История болезни дифференциальная диагностика сахарного диабета 2 типа

Скачать историю болезни [18,6 Кб]   Информация о работе

Кафедра эндокринологии

Преподаватель:

История болезни

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз; сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный.

Паспортная часть.

Ф.И.О:

Дата рождения:10.07.43

Возраст: 62 года.

Постоянное место жительства:

Социальный статус: пенсионерка

Дата поступления: 29.09.2005

Дата курации: 1.09.2005 – 9.09.2005

Жалобы больного.

1.Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей.

2.Считает себя больной с мая 2005 г. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо.

3.Кроме сахарного диабета больной страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, в мае 2005 года перенесла инфаркт миокарда.

4.Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Работала бухгалтером, работа связана с психическим напряжением. Никаких хирургических вмешательств не было. Склонна к простудным заболеваниям. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире.

Общий осмотр (inspectio)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение активное.

Телосложение: нормастеническое.

Рост 168 см, вес 85кг.

Выражение лица: осмысленное

Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен.

Тип оволосения: по женскому типу.

Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.

Подкожно – жировая клетчатка: развита сильно.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.

Кости: безболезненные.

Суставы: болезненны при пальпации.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Дыхательная система.

Осмотр:

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Тип дыхания грудной.

— Число дыхательных движений в минуту: 18

— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

1

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

3 см выше ключицы

2

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

Нижняя граница

1

По окологрудинной линии

Верхний край 4 ребра

Не определяется

2

По срединно – ключичной линии

5 ребро

Не определяется

3

По передней подмышечной линии

7 ребро

6 ребро

4

По средней подмышечной линии

7 ребро

7 ребро

5

По задней подмышечной линии

8 ребро

8 ребро

6

По лопаточной линии

9 ребро

8 ребро

7

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Аускультация:

Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр:
Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС-72 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.АД.-140/100 мм. рт-ст. Нарушена трофика тканей нижних конечностей в следствии диабетической макроангиопатии.

Пальпация:

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

Перкуссия:

-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

Границы

Относительной тупости

Абсолютной тупости

Правая

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Верхняя

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

Пищеварительная система.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n
по срединной линии – 6,5 см

n
по среднеключичной линии – 9 см

n
по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

При пальпации:

— верхняя граница — 8 ребро

— нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Со стороны мочеполовой,нервной,эндокринной систем отклонений от нормы нет.

Предварителный диагноз

На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахврный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный, полинейропатии.

План обследования:

1.Общий анализ мочи и крови

2. БХ анализ крови

3. Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический прфиль

4. Рентгеноскопия грудной клетки.

5. ЭКГ

6. Рост, вес больного

7. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога.

Данные лабораторные исследования.

Общий анализ крови 15.08.05

Эритроциты 4,6*1012
/л

Гемоглобин 136 г /л

Цветовой показатель 0,9

Лейкоциты 9,3*109/л

Лимфоциты 36%

Моноциты 8%

СОЭ 40 мм/час

Общий анализ мочи 15.08.05

Цвет бледный

Уд.вес 1022

Реакция нейтр.

Белок отр.

Сахар 0,5 %

Ацетон отр

Прозрачность прозрачная

БХ лаб-я15.08.05

Дневное колебание сахара

1. натощак 7,3 мг/%

2. через 2 часа 10,0 ммоль/л

3. через 4 часа 7,0 ммоль/л

Колебания глюкозы

Время единицы

7- 6,0 ммоль/л

12- 7,0 ммоль/л

17- 6,5 ммоль/л

22- 7,0 ммоль/л

КСР на сифилис «-» 19.08.05

Вич-инфекция не обнаружена 19.08.05

Обследование специалистов

1.
Офтальмолог от 17.08.05

Жалобы: мелькание перед глазами мушек, ощущение тумана, нечеткость предметов, снижение остроты зрения.

Заключение: диабетическая ангиоретинопатия.

2. Невролог от 19.08.05

Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности.

Заключение: дистальная полинейропатия

Обоснование этиологии и патогенеза.

Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение, которому способствовали ежемесячные, квартальные, годовые отчеты и материальная ответственность, стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной.

Окончательный диагноз:

Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести. Осложнения: ангиоретинопатия, дистальной полинейропатия.

Лечебное назначение:

1. Диета:

·
Количество хлебных единиц для больной в день составляет 20 ХЕ

Завтрак 1 (5 ХЕ):-кефир 250 мг

-хлеб 250 мг

-вареная каша 15-20 г

-сырник

-морковь 3 шт

Затрак 2 (2 ХЕ): -компот из сухофруктов

-блин большой

Обед (5 ХЕ):-стакан молока

-пелмени

-котлета

-горошек зеленый

-крекеры

Полдник (2 ХЕ):-яблочный сок

-олади

Ужин 1 (5 ХЕ):-жареный картофель

-колбаса вареная

-сливки

-груша

-персик

Ужин 2 (1 ХЕ):-банан

2.
Пероральный гипогликемический препарат:

-Диабетон МВ 30 мг

3.Препарат применяемой при диабетической ангиоретинопатии

Диабетон 0,5 г (2 раза в сутки )

4. Препарат применяемый при полинейропатии

— Берлитлон 300 мг ( 1-2 раза в сутки )

5.
Витамины группы В и С.

Дневник за 3.09.05.

Жалобы на сухость во рту, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 140/90 мм.рт-ст.;

Тоны сердца приглушены ; Пульс – 73 ; ЧД-18 ;

Колебание гликемии: 7 — 6,0 ммольл

12 — 7,0 ммольл

17 — 6,5 ммольл

22 -7,0 ммольл

Вес — 80 кг

Назначение: Диабетон МВ 30 мг 1 раз в сутки во время завтрака.

Эпикриз.

Больная ФИО поступила в крдиодиспансер с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, гапертоническая болезнь 2, сопутствующий диагноз сахарный диабет. Получает лечение гипогликемическими (Диабетон МВ 30 мг) и кардиотоническими препаратами. Проведено клинико-лабораторное исследование. По данным анализа крови уровень гликемических колебаний составляет: 1- натощак –7,3 ммольл, 2-чз 2 ч – 10,0 ммольл, 3-чз 4 ч –7,0 ммольл. Колебания уровня артериального давления 140100 мм.рт-ст. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз заболевания.

Благоприятный

Скачать историю болезни [18,6 Кб]   Информация о работе