История болезни хирургического больного с переломом ключицы

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Âîçðàñò: 8 ëåò

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 8.10.14 â 19:55

Äàòà âûïèñêè: 15.10.14

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:

Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà

Àn.morbi: ñî ñëîâ ðîäñòâåííèêà áîëüíîé, 8.10.14 îêîëî 16:00 óïàëà ñ äåðåâà, ïîñëå ÷åãî ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü è îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû. Îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÃÁÓÇ ÎÄÊÁ, îñìîòðåíà äåæóðíûì òðàâìàòîëîãîì, âûïîëíåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ äèàãíîçîì çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì.  21:00 áîëüíîé áûëà ïðîâåäåíà ïðåìåäèêàöèÿ àòðîïèíîì è äèìåäðîëîì.  21:30 â îïåðàöèîííîé ïîä íàðêîçîì ïðîèçâåäåíà çàêðûòàÿ ðó÷íàÿ ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. Íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà ïî Ñìèðíîâó-Âàíøòåéíó.

An.vitae: ðàñòåò è ðàçâèâàåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. ÒÂÑ, âèð.ãåïàòèòû, âåí.çàáîëåâàíèÿ — îòðèö. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç ñïîêîéíûé. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

St.praesens: ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Íå ëèõîðàäèò. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ñóõèå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.

St.localis: â ïðîåêöèè àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû îïðåäåëÿåòñÿ îòåê, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, äâèæåíèÿ â ñìåæíûõ ñóñòàâàõ îãðàíè÷åíû. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè. Ïàëüöû ïðàâîé êèñòè òåïëûå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íèõ ñîõðàíåíà.

ÎÄÀ: îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííîå. Òîíóñ íîðìàëüíûé.

Èçìåðåíèå äëèíû êîíå÷íîñòåé:

Ðóêè:

쑌ֈ:

Ïðåäïëå÷üÿ:

Íîãè:

Áåäðà:

Ãîëåíè:

Ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ âåðõíåé ëåâîé è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé àêòèâíàÿ (ïðàâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü çàãèïñîâàíà).

Èçìåðåíèå äâèæåíèè â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé:

Ïëå÷åâîé ñóñòàâ:

· Ñãèáàíèå (ïîäíÿòèå ðóêè âïåðåä) ëåâàÿ-160 ãð, ïðàâàÿ — 0

· Ðàçãèáàíèå (îòâåäåíèå ðóêè íàçàä) ëåâàÿ — 70 ãð, ïðàâàÿ — 0

· Îòâåäåíèå: ëåâàÿ — 180 ãð, ïðàâàÿ — 0

Ëîêåâîé ñóñòàâ:

· Ñãèáàíèå: ëåâàÿ — 150 ãð, ïðàâàÿ-0

· Ðàçãèáàíèå: ëåâàÿ — 180 ãð, ïðàâàÿ — 0

· Ïðîíàöèÿ: ëåâàÿ — 80 ãð,

· Ñóïèíàöèÿ: ëåâàÿ — 90 ãð

Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ:

· Ñãèáàíèå: 90 ãð

· Ðàçãèáàíèå: 45 ãð.

· Îòâåäåíèå: ðàäèàëüíîå — 30 ãð, óëüíàðíîå — 35 ãð.

Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ:

· Ñãèáàíèå: ëåâàÿ — 150 ãð, ïðàâàÿ — 135 ãð.

· Ðàçãèáàíèå: ëåâàÿ — 15 ãð, ïðàâàÿ — 20 ãð.

· Îòâåäåíèå: ëåâàÿ — 70 ãð, ïðàâàÿ — 80 ãð.

· Ïðèâåäåíèå: ëåâàÿ — 20 ãð, ïðàâàÿ — 25 ãð.

· Ðîòàöèÿ êíàðóæè: ëåâàÿ — 40 ãð, ïðàâàÿ — 45 ãð.

· Ðîòàöèÿ êíóòðè: ëåâàÿ — 35 ãð, ïðàâàÿ — 40 ãð.

Êîëåííûé ñóñòàâ:

· Ñãèáàíèå: ëåâûé — 150 ãð, ïðàâûé — 150 ãð

· Ðàçãèáàíèå: ïðàâûé, ëåâûé — 0 ãð.

Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ:

· ñãèáàíèå: ëåâûé — 40 ãð, ïàðâûé — 40 ãð.

· ðàçãèáàíèå: ëåâûé, ïðàâûé — 30 ãð

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Äûõàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç íîñ, â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè áåç íàïðÿæåíèÿ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ.

Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïðåèìóùåñòâåííî áðþøíîãî òèïà, ñðåäíåé ãëóáèíû. ×ÄÄ -18 â ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà.

Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ.

1) ñïåðåäè:

à) ñëåâà — âûøå êëþ÷èöû íà 2 ñì.

2) ñçàäè — óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:

— ñëåâà — 4ñì.

Òàáëèöà 1 Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä îáîèìè ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãî÷íîé òêàíüþ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ è ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäÿòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé. Õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1ñì êíóòðè îò l.medioclavicularis sinistra. Òîë÷îê ëîêàëèçîâàííûé, íîðìàëüíîé âûñîòû è ñèëû. Âòÿæåíèå ãðóäíîé êëåòêè íà ìåñòå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå, ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» ó âåðõóøêè ñåðäöà, íàä àîðòîé îòñóòñòâóþò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ: ïðàâûé êðàé ãðóäèíû.

Ëåâàÿ: 1 ñì êíàðóæè îò ñîñêîâîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ: 3 ðåáðî

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé.

Ïóëüñ- 78 óäàðîâ ìèíóòó, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

ÀÄ — 10070 ìì.ðò.ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.

Àïïåòèò õîðîøèé, æàæäà, ñóõîñòü âî ðòó íå áåñïîêîÿò. Æåâàíèå, ãëîòàíèå, è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé, îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå.

ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè îáû÷íîé îêðàñêè. Íàëåòà â çåâå íåò.

Æèâîò ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóþò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; íàïðÿæåíèÿ íåò. Ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåíäåëÿ, Ðîâçèíãà îòðèöàòåëüíûå.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

 òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç îñîáåííîñòåé. Ïàëüïàòîðíî ïî÷êè íå îïðåäåëÿþòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

ÎÀÊ

ÎÀÌ

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ â ïðÿìîé ïðîåêöèè

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:

ÎÀÊ ÝÐ-4,5õ10.12 Ãåìîãëîáèí — 143 ã/ë, öâåòîâîé ïîêàçàòåëü — 0,95

ÎÀÌ öâåò — ñîëîìåííûé, ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçð., îòí. Ïëîòí. -1013, áåëîê, ñàõàð — îòð.

Ðåíòãåíîãðàììà — íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîé êëþ÷èöû îïðåäåëÿåòñÿ êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ñî ñìåùåíèåì

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

Àíàëüãèí 5% 1,0 ïðè áîëÿõ

Ôèçèîòåðàïèÿ- ÓÂ× ¹6

Äíåâíèê:

9.10.14

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÐÈÒÌÈ÷íûå, ×ÑÑ 70/ÌÈÍ, àä 90/60 ìì ÐÒ ñò. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, á/á. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Ýïèêðèç: ðåíòãåíîãðàôèÿ ïåðåëîì êëþ÷èöà

Áîëüíîé íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÁÓÇ ÎÄÊÁ ñ 8.10.2014 ãîäà.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëè â ëåâîì íàäïëå÷üå, íîþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì äâèæåíèè, áåç èððàäèàöèè.

Àíàìíåñòè÷åñêèìè äàííûìè: 20.10.2012 îêîëî 19 ÷àñîâ 30 ìèíóò óïàë íà óëèöå ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà íà ïðÿìóþ âûòÿíóòóþ ëåâóþ ðóêó, îêîëî 20.00 òîãî æå äíÿ áûë äîñòàâëåí â òðàâìïóíêò ÁÑÌÏ, ãäå áûëà îêàçàíà ïîìîùü: ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàììà ëåâîé êëþ÷èöû, âûÿâëåí çàêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè ëåâîé êëþ÷èöû, ïàöèåíò íàïðàâëåí â ÓÇ «ÂÄÎÊÁ». Îêîëî 20.20 ïàöèåíò áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÓÇ «ÂÄÎÊÁ».

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà, ëîêàëüíîãî ñòàòóñà (ëåæèò 8-îáðàçíàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, îïðåäåëÿåòñÿ êðåïèòàöèÿ îòëîìêîâ â îáëàñòè ëåâîé êëþ÷èöû. Ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííîñòü è îòåê â ïðîåêöèè ëåâîé êëþ÷èöå. Ëåâàÿ êèñòü òåïëàÿ, ïîäâèæíàÿ. Îãðàíè÷åíèå ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé â ëåâîì ïëå÷åâîì ñóñòàâå), áîëüíîìó áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè ëåâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî øèðèíå è äëèíå.

Áîëüíîìó 28.10.2012 ãîäà áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ — îòêðûòûé îñòåîñèíòåç ñïèöåé ëåâîé êëþ÷èöû ñ òðàíñïëàíòàöèåé àóòîêîñòè ñ êîðòèêàëüíîé ïëàñòèíêîé â ìåñòî äåôåêòà.

6.11.2012 ïàöèåíò âûïèñàí èç òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ. Ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â äíåâíîì ñòàöèîíàðå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Заведующая кафедрой: профессор Коломиец А.А.

Преподаватель: ассистент Корниясова Е.В.

Куратор: студент 423 гр. Лозовских А.А.

История болезни

Больной:________

Клинический диагноз:

Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смещением отломков

Барнаул-2006

Паспортные данные

Ф.И.О.:_______

Возраст: 24 года.

Место жительства: город Барнаул.

Место работы: не работает.

Дата поступления в больницу: 18 апреля 2006 года

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на:

— не постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.

Аnamnesismorbid

Со слов больного 18 апреля 2006 управляя транспортным средством (мопед) упал на правое плечо, поднявшись на ноги, заметил деформацию в области ключицы. Вследствие этой травмы обратился в травмпункт, где была проведена иммобилизация, и обезболивание, после чего был доставлен в отделение травмы кисти и стопы городской больницы №1, где были наложены кольца Дельбье, 22 апреля 2006 было проведена операция остеосинтеза с установкой спицевого аппарата.

Аnamnesisvitae

Родился в семье рабочих. Рос и развивался нормально, в умственном, физическом развитии не отставал от сверстников. Имеет средне образование. На данный момент является студентом Алтайского политехнического университета. В течение жизни травм, операций не было. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Statuspraesenscommunis

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, выражение лица обычное. Глазные симптомы, нистагма нет. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 183 см, вес 73 кг.

Кожные покровы сухие, бледные. Эластичность и тургор кожи в норме. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, без аномалий и патологических изменений. Видимые слизистые бледно розового цвета, без изъязвлений.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет.

Доступные пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые ) не увеличены, безболезненны.

Степень развития мышц средняя, мышечный тонус снижен, болезненности, уплотнений не наблюдается.

Система органов дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая. Резистентность не повышена, голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии ясный легочный звук

Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, в V межреберье , симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия: Граница сердца определяется:

правая — по окологрудинной линии в IV межреберье справа,

верхняя — III ребро,

левая — 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, в V межреберье.

Система органов пищеварения:

Осмотр: слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого из них. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

Пальпации: напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции

Перкуссия: Верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени 10 х 8 х 7 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно размеры на уровне Х ребра 4 * 6 см.

Органы мочевыделения:

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3-4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Нервная и эндокринная системы:

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. На внешние раздражители реагирует адекватно. Слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые функции не нарушены. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Язык, нос, челюсти, ушные раковины, кисти рук и стопы нормальных размеров. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна.

Status localis

Осмотр: деформации, дефигурации суставов и искривлений костей нет. Справа, в области акромиально-ключичного сочленения виден спицевой аппарат. Отмечается припухлость в области правого плечевого сустава. Измерение окружности суставов: левая верхняя конечность: плечо — 36 см, предплечье — 32 см, правая верхняя конечность: плечо — 37 см, предплечье — 32, правая нижняя конечность: бедро -66 см, голень — 44 см, голеностопный сустав — 25 см, левая нижняя конечность: бедро — 66 см, голень — 44 см, голеностопный сустав — 25 см.

Поверхностная пальпация: температура над поверхностью суставов не изменена, объём активных и пассивных движений во всех плоскостях в правом плечевом суставе резко ограничен. Суставных шумов нет.

Глубокая пальпация: определяется болезненность в области правой ключицы.

Перкуссия: при поколачивании определяется болезненность в области правой ключицы.

Дополнительные методы исследования

1) Прицельный рентгенологический снимок правой ключицы.

2) Общий анализ мочи.

3) Общий анализ крови.

Результаты исследования

1. Прицельный рентгенологический снимок правой ключицы.(19.04.06.)

Заключение: Перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.

2. Общий анализ мочи: (20.04.06.):

Удельный вес — 1014

Цвет — соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

3. Общий анализ крови (20.04.06.):

Гемоглобин- 147 г/л

Лейкоциты- 6,0*109/л

СОЭ- 8 мм/ч

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на не постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации можно предположить, что имеется травма костей плечевого пояса. Из анамнеза болезни выявлено, что больной получил травму вследствие ДТП. На основании рентгенологического исследования костей плечевого пояса, проведенного сразу после травмы 19.04.2006 года, выявлен перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.

Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.

План ведения

1. Обезболивание.

2. Репозиция костных отломков.

3. Остеосинтез.

4. Иммобилизация.

5. Курс лечебной физкультуры.

6. Физиолечение.

Лечение

1. Обезболивание 20 мл 1% раствора новокаина.

2. Репозиция костных отломков, с последующим наложением колец Дельбье.

3. Остеосинтез спицевым аппаратом фиксации.

4. Иммобилизация. Наложение повязки Дезо.

5. Курс лечебной физкультуры.

6. Физиолечение. УВЧ терапия.

Прогноз

Для жизни и здоровья благоприятный.