язвах. Особенности
3. Острое нарушение мезентериального кровотока. Кровоснабжение
4. Промежуточные сосуды тонкой кишки. Расположение
5. Микроциркуляция тонкой кишки. Интрамуральные сосуды
6. Кишечник при острой окклюзии верхней брыжеечной артерии. Гистология
7. Влияние окклюзии верхней брыжеечной артерии на организм. Патогенез
8. Частота мезентерального тромбоза. Клиника
9. Тромбоз брыжеечных вен. Клиника, диагностика
10. Острая ишемия толстой кишки. Причины, лечение

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни принято разделять на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят:

• · перфорацию язвы;
• · профузное желудочно-кишечное кровотечение;
• · стеноз двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка с нарушением его эвакуаторной функции;
• · малигнизацию язвы (наиболее часто желудочной локализации).

Относительными показаниями к хирургическому.лечению язвы являются:

• · неэффективность неоднократно проводимой адекватной по подбору медикаментов и срока лечения консервативной терапии;
• · многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;
• · рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы; крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.

Лечение больных с тяжелыми осложнениями язвенной болезни только хирургическое, и лишь при желудочно-кишечном кровотечении наряду с операцией может быть использована комплексная гемостатическая терапия, включая и различные эндоскопические методы остановки кровотечения.

К сожалению, многие клиницисты по-разному определяют показания для оперативного лечения при безуспешности медикаментозной терапии. Иногда больным приходится годами лечиться в различных стационарах, несмотря на ежегодные обострения заболевания, и у врачей при этом не возникает мысли о целесообразности направления их к хирургу. Столь длительное терапевтическое лечение без существенных успехов в достижении длительных ремиссий значительно повышает риск возникновения тяжелых хирургических осложнений у данной категории больных. По-видимому, не надо доказывать бесспорную истину, что оперативное вмешательство, выполняемое при осложнениях язвенной болезни, когда жизнь пациента поставлена на грань катастрофы, представляет несравненно более высокий риск, чем операция, проводимая в плановом порядке на фоне комплексной предоперационной подготовки. Остается лишь сожалеть, что в нашей стране почти половина всех хирургических вмешательств выполняется по абсолютным показаниям. Более широкое применение плановых операций по относительным показаниям позволило бы значительно уменьшить послеоперационную летальность, т. е. сохранить многие сотни человеческих жизней.

Кроме того, более благоприятные отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни отмечаются при отсутствии грубых морфологических и функциональных изменений различных органов пищеварительной системы и прежде всего поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Поэтому значительная отсрочка в выполнении операции по относительным показаниям в определенной степени снижает ее эффективность.

Очевидно, можно заключить, что, если 3-4-кратное стационарное лечение, адекватное по срокам и подбору медикаментов, не приводит к излечению пациента или достижению достаточно длительных клинических ремиссий, оправдано направление больного на хирургическое лечение.

Безуспешность медикаментозной терапии, проводимой неполноценно в плане подбора лекарственных средств, в амбулаторных условиях и с нарушением сроков курса лечения (менее 3-4 нед) без эндоскопического контроля его эффективности, не является показанием к хирургическому лечению, так как у этой категории больных далеко еще не исчерпаны возможности и резервы комплексного терапевтического лечения.

Наличие у больного в анамнезе нескольких профузных желудочно-кишечных кровотечений свидетельствует об агрессивном течении заболевания, поэтому даже если пациент ранее адекватно не лечился терапевтически, необходимо ставить вопрос о целесообразности хирургического вмешательства.

Клинические наблюдения показывают, что у 50-80 % больных после ушивания перфоративных язв в последующем развивается рецидив язвенной болезни, причем у большинства из них даже самое современное медикаментозное лечение имеет весьма посредственные результаты. Поэтому безуспешность даже 1-2-кратного терапевтического лечения язв, рецидивирующих после данной операции, следует признать показанием к хирургическому лечению.

При крупных, каллезных, пенетрирующих язвах эффективность консервативного лечения обычно невелика, в то время как риск развития тяжелых осложнений и выраженных изменений со стороны близлежащих органов весьма высок. В подобных ситуациях более перспективно оперативное лечение.

Вышеизложенные показания к операции являются общими для больных как желудочной, так и дуоденальной язвой. Тем не менее, учитывая достаточно высокую частоту малигнизации язв желудка, у этой категории пациентов относительные показания к операции должны быть расширены.

Противопоказаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются различные тяжелые заболевания внутренних органов с декомпенсацией их функций. При грозных осложнениях язвенной болезни (перфорация, кровотечение, стеноз, малигни-зация) круг противопоказаний к операции (особенно к экстренной) резко суживается и ограничивается лишь теми ситуациями, когда риск оперативного вмешательства представляется чрезмерно высоким (острый тра нему рал ьный инфаркт миокарда, острый инсульт и др.). В связи с использованием в настоящее время малотравматичных органосохраняющих операций с ваготомией, а также с успехами анестезиологии и реанимации противопоказания к плановому хирургическому лечению также можно значительно ограничить.

Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки имеют определенные различия в этиологии, патогенезе и клиническом течении, в связи с чем рассматривать проблемы их оперативного лечения целесообразно раздельно.

Исторически первым и достаточно широко распространенным методом хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. При этой операции удаляют 2/з органа с последующим наложением анастомоза между культей желудка и начальным отделом тощей кишки. В связи с техническими трудностями значительно реже удается завершить операцию формированием гастродуоденального анастомоза. Основным и, пожалуй, единственным достоинством резекции желудка является надежное излечение больного от язвенной болезни. Частота рецидивов обычно составляет 1-2 %.

Отрицательной стороной ее является относительно высокая послеоперационная летальность — около 3-5 %. Если учесть, что ежегодно в нашей стране выполняется около 50 000 резекций желудка, то число умерших составит весьма внушительную цифру. Кроме того, у 15-30 % больных в последующем развиваются различные постгастрорезекционные синдромы (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром и др.), плохо поддающиеся медикаментозному и хирургическому лечению, приводящие многих пациентов к инвалидизации. Несколько реже патологические синдромы наблюдаются после резекции желудка по Бильрот-1.

Альтернативой резекции желудка является ваготомия, выполняемая в том или ином варианте.

Стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями является технически относительно простым, малотравматичным вмешательством, выполнение которого занимает весьма непродолжительное время. Среди дренирующих желудок операций наиболее часто используют пилоропластику по Гейнеке — Микуличу, Финнею или гастродуоденостомию по Жабуле. Послеоперационная летальность при этой операции обычно не превышает 1 %. Различные функциональные нарушения со стороны органов пищеварения (демпинг-синдром, диарея и др.) развиваются реже, чем после резекции желудка, и протекают в более легкой форме. К недостаткам этой операции следует также отнести довольно высокую частоту рецидивов язвенной болезни; достигающую 8-12 % Основной причиной рецидива заболевания является недостаточное угнетение кислотопродуцирующей функции желудка, что связано с неполной ваготомией (т. е. техническими погрешностями при выполнении вмешательства). Частоту рецидивов можно значительно снизить за счет правильного отбора больных для операции и совершенствования техники выполнения ваготомии. Частота инвалидизации больных после стволовой ваготомии с пилоропластикой существенно ниже, чем после резекции желудка.

Достаточно часто, особенно у лиц с чрезмерно высокими показателями кислотопродукции, применяют стволовую ваготомию в сочетании с экономной резекцией желудка. Эта операция позволяет надежно подавить желудочную секрецию и тем самым значительно снизить частоту рецидивов до 0-1 %. Летальность обычно не превышает 1-2 %, что несколько ниже, чем после обширной резекции желудка. Различные патологические синдромы после ваготомии с экономной резекцией желудка возникают несколько реже и протекают в более легкой форме, чем после классической резекции 2/з желудка, также несколько ниже и частота инвалидизации больных.

В последние годы особенно широкое распространение получила СПВ. Суть этой операции заключается в парасимпатической денервации тела и свода желудка (т. е. его кислотопродуцирующей зоны) с сохранением иннервации антрально-пилорического отдела, что позволяет выполнять вмешательство без дополнительных манипуляций на желудке, связанных с разрушением привратника. При этом также сохраняется парасимпатическая иннервация всех органов брюшной полости. Послеоперационная летальность при СПВ составляет в среднем 0,3 %, что более чем в 10 раз ниже, чем при обширной резекции желудка. Различные патологические синдромы встречаются редко, причем тяжелые их формы практически не наблюдаются. В связи с этим инвалидизация больных также отмечается очень редко. Отрицательной стороной СПВ является относительно высокая частота рецидивов — 5-10 %. Однако далеко не все больные с рецидивом язвы после СПВ подлежат повторной операции. У многих из них заболевание протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, а адекватно проводимое консервативное лечение имеет достаточно хороший и стойкий эффект. По современным представлениям, СПВ является методом выбора в хирургическом лечении неосложненной дуоденальной язвы.