Бланк истории болезни стационарного больного скачать
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР форма N 003/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________
Дата и время выписки _________________________________________
______________________________________________________________
Отделение ____________________ палата N ______________________
Переведен в отделение ________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
______________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
______________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
________________________________________ 2. Пол ______________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев,
до 1 месяца — дней
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
______________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих — область, район,
______________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы, профессия или должность _____________________
______________________________________________________________
для учащихся — место учебы; для детей — название детского
______________________________________________________________
учреждения, школы; для инвалидов — род и группа
______________________________________________________________
инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной _____________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения
травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
______________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ___________________________________
Диагноз клинический ¦ Дата установления
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного
заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -…. раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и
послеоперационные осложнения.
——————T———T———————T————¬
¦Название операции¦Дата, час¦Метод обезболивания ¦ Осложнения¦
+——————+———+———————+————+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+———————+————+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+———————+————+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
L——————+———+———————+————+
Оперировал ____________
14. Другие виды лечения ______________________________________
______________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями — 1.
Специальное лечение; хирургическое (дистанционная
гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная
и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и
глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и
гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан — с выздоровлением, с
улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое
учреждение ___________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель
беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,
родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,
временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным
заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
______________________________________________________________
19. Особые отметки ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
_________________________ ______________________________
подпись подпись
стр. 3 ф. N 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА
приемного покоя
стр. 4 ф. N 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. N 003/у
——T———————————————————-¬
¦Даты ¦ ДНЕВНИК ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
стр. 6 ф. N 003/у
Карта N _______________ ______________________________
Ф., И., О. больного, N палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ______________________
стр. 7 ф. N 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
Подпись врача _____________________
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Источник
Страница 1 из 6
Макеты бланков набраны в формате WORD (редко Exсеl) и полностью готовы к распечатке. В большинстве случаев, Вам не потребуется их дорабатывать, потому что все формы были набраны специально для тиражирования и печатались (печатаются) для организаций и учреждений. По разным причинам, по просьбе заказчика некоторые формы дорабатывались и изменялись, поэтому возможно что некоторые макеты бланков возможно будут иметь отличия от типовых или общепринятых форм, также возможно повторение некоторых форм. Это связано, с тем, что они создавались для разных учреждений и в разные временные периоды (но у Вас всегда есть выбор).
Макеты бланков набраны на листах А4 и А3 формата. Если например, бланк имеет размер А6 формата, то в этом случае в макете А4 формата будет располагаться четыре бланка.С сайта Вы всегда сможете скачать готовые бланки, все макеты загружаются абсолютно БЕСПЛАТНО и без всяких сомнительных СМС. База макетов бланков будут постоянно пополняться в свободное от работы время.В настоящее время все ниже указанные бланки можно скачать на выбираю-я.рф
N п/п | Наименование бланка | Индекс популярности |
| 1 | Паспорт здоровья работника | БЛАНК |
| 2 | СВЕДЕНИЯ о характере и условиях труда с производственной характеристикой | БЛАНК |
| 3 | ДОГОВОР купли-продажи автотранспортного средства (автомобиля, мотоцикла, прицепа, полуприцепа) | БЛАНК |
| 4 | ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ МАТЕРИАЛЬНЫХ ЦЕННОСТЕЙ НА НУЖДЫ УЧРЕЖДЕНИЯ | БЛАНК |
| 5 | МЕНЮ-ТРЕБОВАНИЕ НА ВЫДАЧУ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ | БЛАНК |
| 6 | Акт о списании материальных запасов | БЛАНК |
| 7 | ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного, больного ф.27 | БЛАНК |
| 8 | Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра | БЛАНК |
| 9 | Медицинская карта стационарного больного | БЛАНК |
| 10 | ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА | БЛАНК |
| 11 | Анализ выделений на гонококки Нейсера | БЛАНК |
| 12 | Обходной лист | БЛАНК |
| 13 | МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО | БЛАНК |
| 14 | ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ | БЛАНК |
| 15 | Рецепт форма № 107 | БЛАНК |
| 16 | ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ | БЛАНК |
| 17 | Анализ мочи бланк | БЛАНК |
| 18 | ОСМОТР ТЕРАПЕВТА | БЛАНК |
| 19 | Социальный паспорт семьи, проживающей | БЛАНК |
| 20 | ЛИСТОК учета движения больных и коечного фонда стационара | БЛАНК |
| 21 | Рецепт ф.148 | БЛАНК |
| 22 | ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № | БЛАНК |
| 23 | ЭПИКРИЗ на ДИСПАНСЕРНОГО БОЛЬНОГО | БЛАНК |
| 24 | Бланк осмотра врача? | БЛАНК |
| 25 | КАРТА БОЛЬНОГО ЛЕЧАЩЕГОСЯ В ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ) | БЛАНК |
| 26 | ЭПИКРИЗ | БЛАНК |
| 27 | Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказа от них | БЛАНК |
| 28 | НАКЛАДНАЯ (ТРЕБОВАНИЕ) | БЛАНК |
| 29 | Направление в ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР | БЛАНК |
| 30 | ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Направление на ВК | БЛАНК |
| 31 | НАПРАВЛЕНИЕ на цитологическое исследование материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре | БЛАНК |
| 32 | ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ | БЛАНК |
| 33 | Анализ крови на МОР, направление на УЗИ | БЛАНК |
| 34 | РАЗДАТОЧНАЯ ВЕДОМОСТЬ на отпуск отделениям рационов питания | БЛАНК |
| 35 | ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА | БЛАНК |
| 36 | Направление в центр грудной хирургии | БЛАНК |
| 37 | Направление форма 057 | БЛАНК |
| 38 | Анкета опрос для медработников | БЛАНК |
| 39 | АМБУЛАТОРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № стоматологического больного | БЛАНК |
| 40 | ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ наркотических средств | БЛАНК |
| 41 | ОСМОТР НЕВРОЛОГА | БЛАНК |
| 42 | Протокол течения анестезии | БЛАНК |
| 43 | ОСМОТР ХИРУРГА | БЛАНК |
| 44 | Справка врача психиатра | БЛАНК |
| 45 | ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ПРЕДМЕТНО-КОЛИЧЕСТВЕННОМУ УЧЕТУ | БЛАНК |
| 46 | Направление в онкологический диспансер | БЛАНК |
| 47 | НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ | БЛАНК |
| 48 | Путевой лист грузового автомобиля 4м | БЛАНК |
| 49 | ТАБЕЛЬ учета рабочего времени и расчета оплаты труда Т-13 | БЛАНК |
| 50 | РЕГИСТРАЦИОННО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТОЧКА личного приема граждан | БЛАНК |
Источник
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД Форма N 005/у
Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и
интенсивной терапии с диагнозом. Форма N 011/у
Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом. Форма N 012/у
ПРОТОКОЛ (карта) патологоанатомического исследования. Форма N 013/у
НАПРАВЛЕНИЕ на патологогистологическое исследование. Форма N 014/у
ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА, N 017-1/у-93
КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ. Форма N 018/у
ПАСПОРТ на гомотрансплантант Форма N 020/у
Карта донора (труппа). Отрывной лист карты донора (труппа). Форма N 021/у
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. форма N 025-5/у-88
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ Форма 027-1/У
ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ Форма 027-2/У
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ Форма N 028/у
Паспорт врачебного участка общей (семейной) врачебной практики Форма N 030/у ВОП
Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью. форма № 030-1/у-02
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений. Форма N 030-4/у
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН к карте диспансерного наблюдения (онко). Форма N 030-5/у
КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНА. Форма N 030-7/у-93
АКТ ОБ ИЗЪЯТИИ ОРГАНОВ У ДОНОРА-ТРУПА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Форма N 033/у-93
ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания Форма N 034/у
ЛИСТОК ежедневного учета работы врача — стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета. Форма N 037/у-88
КАРТА УЧЕТА РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА) форма № 039-1/у-ВОП
Источник
Страница 1 из 6
Макеты бланков набраны в формате WORD (редко Exсеl) и полностью готовы к распечатке. В большинстве случаев, Вам не потребуется их дорабатывать, потому что все формы были набраны специально для тиражирования и печатались (печатаются) для организаций и учреждений. По разным причинам, по просьбе заказчика некоторые формы дорабатывались и изменялись, поэтому возможно что некоторые макеты бланков возможно будут иметь отличия от типовых или общепринятых форм, также возможно повторение некоторых форм. Это связано, с тем, что они создавались для разных учреждений и в разные временные периоды (но у Вас всегда есть выбор).
Макеты бланков набраны на листах А4 и А3 формата. Если например, бланк имеет размер А6 формата, то в этом случае в макете А4 формата будет располагаться четыре бланка.С сайта Вы всегда сможете скачать готовые бланки, все макеты загружаются абсолютно БЕСПЛАТНО и без всяких сомнительных СМС. База макетов бланков будут постоянно пополняться в свободное от работы время.В настоящее время все ниже указанные бланки можно скачать на выбираю-я.рф
N п/п | Наименование бланка | Индекс популярности |
| 1 | Паспорт здоровья работника | БЛАНК |
| 2 | СВЕДЕНИЯ о характере и условиях труда с производственной характеристикой | БЛАНК |
| 3 | ДОГОВОР купли-продажи автотранспортного средства (автомобиля, мотоцикла, прицепа, полуприцепа) | БЛАНК |
| 4 | ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ МАТЕРИАЛЬНЫХ ЦЕННОСТЕЙ НА НУЖДЫ УЧРЕЖДЕНИЯ | БЛАНК |
| 5 | МЕНЮ-ТРЕБОВАНИЕ НА ВЫДАЧУ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ | БЛАНК |
| 6 | Акт о списании материальных запасов | БЛАНК |
| 7 | ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного, больного ф.27 | БЛАНК |
| 8 | Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра | БЛАНК |
| 9 | Медицинская карта стационарного больного | БЛАНК |
| 10 | ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА | БЛАНК |
| 11 | Анализ выделений на гонококки Нейсера | БЛАНК |
| 12 | Обходной лист | БЛАНК |
| 13 | МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО | БЛАНК |
| 14 | ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ | БЛАНК |
| 15 | Рецепт форма № 107 | БЛАНК |
| 16 | ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ | БЛАНК |
| 17 | Анализ мочи бланк | БЛАНК |
| 18 | ОСМОТР ТЕРАПЕВТА | БЛАНК |
| 19 | Социальный паспорт семьи, проживающей | БЛАНК |
| 20 | ЛИСТОК учета движения больных и коечного фонда стационара | БЛАНК |
| 21 | Рецепт ф.148 | БЛАНК |
| 22 | ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № | БЛАНК |
| 23 | ЭПИКРИЗ на ДИСПАНСЕРНОГО БОЛЬНОГО | БЛАНК |
| 24 | Бланк осмотра врача? | БЛАНК |
| 25 | КАРТА БОЛЬНОГО ЛЕЧАЩЕГОСЯ В ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ) | БЛАНК |
| 26 | ЭПИКРИЗ | БЛАНК |
| 27 | Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказа от них | БЛАНК |
| 28 | НАКЛАДНАЯ (ТРЕБОВАНИЕ) | БЛАНК |
| 29 | Направление в ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР | БЛАНК |
| 30 | ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Направление на ВК | БЛАНК |
| 31 | НАПРАВЛЕНИЕ на цитологическое исследование материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре | БЛАНК |
| 32 | ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ | БЛАНК |
| 33 | Анализ крови на МОР, направление на УЗИ | БЛАНК |
| 34 | РАЗДАТОЧНАЯ ВЕДОМОСТЬ на отпуск отделениям рационов питания | БЛАНК |
| 35 | ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА | БЛАНК |
| 36 | Направление в центр грудной хирургии | БЛАНК |
| 37 | Направление форма 057 | БЛАНК |
| 38 | Анкета опрос для медработников | БЛАНК |
| 39 | АМБУЛАТОРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № стоматологического больного | БЛАНК |
| 40 | ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ наркотических средств | БЛАНК |
| 41 | ОСМОТР НЕВРОЛОГА | БЛАНК |
| 42 | Протокол течения анестезии | БЛАНК |
| 43 | ОСМОТР ХИРУРГА | БЛАНК |
| 44 | Справка врача психиатра | БЛАНК |
| 45 | ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ПРЕДМЕТНО-КОЛИЧЕСТВЕННОМУ УЧЕТУ | БЛАНК |
| 46 | Направление в онкологический диспансер | БЛАНК |
| 47 | НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ | БЛАНК |
| 48 | Путевой лист грузового автомобиля 4м | БЛАНК |
| 49 | ТАБЕЛЬ учета рабочего времени и расчета оплаты труда Т-13 | БЛАНК |
| 50 | РЕГИСТРАЦИОННО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТОЧКА личного приема граждан | БЛАНК |
Источник