Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки

Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки thumbnail

Èññëåäîâàíèÿ

Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò âûÿâëåíèå ñêðûòîé êðîâè â êàëå è ðåòèêóëîöèòîçà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ïîäòâåðæäàþùåå ñóùåñòâîâàíèå êðîâîòî÷àùåé ÿçâû, íî, åñòåñòâåííî, íå èñêëþ÷àþùåå äðóãèõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ çàáîëåâàíèé ñ êðîâîòå÷åíèåì. Ïðè íàëè÷èè àíåìèè íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü óðîâåíü ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà è æåëåçîñâÿçûâàþùóþ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè êðîâè. Åñëè âîçíèêàþò ñîìíåíèÿ, òî íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü ôåððèòèí, êîòîðûé áîëåå òî÷íî õàðàêòåðèçóåò ñîäåðæàíèå æåëåçà â îðãàíèçìå.

Ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ ÿâëÿåòñÿ ñàìûì íàäåæíûì ìåòîäîì, ïîçâîëÿþùèì, çà ðåäêèì èñêëþ÷åíèåì, ïîäòâåðäèòü èëè îòâåðãíóòü äèàãíîç ÿçâåííîé áîëåçíè. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ÿçâåííûé äåôåêò, îáåñïå÷èòü êîíòðîëü çà åãî ðóáöåâàíèåì, à öèòîëîãè÷åñêîå èëè ãèñòîëîãè÷åñêîå èçó÷åíèå ìàòåðèàëà, ïîëó÷åííîãî ïðèöåëüíîé áèîïñèåé, äàåò âîçìîæíîñòü îöåíèòü èçìåíåíèÿ ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíàëüíîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íàäåæíî ãàðàíòèðóåò òî÷íîñòü äèàãíîçà íà ìîðôîëîãè÷åñêîì è äàæå ìîðôîôóíêöèîíàëüíîì óðîâíÿõ. Âèä ÿçâ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè çàâèñèò îò èõ ëîêàëèçàöèè, ñòàäèè ðàçâèòèÿ è ÷àñòîòû ïðåäøåñòâóþùèõ îáîñòðåíèé.  ôàçå îáîñòðåíèÿ ÿçâà ÷àùå îêðóãëàÿ, ðåæå ïîëèãîíàëüíàÿ, êðàÿ ÿçâû îáû÷íî âûñîêèå, ðîâíûå, ÷åòêî î÷åð÷åííûå, ñêëîíû ÿçâåííîãî êðàòåðà îáðûâèñòûå. Âáëèçè äîáðîêà÷åñòâåííîé ÿçâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îòå÷íà è ãèïåðåìèðîâàíà, èìååò âèä ïðèïîäíÿòîãî âàëèêà, êîòîðûé ÷åòêî îòãðàíè÷åí îò îêðóæàþùåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è âîçâûøàåòñÿ íàä íåé. Ãëóáèíà ÿçâ ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé, èõ äíî ÷àùå ïîêðûòî áåëîâàòûì èëè æåëòîâàòî-ñåðûì íàëåòîì, íî ïðè êðîâîòî÷àùåé ÿçâå íàëåò ìîæåò áûòü ïîëíîñòüþ èëè ÷àñòè÷íî ãåìîððàãè÷åñêèì. Ïî ýíäîñêîïè÷åñêèì ïðèçíàêàì íåðåäêî òðóäíî, à ïîðîé äàæå íåâîçìîæíî îòëè÷èòü õðîíè÷åñêóþ ÿçâó îò îñòðîé.

Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ îáÿçàòåëüíûìè ìíîæåñòâåííàÿ áèîïñèÿ èç êðàåâ è äíà ÿçâû, ãèñòîëîãèÿ è ùåòî÷íàÿ öèòîëîãèÿ, ïðè äóîäåíàëüíîé ÿçâå áèîïñèÿ íå îáÿçàòåëüíà, åñëè íå ïðåäïîëàãàþòñÿ ðåäêèå ïðè÷èíû çàáîëåâàíèÿ (áîëåçíü Êðîíà, ëèìôîìà, ýêòîïè÷åñêàÿ òêàíü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû). Ïðè ïîÿâëåíèè ñèìïòîìîâ, ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðåäøåñòâóþùåìó îáîñòðåíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè ïîäæåëóäî÷íîé êèøêè, ïîäòâåðæäåííîé ýíäîñêîïè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ëå÷åíèå ìîæíî ïðîâåñòè áåç ýíäîñêîïèè. À ïðè ïîñëåäóþùèõ îáîñòðåíèÿõ èëè ïðè íàëè÷èè ïîñòîÿííîé áîë è ïîêàçàíî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ áèîïñèåé äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ðåäêèõ ïðè÷èí èçúÿçâëåíèÿ. Åñëè æåëóäî÷íàÿ ÿçâà áûëà îáíàðóæåíà â ìîìåíò êðîâîòå÷åíèÿ, òî ïîâòîðíàÿ ýíäîñêîïèÿ ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé (ñ ãèñòîëîãè÷åñêèìè öèòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿìè) ïðîâîäèòñÿ ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ.

Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ áèîïñèåé ïðîâîäèòñÿ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ (íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 3-4 íåäåëè, ÷àùå ÷åðåç 5-6 íåäåëü) è ïîñëå åãî îêîí÷àíèÿ, äàæå åñëè ÿçâà çàðóáöåâàëàñü. Åñëè ÿçâà íå çàðóáöåâàëàñü, òî ïîâòîðíûå ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ (ñ áèîïñèåé, ãèñòîëîãèåé è öèòîëîãèåé) ïðîâîäÿòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà íå íàñòóïèò ðóáöåâàíèå ÿçâû.

ßçâà â ôàçå çàæèâëåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåíüøåíèåì ïåðèóëüöåðîçíîãî âîñïàëèòåëüíîãî âàëà, èíîãäà ê ÿçâå îòìå÷àåòñÿ êîíâåðãåíöèÿ ñêëàäîê. ßçâà íåðåäêî ïðèíèìàåò øåëåâèäíóþ èëè îâàëüíóþ ôîðìó; óìåíüøàåòñÿ åå ãëóáèíà. Âîêðóã ÿçâû óìåíüøàåòñÿ çîíà ãèïåðåìèè è îòåêà. Çàæèâëåíèå ÿçâû íåðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ îòòîðæåíèåì ôèáðîçíîãî íàëåòà, ïðè ýòîì îáíàðóæèâàåòñÿ ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü.

Ïðè îïðåäåëåíèè ðåìèññèè ÿçâåííîé áîëåçíè íåîáõîäèìî îöåíèòü íå òîëüêî ñîñòîÿíèå ðóáöà, íî è ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Îáÿçàòåëüíûì èññëåäîâàíèåì äëÿ áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå helicobacter pylori â áèîïòàòå èç àíòðàëüíîãî îòäåëà è òåëà æåëóäêà, à èíîãäà èç äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå â äèàãíîñòèêå ÿçâåííîé áîëåçíè, îñîáåííî ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà. èìååò âñïîìîãàòåëüíîå çíà÷åíèå, è åñëè ïðè ýòîì áûëà âûÿâëåíà ÿçâà æåëóäêà, òî âñå ðàâíî äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà ïîêàçàíî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ ïðîâåäåíèåì ìíîæåñòâåííîé ïðèöåëüíîé áèîïñèè, ãèñòîëîãè÷åñêîãî è öèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé.

Äðóãèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ ïî îñîáûì ïîêàçàíèÿì â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè ñèìïòîìíûõ ïðîÿâëåíèé îñíîâíîãî è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé.

Ñàìàÿ ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèè ÿçâ æåëóäêà — ìàëàÿ êðèâèçíà, ïèëîðè÷åñêèé è ïðåïèëîðè÷åñêèé îòäåëû, ðåæå — çàäíÿÿ ñòåíêà, ñóáêàðäèàëüíûé è êàðäèàëüíûé îòäåëû. ßçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îáû÷íî ëîêàëèçóþòñÿ â å¸ ëóêîâèöå. Õðîíè÷åñêèå ÿçâû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûâàþò îäèíî÷íûìè, ðåæå — äâîéíûìè èëè ìíîæåñòâåííûìè. Èçðåäêà ÿçâû ëîêàëèçóþòñÿ îäíîâðåìåííî â æåëóäîê è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå (â 6% ñëó÷àåâ).

Äèàãíîñòèêà ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
(íå ÿâëÿþòñÿ äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêè ïðèçíàêàìè áåç ðåçóëüòàòîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ)
Äóîäåíàëüíûå ÿçâûÆåëóäî÷íûå ÿçâû
ÂîçðàñòÄî 40 ëåãÑòàðøå 40 ëåò
ÏîëÏðåîáëàäàþò ìóæ÷èíûÎáà
ÁîëüÍî÷íàÿ, ãîëîäíàÿÑðàçó ïîñëå åäû
ÐâîòàÐåäêî×àñòî
ÀïïåòèòÑîõðàíåíÎòñóòñòâóåò
ÂåñÑòàáèëüíûéÏàäåíèå
ÝíäîñêîïèÿÒîëüêî äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà è ïîñëå 40 ëåòÈñêëþ÷àþò ðàê è ïîâòîðÿþò ïîñëå 5-6 íåäåëü ëå÷åíèÿ
ÁèîïñèÿÍå íóæíà èëè ïðîâîäèòñÿ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ helicobacter pyloriÌíîæåñòâåííàÿ áèîïñèÿ. ùåòî÷íàÿ öèòîëîãèÿ è ãèñòîëîãèÿ
Ýôôåêò îò ëå÷åíèÿÍà 2-3-é äåíüÍà 2-3-é íåäåëå
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñîâîãî ëå÷åíèÿ6-8 íåäåëü12-14 Íåäåëü

Êîíòðîëüíîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ öåëüþ ïîäòâåðæäåíèÿ âîçìîæíîãî ðóáöåâàíèÿ ÿçâû ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ òîëüêî íà ôîíå ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ñèìïòîìîâ, âêëþ÷àÿ ëîêàëüíóþ áîëåçíåííîñòü ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè, à ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â æåëóäêå ñðîêè ïîâòîðíîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (ïðè òÿæåëîé äèñïëàçèè îíè ïðîâîäÿòñÿ ÷åðåç 3-4 íåäåëè îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ, à ïðè îòñóòñòâèè åå ÷åðåç 6-8 íåäåëü).

Ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âîçìîæíî ðàçâèòèå ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì helicobacter-èíôåêöèè è àêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ èç àíòðóìà íà òåëî æåëóäêà ñ ðàçâèòèåì àòðîôèè æåëåç è ñíèæåíèåì êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ðèñê ðåöèäèâà äóîäåíàëüíîé ÿçâû óìåíüøàåòñÿ, à ðèñê ðàçâèòèÿ ÿçâû â òåëå æåëóäêà âîçðàñòàåò.  ýòîò ïåðèîä íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ ÿçâà æåëóäêà ó áîëüíîãî, êîòîðûé äî ýòîãî â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò ñòðàäàë äóîäåíàëüíîé ÿçâîé. Íî ýòîò ïðîöåññ íîñèò ìåäëåííûé õàðàêòåð.

ßçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà èëè ÿçâû ïðèâðàòíèêà çàíèìàþò îñîáîå ìåñòî ñðåäè ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ: îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ óïîðíûì ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì, íåñòîéêèìè êîðîòêèìè ðåìèññèÿìè, ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè (êðîâîòå÷åíèå, ñòåíîçèðîâàíèå). Âåäóùèé ñèìïòîì — áîëü, îáû÷íî ïîçäíÿÿ, «ãîëîäíàÿ», íî÷íàÿ, ñ èððàäèàöèåé â ñïèíó èëè â âåðõíèé îòäåë ïîÿñíèöû. Íåðåäêî áîëü ñîïðîâîæäàåòñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé. ×àñòî ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ ïàäåíèå ìàññû òåëà, âûÿâëÿþòñÿ ïîçäíèé «ïëåñê», ëîêàëüíàÿ ïàëüïàòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïèëîðîäóîäåíàëüíîé çîíå. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáû÷íî íåäîñòàòî÷íî, òàê êàê ïðèâðàòíèê ìàë (äëèíà äî 2 ñì), ïàññàæ áàðèåâîé âçâåñè îñóùåñòâëÿåòñÿ áûñòðî, à îò¸÷íî-âîñïàëèòåëüíûå è ñïàñòè÷åñêèå ïðîöåññû çàòðóäíÿþò çàïîëíåíèå ÿçâåííîãî êðàòåðà êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì. Ê òîìó æå ÿçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàòà ñîïðîâîæäàþòñÿ âûðàæåííûì ïåðèóëüöåðîçíûì âîñïàëåíèåì ñ äåôîðìàöèåé âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà (àñèììåòðè÷íîå ðàñïîëîæåíèå ïðèâðàòííêà, ðàçëè÷íûå èñêðèâëåíèÿ è äåôîðìàöèè ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà).

Читайте также:  Мокрый кашель не проходит после болезни

Ïðè ãàñòðîäóîäåíîñêîïèè ÿçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà âûÿâëÿþò ïî÷òè â 100% ñëó÷àåâ, íî èíîãäà òðåáóåòñÿ èññëåäîâàòü áîëüíîãî ïîâòîðíî íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñ èíòåðâàëîì 5-7 äíåé. ßçâû è ýðîçèè ÷àùå âñåãî ðàñïîëàãàþòñÿ íà ìàëîé êðèâèçíå, ðåæå — íà çàäíåé è ïåðåäíåé ñòåíêàõ. Åñëè èçúÿçâëåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âåñü êàíàë è ïåðåõîäèò ïà äóîäåíóì, òî íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ëèìôîìó. Ðåçóëüòàòû ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå ãåëèêîáàêòåð-ïîëîæèòåëüíîãî õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî àíòðàëüíîãî ãàñòðèòà è ïðîêñèìàëüíîãî äóîäåíèòà. Ïîêàçàòåëè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ó ýòèõ áîëüíûõ ÷àøå âñåãî ïðèáëèæàþòñÿ ê òàêîâûì ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

ßçâû âåðõíåãî îòäåëà æåëóäêà ÷àøå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ó ìóæ÷èí â âîçðàñòå 40 ëåò è ñòàðøå. Îñíîâíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü ñ ëîêàëèçàöèåé çà ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ñ íåðåäêèì ðàñïðîñòðàíåíèåì â çàãðóäèííîå ïðîñòðàíñòâî è â îáëàñòü ñåðäöà (ïñåâäîñòåíîêàðäèÿ). Èíîãäà áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ëåâîì è ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Áîëü äîâîëüíî áûñòðî èñ÷åçàåò ïðè ùàäÿùåì ðåæèìå ïèòàíèÿ è òåðàïèè àíòàöèäíûìè ñðåäñòâàìè. Èíîãäà ó áîëüíûõ ñ òàêîé ëîêàëèçàöèåé ÿçâ èìåþò ìåñòî èçæîãà, òîøíîòà, ñëþíîòå÷åíèå, ãîðå÷ü âî ðòó. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ÿçâó âåðõíåãî îòäåëà æåëóäêà íåîáõîäèìî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Âíåëóêîâè÷íûå ÿçâû âñòðå÷àþòñÿ âî ìíîãî ðàç ðåæå, ÷åì ÿçâû â íà÷àëüíîé ÷àñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Èõ âîçíèêíîâåíèå òàêæå ÷àøå âñåãî ñâÿçàíî ñ êîíòàêòîì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ HCl è ñ êîëîíèçàöèåé helicobacter pylori â ìåñòàõ æåëóäî÷íîé ìåòàïëàçèè. Ïðè ýòîì íå èñêëþ÷åíà ðîëü â âîçíèêíîâåíèè ðåöèäèâèðóþùåé ÿçâû è äðóãèõ ôàêòîðîâ (êóðåíèå, ñòðåññ, ïðèåì ÍÏÂÏ è äð.). ×àùå áîëåþò ìîëîäûå ìóæ÷èíû.

Îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì, íî áîëü (ãîëîäíàÿ, íî÷íàÿ) â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëîêàëèçóåòñÿ â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà, ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñïèíó, ïîçâîíî÷íèê. Áîëü ÷àùå íîþùàÿ, ïîñòåïåííî íàðàñòàþùàÿ, ðåæå ïðèñòóïîîáðàçíàÿ. Ïðèåì àíòàöèäîâ, à òàêæå ðâîòà ñïîñîáñòâóþò óìåíüøåíèþ áîëè, íî î÷åíü ðåäêî îíà ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò. Áîëü êóïèðóåòñÿ òîëüêî ïîä âëèÿíèåì êóðñîâîãî ëå÷åíèÿ. Îáû÷íî îíà ñîïðîâîæäàåòñÿ èçæîãîé, ãîðå÷üþ âî ðòó è òîøíîòîé, ðâîòà è ïîòåðÿ ìàññû òåëà ïðè ÿçâàõ äàííîé ëîêàëèçàöèè áûâàþò ðåäêî. Ïîñëåäíèå ñèìïòîìû ïðèñîåäèíÿþòñÿ ïðè äóîäåíîñòàçå.

Õàðàêòåðíûé ïðèçíàê ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ — îñòðîå è ðåöèäèâèðóþùåå ÿçâåííîå êðîâîòå÷åíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ ìåëåíîé, íàðàñòàþùåé ñëàáîñòüþ, ïîòëèâîñòüþ, ãîëîâîêðóæåíèåì, «ðÿáüþ â ãëàçàõ», ñóõîñòüþ âî ðòó, ñåðäöåáèåíèåì, òîøíîòîé è äðóãèìè ñèìïòîìàìè îñòðîé ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèè. Áîëåâîé ñèíäðîì ïðè ýòîì îñëàáåâàåò è äàæå èíîãäà ïîëíîñòüþ êóïèðóåòñÿ. Íåðåäêî ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå â ýïèãàñòðèè ïðàâåå ñðåäèííîé ëèíèè, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü è ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì

Àíàòîìè÷åñêàÿ áëèçîñòü ÿçâû è ïåðèóëüöåðîçíîãî âîñïàëåíèÿ ê ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, æåë÷íîìó ïóçûðþ, îáùåìó æåë÷íîìó ïðîòîêó, à òàêæå ê ïðàâîé ïî÷êå ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé îøèáî÷íîé äèàãíîñòèêè õîëåöèñòèòà, ïàíêðåàòèòà è ïî÷å÷íîé êîëèêè.

Îäíèì èç ïðèçíàêîâ âíåëóêîâè÷íîé ÿçâû ìîæåò áûòü æåëòóõà, îáóñëîâëåííàÿ ïåðèóëüöåðîçíûì âîñïàëåíèåì, ðàñïðîñòðàíÿþùèìñÿ íà ñôèíêòåð áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà (ñôèíêòåð Îääè), ïåíåòðàöèåé ÿçâû â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó ñ ðàçâèòèåì â íåé ðåàêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ, ñäàâëèâàþùåãî îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê è íàðóøàþùåãî îòòîê æåë÷è èç áèëèàðíîé ñèñòåìû. Ðåàêòèâíûé ïàíêðåàòèò, âîçíèêàþùèé ó áîëüíûõ ñ ïîñòáóëüáàðíûìè ÿçâàìè, ñîïðîâîæäàåòñÿ èíòåíñèâíîé âèñöåðàëüíî-ñîìàòè÷åñêîé áîëüþ â ëåâîé ïîëîâèíå æèâîòà.

Âûðàæåííûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ìîæåò ïðèâåñòè ê ôîðìèðîâàíèþ îáøèðíûõ ñïàåê ñ æåë÷íûì ïóçûðåì è äðóãèìè îðãàíàìè.

Íàèáîëåå äîñòîâåðíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïèÿ ñ áèîïñèåé. Äèàìåòð ÿçâ ðåäêî ïðåâûøàåò 0,6-0,8 ñì, îíè èìåþò îêðóãëóþ èëè ïîëóîâàëüíóþ ôîðìó. Êðàÿ ÿçâ ÷åòêèå, ðîâíûå, ïðèïîäíÿòûå. Âîêðóã ÿçâ íàáëþäàåòñÿ ïåðèóëüöåðîçíàÿ çîíà âîñïàëåíèÿ (ãèïåðåìèÿ, îòåê, ïîäñëèçèñòûå êðîâîèçëèÿíèÿ), èõ äíî ãëàäêîå, ïîêðûòî æåëòî-çåëåíûì èëè áåëîâàòûì íàëåòîì. Ïðèëåãàþùàÿ ê ÿçâå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà îáû÷íî òàêæå âîâëåêàåòñÿ â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ñèíäðîìà Çîëëèíãåðà — Ýëëèñîíà íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü óðîâåíü ãàñòðèíà íàòîùàê. Íà îñíîâàíèè ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ èñêëþ÷àþòñÿ áîëåçíü Êðîíà, ëèìôîìà. òóáåðêóëåç è ýêòîïè÷åñêàÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.

Ðåíòãåíîâñêèé ìåòîä äèàãíîñòèêè ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ èìååò âñïîìîãàòåëüíîå çíà÷åíèå.

Источник

Дифференциальный
диагноз,
многообразие клини­ческих
проявлений язвенной
болезни,
анатомо-топографические соот­ношения
органов пищеварения, общность нервной
регуляции, функ­циональные их связи
создают закономерные предпосылки для
возникновения сходных клинических
симптомокомплексов при забо­левании
различных органов брюшной полости и
определенных труд­ностях при
дифференциальной диагностике.

В
практической деятельности язвенную
болезнь чаще приходится дифференцировать
от других заболеваний желудка и
две­надцатиперстной кишки, желчных
путей и поджелудочной железы.

Хронический
гастрит

Хронический
гастрит
 в
отличие от язвенной
болезни характери­зуется
большей выраженностью диспептических
явлений. Часто на­блюдаются чувство
тяжести в верхнем отделе живота и
ощущение быстрого насыщения после
приема даже небольшого количества
пи­щи, изжога, отрыжка кислым содержимым,
расстройства стула. От­мечаются
монотонность течения, короткие периоды
обострения с менее выраженным болевым
синдромом, чем при язвенной
болезни.
Свойственно отсутствие сезонной
периодичности и нарастания болей в
течение заболевания. Общее состояние
больных особенно не на­рушается.
Однако исключить гастрит, руководствуясь
только жало­бами больного, невозможно.
Необходимы повторные рентгенологи­ческие
и эндоскопические исследования, при
которых, кроме отсут­ствия ниши,
выявляются характерная ригидность
складок слизистой оболочки желудка,
изменение рельефа его.

Хронический
гастроэнтерит

Хронический
гастроэнтерит,
 так
же как и язвенная
болезнь
,
мо­жет проявляться болями в эпигастральной
области после еды. Но эти боли сопровождаются
урчанием кишечника, а выраженная
бо­лезненность при пальпации
определяется в околопупочной области
и ниже. В кале определяется большое
количество продуктов непол­ного
переваривания пищи (мышечных волокон,
нейтрального жира, крахмала). Из
рентгенологических признаков важны
изменения сли­зистой желудка, быстрая
эвакуация контраста из тонкой кишки,
раннее заполнение (через 2—3 часа) слепой
кишки.

Читайте также:  Скандинавская ходьба при ишемической болезни сердца

Дуоденит
и пилородуоденит

Дуоденит
и пилородуоденит
 нередко
весьма напоминают кли­нику язвенной
болезни
.
В отличие от последней для них характерно:

1)
выраженность постоянных голодных и
ночных болей, купирующихся приемом
пищи, и поздних диспептических явлений;

2)
интермиттирующее течение с короткими
периодами обострении, сменяю­щихся
короткими ремиссиями. При рентгенологическом
исследовании признаки язвы отсутствуют,
определяются гипертрофированные и
атипично переплетающиеся складки
слизистой оболочки с зернистым рельефом.
Повторные исследования, гастродуоденоскопия
позволяют поставить правильный диагноз.

Язвенную
болезнь нередко приходится дифференцировать
от перидуоденитов
не язвенной этиологии.
 Обычно
они являются след­ствием язвы
двенадцатиперстной кишки, проявляясь
пилорическим синдромом с клиникой
язвенной болезни. После заживления язвы
при остающемся перидуодените интенсивность
болей уменьша­ется, они становятся
постоянными, исчезает сезонность
явлении. Не­ язвенные перидуодениты
могут быть вызваны холециститом,
дивер­тикулом двенадцатиперстной
кишки, осложненным воспалением или
изъязвлением, хроническим аппендицитом.
В отличие от язвенной болезни такие
перидуодениты проявляются постоянными
болями в подложечной области и правом
подреберье, усиливающимися после приема
пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются
также от­рыжка, тошнота, чувство
тяжести в эпигастрии. В диагностике их
большую помощь оказывает рентгенологическое
исследование, при котором обнаруживаются
деформация луковицы, двенадцатиперстной
кишки, быстрая опорожняемость ее,
отсутствие прямых рентгеноло­гических
признаков язвенной болезни.

Рак
желудка

Рак
желудка,
 особенно
в начальной стадии, может проявляться
разнообразием клинических симптомов
и напоминать клинику язвен­ной болезни.
При локализации опухоли в пилорическом
отделе мо­гут наблюдаться интенсивные
боли, сохраняется желудочная секре­ция.
Особенно трудна дифференциальная
диагностика язвенно-инфильтративной
и первично-язвенной форм рака, которые
могут сопровождаться типичными признаками
язвенной болезни. В некото­рых случаях
и язва желудка по клиническому течению
может на­поминать рак желудка, например
при длительно существующей каллезной
язве с постоянными болями, снижением
желудочной сек­реции и образованием
большого воспалительного инфильтрата,
опре­деляемого при пальпации живота.
Для рака желудка наиболее характерными
признаками являют­ся: короткий анамнез,
более пожилой возраст больных, жалобы
на общую слабость, быструю утомляемость,
постоянные ноющие боли, малозависящие
от приема пищи. У многих выявляются
анемия, уве­личенная СОЭ, стойкие
скрытые кровотечения. Для
язвенно-инфильтративных форм характерны
стойкость клинических симптомов и
отсутствие эффекта от применяемого
лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши,
выявляются инфильтрация и
ригидность стенки желудка, обрыв складок
слизистой, отсутствие перистальтики в
пораженной зоне, окружающей нишу.
Решающее значение в диффе­ренциальной
диагностике рака и язвы желудка имеют
изучение динамики заболевания,
рентгенологическое, цитологическое
исследо­вания и гастроскопия с
прицельной биопсией.

Желчнокаменная
болезнь и хронический холецистит

Желчнокаменная
болезнь и хронический холецистит
 нередко
могут имитировать язвенную болезнь,
проявляясь болями в верхнем отделе
живота и диспептическими расстройствами.
Отличительными признаками является
то, что заболевания желчных путец чаще
встре­чается у женщин, у лиц с
гипертонической конституцией и
ожирени­ем. У них отсутствуют
периодичность обострения и суточный
ритм болей. Возникновение болей после
еды связано в основном с харак­тером
пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые
блюда, маринады, грибы). Появляются боли
в разные сроки после еды и отличаются
полиморфизмом — разной интенсивностью
и продолжительностью. Часто они носят
схваткообразный характер по типу
приступов (ко­лик) и более интенсивны,
чем при язвенной болезни. Локализуются
боли в правом Подреберье и иррадиируют
в правое плечо и лопатку. Периодически
может появляться, желтуха.

При
хроническом холецистите продолжительность
обострении короче, обычно определяется
днями, в то время как при язвенной болезни
— неделями, месяцами, с постепенным
уменьшением их ин­тенсивности.

Из
объективных признаков отмечаются
увеличение печени, пальпаторная и
перкуторная болезненность в правом
подреберье и холедохо-панкреатической
зоне. Выявляются положительные симптомы
Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При
обострении холецистита на­блюдаются
лихорадка, патологические изменения
желчи, в крови не­которое увеличение
билирубина, в моче — уробилина. Часто
отме­чается снижение желудочной
секреции.

Вопрос
окончательной диагностики решается
рентгенологическим и эндоскопическим
исследованиями желудка, двенадцатиперстной
кишки и желчных путей, которые помогают
выявить также наблю­даемый у части
больных сопутствующий язвенной болезни
хрониче­ский холецистит.

В таких
случаях последний приходится
дифференцировать от дискинезии желчных
путей, которая нередко сопровождает
язвенную болезнь двенадцатиперстной
кишки. В отличие от холецистита при
дискинезии не наблюдается изменений
во всех порциях желчи при дуоденальном
зондировании. При холангиографии
отмечаются нару­шения моторики
желчного пузыря, протоков и сфинктера
Одди. С затиханием обострения язвенной
болезни исчезают или уменьша­ются
клинические проявления дискинезии
желчных путей.

Хронический
панкреатит

Хронический
панкреатит
 по
своему течению может напоминать язвенную
болезнь. При нем, так же как и при язвенной
болезни, на­блюдаются боли в верхнем
отделе живота после еды на высоте
пи­щеварения. Однако возникают они
чаще после жирной пищи, носят неопределенный
характер, в случае образования камней
в панкреа­тических протоках становятся
схваткообразными. Боли, как прави­ло,
локализуются слева от средней линии в
верхнем отделе живота, часто бывают
опоясывающими, иррадиируют в левое
плечо и лопат­ку. При сравнительной
или глубокой пальпации выявляется
болезнен­ность слева от средней линии.
У части больных наблюдается увели­чение
количества диастазы в моче, иногда
глюкозурия. Диагноз
хро­нического панкреатита при отсутствии
рентгенологических и эндоскопических признаков
язвенной болезни подтверждается
панкреатографией, сканированием
поджелудочной железы, ангио­графией.

Хронический
аппендицит

Хронический,
аппендицит
 в
некоторых случаях может иметь не­которое
сходство с язвенной болезнью. Это связано
с тем, что и при хроническом аппендиците
нередко наблюдаются боли в подложечной
области после приема пищи, которые
объясняются наличием рефлек­торного
спазма привратника или перидуоденита,
развившегося в результате распространения
инфекции по лимфатическим путям из
илеоцекальной области. В отличие от
язвенной болезни при хрониче­ском
аппендиците в анамнезе отмечают наличие
приступа острого аппендицита, периодичность
обострении с кратковременными боле­выми
явлениями, усиление их при ходьбе и
физическом напряжении. При пальпации
и перкуссии определяется зона выраженной
болез­ненности на ограниченном участке
илеоцекальной области. В труд­ных для
диагностики случаях помогает
рентгенологическое исследо­вание
гастродуоденальной системы и илеоцекального
угла.

Дивертикулы
желудка и двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы
желудка и двенадцатиперстной кишки
 часто
про­текают бессимптомно. При достижении
больших размеров диверти­кула
появляются боли и чувство тяжести в
эпигастральной области, рвота. При
осложнении его воспалением или
изъязвлением клиниче­ская картина
может быть весьма сходной с таковой при
язвенной болезни. Наблюдаются боли
после приема пищи, периодичность
обо­стрении. Диагностика в этих случаях
бывает трудной и решающим здесь являются
рентгенологическое исследование и
гастродуоденоскопия.

Читайте также:  Скрипкин кожные и венерологические болезни онлайн

Язвенную
болезнь необходимо дифференцировать
с симптоматическими язвами, патогенез
которых связан с определёнными фоновыми
заболеваниями или конкретными
этиологическими факторами, например,
с приёмом НПВС.

Симптоматические,
особенно лекарственные, язвы чаще всего
развиваются остро, проявляясь иногда
желудочно-кишечным кровотечением или
перфорацией. Клиническая картина
обострения этих язв стёрта, отсутствует
сезонность и периодичность заболевания.

Гастродуоденальные
язвы при синдроме Золлингера-Эллисона
отличаются крайне тяжёлым течением,
множественной локализацией, упорной
диареей. При обследовании таких больных
выявляется резко повышенный уровень
желудочной секреции (особенно базальной),
содержание гастрина в сыворотке крови
в 3-4 раза превышает норму. В диагностике
синдрома Золлингера-Эллисона важное
значение имеют провокационные тесты
(с секретином, глюкагоном), ультразвуковое
исследование поджелудочной железы.

Для
гастродуоденальных язв у больных
гиперпаратиреозом, помимо тяжёлого
течения с частыми рецидивами и склонностью
к кровотечению и перфорации, характерны
признаки повышенной функции паращитовидных
желёз: мышечная слабость, боли в костях,
чувство жажды, полиурия. Диагноз ставится
на основании изучения содержания кальция
и фосфора в сыворотке крови, наличия
гипертиреоидной остеодистрофии,
характерных признаков поражения почек
и неврологических расстройств.

Туберкулез
желудка

Туберкулез
желудка
  одна
из редких локализаций туберку­лезного
процесса. Патологические изменения
могут проявляться в виде солитарных
или миллиарных туберкул, диффузной
гиперпластической формы, а чаще (до 80
%) в виде плоских поверхностных либо
небольших глубоких кратерообразных
язв. Локализуются та­кие язвы чаще в
пилорическом и антральном отделах,
нередко вы­зывают сужение привратника
или деформацию желудка. Клинически
заболевание проявляется болями в
подложечной области, но менее выраженными,
чем при язве желудка. Наблюдаются поносы,
сниже­ние желудочной секреции. У
больных нередки туберкулезные пора­жения
легких и других органов. Отсутствие
характерных клиниче­ских симптомов,
нетипичность рентгенологической картины
вызыва­ют нередко большие трудности
в диагностике заболевания и только
гистологическое исследование биоптатов
или операционного мате­риала позволяет
поставить правильный диагноз.

Лимфогранулематоз
желудка

Лимфогранулематоз
желудка
 относится
к редким заболеваниям Поражение желудка
чаще наблюдается при системном заболевании
и редко как изолированная форма.
Лимфогранулематозные образо­вания
в стенке желудка характеризуются
формированием опухолевидных узлов,
выстоящих в просвет желудка, либо
поверхностных или глубоких изъязвлений.
Клиническая картина изолированного
поражения весьма сходна с клиникой рака
или каллезной язвы. Яз­венные формы
проявляются болями в эпигастрии, скрытыми
или профузными кровотечениями. Из общих
симптомов наблюдаются по­вышение
температуры, слабость, похудание,
потливость и кожный зуд. В крови выявляются
лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией
и лимфопенией. В связи с редкостью
изолированного лимфогрануле­матоза
желудка, своеобразием клиники и
морфологических изме­нений в стенке
желудка, сходных с язвой желудка,
диагностика представляет исключительные
трудности. Диагноз ставится при
мик­роскопическом исследовании
биоптатов, взятых при фиброгастроскопии
либо из резецированного желудка.

Дуоденостаз

Дуоденостаз  это
нарушение моторно-эвакуаторнои функции
двенадцатиперстной кишки. Может
развиваться при заболеваниях желчных
путей и поджелудочной железы, перидуоденитах
или являться самостоятельным заболеванием
неврогенного происхождения, Проявляется
он периодическими приступами болей в
подложечной области, напоминающими
боли при язвенной болезни. Отличитель­ными
особенностями его являются: возникновение
изолированного вздутия в правом
подреберье во время приступа болей,
рвота желу­дочным содержимым с примесью
значительного количества желчи.

Диагноз
устанавливают рентгенологическим
исследованием, при котором выявляются
застой в двенадцатиперстной кишке и
расши­рение ее, стенозирующая
перистальтика и антиперистальтика,
ретро­градный застои бария в желудке
и замедленное опорожнение его.

Диафрагмальные
грыжи

При диафрагмальных
грыжах,
 так
же как и при язвенной бо­лезни, больные
жалуются на боли в эпигастральной
области во время или после приема пищи,
ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии
и диспептические расстройства. В
некоторых случаях наблю­даются явные
или скрытые пищеводно-желудочные
кровотечения. Жа­лобы эти связаны с
развитием язвенного эзофагита,
локализованно­го гастрита.

В
отличие от язвенной болезни при
диафрагмальных грыжах бо­ли локализуются
высоко в эпигастрии, в области мечевидного
отрост­ка и за грудиной. Не отмечается
строгой периодичности их, различ­на
интенсивность и продолжительность.
Боли часто иррадиируют вверх и кзади —
в спину, в левое плечо. Характерно
ощущение жже­ния за грудиной или вдоль
пищевода во время или после еды. Ре­шающее
значение в дифференциальной диагностике
этих заболева­ний имеет целенаправленное
рентгенологическое исследование
орга­нов грудной клетки и гастродуоденальной
системы.

Грыжа
белой линии живота

Грыжа
белой линии живота
 в
некоторых случаях может вызы­вать
резкие боли в подложечной области и
диспептические расстрой­ства, как и
язвенная болезнь. У других больных
эпигастральная гры­жа может сопутствовать
язвенной болезни и основное заболевание
при этом не диагностируется. Дифференциальная
диагностика этих двух заболеваний при
внимательном осмотре больного не
вызывает затруднений, однако наличие
эпигастральной грыжи обязывает вра­ча
провести рентгенологическое исследование
желудка и двенадца­типерстной кишки,
дабы не допустить диагностической и
тактической ошибок при решении вопроса
об операции.

Дискинезия
кишечника

При дискинезиях
кишечника
 клинические
проявления могут быть сходными с клиникой
язвенной болезни. Больные жалуются на
боли в подложечной области или другой
локализации, диспептические расстройства.
Отличительными признаками дискинезий,
осложнен­ных колитом, являются:
длительные запоры в анамнезе, периодиче­ская
смена запоров “ложными” поносами,
чувство неполного опо­рожнения
кишечника. Часто боли не зависят от
характера принятой пищи, отмечается
облегчение состояния после стула и
отхождения газов. При объективном
исследовании определяется болезненность
по ходу ободочной кишки, чаще поперечной,
нисходящей и сигмовидной.

При
рентгенологическом исследовании
отмечается выраженный спазм этих отделов
ободочной кишки или тотальный колоспазм.
Дискинезия кишечника, колит могут
сопутствовать язвенной болезни, но
отсутствие признаков язвенной болезни
при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоскопии
говорит в пользу дискинезий.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник