Дифференциальная диагностика болезни лайма и рожи

Иксодовый клещевой боррелиоз является заболеванием, вызываемым спирохетоподобным организмом Borreliaburgdorferi. Это инфекционный природно-очаговый трансмиссивный зооноз, который характеризуется острым и/или хроническим течением. Микроорганизм Borrelia burgdorferi переносится клещами рода Ixodes, у которых она обитает в слюнных железах и желудочно-кишечном тракте. При укусе клеща микроорганизм проникает в кровоток и разносится к органам и тканям. Ареал обитания клещей очень широк — лесные массивы умеренного климатического пояса в Северной Америке, Европе, Азии и в том числе России [1, 2].

Единой клинической классификации иксодовых клещевых боррелиозов не существует. Авторы опирались на классификацию, предложенную Н.Н. Воробьевой в 1998 г. [2]. Заболевание классифицируют в зависимости от его периода, стадии, манифестной формы, а также доминирующего органного поражения.

В зависимости от периода заболевания различают:

• Ранний боррелиоз:

— острое течение (до 3 мес);

— подострое течение (3—6 мес).

• Поздний боррелиоз: хроническое течение (более 6 мес).

• Резидуальный.

В зависимости от стадии патологического процесса различают локализованную, диссеминированную и персистирующую стадии заболевания. Также в течение дерматоза выделяют манифестную (эритемная или безэритемная) и латентную (субклиническая) формы заболевания.

В случае развития манифестной формы боррелиоза во II и III стадиях заболевания отмечается доминирующая органная патология.

• Поражение кожного покрова.

• Поражение сердечно-сосудистой и нервной систем, печени.

• Поражение опорно-двигательного аппарата, а также смешанные поражения.

Клиническая картина [1—5] локализованной стадии иксодового клещевого боррелиоза представлена единичными или множественными пятнами бледно-розового цвета на коже — хронической мигрирующей эритемой Афцеллиуса—Липшютца. Высыпания появляются в течение от нескольких до 60 дней после укуса клеща. Пятнистый элемент имеет склонность к периферическому росту. Иногда отмечается наличие нескольких кольцевидных элементов один внутри другого. В центре очага обычно заметно место от укуса клеща. С течением времени в центре очага отмечается разрешение процесса, а по периферии сохраняется лентообразная гиперемия, которая в дальнейшем может распадаться. Обычно субъективные ощущения отсутствуют. Иногда пациенты жалуются на нарушение общего состояния: плохое самочувствие, усталость, астению, раздражительность, головная боль, миалгии, артралгии, тошноту. Даже при отсутствии лечения высыпания разрешаются бесследно в течение нескольких недель или месяцев. По данным разных авторов, высыпания присутствуют в 30—50% случаев. Однако в 50—70% случаев первый этап иксодового клещевого боррелиоза может протекать безэритемно, что очень сильно затрудняет диагностику.

При развитии диссеминированной стадии заболевания отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, вследствие распространения микроорганизма лимфогенным и гематогенным путями. Второй этап заболевания развивается через 4—5 нед после укуса клеща. Третий этап заболевания возникает в связи с длительным персистированием возбудителя в организме и развивается через 1 год или несколько лет после укуса клеща. Данный этап заболевания продолжается до нескольких лет и характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата и другой органной патологией.

В связи с тем, что первые проявления иксодового клещевого боррелиоза появляются на коже, пациенты очень часто обращаются именно к врачу-дерматологу, и именно перед ним стоит задача правильно дифференцировать данный дерматоз. Дифференцировать иксодовый клещевой боррелиоз необходимо с простым контактным дерматитом (ПКД) и аллергическим контактным дерматитом (АКД), склеродермией, рожистым воспалением, укусами насекомых (пчела, оса), центробежной кольцевидной эритемой Дарье, микотической инфекцией на гладкой коже и кольцевидной гранулемой.

ПКД является воспалительным заболеванием кожи, вызванным непосредственным воздействием на кожу раздражающего фактора. Таковыми могут служить высокие и низкие температуры, давление, радиация, химические вещества (кислоты, щелочи, металлы и соли металлов), растения и животные, лекарственные вещества (антибиотики), косметические средства. ПКД развивается в месте непосредственного контакта кожи с агентом и не распространяется на окружающие ткани. После прекращения экспозиции процесс самостоятельно разрешается. Клиническая картина ПКД представлена очагами ярко-розового или красного цвета с инфильтрацией, четкой границей (рис. 1). На поверхности очагов могут присутствовать везикулы или буллы, корочки. Больные жалуются на чувство зуда, жжения и болезненности. Общее состояние обычно не изменено. Хроническая мигрирующая эритема Афцеллиуса—Липшютца отличается от ПКД тем, что при последнем пациент обычно может назвать раздражающий фактор, после контакта с которым высыпания появились (рис. 2). При боррелиозе такого фактора не существует. При этом часть больных будет помнить факт присасывания клеща, что значительно облегчит диагностику. Кроме того, в отличие от боррелиоза, при ПКД общее состояние пациента не будет нарушено. Субъективно при ПКД пациентов всегда беспокоят зуд, жжение и болезненность, в то время как эти симптомы очень редко сопровождают хроническую мигрирующую эритему Афцеллиуса—Липшютца. Для высыпных элементов при боррелиозе не характерно наличие инфильтрации, а присутствие везикул, булл или корочек отмечается исключительно редко. При хронической мигрирующей эритеме Афцеллиуса—Липшютца в центре очага присутствует след от укуса, что не свойственно для ПКД. Важно также отметить тот факт, что при боррелиозе имеются антитела к Borrelia burgdorferi.

Рис. 1. Простой контактный дерматит.

Рис. 2. Боррелиоз.

Хроническую мигрирующую эритему Афцеллиуса—Липшютца необходимо дифференцировать с укусами других насекомых, таких как пчелы, осы, комары, мошки (рис. 3, 4). Обычно это не составляет труда. Пациенты помнят момент укуса и, как правило, могут назвать насекомое, которое их укусило. Кроме того, укус перепончатокрылых (осы, пчелы) сопровождается резкой болезненностью и жжением, а после укуса отмечается яркая гиперемия и отечность в месте укуса. Субъективно пациенты жалуются на зуд, жжение, реже болезненность. Эти симптомы не характерны для укуса клеща. Укус или присасывание клеща происходит безболезненно, и часть пациентов этого даже не замечает. Высыпания, свойственные боррелиозу, развиваются через несколько дней (до 60 дней) после укуса или присасывания клеща, в то время как высыпания после укуса насекомых развиваются в течение нескольких минут или часов после укуса. Разрешение высыпаний после укуса перепончатокрылых или комаров происходит в течение нескольких дней после укуса, что не свойственно для боррелиоза, при котором хроническая мигрирующая эритема Афцеллиуса—Липшютца разрешается в течение нескольких месяцев. Иногда на яд перепончатокрылых может развиваться анафилактический шок, что не характерно для укусов клеща. Кроме того, боррелиозу присуще наличие антител к Borrelia burgdorferi, которые отсутствуют при укусах других насекомых.

Рис. 3. Боррелиоз.

Рис. 4. Укус пчелы.

Хроническую мигрирующую эритему Афцеллиуса—Липшютца необходимо дифференцировать с рожистым воспалением (рис. 5, 6). Рожа является острым инфекционным заболеванием, вызванным St. рyogenes, и характеризуется поражением кожи и подкожной жировой клетчатки. Заболевание может протекать хронически. Чаще всего входными воротами для микроорганизма могут служить микротравмы. Попадая в организм, стрептококк вызывает развитие иммунных реакций II и III типов, а также нарушение трофики, крово- и лимфообращения. Рожистым воспалением чаще страдают пожилые пациенты с наличием сопутствующих патологий (сахарного диабета, варикозного расширения вен нижних конечностей) и наличием микротравм на коже. От хронической мигрирующей эритемы Афцеллиуса—Липшютца рожистое воспаление отличается острым началом: гипертермией (39—40 °С), ознобом, сильной головной болью, тошнотой и рвотой. При боррелиозе общие симптомы выражены достаточно редко и в значительно меньшей степени. Боррелиоз никогда не сопровождается столь высокой температурой. Клиническая картина рожистого воспаления представлена очагом яркой гиперемии с четкой границей в виде «языков пламени». Кожа в очаге напряженная и блестящая, плотно спаяна с подлежащей тканью. При пальпации отмечается гипертермия и болезненность очага. Для клинической картины боррелиоза характерно отсутствие островоспалительных явлений в месте укуса. При рожистом воспалении иногда на поверхности кожи может отмечаться образование везикулезных или буллезных элементов, что очень редко отмечается при боррелиозе. Кроме того, боррелиозу присуще наличие антител к Borrelia burgdorferi, которые отсутствуют при роже.

Рис. 5. Боррелиоз.

Рис. 6. Рожистое воспаление.

Хроническую мигрирующую эритему Афцеллиуса—Липшютца необходимо дифференцировать с центробежной кольцевидной эритемой Дарье (рис. 7, 8). Центробежная кольцевидная эритема Дарье является заболеванием с неясной этиологией. Данный дерматоз часто развивается на фоне уже имеющихся сопутствующих заболеваний: патологии сердечно-сосудистой системы, онкологических процессов, заболеваний ЖКТ, приема лекарственных средств. Заболевание характеризуется появлением розовых инфильтрированных папулезных элементов, склонных к периферическому росту. С течением времени на месте папулы формируется кольцевидный элемент с западением в центральной части. Кожа в центре очага приобретает цвет неизмененной кожи либо гиперпигментирована. По периферии очаг имеет слегка возвышающийся в виде шнура край, который может быть гладким или шелушиться. Субъективно пациенты жалуются на незначительный зуд. Очаги могут быть единичными, но чаще бывают множественными. Высыпные элементы могут существовать от нескольких недель до нескольких месяцев. В отличие от хронической мигрирующей эритемы Афцеллиуса—Липшютца при центробежной кольцевидной эритеме Дарье этиологический фактор остается неизвестен. По периферии очага при центробежной кольцевидной эритеме Дарье отмечается пальпируемый отечный край, что не свойственно хронической мигрирующей эритеме Афцеллиуса—Липшютца, при которой край элемента эритематозный. В центре очага при центробежной кольцевидной эритеме Дарье отсутствует след от укуса, который достаточно часто присутствует при боррелиозе. Кроме того, в отличие от хронической мигрирующей эритеме Афцеллиуса—Липшютца, при центробежной кольцевидной эритемы Дарье новых высыпных элементов в центральной части уже существующего очага не возникает. Также хронической мигрирующей эритеме Афцеллиуса-Липшютца присуще наличие антител к Borrelia burgdorferi, которые отсутствуют при центробежной кольцевидной эритеме Дарье. Слабый зуд, который беспокоит больных при центробежной кольцевидной эритеме Дарье, обычно отсутствует при боррелиозе.

Рис. 7. Центробежная кольцевидная эритема Дарье.

Рис. 8. Боррелиоз.

Дифференцировать хроническую мигрирующую эритему Афцеллиуса—Липшютца также необходимо с микотической инфекцией гладкой кожи (рис. 9, 10). Микотической инфекции присуще наличие мицелия и/или спор патогенного гриба в соскобе с очага, а также отсутствие антител к Borrelia burgdorferi. Для очага микотической инфекции характерно наличие валика из папул и везикул по периферии, что не свойственно для боррелиоза. Высыпания при микотической инфекции гладкой кожи сопровождаются шелушением, что отличает их от хронической мигрирующей эритемы Афцеллиуса—Липшютца. Возникновение новых высыпаний в центральной части старого элемента присуще обоим заболеваниям. Субъективно микотическая инфекция гладкой кожи сопровождается сильным зудом, что не свойственно для хронической мигрирующей эритемы Афцеллиуса—Липшютца.

Рис. 9. Боррелиоз. Рис. 10. Микотическая инфекция.

Рис. 10. Микотическая инфекция.

Хроническую мигрирующую эритему Афцеллиуса—Липшютца следует также дифференцировать с очаговой склеродермией (рис. 11, 12). Склеродермия — это хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с длительным и прогрессирующим течением, проявляющееся изменениями на коже и внутренних органах. Этиология и патогенез заболевания по-прежнему неизвестны. Клиническая картина очаговой склеродермии представлена одним или несколькими пятнами розово-сиреневого цвета округлой или овальной формы с четкими границами. С течением времени в центральной части пятна цвет очага меняется на желтоватый («цвет слоновой кости»), пятно уплотняется и в этой области развивается атрофия. По периферии пятна может иметься ободок сиреневого цвета, что свидетельствует об активности патологического процесса. В участке атрофии отсутствует сало- и потоотделение, отмечается выпадение волос, кожный рисунок сглаживается, ослабевает чувствительность. Поверхность очага блестит, кожа истончается и постепенно приобретает коричневатый оттенок. Обычно субъективные ощущения отсутствуют. В очаге хронической мигрирующей эритемы Афцеллиуса—Липшютца, в отличие от очаговой склеродермии, отмечается отсутствие инфильтрации и атрофии. Кроме того, иксодовому клещевому боррелиозу свойственно наличие антител к Borrelia burgdorferi. В связи с тем, что два данных заболевания достаточно трудно дифференцировать, поэтому мы считаем, что всех пациентов с подозрением на очаговую склеродермию следует обследовать на наличие антител к Borrelia burgdorferi.

Рис. 11. Боррелиоз. Рис. 12. Очаговая склеродермия.

Рис. 12. Очаговая склеродермия.

АКД — это воспаление кожи, вызванное непосредственным воздействием на кожу определенного аллергена (рис. 13). Данное заболевание развивается вследствие сенсибилизации организма к веществам, обладающим свойствами аллергенов (гаптенов). При следующем контакте с аллергеном Т-лимфоциты выделяют лимфокины, которые в свою очередь инициируют наплыв в зону воспаления макрофагов и лимфоцитов, которые, выделяя медиаторы воспаления, приводят к развитию воспалительного процесса в коже. Именно с этим связан тот факт, что при АКД высыпания появляются не только в месте контакта организма с веществом, но и на других участках кожи. Клиническая картина АКД представлена очагами гиперемии ярко-красного цвета. Иногда на поверхности очага могут формироваться везикулезные или буллезные элементы, корочки. Субъективно больных беспокоит чувство зуда, жжения или болезненности. При АКД больные связывают развитие высыпаний с определенным веществом. В отличие от хронической мигрирующей эритемы Афцеллиуса—Липшютца при АКД отмечается наличие четкой границы очага по периферии. При боррелиозе пациенты обычно связывают появление высыпных элементов с укусом клеща (рис. 14). Субъективные ощущения при иксодовом клещевом боррелиозе обычно отсутствуют. У части больных при данном заболевании отмечается ухудшение общего состояния, что не характерно для АКД. Иксодовому клещевому боррелиозу также присуще наличие антител к Borrelia burgdorferi.

Рис. 13. Аллергический контактный дерматит.

Рис. 14. Боррелиоз.

Высыпания при кольцевидной гранулеме обычно представлены мелкими, близко расположенными, но при этом несливающимися блестящими или перламутровыми папулами розового цвета или цвета нормальной кожи. В центральной части высыпного элемента отмечается западение, которое выглядит как атрофия. При пальпации по периферии очага прощупывается шнуровидный край. Очаги имеют округлую или неправильную форму. Данным дерматозом чаще страдают женщины в возрасте 50—60 лет, а также дети и подростки. Этиология заболевания до сих пор остается не выясненной. Считается, что в развитии патологического процесса играют роль сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ревматологические заболевания, туберкулез, онкологические процессы, аллергические реакции). Патогенез заболевания связывают с развитием реакции гиперчувствительности замедленного типа на присутствие определенного антигена. У группы пациентов с диссеминированной формой заболевания выявляется HLA Bw35, что может свидетельствовать о наследственном характере дерматоза. С течением времени очаг может медленно увеличиваться в размерах. Субъективные ощущения отсутствуют. Отмечается также самопроизвольная регрессия высыпаний. Высыпания чаще всего поражают тыльные поверхности кистей и стоп. В отличие от иксодового клещевого боррелиоза (рис. 15), при кольцевидной гранулеме (рис. 16) высыпания чаще бывают множественные. При иксодовом клещевом боррелиозе, в отличие от кольцевидной гранулемы, также отмечается наличие антител к Borrelia burgdorferi. Пальпируемый край по периферии очага, присутствующий при кольцевидной гранулеме, не наблюдается при иксодовом клещевом боррелиозе.

Рис. 15. Кольцевидная гранулема.

Рис. 16. Боррелиоз.

Таким образом, мы напомнили уважаемым коллегам, с какими кожными заболеваниями необходимо дифференцировать иксодовый клещевой боррелиоз. Какие-то из этих дерматозов дифференцировать с иксодовым клещевым боррелиозом проще, какие-то сложнее. Однако следует помнить, что анализы крови на наличие антител к Borrelia burgdorferi у пациентов с пятнистыми высыпаниями на коже, особенно конечностей, помогут поставить правильный диагноз.

Конфликт интересов отсутствует.