История болезни невропатия лицевого нерва справа
Скачать историю болезни [13,7 Кб] Информация о работе 1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1.ФИО-XXX 2.Пол-женский 3.Дата рождения-XXX 4.ПМЖ: XXX 5 профессия: XXX 6.Дата поступления:19.03.2002. 7.Дата курации:с 22.03.2002 по 25.03.2002 2.ЖАЛОБЫ На перекошенное лицо, незначительное слезотечение из 3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESISMORBI) 18 марта настоящего года, после переохлаждения, почувствовала 4.ИСТОРИЯЖИЗНИ(ANAMNESISVIT AE) Родилась в Москве в 1938 году. Имеет высшее Перенесенные заболевания: свинка в 1967 году и 5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Не отягощена. 6.НАСТОЯЩЕЕСОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS) ОБЩИЙ ОСМОТР: Общее состояние пациента: средней тяжести Сознание: Положение: Телосложение: Температура тела: 36.7 С Выражение лица: Кожные покровы: Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета; волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета, Лимфатические узлы: неувеличены. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Костно-.иышечная система: Без патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не Тип дыхания — смешанный, обе половины грудной клетки везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ При осмотре:. Верхушечный толчок пальпируется в V ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Язык с налетом, влажный. Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания, ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА При перкуссии размеры селезенки не изменены. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Кожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Общемозговые симптомы: сознание ясное, ориентирована.Головных Менингиальные симптомы: поза свободная. Ригидности мышц затылка нет. Симптомы Исследование черепно-мозговых нервов I пара — обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. П пара — зрительный нерв. Острота зрения снижена.Поля зрения не сужены III, IV, VI пара — глазодвигательный, отводящий, V пара — тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения VII пара — лицевой нерв. Асимметрия лица, лагофтальм справа, слезотечение. На VIII пара — преддверно — улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шумвушах.Острота IX, Х пара – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено.Фонацияиартикуля ция не XI пара — добавочный нерв. Голова расположенапо средней линии.. Поднимание плеч XII пара — подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании по средней Симптом орального автоматизма отсутствует. Двигательная сфера При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц, Сухожильные и надкостничные рефлексы · -Карпорадиальный (С5-С6) -С двуглавой мышцы (С5-С6) -С трехглавой мышцы (С6-С7) живые, симметричные(D=S),зоны · -Верхний (Th7-Th9) -Средний (Th8-Th10) -Нижний (Th11-Th12) живые ,симметричные(D=S) · -Коленный ( L2-L4) -Ахиллов -Подошвенный (L5-S2) -Анальный (S5) живые ,симметричные ,зоны Патологические рефлексы Кистевые (Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского), стопные: Клонусы стопы, коленной чашечки, кисти справа и слева Координация движений Статическая проба: в позе Ромберга устойчива. пальценосовую, пяточно-коленную выполняет Чувствительность Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное Вегетативно-трофическая сфера Кожные покровы: окраска умеренно бледная, без Тазовые функции: Функции тазовых органов контролирует. Высшие корковые функции Нарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, 7.СВОДКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 8.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: Основное заболевание: Невропатия лицевого нерва. Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь II степени. Клинический диагноз был поставлен на основании :жалоб больной Это указываетнапоражениеn.facia lisсправав виде развития периферического паралича мимических мышц и слезотечения ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: · · Таким образом, после проведенного дифференциального и Диагноз: Острая нейропатия 9. a) Ритм b) Общий Мочевина Холестерин Билирубин Билирубин Сывороточное АлАт АсАт Глюкоза СОЭ П/яд Моноциты Лимфоциты Эозинофилы c) Относ.плотн. Реакция Белок Уробилиногены Эпителий Лейкоциты Эритроциты 10.ЛЕЧЕНИЕ a) b) -В1 5%- 2,0 мл в/м -В6 c) d) e) f) g) h) i) j) k) Скачать историю болезни [13,7 Кб] Информация о работе |
Источник
Æàëîáû ïàöèåíòà íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ, àíàìíåç æèçíè. Ïëàí ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà. Ðàçðàáîòêà ïëàíà ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà, ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
www.appendektomia.narod.ru
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ô.È.Î.
Âîçðàñò: 77 ëåò
Îáðàçîâàíèå: âûñøåå
Ïðîôåññèÿ: èíæåíåð-êîíñòðóêòîð, â íàñòîÿùèé ìîìåíò ïåíñèîíåðêà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 02.04.2003. Ïîñòóïèëà â êëèíèêó ïî íàïðàâëåíèþ ó÷àñòêîâîãî òåðàïåâòà
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íà ãîëîâîêðóæåíèå, àñèììåòðèþ ëèöà, ãîëîâíóþ áîëü.
ANAMNESIS MORBI. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 10 ìàðòà 2003 ãîäà, êîãäà âå÷åðîì ñèëüíî çàáîëåëà ãîëîâà, îñîáåííî â îêîëîóøíîé îáëàñòè ñïðàâà, áîëüíàÿ äîëãî íå ìîãëà óñíóòü. Ñî ñëîâ áîëüíîé íàêàíóíå âîçíèêíîâåíèÿ áîëè èìåë ìåñòî ôàêò ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ïðèíÿëà àíàëüãèí, íî-øïó, âàëîêîðäèí, íî óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íå áûëî. Óòðîì ñëåäóþùåãî äíÿ ðîäñòâåííèöà áîëüíîé îòìåòèëà, ÷òî ó áîëüíîé áûëî ïåðåêîøåíî ëèöî, ïðàâûé ãëàç íå çàêðûâàëñÿ, óãîë ðòà ñïðàâà áûë îïóùåí. Ïðàâûé ãëàç ñëåçèëñÿ. Ïðè ïðèåìå æèäêîñòè îíà âûëèâàëàñü èç ïðàâîãî óãëà ðòà. Âûçâàëè «ÑÏ», áûë ñäåëàí îáåçáîëèâàþùèé óêîë, ïîñîâåòîâàëè îáðàòèòüñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó.  ïîëèêëèíèêå òåðàïåâò íàçíà÷èëà ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå — ïî 10 ñåàíñîâ ÓÂ× è ýëåêòðîôîðåçà. Ðîäñòâåííèöà áîëüíîé äåëàëà åé èíúåêöèè âèò.Â12 è íèêîòèíîâîé êèñëîòû. Íî òàê êàê ëå÷åíèå áûëî áåç ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè, òî ó÷àñòêîâûé òåðàïåâò íàïèñàë íàïðàâëåíèå â 61 ÃÊÁ.
ANAMNESIS VITAE: Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé — äåòñêèå èíôåêöèè.
Òóáåðêóëåç, ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Èíñóëüòîâ, èíôàðêòîâ, òðàâì ãîëîâû íå áûëî.  ìîëîäîñòè áûëè ñëó÷àè êðàòêîâðåìåííîé ïîòåðè ñîçíàíèÿ.
Ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ñ 30 ëåò, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ïÿòè ëåò. ÀÄ ïîâûøàåòñÿ äî 220/110 ìì ðò.ñò. (íà äàííûé ìîìåíò áîëüíàÿ àäàïòèðîâàíà ê ÀÄ 140/80 ìì ðò.ñò.). Ïðè ïîâûøåíèè ÀÄ áîëüíàÿ ïðèíèìàåò êàïîòåí, êàðäèêåò, âåðî-ýíàëàïðèë.
ÈÁÑ äèàãíîñòèðîâàíà ïðèìåðíî ñ 1980 ãîäà. Ïî ïîâîäó ÈÁÑ áîëüíàÿ íåîäíîêðàòíî íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â ñòàöèîíàðå. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ áûëà ñ äåêàáðÿ 2002 ãîäà ïî ÿíâàðü 2003 ã. Áîëüíàÿ áûëà âûïèñàíà ñ äèàãíîçîì — ÈÁÑ, íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ÃÁ III ñò., ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Òàì æå âïåðâûå áûë âûÿâëåí ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà.
 1961 ãîäó — ëàïàðîòîìèÿ ïî ïîâîäó ïîëèïîâ æåëóäêà, ïðè îïåðàöèè áûëà îáíàðóæåíà îïóõîëü ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êîòîðàÿ áûëà óäàëåíà â 1964 ãîäó (îïóõîëü äîáðîêà÷åñòâåííàÿ, ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü áåç õèìèîòåðàïèè).
 ÿíâàðå 2002 ãîäà — îïåðàöèÿ íà ëåâîì ãëàçó ïî ïîâîäó êàòàðàêòû.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç — îòìå÷àåò àëëåðãèþ íà íîâîêàèí.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç — Ð-1, Á-3, À-2.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
ÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ: STATUS PRAESENS: Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ðîñò 162ñì, âåñ 66 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Òóðãîð êîæè è åå ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà. Ïàñòîçíîñòè ãîëåíåé, ñòîï íå îòìå÷àåòñÿ. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî ðàçâèòà.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííàÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò. Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Ïóëüñ 78 óäàðîâ â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, àðèòìè÷íûé, íàïðÿæåí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ,. ÀÄ 160/80 ìì.ðò.ñò.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà óìåðåííî ïðèãëóøåíû, àêöåíò âòîðîãî òîíà íà àîðòå. ×ÑÑ = 82 â ìèíóòó. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Æàëîá íåò.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Îõðèïëîñòè ãîëîñà, àôîíèè, êàøëÿ íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Æàëîá íåò.
Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ßçûê, çåâ, ìèíäàëèíû, ãëîòêà áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå, âëàæíûå.
Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ, âûïÿ÷èâàíèé, âòÿæåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Ðóáöîâ íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ. Ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå. Êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñèñòåìà ìî÷åîòäåëåíèÿ: Æàëîá íåò.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, 6-8 ðàç â ñóòêè. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Æàëîá íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ñèìïòîìû òèðåîòîêñèêîçà îòñóòñòâóþò
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ: Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ êîíòàêòíà, ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è ñåáå.
Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû:
I — îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
II — îòìå÷àåòñÿ óõóäøåíèå çðåíèÿ íà îáà ãëàçà (áîëüøå íà ëåâûé). Öâåòîîùóùåíèå íå íàðóøåíî. Ïîëÿ çðåíèÿ ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé îöåíêå íå îãðàíè÷åíû.
III, IV, VI — øèðèíà ãëàçíûõ ùåëåé S < D. Ïòîçà, ïàðåçà âçîðà, íèñòàãìà íåò. Ïîäâèæíîñòü ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Ëåâûé çðà÷îê íåïðàâèëüíîé ôîðìû (ôåñòîí÷àòûé êîíòóð), øèðèíà çðà÷êîâ S>D. Ôîòîðåàêöèÿ çàìåäëåííàÿ. Çðà÷êîâûå ðåôëåêñû îãðàíè÷åíû.
Ñèìïòîìû Ãîðíåðà, Àðäæèë-Ðîáåðòñîíà îòðèöàòåëüíûå.
V — à) ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïî âåòâÿì òðîéíè÷íîãî íåðâà, ïî çîíàì Çåëüäåðà íå íàðóøåíà. Áîëåçíåííîñòè òî÷åê âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà íåò.
Á) íàïðÿæåíèÿ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû è åå àòðîôèè íåò.
Â) êîðíåàëüíûå, íèæíå÷åëþñòíûå ðåôëåêñû æèâûå.
VII- âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà â ïîêîå. Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ëèöà íåïîäâèæíà, ñêëàäêè ëáà è íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñïðàâà ñãëàæåíû. Ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà. Ïðàâûé ãëàç íå çàêðûâàåòñÿ (ëàãîôòàëüì). Óãîë ðòà ñïðàâà îïóùåí. Ñèìïòîì Áåëëà ïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà. Ìèìè÷åñêèå ïðîáû ñïðàâà íàðóøåíû. Ãèïåðàêóçèè íåò, âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.
VIII — ãèïàêóçèè íåò, øóì â óøàõ ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ïîâûøåíèè ÀÄ. Ãîëîâîêðóæåíèå â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ãîäà.  ïðîáå Ðîìáåðãà áîëüíàÿ íåçíà÷èòåëüíî îòêëîíÿåòñÿ âïåðåä.
IX, X — ôóíêöèÿ ãëîòàíèÿ íå íàðóøåíà. Ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ïðè ôîíàöèè ìÿãêîå íåáî ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíî. Ðåôëåêñîâ îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà íåò.
XI — ïîâîðîòû ãîëîâû íå îãðàíè÷åíû, ïîæèìàíèå ïëå÷àìè íå çàòðóäíåíî.
XII — ÿçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Äâèæåíèÿ ÿçûêà â ïîëíîì îáúåìå. Àðòèêóëÿöèÿ íå íàðóøåíà. Àòðîôèè, ôàñöèêóëëÿöèé íå âûÿâëåíî.
Âíåøíèé îñìîòð. Âûðàæåííîé àòðîôèè ìûøö, ôàñöèêóëëÿöèé íå âûÿâëåíî. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â äîñòàòî÷íîì îáúåìå. Ìûøå÷íàÿ ñèëà — 5 áàëëîâ.  ïðîáå ïî Áàððå ïàðåçîâ íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí. Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò, ñèìïòîì Êåðíèãà è íèæíèé ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî îòðèöàòåëüíûå.
Ïàëüöåíîñîâàÿ è ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáû íå íàðóøåíû.
Ãèïåðêèíåçû íå îòìå÷àþòñÿ.
Ñòàòèêà ñîõðàíåíà, ïîõîäêà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ïðîáû íà àäèàäîõîêèíåç, äèçìåòðèþ, ìèìîïîïàäàíèå íå íàðóøåíû.
Ïðè èññëåäîâàíèè ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïðè èññëåäîâàíèè ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè — ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî ñîõðàíåíî. Ñòåðåîãíîç íå íàðóøåí.
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû:
ü Ñ ðóê — ñ äâóãëàâîé ìûøöû, ñ òðåõãëàâîé ìûøöû, ëó÷åçàïÿñòíûé ðåôëåêñ — æèâûå, ñèììåòðè÷íûå, S=D
ü Ñ íîã — êîëåííûé è ïÿòî÷íûé ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå, S=D
Áðþøíûå ðåôëåêñû ñíèæåíû.
Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.
Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ ñîõðàíåíà.
Âûñøàÿ íåðâíàÿ äåÿòåëüíîñòü
Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Ïèñüìî, ÷òåíèå, ïàìÿòü óõóäøèëèñü â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 5-7 ëåò. Áîëüíàÿ êðèòè÷íà ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ.
Òîïè÷åñêèé äèàãíîç:
Ïðè èññëåäîâàíèè íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ó áîëüíîé âûÿâëåí ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðåç ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû ñïðàâà. Óðîâåíü ïîðàæåíèÿ — ïîñëå âûõîäà ëèöåâîãî íåðâà èç ÷åðåïà ÷åðåç foramen stylomastoideum (pes anserinus), äëÿ êîòîðîãî õàðàêòåðíû ïðîçîïëåãèÿ, ëàãîôòàëüì, ñèìïòîì Áåëëà, ñëåçîòå÷åíèå, íàðóøåíèå ìèìè÷åñêèõ ïðîá.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
ü íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà àñèììåòðèþ ëèöà, ãîëîâíóþ áîëü,
ü íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ — íà ôîíå ïåðåîõëàæäåíèÿ âîçíèêëà îñòðàÿ áîëü â îêîëîóøíîé îáëàñòè ñïðàâà è ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ âîçíèêëà àñèììåòðèÿ ëèöà, óñèëèëîñü ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà, ïðàâûé ãëàç íå çàêðûâàëñÿ, óãîë ðòà ñïðàâà áûë îïóùåí. Ïðè ïðèåìå æèäêîñòè îíà âûëèâàëàñü èç ïðàâîãî óãëà ðòà;
ü íà îñíîâàíèè äàííûõ èññëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà — âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà â ïîêîå. Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ëèöà íåïîäâèæíà, ñêëàäêè ëáà è íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñïðàâà ñãëàæåíû. Ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà. Ïðàâûé ãëàç íå çàêðûâàåòñÿ (ëàãîôòàëüì). Óãîë ðòà ñïðàâà îïóùåí. Ñèìïòîì Áåëëà ïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà. Ìèìè÷åñêèå ïðîáû ñïðàâà íàðóøåíû. Ãèïåðàêóçèè íåò, âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà.
 ýòèîëîãèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ èìååò çíà÷åíèå ïðîâîöèðóþùèé ôàêòîð — ïåðåîõëàæäåíèå, ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ (ñàõàðíûé äèàáåò), àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;
îáùèé àíàëèç ìî÷è;
áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ÀËàÒ, ÀÑàÒ, ÊÔÊ, ËÄÃ, õîëåñòåðèí, áèëèðóáèí, îáùèé áåëîê, ìî÷åâèíà, ñàõàð;
àíàëèç êðîâè íà êîàãóëîãðàììó;
ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ;
ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ;
ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè;
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ (ïðåäíèçîëîí)
2. Ïðîòèâîîòå÷íàÿ òåðàïèÿ (ìàííèò)
3. Àíàëüãåòèêè ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå
4. Ôèçèîòåðàïèÿ — ÓÂ×, ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, ñîëëþêñ, êèñëîðîäíûå êîêòåéëè — ñ öåëüþ óñêîðåíèÿ ðåãåíåðàöèè ïîðàæåííûõ íåðâíûõ âîëîêîí, ïðåäóïðåæäåíèå àòðîôèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö, ïðîôèëàêòèêè êîíòðàêòóð.
5. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà, ëåéêîïëàñòûðíûå ìàñêè, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ, ìàññàæ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû.
6. Ðåãóëÿöèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ — âèòàìèíû ãðóïïû  (Â1,Â6)
7. Çàêàïûâàíèå ðàñòâîðà àëüáóöèäà íà íèæíåå âåêî ïðàâîãî ãëàçà
8. Àíòèäåïðåññàíòû — T.Carbamasepini 0,1 ã 3 ð/ä
9. T.Betaserci (ïðè ãîëîâîêðóæåíèè, øóìå â óøàõ) 8 ìã 1ò * 3 ð/ä
10. Êîððåêöèÿ íàðóøåíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû:
ü Àíòèàãðåãàíòû — Sol.Trental â/â êàïåëüíî
ü Àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû — T.Angioprili 25 mg 3 ð/ä
ü Àíòèàíãèíàëüíûå ïðåïàðàòû — T.Nitrosorbidi 0,01 ïî 1 ò. 4 ð/ä, T.Riboxini 1 ò. 3 ð/ä
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 2.04.02:
ïàðàìåòð | ðåçóëüòàò | íîðìà |
Ãåìîãëîáèí | 150 ã/ë | 115-145 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 6,5 õ 1012 /ë | 3.7-4,7 õ 1012 /ë |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 0,9 | 0,85 — 1,05 |
Ëåéêîöèòû | 7,7 õ 109 /ë | 4 — 8,8 õ 109 /ë |
Íåéòðîôèëû: · Ïàëî÷êîÿäåðíûå · Ñåãìåíòîÿäåðíûå · Ýîçèíîôèëû · Ëèìôîöèòû · Ìîíîöèòû | 1% 76% 2% 20% 1% | 1 -6% 45-70% 0-5% 18-40% 2-9% |
ÑÎÝ | 17 ìì/÷àñ | 2- 15 ìì/÷àñ |
RW, ÂÈ×, HBsAg | Îòðèö. |
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
ïàðàìåòð | ðåçóëüòàò | íîðìà |
Îáùèé áåëîê | 78 ã/ë | 65-85 ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 5,4 ììîëü/ë | 2,5 — 8,3 ììîëü/ë |
Õîëåñòåðèí îáùèé | 6,4 ììîëü/ë | Äî 5.2 ììîëü/ë |
Òðèãëèöåðèäû | 0,91 ììîëü/ë | 0,1 — 2,2 ììîëü/ë |
Áèëèðóáèí îáùèé | 17 ìêìîëü/ë | 8.5 — 20,5 ìêìîëü/ë |
ÀËàÒ | 7 ìêìîëü/ë õ ìèí | 10-52 ìêìîëü/ë õ ìèí |
ÀÑàò | 30 ìêìîëü/ë õ ìèí | 16-48 ìêìîëü/ë õ ìèí |
ÊÔÊ îáùàÿ | 60 ìêìîëü/ë õ ìèí | Äî 170 ìêìîëü/ë õ ìèí |
ÊÔÊ ÌÂ | 10,9 ìêìîëü/ë õ ìèí | Äî 25 ìêìîëü/ë õ ìèí |
ËÄÃ 1 | 455,7 ìêìîëü/ë õ ìèí | 72 — 182 ìêìîëü/ë õ ìèí |
Ãëþêîçà | 6,8 ììîëü/ë | 3,9 — 5,8 ììîëü/ë |
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ | 89% | 90 — 105% |
· Îáùèé àíàëèç ìî÷è (îò 05.04.2003):o Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé;o Ïðîçðà÷íîñòü — +o Óäåëüíûé âåñ — 1010;o Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ;o Áåëîê — ñëåäû;o Ãëþêîçà — abs.;o Ýïèòåëèé — åä.;o Ëåéêîöèòû — 1-2 â ï/ç ;o Ýðèòðîöèòû — abs . | · Îáùèé àíàëèç ìî÷è (îò 17.04.2003):o Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé;o Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ;o Óäåëüíûé âåñ — 1010;o Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ;o Áåëîê — abs;o Ãëþêîçà — abs.;o Ýïèòåëèé — åä.;o Ëåéêîöèòû — 2-6 â ï/ç ;o Ýðèòðîöèòû — abs . |
íåâðîïàòèÿ ëèöåâîé íåðâ
Ø Êîàãóëîãðàììà:
— ôèáðèíîãåí — 5,6
— ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ — 18,9 — 81%
— ÒÂ — 13
— ÔÀÊ — 240
— Ãåïàðèí — 36
Ø ÝÕÎÝÃ — Ì-Ýõî — áåç ñìåùåíèÿ
Ø Ðåíòãåíîñêîïèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:
 ëåãêèõ — ÿâëåíèÿ äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà.  ñåðäöå — âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ.
Ø Çàêëþ÷åíèÿ ÝÊà îò 02.04.2003:
Ìåðöàíèå ïðåäñåðäèé. Íîðìàëüíàÿ ôîðìà. Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà ãèïåðòðîôèðîâàííîãî ëåâîãî æåëóäî÷êà.
ÏÐÎÃÍÎÇ: Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè è àäåêâàòíîé òåðàïèè áëàãîïðèÿòíûé (ïðè äàííîì óðîâíå ïîðàæåíèÿ íåðâà).
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник