История болезни двусторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðåáåíîê, 10.11.2010 ã.ð ïåðåâåäåí èç ÄÐÎ ãäå íàõîäèëñÿ ñ 18.05.14ã ñ äèàãíîçîì Âíåáîëüíè÷íàÿíèæíåäîëåâàÿäâóõñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ,òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñë. ÄÍ 2-3ñòåïåíè, áðîíõîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè ñî ñëîâ ìàìû íà êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé, çàëîæåííîñòü íîñà, áåñïîêîéñòâî, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî38,0-39,0 ãðàäóñîâ, ðåçêàÿ áëåäíîñòü, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îòêàç îò åäû.

Anamnesis morbi: Ñî ñëîâ ìàìû, ðåáåíîê áîëååò ñ 15 ìàÿ ñ âå÷åðà, íà÷àëî çàáîëåâàíèå ñ íàñìîðêà, ñóõîãî êàøëÿ êîòîðûé ïîñòåïåííî óñèëèëñÿ, çàòåì ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39, 0 ãðàäóñîâ, îòêàç îò åäû, ñëàáîñòü, âÿëîñòü. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëèñü, ìàìà ëå÷èëà äîìà ñàìà, ìóêàëòèí ïî 1 òàá*3ð 2 äíÿ, ãåëèñàë 5,0*3ð 2 äíÿ, èáóôåí ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà, íî óëó÷øåíèè íåò. Ó ðåáåíêà êàøåëü óñèëèëñÿ, çàòðóäíåííîå äûõàíèå è îäûøêà, îòêàçàëñÿ îò åäû, âñå âðåìÿ ëåæàë, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, 18.05.14ã çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà óñèëèëàñü, ðåáåíîê ðåçêî ïîáëåäíåë, ïîñèíåë, ìàìà âûçâàëà ÑÏ äîñòàâëåí â ïðèåìíûé ïîêîé. Ïî òÿæåñòè ñîñòîÿíèå ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÄÐÎ.

Anamnesis vitae:

Ðåáåíîê îò 3 áåðåìåííîñòè ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû 2 â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 2500,0ãðàìì, ðîñò 54ñì. Âûïèñàí ñ ðîääîìà íà 10 ñóòêè, íàõîäèëñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèå, ðåçóñ êîíôëèêò. Ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó. Ïðèâèâêè ïîëó÷àëè ïî êàëåíäàðþ.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: íå áîëåë

Òðàâì ãîëîâû, îïåðàöèè îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèå êðîâè íå áûëî. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå îòðèöàþò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: Ìàìà — çäîðîâà, ïàïà çäîðîâ. Ýïèä àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Çà ïîñëåäíèé ìåñÿö íèêóäà íå âûåçæàëè.

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ðàíåå íå îòìå÷àëèñü.

Status praesens

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,3îÑ Ïóëüñ — 112 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 80/40

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïðè ïåðåâîäå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 1 ñòåïåíè, áðîíõîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå àäåêâàòíî âîçðàñòó. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. ×ÌÍ- ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ÿçûê ïî öåíòðó, çðà÷êè ÎÄ=ÎÇ, ôîòîðåàêöèÿ æèâàÿ, ãëîòàåò ñâîáîäíî. Ìåíèíãèàëüíûõ çíàêîâ íåò.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: âåñ: 14 êã ðîñò 102ñì.

Êîæà: Öâåò — áëåäíî-ðîçîâûé. Âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðóáöû è Êðîâîèçëèÿíèÿ — îòñóòñòâóþò. Öèàíîç êîí÷èêîâ ïàëüöåâ — îòñóòñòâóåò. Ôîðìà êîíöåâûõ ôàëàíã — íîðìàëüíàÿ Íîãòè — áåç ïàòîëîãèè.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Ïèòàíèå -óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ðàñïðåäåëåíèå æèðà ðàâíîìåðíîå. Îòåêè îòñóòñòâóþò. Òóðãîð òêàíåé — íîðìàëüíûé.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïàëüïèðóþòñÿ ãðóïïû ëèìôîóçëîâ: çàòûëî÷íûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå. Ïî êîíñèñòåíöèè âñå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿíû ñ êîæåé, ðóáöû îòñóòñòâóþò.

Ìûøöû: Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è ñèëà ìûøö ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Áîëåçíåííîñòü ïðî îùóïûâàíèè è ïðè äâèæåíèÿõ — îòñóòñòâóåò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Ôîðìà ãîëîâû — îêðóãëàÿ. Ïîçâîíî÷íèê — ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè — îòñóòñòâóþò. Óòîëùåíèÿ ðåáåð íà ãðàíèöå êîñòíîé è õðÿùåâîé ÷àñòåé — íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ: Íîñîâîå äûõàíèå — óëó÷øèëîñü. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, óìåðåííàÿ. Îòñòàâàíèÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïàñòîçíîñòè íåò. Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíûé çâóê — óêîðî÷åíèå ëåãî÷íîãî çâóêà ñïðàâà. Ãðàíèöû ëåãêèõ — ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ — íå íàðóøåíà.

Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå — æåñòêîå, õðèïû âëàæíûå, ñðåäíå ïóçûð÷àòûå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû — íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê — â 4-ì ìåæðåáåðüå. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ñâåðõó -2-å ðåáðî, ñïðàâà — ïî l.parasternalis dextra, ñëåâà — íà 0,5 ñì êíàðóæè îò L.medioclavicularis sinistra, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé íîðìå.

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà — çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ãóáû — áëåäíî-ðîçîâûå. Ðîò: ýíàíòåìà — îòñóòñòâóåò. öâåò îáîëî÷åê — áëåäíî-ðîçîâûé, ÿçâî÷êà íà ÿçûêå, êðîâîèçëèÿíèé íåò, âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðâîòà — îòñóòñòâóåò. ßçûê: ðîçîâûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

Ãëîòêà: öâåò ñëèçèñòîé — áëåäíî-ðîçîâûé. Ñëþííûå æåëåçû — íå óâåëè÷åíû. Áîëè ïðè æåâàíèè — îòñóòñòâóþò.

Æèâîò: Ôîðìà íå èçìåíåíà, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò. Ïåðèñòàëüòèêà íå âèäíà. Àñöèò — îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíûé çâóê — òèìïàíè÷åñêèé. Íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà — îòñóòñòâóþò Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïå÷åíü è æåëòûé ïóçûðü: Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïðè ïåðêóññèè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè — îòñóòñòâóåò. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè — çàêðóãëåííûé, ðîâíûé. Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè — ðîâíàÿ.

Ñòóë: êàøèöåîáðàçíûé. Êîíñèñòåíöèÿ — ìÿãêèé. Öâåò — áåç îñîáåííîñòåé. Ïðèìåñü êðîâè, çåëåíè, ñëèçè, íåò.

Ñåëåçåíêà: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Âûïÿ÷èâàíèå íàä ëîáêîì — îòñóòñòâóåò. Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ — îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå — áåçáîëåçíåííîå.

Öâåò ìî÷è — æåëòûé. Ïîðöèè ìî÷è îáû÷íûå. Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:

 àíàëèçå êðîâè: îò 21.05.14ã Í — 130 ãë, Ë- 10,0*109ë, ýð-4,97*1012ë, ÖÏ — 0,79 , ÑÎÝ -30 ìì÷àñ,,Ý- 0, ï-4, ñ-47, ë-43 ì-6

ÎÀÌ îò16.05.14 áåëîê0,033 Ë-2-3

Íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè— îò 18.05.14ã ñäåëàííîãî íà ëèçèíãîâîì àïïàðàòå, äîçà 0,10 ìçâ- ëåãî÷íûå ïîëÿ íå ïðîçðà÷íàÿ, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Èçìåíåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, ïåðèáðîíõèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ. Èíôèëüòðàöèÿ êîðíåé. Óïëîòíåíèå êîðíåé. Ñåðäöå íîðìàñòåíè÷åñêîå. Çàêëþ÷åíèå äâóõñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

 ëå÷åíèè ïîëó÷àë â ÄÐÎ ÈÒ /ýóôôèëèí+íàòðèé õëîð/, Àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, Áèîïðåïàðàòû- äëÿ ïðîôèëàêòèêè äèçáàêòåðèîçà êèøå÷íèêà, Ìóêîëèòèêè, Áðîíõîëèòèêè ( ÓÇÈ èíãàëÿöèè ñ áåðîäóàëîì ïî 0,5 ìë íà 1 èíãàëÿöèþ â ÷åðåäîâàíèè ñ àìáðîáåíå ïî 1 ìë íà 1 èíãàëÿöèþ * 3 ðàçà â äåíü ïî 5 ìèí) Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå

 ïëàíå îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèè : êîíòðîëü ÎÀÊ, ÎÀÌ, ðåíòãåí êîíòðîëü ãðóäíîé êëåòêè, ïîâòîðíàÿ êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèàòðà.

 ëå÷åíèè ïðîäîëæèòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèè, ñïàçìîëèòèêè, áèîïðåïàðàòû, èíãàëèÿöèè, îòõàðêèâàþùèå, äîáàâëåí ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû

Ðåáåíîê íóæäàåòñÿ â äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèå.

Âðà÷: Íóðãàëèåâà À.Ã.

20.05.14ã 2 ä ã

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Ó÷èòûâàÿ æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè ñî ñëîâ ìàìû íà êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé, çàëîæåííîñòü íîñà, áåñïîêîéñòâî, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî38,0-39,0 ãðàäóñîâ, ðåçêàÿ áëåäíîñòü, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îòêàç îò åäû.

Anamnesis morbi: Ñî ñëîâ ìàìû, ðåáåíîê áîëååò ñ 15 ìàÿ ñ âå÷åðà, íà÷àëî çàáîëåâàíèå ñ íàñìîðêà, ñóõîãî êàøëÿ êîòîðûé ïîñòåïåííî óñèëèëñÿ, çàòåì ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39, 0 ãðàäóñîâ, îòêàç îò åäû, ñëàáîñòü, âÿëîñòü. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëèñü, ìàìà ëå÷èëà äîìà ñàìà, ìóêàëòèí ïî 1 òàá*3ð 2 äíÿ, ãåëèñàë 5,0*3ð 2 äíÿ, èáóôåí ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà, íî óëó÷øåíèè íåò. Ó ðåáåíêà êàøåëü óñèëèëñÿ, çàòðóäíåííîå äûõàíèå è îäûøêà, îòêàçàëñÿ îò åäû, âñå âðåìÿ ëåæàë, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, 18.05.14ã çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà óñèëèëàñü, ðåáåíîê ðåçêî ïîáëåäíåë, ïîñèíåë, ìàìà âûçâàëà ÑÏ äîñòàâëåí â ïðèåìíûé ïîêîé. Ïî òÿæåñòè ñîñòîÿíèå ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÄÐÎ.

Anamnesis vitae:

Ðåáåíîê îò 3 áåðåìåííîñòè ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû 2 â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 2500,0ãðàìì, ðîñò 54ñì. Âûïèñàí ñ ðîääîìà íà 10 ñóòêè, íàõîäèëñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèå, ðåçóñ êîíôëèêò. Ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó. Ïðèâèâêè ïîëó÷àëè ïî êàëåíäàðþ.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: íå áîëåë

Òðàâì ãîëîâû, îïåðàöèè îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèå êðîâè íå áûëî. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå îòðèöàþò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: Ìàìà — çäîðîâà, ïàïà çäîðîâ. Ýïèä àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Çà ïîñëåäíèé ìåñÿö íèêóäà íå âûåçæàëè.

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ðàíåå íå îòìå÷àëèñü.

Status praesens

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,3îÑ Ïóëüñ — 112 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 80/40

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïðè ïîñòóïëåíèè î÷åíü òÿæåëîå çà ñ÷åò äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 2-3 ñòåïåíè, áðîíõîîáñòðóêòèâíîãî ñèíäðîìà, âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå àäåêâàòíî âîçðàñòó. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. ×ÌÍ- ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ÿçûê ïî öåíòðó, çðà÷êè ÎÄ=ÎÇ, ôîòîðåàêöèÿ æèâàÿ, ãëîòàåò ñâîáîäíî. Ìåíèíãèàëüíûõ çíàêîâ íåò.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: âåñ: 14 êã ðîñò 102ñì.

Êîæà: Öâåò — áëåäíî-ðîçîâûé. Âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðóáöû è Êðîâîèçëèÿíèÿ — îòñóòñòâóþò. Öèàíîç êîí÷èêîâ ïàëüöåâ — îòñóòñòâóåò. Ôîðìà êîíöåâûõ ôàëàíã — íîðìàëüíàÿ Íîãòè — áåç ïàòîëîãèè.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Ïèòàíèå -óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ðàñïðåäåëåíèå æèðà ðàâíîìåðíîå. Îòåêè îòñóòñòâóþò. Òóðãîð òêàíåé — íîðìàëüíûé.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïàëüïèðóþòñÿ ãðóïïû ëèìôîóçëîâ: çàòûëî÷íûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå. Ïî êîíñèñòåíöèè âñå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿíû ñ êîæåé, ðóáöû îòñóòñòâóþò.

Ìûøöû: Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è ñèëà ìûøö ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Áîëåçíåííîñòü ïðî îùóïûâàíèè è ïðè äâèæåíèÿõ — îòñóòñòâóåò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Ôîðìà ãîëîâû — îêðóãëàÿ. Ïîçâîíî÷íèê — ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè — îòñóòñòâóþò. Óòîëùåíèÿ ðåáåð íà ãðàíèöå êîñòíîé è õðÿùåâîé ÷àñòåé — íå âûÿâëÿþòñÿ. ïíåâìîíèÿ áðîíõîáñòðóêòèâíûé çàáîëåâàíèå

Ñèñòåìà äûõàíèÿ: Íîñîâîå äûõàíèå — íàðóøåíî çà ñ÷åò çàëîæåííîñòè. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, óìåðåííàÿ. Îòñòàâàíèÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïàñòîçíîñòè íåò. Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíûé çâóê — óêîðî÷åíèå ëåãî÷íîãî çâóêà. Ãðàíèöû ëåãêèõ — ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ — íå íàðóøåíà.

Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå — æåñòêîå, îñëàáëåíèå â íèæíèõ îòäåëàõ, õðèïû âëàæíûå, ìåëêîïóçûð÷àòûå è êðåïèòèðóþùèå, åäèíè÷íûå ñóõèå ñâèñòÿùèå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû — íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê — â 4-ì ìåæðåáåðüå. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ñâåðõó -2-å ðåáðî, ñïðàâà — ïî l.parasternalis dextra, ñëåâà — íà 0,5 ñì êíàðóæè îò L.medioclavicularis sinistra, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé íîðìå.

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà — çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ãóáû — áëåäíî-ðîçîâûå. Ðîò: ýíàíòåìà — îòñóòñòâóåò. öâåò îáîëî÷åê — áëåäíî-ðîçîâûé, ÿçâî÷êà íà ÿçûêå, êðîâîèçëèÿíèé íåò, âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðâîòà — îòñóòñòâóåò. ßçûê: ðîçîâûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

Ãëîòêà: öâåò ñëèçèñòîé — áëåäíî-ðîçîâûé. Ñëþííûå æåëåçû — íå óâåëè÷åíû. Áîëè ïðè æåâàíèè — îòñóòñòâóþò.

Æèâîò: Ôîðìà íå èçìåíåíà, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò. Ïåðèñòàëüòèêà íå âèäíà. Àñöèò — îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíûé çâóê — òèìïàíè÷åñêèé. Íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà — îòñóòñòâóþò Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïå÷åíü è æåëòûé ïóçûðü: Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïðè ïåðêóññèè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè — îòñóòñòâóåò. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè — çàêðóãëåííûé, ðîâíûé. Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè — ðîâíàÿ.

Ñòóë: êàøèöåîáðàçíûé. Êîíñèñòåíöèÿ — ìÿãêèé. Öâåò — áåç îñîáåííîñòåé. Ïðèìåñü êðîâè, çåëåíè, ñëèçè, íåò.

Ñåëåçåíêà: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Âûïÿ÷èâàíèå íàä ëîáêîì — îòñóòñòâóåò. Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ — îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå — áåçáîëåçíåííîå.

Öâåò ìî÷è — æåëòûé. Ïîðöèè ìî÷è îáû÷íûå. Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:

 àíàëèçå êðîâè: îò 21.05.14ã Í — 130 ãë, Ë- 10,0*109ë, ýð-4,97*1012ë, ÖÏ — 0,79 , ÑÎÝ -30 ìì÷àñ,,Ý- 0, ï-4, ñ-47, ë-43 ì-6

ÎÀÌ îò16.05.14 áåëîê0,033 Ë-2-3

Íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè— îò 18.05.14ã ñäåëàííîãî íà ëèçèíãîâîì àïïàðàòå, äîçà 0,10 ìçâ- ëåãî÷íûå ïîëÿ íå ïðîçðà÷íàÿ, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Èçìåíåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, ïåðèáðîíõèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ. Èíôèëüòðàöèÿ êîðíåé. Óïëîòíåíèå êîðíåé. Ñåðäöå íîðìàñòåíè÷åñêîå. Çàêëþ÷åíèå äâóõñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îñìîòðà( íàñìîðê, ÷àñòûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, áåñïîêîéñòâî, îäûøêà, îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, ñ ïðåîáëàäàíèåì ýêñïèðàòîðíûõ êîìïîíåíòîâ, â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåíèå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû) äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ ( ðåíòãåíîëîãè÷åñêè — ïðèçíàêè ïíåâìîíèè), âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿíèæíåäîëåâàÿäâóõñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ,òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñë. ÄÍ 1ñòåïåíè, áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.

Íóðãàëèåâà À Ã

26.05.2014ã 8 ä.ã.

Îñìîòð çàâ îòä Ñàäâàêàñîâà Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -24 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè, â äèíàìèêå ñ óëó÷øåíèåì. Ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Îäûøêà óìåðåííàÿ, îðàëüíûå õðèïû ïî óòðàì ñîõðàíÿåòñÿ. Êàøåëü âëàæíûé, ìîêðîòà îòõîäèò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, â äèíàìèêå ìåíüøå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë ðåãóëÿðíûé. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

27.05.14ã 9 ä.ã.

Îñìîòð Ñàäâàêàñîâà Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè, â äèíàìèêå ñ óëó÷øåíèåì. Ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü âëàæíûé, ñòàë ðåæå, ìîêðîòà îòõîäèò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, â äèíàìèêå ìåíüøå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.

Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

28.05.14ã 10 ä.ã.

Îñìîòð çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü ðåäêèé. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, áîëüøå ïðîâîäíîãî õàðàêòåðà, åäèíè÷íûå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.

Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

Íà êîíòðîëüíîì ðåíòãåíå ãðóäíîé êëåòêè ñëàáî ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, íóæäàåòñÿ ïîâòîðíîé êîíñóëüòàöèè ôòèçèàòðà

29.05.14ã 11 ä.ã.

Îñìîòð çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü ðåäêèé. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïîâ íå ñëûøíî. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.

Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

Îñìîòðåí ôòèçèàòðîì, ðåêîìåíäîâàíî ðåíòãåí êîíòðîëü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ Âðà÷:

30.05.14ã 12 ä.ã.

Îñìîòð . çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -24 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøëÿ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Âûïèñûâàåòñÿ äîìîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Àêòèâ ïåðåäàí â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Âðà÷: Íóðãàëèåâà À.Ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru