Хронический некалькулезный холецистит история болезни терапия

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Íèæåãîðîäñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ

Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé

Àêàäåìè÷åñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè

Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 4 êóðñà

ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà

418 ãðóïïû Êàñûìêèíà Â.Ã.

Íèæíèé Íîâãîðîä 2013

Îôèöèàëüíûé àíàìíåç

Âîçðàñò 67 ëåò

Ìåñòî ðàáîòû íå ðàáîòàåò

Äîìàøíèé àäðåñ ã.Íèæíèé Íîâãîðîä

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 3.10.2013

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Î.Ç. Õðîíè÷åñêèé íåêàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ôàçå ñòèõàþùåãî îáîñòðåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, íåîñëîæíåííûé

Î.Î.Ç.

Ñ.Ç õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò â ñòàäèè ðåìèññèè.

ÈÁÑ: ñòåíîêàðäèÿ ÊÔÊ 3, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèè.

Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà èíñóëèííåçàâèñèìûé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñóáêîìïåíñèðîâàííûé.

Æàëîáû

Îñíîâíûå:

Áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òÿíóùàÿ, íîþùàÿ, âîçíèêàþùàÿ ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå èëè ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó, ïðàâîå ïëå÷î, ïðàâóþ ïîëîâèíó øåè. Áîëü ïðîõîäèò ïîñëå îòäûõà èëè â ïîëîæåíèè ëåæà íà áîêó. ×óâñòâî òÿæåñòè è ðàñïèðàíèÿ â ïðàâîì áîêó.

Ãîðå÷ü âî ðòó

Äîïîëíèòåëüíûå:

Ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè âèñêîâ è ëáà, ñîïðîâîæäàþòñÿ øóìîì, ÷óâñòâîì æàðà. Áîëü êóïèðóåòñÿ ïðèåìîì ýíàëàïðèëà (÷åðåç ÷àñ ïîñëå ïðèåìà)

Òîøíîòà, ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ (ñâÿçûâàåò ñ ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ)

Ñëàáîñòü, ïëîõîé íåïðîäîëæèòåëüíûé ñîí.

Ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà (ñâÿçûâàåò ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè)

Îòåêè íîã, ïîÿâëÿþùèåñÿ ê âå÷åðó.

Îäûøêà, íàáëþäàþùàÿñÿ ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùåå ÷óâñòâî ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöå, êóïèðóþòñÿ âàëîêîðäèíîì.

Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Âïåðâûå áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå áîëüíàÿ îòìåòèëà 32 ãîäà íàçàä ïîñëå óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Ïîñëå ýòîãî áîëè ðåäêî ïîâòîðÿëèñü, íî áîëüíàÿ íå îáðàùàëà íà íèõ âíèìàíèÿ, ê âðà÷ó íå îáðàùàëàñü.

 òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ãîäà áîëüíàÿ îòìå÷àåò ïîÿâëåíèå ÷àñòî ïîâòîðÿþùèõñÿ áîëåé, òÿíóùèõ, íîþùèõ, ëîêàëèçîâàííûõ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ÷àñòî ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå (óïîòðåáëåíèå æàðåíîé, îñòðîé, æèðíîé ïèùè) èëè ïîñëå ôèçè÷åñêîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ. Áîëè ïðîõîäèëè ñàìîñòîÿòåëüíî ïîñëå íåïðîäîëæèòåëüíîãî îòäûõà.

Íàáëþäàëàñü ó ó÷àñòêîâîãî òåðàïåâòà, áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå ñ ïîñòîÿííûì ïðèåìîì äðàæå «Ïàíêðåàòèí» 3ðàçà â äåíü âî âðåìÿ ïðèåìà ïèùè è òàáëåòîê «Äðîòàâåðèí» ïðè ïðèñòóïàõ áîëè. Àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå íå äàëî ðåçóëüòàòîâ.

Ãîñïèòàëèçèðîâàíà 03.10.2013 ïî íàïðàâëåíèþ ÃÁÓÇ ÍÎ Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹38.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëàñü â ïîëíîé ñåìüå, 2 ïî ñ÷åòó ðåáåíêîì. Ìàòåðèàëüíî áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.  øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, îêîí÷èëà 9 êëàññîâ, çàòåì îêîí÷èëà òåõíèêóì ïî ñïåöèàëüíîñòè áóõãàëòåð. Ïî ïðîôåññèè íå ðàáîòàëà. Ðàáîòàòü íà÷àëà â 18 ëåò. Ðàáîòàëà íà÷àëüíèêîì êîíäèòåðñêîãî öåõà, çàòåì çàâåäóþùåé ñêëàäîì êíèã. Óñëîâèÿ òðóäà áûëè óäîâëåòâîðèòåëüíûìè, 8 ÷àñîâîé ðàáî÷èé äåíü, åæåãîäíûé îòïóñê. Íà ïåíñèþ âûøëà â 55 ëåò.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå, æèâåò â òðåõêîìíàòíîé êâàðòèðå ñ ìóæåì è âçðîñëîé äî÷åðüþ. Êâàðòèðà òåïëàÿ, ñóõàÿ. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå. Åñòü ïðåäïîä÷åíèÿ ê ñëàäêîìó (åñò êîíôåòû, ïèðîæíûå, êîãäà õî÷åòñÿ).

Íà âîçäóõå áûâàåò ðåäêî (òîëüêî âåñíîé, ëåòîì, êîãäà íàõîäèòñÿ íà äà÷å).

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: êîðü, ñêàðëàòèíà.  2006ã îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó îòñëîåíèÿ ñåò÷àòêè íà îáîèõ ãëàçàõ. Ïðàâûé ãëàç ïîëíîñòüþ îñëåï, ëåâûì âèäèò â íàñòîÿùèé ìîìåíò ïëîõî. Âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, ÂÈ× îòðèöàåò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ñ 23 ëåò ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2òèïà èíñóëèííåçàâèñèìûé. Åæåäíåâíî ïðèíèìàåò ìàíèíèë 3 ðàçà â äåíü, ñèîôîð íà íî÷ü ïî 500ìã. Åæåäíåâíûé êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè ïðîâîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî.

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü — êîíêðåìåíò â ëåâîé ïî÷êå. Õðîíè÷åñêèé öèñòèò — îáîñòðåíèå 2-3 ðàçà â ãîä (ïîÿâëÿþòñÿ áîëè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, ÷àñòîå ìî÷åèñïóñêàíèå).

Ïåðèîäè÷åñêè ïîÿâëÿþòñÿ æàëîáû íà ÷óâñòâî ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà, ðåäêî íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, îäûøêó ïðè ïðèâû÷íîé íàãðóçêå. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: «Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà: ñòåíîêàðäèÿ ÊÔÊ III, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, H II. Äèñöèðêóëÿòîðíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ II ñòàäèè íà ôîíå öåðåáðàëüíîãî àòåðîñêëåðîçà.

 32 ãîäà áûëî âûÿâëåíî ïîñòîÿííîå óñòîé÷èâîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ðàáî÷èì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì áîëüíàÿ ñ÷èòàåò 180/100, ïðè êîòîðîì ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî. Ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ñóáúåêòèâíî ñîïðîâîæäàåòñÿ ãîëîâîêðóæåíèåì è ñëàáîñòüþ, ïîâûøåíèå — ãîëîâíîé áîëüþ, øóìîì â óøàõ. Ïîñòîÿííî ïðèíèìàåò ýíàëàïðèë 2ðàçà â äåíü ïî 10ìã.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: çàìóæ âûøëà â 19 ëåò. Ìåíàðõå íà÷àëèñü â 13ëåò, ðåãóëÿðíûé öèêë óñòàíîâèëñÿ ïîñëå çàìóæåñòâà. áûëî 3 áåðåìåííîñòè: 2 ðîäîâ, 1 àáîðò ïî ìåäèöèíñêèì ïîêàçàíèÿì. Äâîå âçðîñëûõ äåòåé: äî÷ü è ñûí. Ìåíîïàóçà íàñòóïèëà â 37 ëåò, ñîïðîâîæäàëàñü îáìîðîêàìè, ãîëîâîêðóæåíèåì.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãèÿ íà öâåòåíèå ðàñòåíèé â âåñåííå-ëåòíèé ïåðèîä, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ êàòàðàëüíûìè ÿâëåíèÿìè. Íà àíòèáèîòèêè (íàçâàíèå íå óòî÷íåíî) — â äåòñòâå ïðîÿâëÿëîñü îòåêîì ðóêè.

Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: ïåðåëèâàíèå êðîâè â ðîääîìå âî âðåìÿ ïåðâûõ ðîäîâ.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: çà ïðåäåëû Íèæåãîðîäñêîé îáëàñòè çà ïîñëåäíèå 6ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà, êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé îñìîòð è ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ

îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òèï êîíñòèòóöèè ãåïåðñòåíèê. Âåñ 78êã, ðîñò 156ñì. ÈÌÒ 32.

Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà íåóâåðåííàÿ, øàòêàÿ.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå. Ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà, ïîäêîæíîæèðîâîé ñëîé âûðàæåí íà æèâîòå. Îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.

Îñìîòð ÷àñòåé òåëà

Ãîëîâà îáû÷íîé ôîðìû è ïîëîæåíèÿ, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ïîëîñòü ðòà — ÿçûê îáëîæåí æåëòîâàòûì íàëåòîì, ñóõîé, íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — ïðàâèëüíàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, ïîëîæåíèå ëîïàòîê ñèììåòðè÷íîå.

Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äûõàíèå íåãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. ×èñëî äûõàíèé 22 â 1 ìèíóòó.

Äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíîå ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïåðêóññèÿ

Äàííûå ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè

Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè â ñðàâíèâàåìûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåâîãî è ïðàâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè — 4 ñì, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñèäÿ ñïðàâà — 6 ñì, ñëåâà — 6 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà

Ñåðäå÷íîãî ãîðáà, âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïîëîæèòåëüíûé, ëîêàëèçîâàííûé, âûñîêèé, íîðìàëüíîé ñèëû.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

— ïðàâàÿ — â 4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû

— âåðõíÿÿ — â 3 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû

— ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

— ïðàâàÿ — â 4 ìåæðåáåðüå íà 3,5 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

— âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4 ðåáðà

— ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå íà 3 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå, ðèòìè÷íûå. Îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé.

×ÑÑ — 78 óä/ìèí

Ïóëüñ — 78 óä/ìèí

Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ ðóêàõ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — ïðàâàÿ ðóêà 180/100 ìì ðò.ñò, ëåâàÿ ðóêà 180/100 ìì ðò.ñò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåðôè, Îðòíåðà, Êåðà, Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.

Ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî

 ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ïëîòíîãî ãëàäêîãî ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, áåçáîëåçíåííîãî è íå óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè.

 ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, áåçáîëåçíåííîãî è óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè.

Îñòàëüíûå îòäåëû êèøå÷íèêà, áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà è ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà.

Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà

Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ. Ïå÷åíü âûñòóïàåò íà 3 ñì îò êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè ïëîòíûé, ñãëàæåííûé.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 13:11:9.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè ñåëåçåíêè: äëèííèê 8 ñì, ïîïåðå÷íèê — 4,5 ñì.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèÿ ÷àñòûå.

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

ïåðêóññèÿ ïàëüïàöèÿ ïå÷åíü ïàíêðåàòèò

Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè (04.10.13)

Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííîå ÑÎÝ, îòêëîíåíèÿ çíà÷åíèÿ ãåìàòîêðèòà îò íîðìû.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (04.10.13)

Çàêëþ÷åíèå: ñíèæåíî çíà÷åíèå àìèëàçû êðîâè, ãèïåðãëèêåìèÿ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (04.10.13)

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, ñëàáî âûðàæåííàÿ ýðèòðîöèòóðèÿ. Èçìåíåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò îá èíôåêöèè ÌÂÏ

Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî (11.10.13)

Çàêëþ÷åíèå: óìåðåííàÿ ïðîòåèíóðèÿ, ëåéêîöèòóðèÿ, ãåìàòóðèÿ. Èçìåíåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò îá èíôåêöèè ÌÂÏ.

Ïðîòîêîë ÌÑÊÒ îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (01.10.13)

Ñåðäöå íå ðàñøèðåíî, ñòåíêè àîðòû è êîðîíàðíûõ àðòåðèé ôðàãìåíòàðíî êàëüöèíèðîâàíû.

Çàêëþ÷åíèå: êàðòèíà äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà â âèäå îñòåîõîíäðîçà è ñïîíäèëîàðòðîçà.

Ïðîòîêîë ÌÑÊÒ îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîãî òàçà + êîíòðàñòíîå óñèëåíèå (01.10.13)

Ïå÷åíü â ðàçìåðàõ íå óâåëè÷åíà (êîñî-âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ïðàâîé äîëè äî 15 ñì, ðàçìåðû ëåâîé äîëè äî 10,4 * 5,2ñì), êîíòóðû åé ðîâíûå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ïëîòíîñòü ðàâíîìåðíàÿ â äîïóñòèìûõ çíà÷åíèÿõ, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê íå èçìåíåí, íàêîïëåíèå êîíòðàêòà ðàâíîìåðíîå. Âíóòðè- è âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû: õîëåäîõ äèàìåòðîì äî 5ìì. Âîðîòà äèôôåðåíöèðîâàíû. Ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðàìè äî 30*26*68 ìì, ñîäåðæèìîå åãî ãîìîãåííîå, ñòåíêè íå óòîëùåíû, ðåçêèé ïåðåãèá â îáëàñòè øåéêè. Ïîâûøåíèå ïëîòíîñòè îò ñòåíîê øåéêè ïóçûðÿ çà ñ÷åò âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðàçìåðàìè äî 2,9*1,9*1,7 ñì, äîëü÷àòîãî ñòðîåíèÿ, íàêîïëåíèå êîíòðàñòà ðàâíîìåðíîå, â îáëàñòè õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îïðåäåëÿåòñÿ ãèïîäåíñíîå îáðàçîâàíèå (áîëüøå äàííûõ çà ïðîñòóþ êèñòó). Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå óâåëè÷åí.

Ïî÷êè ðàñïîëîæåíû â òèïè÷íîì ìåñòå, îáû÷íîé ôîðìû. ×ËÑ îáåèõ ïî÷åê íå ðàñøèðåíû, â ëîõàíêå ëåâîé ïî÷êè îïðåäåëÿåòñÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûé êîíêðåìåíò ðàçìåðàìè äî 16,8*9,4*12,6 ìì. Ôóíêöèè îáåèõ ïî÷åê íå íàðóøåíû.

Ñòåíêè àîðòû, å¸ âèñöåðàëüíûõ âåòâåé è ïîäâçäîøíûõ àðòåðèé ñ îáåèõ ñòîðîí ñ ïðèñòåíî÷íûìè ãåòåðîãåííûìè àòåðîñêëåðîòè÷åñêèìè áëÿøêàìè áåç ïðèçíàêîâ ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìûõ ñòåíîçîâ; îáðàùàåò âíèìàíèå ìàññèâíûé êàëüöèíîç ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè.

Ìî÷åâîé ïóçûðü çàïîëíåí, ñòåíêè åãî ñòðóêòóðíî íå èçìåíåíû.

Çàêëþ÷åíèå: ÌÑÊÒ-êàðòèíà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñ ïðèçíàêàìè àòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé õâîñòà è òåëà; ïðîñòîé êèñòû õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; íåêàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà; ÌÊÁ; ñåðîçîìåòðû; ãðûæè äèñêà L5/S1, ñïîíäèëîàðòðîçà. Ðåêîìåíäóåòñÿ êîíñóëüòàöèÿ ãèíåêîëîãà.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê (15.10.13)

Ïå÷åíü ðàçìåíû íå óâåëè÷åíû, êîíòóðû ðîâíûå, ýõîãåííîñòü ïîâûøåíà, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê óìåðåííî îáåäíåí, ýõîñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîê íå ðàñøèðåíû.

Æåë÷íûé ïóçûðü ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàçìåðû íå èçìåíåíû, ñòåíêè ÷åòêèé, ðîâíûå, íå óòîëùåíû.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðàçìåðû íå óâåëè÷åíû, êîíòóðû ðîâíûå, ýõîñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ, çåðíèñòàÿ, ýõîãåííîñòü ïîâûøåíà. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íåðàñøèðåí.

Ñåëåçåíêà ðàçìåðû íå óâåëè÷åíû, êîíòóðû ðîâíûå, ýõîñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.

Ïî÷êè ðàñïîëîæåíû ïðàâèëüíî. Êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå. ×ËÑ íå ðàñøèðåíà.  ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè íà ôîíå ðàñøèðåííîé ëîõàíêè äî 20 ìì ëîöèðóåòñÿ ãèïåðýõîãåííûé îâàëüíûé ñèãíàë äî 15 ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ.

Çàêëþ÷åíèå: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïèåëîýêòàçèÿ è êîíêðåìåíò ëåâîé ïî÷êè.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé: áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òÿíóùàÿ, íîþùàÿ, âîçíèêàþùàÿ ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå èëè ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó, ïðàâîå ïëå÷î, ïðàâóþ ïîëîâèíó øåè. Áîëü ïðîõîäèò ïîñëå îòäûõà èëè â ïîëîæåíèè ëåæà íà áîêó. ×óâñòâî òÿæåñòè è ðàñïèðàíèÿ â ïðàâîì áîêó. Ãîðå÷ü âî ðòó, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ãîäà áîëüíàÿ îòìå÷àåò ïîÿâëåíèå ÷àñòî ïîâòîðÿþùèõñÿ áîëåé, òÿíóùèõ, íîþùèõ, ëîêàëèçîâàííûõ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ÷àñòî ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå äàííûõ ÎÀÊ: óñêîðåííîå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé íåêàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ôàçå ñòèõàþùåãî îáîñòðåíèÿ, íåîñëîæíåííûé.

Íà îñíîâàíèè çàêëþ÷åíèÿ ÓÇÈ ÎÁÏ: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è çàêëþ÷åíèÿ ÌÑÊÒ ÎÁÏ: ÌÑÊÒ-êàðòèíà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñ ïðèçíàêàìè àòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé õâîñòà è òåëà; ïðîñòîé êèñòû õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò â ñòàäèè ðåìèññèè.

Ïî äàííûì àíàìíåçà:â òå÷åíèè ìíîãèõ ëåò ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòà, ðâîòà íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ. Óðîâíþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ 220/100 ìì.ðò.ñò ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèè.

Íà îñíîâàíèè àíàëèçà êðîâè: óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ îò 6ììîëü/ë äî 10ììîëü/ë, äàííûõ àíàìíåçà:÷àñòî áûâàåò îíåìåíèå íîã, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîòëèâîñòü, ñëàáîñòü, íàðóøåíèå çðåíèÿ, ìíîãî ëåò ñòðàäàåò ÑÄ, ñòîèò íà ó÷åòå ó ýíäîêðèíîëîãà. Íà îñíîâàíèè æàëîá: ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà — ÑÄ 2òèïà, ñóáêîìïåíñèðîâàííûé.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

1. ñ àòèïè÷íîé ôîðìîé õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà

2. ñïàçì ïèùåâîäà (èçæîãà, äèñôàãèÿ)

3. îñòðûé õîëàíãèò (òîøíîòà, ðâîòà, áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå)

4. îíêîëîãèÿ ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ (áîëü)

5. îñòðûé ïàíêðåàòèò (ïðè ïîðàæåíèè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû — áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èððàäèèðóþùàÿ â ïðàâóþ ïîëîâèíó òåëà)

Ëå÷åíèå

Ðåæèì ïîëóïîñò åëüíûé

Ñòîë 9 (â ñâÿçè ñ Ñàõàðíûì äèàáåòîì)

Ìåäèêàìåíòîçíî:

Êóïèðîâàíèå áîëè ( íî-øïà)

Àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (ôóðàçîëèäîë)

Õîëåðåòèêè (öåðóêàë)

ìåñòèòåëüíàÿ ôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ (ìåçèì-ôîðòå)

Ëå÷åíèå ÑÄ (ìàíèíèë, ñèîôîð)

Áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ (àìëîäèïèí)

Äíåâíèê êóðàöèè

14.10.2013

Æàëîáû: Áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òÿíóùàÿ, íîþùàÿ, âîçíèêàþùàÿ ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå èëè ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó, ïðàâîå ïëå÷î, ïðàâóþ ïîëîâèíó øåè. Áîëü ïðîõîäèò ïîñëå îòäûõà èëè â ïîëîæåíèè ëåæà íà áîêó. ×óâñòâî òÿæåñòè è ðàñïèðàíèÿ â ïðàâîì áîêó. Ãîðå÷ü âî ðòó. Ïëîõîé àïïåòèò, âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü.

Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 20 äûõ/ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ×ÑÑ 80/ìèí. ÀÄ 140/90 ìì.ðò.ñò

Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè óìåðåííî áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ñòóë îòñóòñòâóåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ðåãóëÿðíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Ãëþêîçà êðîâè 6ììîëü/ë

Íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå ïðîäîëæèòü.

Äèíàìè÷åñêèé ýïèêðèç

Áîëüíàÿ íàõîäèòñÿ â 3 òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÁÓÇ ÍÎ ÃÊÁ 38 15 äíåé ñ äèàãíîçîì: Õðîíè÷åñêèé íåêàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè ñòèõàþùåãî îáîñòðåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, íåîñëîæíåííûé.

Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò â ñòàäèè ðåìèññèè.

ÈÁÑ: ñòåíîêàðäèÿ ÊÔÊ 3, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèè.

Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà èíñóëèííåçàâèñèìûé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñóáêîìïåíñèðîâàííûé.

Ïîñòóïèëà ñ æàëîáàìè: Áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òÿíóùàÿ, íîþùàÿ, âîçíèêàþùàÿ ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå èëè ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó, ïðàâîå ïëå÷î, ïðàâóþ ïîëîâèíó øåè. Áîëü ïðîõîäèò ïîñëå îòäûõà èëè â ïîëîæåíèè ëåæà íà áîêó. ×óâñòâî òÿæåñòè è ðàñïèðàíèÿ â ïðàâîì áîêó.Ãîðå÷ü âî ðòó.

Äîïîëíèòåëüíûå:

Ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè âèñêîâ è ëáà, ñîïðîâîæäàþòñÿ øóìîì, ÷óâñòâîì æàðà. Áîëü êóïèðóåòñÿ ïðèåìîì ýíàëàïðèëà (÷åðåç ÷àñ ïîñëå ïðèåìà)

Òîøíîòà, ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ (ñâÿçûâàåò ñ ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ)

Ñëàáîñòü, ïëîõîé íåïðîäîëæèòåëüíûé ñîí.

Ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà (ñâÿçûâàåò ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè)

Îòåêè íîã, ïîÿâëÿþùèåñÿ ê âå÷åðó.

Îäûøêà, íàáëþäàþùàÿñÿ ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùåå ÷óâñòâî ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöå, êóïèðóþòñÿ âàëîêîðäèíîì.

Îáúåêòèâíî âûÿâëåíî: êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ðàçìåðû ïå÷åíè óâåëè÷åíû, íèæíèé êðàé âûñòóïàåò íà 3ñì îò êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.

Ëàáîðàòîðíî: ÎÀÊ: óñêîðåííîå ÑÎÝ, îòêëîíåíèÿ çíà÷åíèÿ ãåìàòîêðèòà îò íîðìû.

ÎÀÌ: ëåéêîöèòóðèÿ, ñëàáî âûðàæåííàÿ ýðèòðîöèòóðèÿ. Èçìåíåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò îá èíôåêöèè ÌÂÏ

ÁÕ àí.êðîâè : ñíèæåíî çíà÷åíèå àìèëàçû êðîâè, ãèïåðãëèêåìèÿ

Èíñòðóìåíòàëüíî: ÓÇÈ ÎÁÏ: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïèåëîýêòàçèÿ è êîíêðåìåíò ëåâîé ïî÷êè.

ÌÑÊÒ ÎÁÏ: ÌÑÊÒ-êàðòèíà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñ ïðèçíàêàìè àòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé õâîñòà è òåëà; ïðîñòîé êèñòû õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; íåêàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà; ÌÊÁ; ñåðîçîìåòðû; ãðûæè äèñêà L5/S1, ñïîíäèëîàðòðîçà. Ðåêîìåíäóåòñÿ êîíñóëüòàöèÿ ãèíåêîëîãà.

Íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå: ðåæèì ïîëóïîñòåëüíûé, ñòîë 9.

Ìåäèêàìåíòîçíî: íî-øïà 2ìë â/ì 3ð/äåíü, ôóðàçîëèäîí ïî 0,05 ã 4 ðàçà â äåíü, öåðóêàë 10ìã 3ðàçà â äåíü çà 30 ìèí äî åäû, ìåçèì ôîðòå ïî 2òàá 3ðàçà â äåíü, ìàíèíèë 3.5ìã 3ðàçà â äåíü, ñèîôîð 500ìã íà íî÷ü, àìëîäèïèí 10ìã óòðîì.

Íà ôîíå íàçíà÷åííîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü, óìåíüøèëèñü áîëåâîé ñèíäðîì è äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.

Íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå ïðîäîëæèòü.  ïëàíå êîíòðîëü àíàëèçîâ ìî÷è è êðîâè.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…