История болезни хроническая язвенная болезнь в стадии обострения
I. Паспортная часть
Фамилия — Лукьянова
Имя – Ольга
Отчество – Николаевна
Возраст – 32 года
Профессия — воспитатель детского сада
Домашний адрес –
Дата поступления – 20 августа 2003г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.
III. Anamnesismorbi
Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно — стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.
20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.
Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.
2.Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез:
Без особенностей.
6. Перенесенные заболевания: операции: гнойный аппендицит — аппендэктомия в 1991 году.
8. Вредные привычки: Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.
V.Status praesens.
1. Общийосмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка — 2 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно — сосудистаясистема.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс — 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД — 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия:
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательнаясистема.
Осмотр: частота дыхания — 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания — грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
Высота стояния верхушек:
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ — ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Пищеварительнаясистема.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.
Пальпация:
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б) Глубокая пальпация: — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит — в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит — на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит — печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. — селезёнка — не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.
VI. Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови
2/ Биохимический анализ крови
3/ Общий анализ мочи
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)
5/ ЭКГ
6/ ФГДС
7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
исследований
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.
Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Е
Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.
Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.
Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.
Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-
Уфа 2002 год.
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 47 лет.
3. Профессия: водитель.
4. Место работы.
5. Домашний адрес: 1/2 — 17.
6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.
7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.
8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.
Жалобы
Боли в эпигастральной области через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.
Anamnesismorbi
Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.
Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.
Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал.
В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ № 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.
В 20 числах декабря появился чёрный «дёгтеобразный» стул.
8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.
Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.
В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.
Anamnesisvitae
Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.
2. Профессиональный анамнез:
После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.
4. Эпид. анамнез:
вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально — нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6. Перенесенные заболевания:
Перелом руки и ноги в детском возрасте.
8. Вредные привычки:
курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез:
гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез:
аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Statuspreasensobjectivus
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.
Кожные покровы
Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Подкожно-жировой слой развит слабо.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Грудная клетка бочкообразной формы.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких:
место перкуссии правое легкоелевое легкое
окологрудинная линия 5-ое межреберье —
среднеключичная линия VI ребро —
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка
Высота стояния верхушек:
спереди 2.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.
Сердечно-сосудистая система
Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.
граница местонахождение
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя в III межреберье по l.parasternalis
левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в IV межреберье
верхняя у левого края грудины на IV ребре
левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
1. синхронен на обеих руках
2. ритмичен
3. частота 64 удара в мин.
4. не напряжён
5. полный
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов
Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Пальпаторно:
а). Поверхностная пальпация:
при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.
б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско
в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.
на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.
селезёнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillarisant.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.
Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.
Нервная система.
Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.
Источник
Скачать историю болезни [14,3 Кб] Информация о работе Паспортная часть ФИО: Пол: Возраст: Место Профессия: Дата Дата курации: На момент поступления и момент Anamnesis morbi Впервые был госпитализирован в В последующем периоде больной В 1997 году обострение С этого момента проходил В 2000 году у больного при Настоящее обострение началось Родился на Алтае в 1953 году 8 После Вредные Перенесенные Аллергию Наследственность Общее Сознание Положение Нормостенического Температура Кожные Видимые Подкожно-жировая клетчатка Мышцы развиты Кости обычной Суставы без Форма носа не изменена, Грудная Тип дыхания При пальпации При перкуссии Верхняя граница справа слева выс. стояния выс. стояния верхушек сзади ширина полей Кренига 3 см VII 8 см 3 см VII 8 см Нижняя граница по окологрудинной линии по срединноключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии 6 ребро 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро не определяется не определяется 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро Дыхательная по средней подмышечной линии 8 см 8 см Границы При аускультации на Бронхофония одинакова с обеих При пальпации При перкуссии Тоны сердца Исследование АД 130/80. Желудочно-кишечный Язык розовой Живот нормальной При пальпации При Стул один раз Печень и При осмотре выпячивания и Симптом При пальпации Размеры по правой по по левой Желчный Шум трения Селезенка: Выпячивания и При перкуссии длинник – Шум трения Поджелудочная При пальпации Отмечается Мочеиспускание При осмотре, Симптом Почки и В сознании, в месте и времени Менингиальные Походка Сухожильные Язвенная Хронический Сахарный 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Общий анализ Общий анализ Б/х анализ мочевина – биллирубин калий – 3,9 натрий – 123 железо – АсАТ – 108; АлАТ – 47; a-амилаза – 127; КФК – 175; ЛДГ – 332; альбумин – глобулин – остаточный Амилаза мочи Сахар крови 20.03.2001: 22.03.2001: 24.03.2001: ЭГДС от УЗИ от Анализируя жалобы больного Диагноз: Хронический Язвенная болезнь 12-перстной Хронический гастрит в стадии Сахарный диабет I тип исулинзависимый. Этиология и Этиология В основе Соотношение 1 Диета (стол 2 а) Н2- I поколение — II поколение Ранитидин по III поколение IV поколение б) Блокаторы 3 Холинолитики 4 5 Трихопол — 6 7 Дневник21.03.2001. Т – 37,2 С Ps – 82 АД – 130/85 ЧДД — 16 Состояние средней тяжести. Жалобы на тяжесть в левом Сознание ясное. Кожные покровы В легких дыхание везикулярное, Тоны сердца ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот Стул раз в день, оформленный, Дизурических явлений нет. Диета № 9; Холод на живот; В/в капельно: S.Glucose 5% — 200 ml S.Novocaini 0,25% — 50ml S.NaCl 0,9% — 400 ml S.Baralgini 50% — 5ml; Ранитидин по 1таб утром и вечером; Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях; Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды; Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб. Трихопол по 1таб. 3 раза в день; Инсулин актрапид п/з 4 ед, п/о 4 ед, п/у 4 ед, Инсулин монотард п/з 4ед. 23.03.2001. Т – 36,8 С Ps – 80 АД – 120/70 Состояние средней тяжести. Жалобы на тяжесть в левом Сознание ясное. Кожные покровы В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот Отправления в норме. Диета № 9; В/в капельно: S.Glucose S.Novocaini 0,25% — 50ml S.NaCl 0,9% — 400 ml S.Baralgini 50% — 5ml; Ранитидин по 1таб утром и вечером; Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях; Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды; Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб. перед сном; Трихопол по 1таб. 3 раза в день; Инсулин актрапид п/з 4 ед, п/о 4 ед, п/у 4 ед, Инсулин монотард п/з 4ед. 26.03.2001. Т – 36,6 С Ps – 76 АД – 120/80 ЧДД – 17 Состояние удовлетворительное. Боли в области живота В легких дыхание везикулярное, Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, чувствительный Тошноты, рвоты нет. Стул оформленный обычной Диета № 9; Ранитидин по 1таб утром и вечером; Атропин 0,1% — 1ml п/к при болях; Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды; Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб. Трихопол по 1таб. 3 раза в день; Инсулин актрапид п/з 4 ед, п/о 4 ед, п/у 4 ед, Инсулин монотард п/з 4ед. Этапный эпикризБольной Н. |