Другие формы ишемической болезни сердца смерть

Ишемическая болезнь сердца. Внезапная смерть при ишемической болезни сердца.

По данным Московского регистра инфаркта миокарда, в возрасте 20-64 лет почти у 90% умерших внезапно была констатирована ишемическая болезнь сердца. Жизнь больных ИБС заканчивается внезапно в 50-60% случаев, по другим данным до 80%) лиц, у которых наступила ВСС, до этого имели те или иные проявления ИБС. У молодых ВСС может иметь коронарогенный генез вследствие резкого спазма коронарных артерий даже при отсутствии коронарного атеросклероза. При изучении 200 случаев ВСС в 83,2% случаев найдены тяжелые стенозы коронарных артерий с сужением просвета не менее 75%, но без признаков ИМ. В других наблюдениях у 36%> был найден выраженный атеросклероз коронарных артерий. У 23% выявлена аномалия проводящей системы сердца.

Эти данные позволяют заключить, что ненасильственная сердечная внезапная смерть чаще всего связана с ИБС. В подавляющем большинстве случаев — это острая коронарная недостаточность, приведшая к фибрилляции желудочков или к остановке сердца из-за «ареста» синусового узла, либо атриовентрикулярной блокады.

Поэтому перед клиницистами стоит важная задача ранней диагностики ИБС и, прежде всего, у больных стенокардией.

Ишемическая болезнь сердца клинически проявляется острым коронарным синдромом в 60%о случаев, в 24%о — стабильной стенокардией и в 16% случаев — ВСС.

В зависимости от патогенетического механизма выделено несколько типов стенокардии: стенокардия доставки, стенокардия потребления, непостоянно-пороговая стенокардия.

Стенокардия доставки (снабжения) — возникает вследствие нарушения функционирования регуляторных механизмов, что приводит к появлению эпизодов ишемии из-за преходящего уменьшения доставки кислорода, являющегося следствием коронарной ва-зоконстрикции. При фиксированном пороге стенокардии, вызванной повышенной потребностью миокарда в кислороде с несколькими вазоконстрикторными компонентами, уровень физической активности, необходимой для развития стенокардии, является относительно постоянным. Эти пациенты могут четко определить степень физической нагрузки, при которой у них разовьется приступ.

Стенокардия потребления — обусловлена несоответствием между поступлением крови и повышенной потребностью миокарда в энергетических субстратах и кислороде на фоне фиксированной ограниченной доставки кислорода. Повышение потребности происходит за счет высвобождения адреналина адренергическими нервными окончаниями в результате физиологического ответа на напряжение или стресс. Поспешность, влияние эмоций, душевное волнение, психический и умственный стресс, гнев на фоне имеющегося сужения коронарных артерий, могут путем различных сложных механизмов приводить к приступу стенокардии. Увеличение потребности в кислороде у пациентов с обструктивными изменениями коронарных артерий возникает после еды, при повышении метаболических потребностей вследствие лихорадочного состояния, тиреотоксикоза, гипогликемии, тахикардии любого генеза. У этих больных ишемическим эпизодам предшествует значительное увеличение частоты сердечных сокращений. Вероятность ишемии пропорциональна величине и продолжительности частоты сердечных сокращений.

«Непостоянно-пороговая стенокардия» — у большинства больных имеется сужение коронарных артерий, но важную роль в развитии ишемии играет обструкция, вызываемая вазоконстрикцией. У этих пациентов имеются «хорошие дни» (способны выполнять значительную нагрузку) и «плохие дни», когда минимальная нагрузка приводит к клиническим и ЭКГ проявлениям. У них отмечается вариабельность стенокардии, которая чаще бывает утром. Ухудшение толерантности к физической нагрузке после еды — результат быстрого нарастания потребности миокарда в кислороде.

На практике чаще встречается «смешанная стенокардия», которая занимает промежуточное место между стенокардией с определенным порогом и непостоянно-пороговой стенокардией и сочетает элементы «стенокардии потребности» и «стенокардии доставки».

Безболевая ишемия.

Существует группа пациентов, у которых приступы ишемии сопровождаются небольшим дискомфортом за грудиной, а подавляющее большинство эпизодов ишемии обнаруживается на ЭКГ. В более редких случаях у пациентов с наличием атеросклеротических повреждений коронарных сосудов никогда не возникает чувство боли, даже при развитии инфаркта миокарда, только изменения на ЭКГ. В одном из исследований приводятся данные о развитии безболевого Q-инфаркта даже у четверти наблюдавшихся больных с таким инфарктом.

При безболевой ишемии предполагается дефект «системы оповещения»:

— это может быть результатом комбинации повышения порога чувствительности к болевым стимулам и коронарной микроваскулярной дисфункции;

— еще одно предположение о развитии безболевой ишемии -большая концентрация эндогенных опиатов (эндорфинов), которые повышают болевой порог;

— у больных сахарным диабетом имеется зависимость безболевой ишемии и вегетативной нейропатии.

При скрытых формах поражения сердца, несмотря на отсутствие нарушений сердечного ритма, в миокарде развиваются выраженные нарушения метаболизма и ультраструктуры. Эти внешне не-проявляющиеся процессы могут быть опасны для жизни, поскольку и сами по себе, а тем более при появлении каких-либо дополнительных факторов, о которых мы уже говорили, могут обусловить возникновение различных сердечных аритмий вплоть до фибрилляции желудочков и наступления ВСС. К таким дополнительным факторам, вызывающим электрическую нестабильность сердца, чаще всего относятся:

— появление ишемической зоны на фоне Рубцовых изменений миокарда,

— повышение активности симпатико-адреналовой системы,

— увеличение концентрации ионов свободного натрия и снижение концентрации ионов свободного калия в миоцитах.

Эпизодам бессимптомной ишемии придается серьезное прогностическое значение: если в условиях пробы с физической нагрузкой у больного без клинических проявлений ИБС на ЭКГ обнаруживаются те или иные патологические изменения, то в течение ближайших 5 лет у 85% таких лиц появляются либо синдром стенокардии, либо наступает ВС.

В большинстве случаев ВСС (при отсутствии данных за какое-либо другое предшествующее заболевание) может рассматриваться как летальный исход скрыто протекавшей ИБС. Это означает, что только целенаправленное распознавание скрытно протекающей ИБС и в проведении адекватных мероприятий по профилактическому обследованию мужчин в возрасте от 40 лет и старше может помочь в своевременном предупреждении фатальных исходов.

Если у таких больных провести холтеровское мониторирование или пробу с физической нагрузкой и регистрацией ЭКГ, то в подавляющем большинстве случаев у них можно выявить «немую» ишемию миокарда.

У пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, желудочковые экстрасистолы рассматриваются как потенциально злокачественные желудочковые аритмии. Если риск внезапной смерти у такого больного приять за единицу, то наличие у него лишь 10 одиночных желудочковых экстрасистол в час как независимый фактор повышает этот риск в 4 раза. Если при этом фракция выброса левого желудочка (другой независимый фактор) меньше 40%, то риск возрастает в 16 раз.

— Также рекомендуем «Алкоголь как причина внезапной сердечной смерти.»

Оглавление темы «Неотложная помощь в терапии.»:

1. Неотложная помощь при гипертоническом кризе.

2. Снижение давления при инсульте. Ошибки терапии гипертонических кризов.

3. Внезапная сердечная смерть. Причины внезапной сердечной смерти.

4. Нарушения ритма как причина внезапной сердечной смерти.

5. Сердечно-сосудистые заболевания как причина внезапной сердечной смерти.

6. Ишемическая болезнь сердца. Внезапная смерть при ишемической болезни сердца.

7. Алкоголь как причина внезапной сердечной смерти.

8. Лекарственные препараты как причина внезапной сердечной смерти.

9. Острые нарушения ритма и проводимости сердца. Диагностика нарушений ритма сердца.

10. Неотложная помощь при нарушениях ритма сердца.

Острая ишемическая болезнь сердца (ОИБС) – это состояние, которое возникает при остром нарушении коронарного кровотока из-за поражения коронарных артерий, в результате чего развивается гипоксия в клетках миокарда. При этом состоянии нарушается равновесие между поступлением крови в сердечную мышцу и потребностями этой сердечной мышцы на данный момент.

Механизм развития

Провоцируется данная патология чаще всего стрессом или физическим перенапряжением (в это время миокард нуждается в большем поступлении кислорода, чем его может дать поступающая кровь). Возрастная категория – лица пожилого возраста, независимо от пола (отмечено, что мужчины заболевают часто уже после 45 лет — в 5 раз чаще женщин, а женщины – после 55 лет, когда начинается климакс; тогда они обгоняют мужчин по частоте патологии).

Среди заболеваний ССС ишемическая болезнь лидирует всегда. Как патология, ИБС очень распространена; социальной проблемой она является потому, что приводит к стойкой или временной утрате трудоспособности или становится причиной смерти даже в развитых странах мира.

Опасность состояния в том, что нередко оно не дает никаких симптомов, иногда только могут быть боли в сердце, а потом вдруг наступает смерть человека без видимых, как кажется, причин. Предрасполагающими факторами становятся:

• вредные привычки в виде курения и злоупотребления алкогольными напитками;
• наследственный фактор;
• гиподинамия;
• отсутствие физических упражнений или же, наоборот, чрезмерные нагрузки, на грани возможностей организма;
• ожирение;
• артериальная гипертензия;
• сосудистая деменция;
• атеросклероз;
• повышенный холиетерин;
• нарушения питания с преобладанием животных жиров и пр.

Факторы риска при ИБС почти совпадают с таковыми по атеросклерозу. Это происходит потому, что основной механизм развития ИБС определяется изменениями в сосудах атеросклеротического характера. ИБС может развиться в любом возрасте, все определяется индивидуально.

В пожилом возрасте в подавляющем большинстве нарастают изменения в сосудах: они становятся хрупкими, теряют свою эластичность, на стенках откладываются атеросклеротические бляшки; из-за несостоятельности вен появляется склонность к тромбообразованию. Все это не может не отражаться на кровотоке.

Сосуды сужаются, а то и вовсе закупориваются, сердцу приходится прилагать гораздо больше усилий, чтобы протолкнуть кровь по сосудам. Объем крови, поступающей к сердцу, снижается, а значит, уменьшается и количество кислорода, появляется ишемия. Обычно процесс развивается медленно, но бывает, что все происходит молниеносно и артерия внезапно оказывается заблокированной. Состояние ОИБС всегда крайне опасно для жизни и требует реанимационных мер.

Формы ОИБС

ИБС – групповое понятие. Сама ишемическая болезнь сердца делится на острую и хроническую – по общепринятой классификации ВОЗ от 1979 г., которой пользуются и сегодня. Различают 3 формы острой ишемической болезни сердца:

• Внезапную сердечную (коронарную смерть).
• Острую очаговую ишемическую дистрофию миокарда.
• Инфаркт миокарда.

Хроническая ИБС (ХИБС) – это периодические приступы стенокардии и она состоит из 2 видов патологий: крупно- и мелкоочагового кардиосклероза.

Причинами такого дисбаланса между потребностями миокарда в кислороде и реальным его поступлением с кровью могут стать изменения внутри сосудов и вне их.

Внутри сосуда:

• холестериновые бляшки на стенках коронарного сосуда и сужение его просвета;
• тромбозы и тромбоэмболии коронарных артерий;
• спазм венечных (коронарных) сосудов.

Причины вне сосудов:

• увеличение размеров сердца за счет утолщения стенки желудочков (гипертрофии миокарда);
• тахикардия;
• повышенное АД.

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

При этой форме могут быть 2 вида исхода: с успешной реанимацией и летальным исходом. В этом случае приступ длится очень короткое время, в течение 1 часа наступает смерть. О внезапной смерти говорят тогда, когда человек до ее наступления имел стабильно хорошее самочувствие, летальный исход зафиксирован в течение часа и не было обстоятельств, которые могли бы вызвать смерть – падение, авария, асфиксия и пр. ИБС у таких людей проявляется по-разному: гипертрофия миокарда, выпот в перикарде, аритмии, ТЭЛА, АГ, врожденные сердечные пороки и др.

У 40% больных смерть также становится симптомом болезни. Причиной становятся 2 момента: остановка сердца и нарушение слаженного сокращения желудочков. Смерть наступает на месте приступа при отсутствии помощи. Такие случаи происходят и во сне, когда говорят, что человек лег спать и проснулся.

Несмотря на кратковременность происходящего, бывают предвестники состояния:

• в грудине появляется сильная давящая боль и возникает страх смерти;
• жалобы на нехорошее самочувствие, слабость и одышку больной предъявляет за несколько дней до смерти;
• работоспособность снижается.

Во время приступа добавляются другие симптомы:

• разнобой желудочков вызывает головокружение и шумное дыхание;
• появляется одышка и боль в груди;
• бледнеет и холодеет кожа;
• зрачки расширены и на свет не реагируют;
• на сонной артерии не определяется пульс;
• гипоксия мозга вызывает потерю сознания;
• дыхание становится патологическим и прекращается через 3 минуты.

Такая картина наблюдается у сердечников со стажем, у которых имелась ИБС с аритмией желудочков, повышение веса, повышенное АД. При внезапной смерти наступает внезапный резкий спазм коронарных сосудов и прекращение работы сердца вследствие электромеханической диссоциации. Желудочки начинают при этом сокращаться хаотично, кровоснабжение нарушается, и через 30 минут полностью останавливается совсем.

Или же острая ишемия может длиться до 6 часов, а смерть наступает после этого времени. Эти случаи также относятся к первой форме. Диагноз выставляется, если не обнаружено других патологий смертельного характера у данного больного. ЭКГ провести чаще всего не удается из-за быстроты событий — не успевают это сделать. Но даже если ее и провели, она малоинформативна. Закупорка артерий может происходить и не сразу, тогда симптомы не появляются. На вскрытии у таких больных обнаруживается обширный повсеместный атеросклероз сосудов, спазм и сужение венечных артерий. У половины больных обнаруживаются в коронарных сосудах тромбы. Следующие другие формы ОИБС имеют гораздо более длительное течение.

Дистрофия миокарда

При дистрофии миокарда в нем развиваются метаболические и биохимические отклонения, результатом чего становится нарушенная гемодинамика. Это не отдельная нозология, но симптом многих патологий: обычно это сердечные патологии или болезни крови и ЦНС.

К сердечным относят кардиомиопатии, миокардиты, ИБС. Вторая группа – анемии, отравления и тонзиллиты. Также к дистрофии миокарда предрасполагает злоупотребление лекарствами, патологии щитовидной железы и дыхательной системы, усиленные физические нагрузки в течение длительного времени. Дистрофия сердечной мышцы может себя ничем и не проявлять, или же отмечаются симптомы, характерные для СН: тахикардия, одышка, отечность суставов, замирание сердца, после нагрузок – загрудинные боли.

Если мер не принимать, то симптомы могут начать нарастать: боль становится разлитого характера, гиперемируется кожа, выступает холодный пот, начинается одышка, присутствует чувство нехватки воздуха и кашель. Очаговая дистрофия чаще развивается у спортсменов и пожилых. Симптомы при этом напоминают переутомление:

• небольшая одышка, кардиалгии;
• частый пульс при физической нагрузке;
• те же признаки возникают при встрясках эмоций.

При своевременно проведенной терапии состояние улучшается.

При возникшей ишемии сердца эта форма развивается через 6-18 часов. Здесь уже ЭКГ помогает ее выявить однозначно. Кроме этого, в крови возможно обнаружение ферментов поврежденной мышцы сердца – это происходит через 12 часов с начала приступа. Причиной смерти в этих случаях становится сердечная недостаточность, «незаведение» сердца (нет биоэлектрической активности сердца), хаотичная работа желудочков.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – третья разновидность ОИБС, в 10-15% случаях заканчивающаяся летально. Здесь возникает острая ишемия какого-либо участка миокарда и последующий его некроз из-за полного перекрытия артерий тромбами. Прекращается не только поступление крови в миокард, но и поступление кислорода, без которого клетки миокарда не могут долго обходиться. Уже через 30 минут начинаются некротические процессы в тканях.

Отмирание клеток миокарда продолжается 3-6 часов. Вот почему этот временной промежуток является золотым при спасении больного. Смерть может наступить за 18 часов с начала заболевания, но инфаркт возможно выявить через сутки после начала приступа. При этом в миокарде сначала развивается некроз ткани, потом ее рубцевание. Сложная классификация ИМ зависит от локализации ишемии, срока выявления. По зоне некроза он бывает мелко- или крупноочаговым, интрамуральным (когда поражается вся сердечная мышца).

При ИМ могут развиваться фибрилляция желудочков, сердечная недостаточность, аневризма аорты. Все указанные состояния могут вызывать смерть больного. Чаще всего ИМ развивается остро, после физических нагрузок. Его признаки:

• затрудненное дыхание;
• одышка;
• резкие боли и спазм в области желудка с отдачей в плечо и левую руку;
• холодный обильный пот;
• цианоз носогубного треугольника;
• признаки сопутствующей гипоксии мозга в виде тошноты, рвоты и головокружения;
• тахикардия;
• повышение АД;
• беспричинный кашель;
• чувство беспричинной тревоги и предобморочное состояние.

Даже если есть не все перечисленные симптомы, а только часть из них (сильные длительные загрудинные боли, потливость, бледность и цианоз кожи), обращение к врачу обязательно. Если больной во время приступа потерял сознание и произошла остановка сердца, помимо вызова скорой, необходимо проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания для поддержания кровообращения. Если больной в сознании, до приезда скорой надо положить под язык больного таблетку нитроглицерина. Больной должен разжевать таблетку аспирина и выпить 15-20 капель корвалола.

Большое значение приобретают своевременные реанимационные мероприятия. Если больной не умер в машине скорой помощи и был доставлен в реанимацию, ему проводится лечение в стационаре: проведение обезболивания, налаживание ритма сердца, удаление тромба, восстановление кровотока.

После реанимации проводится лечение в отделении терапии с подключением всех необходимых препаратов под наблюдением кардиологов. Затем, в конце лечения в стационаре начинается, и продолжается уже дома процесс реабилитации с занятиями ЛФК, который растягивается еще на несколько месяцев. Для исключения рецидивов, больному предстоит полностью поменять свой образ жизни.

Каковы прогнозы

Следует иметь в виду, что ИБС – патология хроническая, она неуклонно прогрессирует – это главная ее тенденция. Лечение, даже самое правильное и своевременное, может только остановить или замедлить развитие заболевания, но обращение процесса вспять невозможно. Поэтому лучше не допускать его появления, чем долго потом лечить.