Бронхоэктатическая болезнь у детей детская хирургия

Генез бронхоэктатической болезни

Согласно мнению ряда хирургов, эффективность хирургического лечения во многом зависит от достоверного установления отсутствия или наличия у больного порока развития легкого. По данным различных авторов, порок развития легкого у детей наблюдается в 3,4 — 40% случаев. Столь большие колебания в данных обусловлены отсутствием единой точки зрения на клинико-рентгеноморфологическую трактовку порока развития.

Если придерживаться мнения ряда хирургов и морфологов о наличии двух видов пороков развития — с выраженными изменениями со стороны всех элементов легочной ткани и бронхов и тех, которые могут проявиться или не проявиться в течение всей жизни человека, то становится ясной вся сложность проблемы разработки показаний к хирургическому вмешательству, определения его объема и сроков осуществления. При обнаружении порока развития первого вида, который, как правило, захватывает долю или все легкое, хирургическое вмешательство помазано :в срок выявления его независимо от возраста ребенка.

Второй вид порока развития характеризуется мозаичностью поражения бронхиального дерева. Показания к хирургическому вмешательству определяются величиной площади порока развития и степенью поражения бронхов. При отсутствии мешотчатой формы поражения бронхов, наличии мозаичности распространения порока развития целесообразно воздержаться от операции и провести курс активной консервативной терапии. Такие дети должны находиться под постоянным наблюдением педиатра и хирурга.

Итак, при определении показаний к применению хирургического лечения необходимо учитывать не один, а комплекс факторов. Наряду с оценкой характера клинического течения болезни, генеза заболевания и возраста больного одним из главных критериев служит наличие легочной ткани, полностью утратившей свою функциональную способность и являющейся источником гнойной интоксикации больного.

С появлением идеи экономных резекций легкого при строго локализованном патологическом процессе в пределах анатомической единицы — бронхо-легочного сегмента, возникла тенденция к максимальному сохранению функционирующей легочной ткани и при хронических нагноениях легких. Этого особенно целесообразно придерживаться у ребенка как у растущего организма.

Определение объема предстоящего хирургического вмешательства основывается на клинико-рентгеноморфологических сопоставлениях. Выделяют несколько вариантов сохраняющих операций при бронхоэктазии у детей. Наиболее типичной является комбинированная резекция нижней доли легкого и язычковых сегментов слева, заменяющая пульмонэктомию. Вторым вариантом операции, заменяющим лобэктомию, является резекция базальной пирамиды нижней доли легкого, нередко в сочетании с удалением 4-го и 5-го сегментов. К третьему варианту частичной резекции следует отнести долевые билобэктомии. Более экономным является четвертый вариант — сегментэктомия.

Существенное влияние на выбор объема хирургического вмешательства оказывает правильная оценка характера   воспалительного процесса при сопутствующем хроническом бронхите в других отделах легких. Изучение клинико-рентгеноморфологической картины позволило выявить неравномерное поражение бронхо-легочной ткани у детей. У одних больных бронхит носит распространенный характер, у других (у 60%) локализуется только в пределах нескольких сегментов, чаще всего доли или доли и некоторых сегментов. Рентгенологические изменения в области этих сегментных бронхов носят характер так называемого деформирующего бронхита. На операционном столе эти сегменты у 32% больных выглядят почти безупречно: имеют обычный объем, окраску, воздушность, эластичность.

Только у единичных таких больных можно было определить пальпаторный феномен крепитации легочной ткани. У детей младшего возраста при препаровке корня этих сегментов можно было наблюдать гиперплазию регионарных лимфатических узлов, у детей более старшего возраста — резко выраженный периваскулярный и перибронхиальный склероз соедипительнотканных футляров и лимфатических узлов.

Морфологическое исследование гистотопографических препаратов, приготовленных посегментно, позволили установить обоснованность удаления этих сегментов. В этих отделах легких было обнаружено явление эндо- и мезобронхита (у 75%) и панбронхита (у 25%) с резко выраженным периваскулярным и перибронхиальным склерозом, сморщиванием междольковой соединительной ткани, зарастанием и ателектазом одних групп альвеол и эмфизематозным вздутием других, запустеванием, перикалибровкой сосудов. Эту морфологическую картину характеризуют как состояние дистелектаза легочной паренхимы. По данным бронхографии нельзя с уверенностью судить о наличии и степени выраженности дистелектаза, т. е. о состоянии легочной ткани.

Следовательно, недостаточно хорошее контрастирование бронхиальпых ветвей не всегда свидетельствует о степени фиброза легочной паренхимы. Поэтому по определенным показаниям у этих детей прибегают к аигиопульмонографии.

У больных с явлениями деформирующего бронхита применение апгиопульмопографии имеет принципиальное значение с точки зрения определения объема хирургического вмешательства. Недооценка даппых контрастного исследования сосудов функционирующего кровотока легких в сегментах с явлениями деформирующего бронхита может быть основной причиной возникновения рецидива заболевания.

Анализируя причины несоответствия намеченного объема операции с фактически выполненными, следует отметить, что определение состояния некоторых сегментов легкого у детей с бронхоэктазами и явлениями хронического бронхита бывает затруднительным во время операционной ревизии.

Таким образом, результаты проведенных клинико-рентгеноморфологических исследований показали, что при определении объема предполагаемого хирургического вмешательства при бронхоэктатической болезни у детей следует учитывать ряд факторов, основными из которых являются локализация бронхоэктазов с учетом полисегментарности зон поражения и прижизненная оценка характера морфологических изменений в бронхолегочной ткани с учетом неравномерности распространения воспалительного процесса.

В предоперационном периоде необходимо строго разграничивать два этапа — период обследования и период подготовки к операции.

Для проведения бронхоскопии возрастных противопоказаний нет. Это исследование осуществляется под наркозом 1—2 раза в неделю. Количество бронхоскопии зависит от формы бронхоэктазов: чем легкое более «влажное», тем больше проводится бронхоскопий. После механической санации бропхов улучшаются показатели внешнего дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Постуральный дренаж наиболее результативен у детей старшего возраста.

Хороший терапевтический эффект мы наблюдали при аэротерапии с химотрипсином (химопсип) и новым отечественным антибиотиком тетрациклинового ряда — морфоциклипом, а также при назначении электрофореза с эуфиллином (диафиллин) и ультразвуковой ингаляции.

Некоторые авторы рекомендуют при наличии большого количества мокроты производить постоянную катетеризацию трахеи (рис. 64).

Рис. 64. Методика пункции и катетеризации трахеи. а — пункция трахеи; б — катетеризация трахеи. Бронхоскоп введен в трахею. Под контролем зрения в трахею через иглу вводит катетер.

В последние годы часто обсуждался вопрос о целесообразности применения антибиотиков при наличии устойчивых к ним микробов в мокроте. По данным Института педиатрии АМН СССР, флора зева, мокроты, бронхов соответствует флоре пунктата легочной ткани и лимфатических узлов. У большинства больных высевался стафилококк, пе чувствительный к таким антибиотикам, как пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и др.

Определенный успех получен при назначении сигмамицина и олеапдомидина. Однако в последние годы эффективность этих антибиотиков также снизилась. Поэтому в комплексной терапии бронхоэктатической болезни при отсутствии обострения воспалительного процесса методу механической бронхоскопической санации бронхиального дерева придается решающее значение (Ю. С. Красовский, 1967).

Важную роль в проведении комплексной терапии необходимо уделять санаторному лечению. Опыт совместной работы Института педиатрии АМН СССР и специализированного санатория «Отрадное» убеждает в правоте этого положения.

Особенности операции, послеоперационного ведения больных и осложнений. Непосредственно перед интубацией трахеи у больных с «влажным» легким производят лечебную бронхоскопию с тщательной аспирацией мокроты.

Хирургическое вмешательство также заканчивается бронхоскопией. Этот простой прием оказывается существенным для профилактики послеоперационных ателектазов и способствует раннему, максимально возможному расправлению легочной ткани при частичных резекциях легких.

Одной из основных особенностей хирургии легких у детей является необходимость чрезвычайно бережного обращения с тканью остающихся отделов легкого во избежание их травмы.

Обработку элементов корня легкого у детей предпочитают производить раздельно. Проведенное Л. М. Рошалем (1970) изучение роста культи бронха после операций, произведенных у детей, показало, что культя бронха увеличивается соответственно росту ребенка и может достигнуть большого размера. Поэтому у детей необходимо стремиться оставлять культю бронха очень короткой, с тем, чтобы не развился «культит» в будущем. Плевризацию культи у детей, как правило, не производят.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук

Опубликовал Константин Моканов