История болезни онкология опухоль в правом легком
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: периферический рак S2 правого лёгкого T2N0M0 стадия IБ. Хронический бронхит.
Формальные данные
- ФИО:
- Возраст: 1950 (55 лет).
- Место работы:
- Адрес:
- Дата поступления: 9.02.2005
- Диагноз при поступлении: Центральный рак в верхней доле левого легкого T3N2M0 ST.IIIb клиническая группа III
- Операция «Левосторонняя комбинированная пульмонэктомия»
- Дата операции: 21.01.2005
Жалобы больного на момент курации.
На сухой надсадный кашель, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, , одышка при физической нагрузке.
История настоящего заболевания.
На ФГ за 14.06.99 отмечается мелкая тень 1,0-1,5 см в диаметре. Обратился к терапевту в 16 поликлинику в декабре 1999 года с жалобами на изменение характера кашля. Получал антибиотики. Кашель не изменился, но в течение 3-х месяцев в поликлинику не обращался. 02.03.00 появилось кровохарканье. Обратился в 16 поликлинику. После ФГ и R-ииследования заподозрен туберкулёз. Направлен в НИИДПиФ, где обследован 14.03.00. Заподозрена онкопатология. Направлен в МГКОД. На приёме 16.03.00 после пересмотра рентгенограмм установлен клинический диагноз: рак правого лёгкого. Направлен в ОХО-1 для дальнейшей диагностики и лечения.
История жизни больного.
Родился в г. Минске. Рос здоровым ребёнком, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Закончил 8 классов. Поступил и впоследствии успешно окончил ПТУ №31 по специальности автослесарь. Материально-бытовые условия относительно благополучные. Не женат. Наследственный анамнез не отягощён. У родственников онкопатологии не выявлено. Вредные привычки: курит по 1 пачке в день в течение 30 лет, употребляет алкоголь.
Аллергоанамнез: аллергических реакций не отмечал.
Из перенесённых заболеваний: Хронический бронхит с 1986 года.
Данные объективного исследования больного.
Общий статус.
Общее состояние компенсированноеное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 168см, вес 72 кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.
Кожа, слизистые.
Цвет кожи розовый, на ощупь эластична, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.
Опорно-двигательный аппарат.
Мышечная система.
Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены.
Костно-суставная система:
Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.
Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.
Мочеполовая система:
Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Органы дыхания.
Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная — звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая:
- ·верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;
- ·нижние границы соответствуют: правое легкое — 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро— по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют, шум трения плевры, бронхофония отсутствуют.
Дыхание незначительно ослаблено.
Сердечно-сосудистая система.
а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберьи на один см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.
б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов (венный пульс, «пляска каротид»), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов («кошачье мурлыканье») отсутствуют.
в). перкуссия области сердца: границы относительной сердечной тупости справа (2-ое м/реберье-2,5см, 3-е м/реберье — 3 см , 4-ое м/реберье — 3 см ) и слева ( 2-ое м/реберье — 2,5 см , 3-ее м/реберье- 4 см ,5-ое м/реберье — 8 см) от linea mediana anterior; границы абсолютной тупости сердца соответственно : справа — в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца обычная.
г). при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.
д). исследование сосудов: частота пульса 76 уд/мин, ритм правильный, наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 120/80 мм.рт.ст..
Органы пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Селезёнка.
Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры — 7см на 5см.
Печень.
С-мы: Кера, Мерфи, с-мы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.
Нижний край острый. Поверхность нижнего края гладкая, мягкоэластич. консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры по Курлову: 9/8/7см.
Щитовидная железа.
Щитовидная железа: безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук отсутствуют. Глазная щель средней ширины, не превышает диаметр радужки.
Нервная система.
Больной контактен. Эмоционально устойчив. Сон и память не нарушены. Дермографизм красный.
Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон.
Описание местного статуса.
Голос не изменён. Грудная клетка симметрична. Грудные железы не изменены. В лёгких аускультативно – чистое дыхание, незначительно ослаблено. Региональные лимфоузлы (надключичные) не изменены. Другие лимфоузлы грудной клетки не изменены.
Полную версию истории болезни по онкологии вы можете скачать здесь.
Источник
Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ïàöèåíòà ñ îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò. (ïëîñêîêëåòî÷íûé). Æàëîáû, ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, îñìîòð ñèñòåìû îðãàíîâ äûõàíèÿ, îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèéÓíèâåðñèòåò
Êàôåäðà îíêîëîãèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êàëÿåâà Ìèõàèëà Ïàâëîâè÷à
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò T2N0M0 (ïëîñêîêëåòî÷íûé)
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — ÈÁÑ, ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ I ñò, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò, ñòåïåíü II, ðèñê III, ÕÎÁË, õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîñêëåðîç, ýìôèçåìà ïðàâîãî ëåãêîãî, ÄÍ II ñò. Ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò. Ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ L5-S1 ñ êîðåøêîâûì ñèíäðîìîì, îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà. Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè îáîèõ ãëàç
äèàãíîç çàáîëåâàíèå ðàê ëåãêîå
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî Êàëÿåâ Ìèõàèë Ïàâëîâè÷
Âîçðàñò 60 ëåò
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû ïåíñèîíåð
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 10 àïðåëÿ 2009
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà
Äàòà êóðàöèè 20.04 — 5.05.2009
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, ïîõóäåíèå, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â âå÷åðíåå âðåìÿ äî 38 Ñ
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ(anamnesismorbi)
Ñ íà÷àëà ÿíâàðÿ 2005 ãîäà ó áîëüíîãî ïîÿâèëèñü æàëîáû íà êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, ïîõóäåíèå, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â âå÷åðíåå âðåìÿ äî 38 Ñ. Îáðàòèëñÿ ê òåðàïåâòó ïî ìåñòó ðàáîòû. Ïðè îáñëåäîâàíèè áûëè âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ â ëåâîì ëåãêîì. 28.01.05 áûë íàïðàâëåí â õèðóðãè÷åñêîå òîðàêàëüíîå îòäåëåíèå äëÿ äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Íåîäíîêðàòíî ïðîõîäèë îáñëåäîâàíèÿ, ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðûõ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — ðàê ëåãêîãî. 10.04.09 áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå òîðàêàëüíîå îòäåëåíèå äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ
Èñòîðèÿ æèçíè(anamnesisvitae)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå — ðîäèëñÿ â 1948 ãîäó â Ìîñêâå
Ñåìåéíûé àíàìíåç — æåíàò, èìååò äâóõ äåòåé
Òðóäîâîé àíàìíåç — ðàáîòàåò ñ 20 ëåò, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå áûëî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåíñèîíåð
Âðåäíûå ïðèâû÷êè — âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — â òå÷åíèå æèçíè áîëåë ÎÐÂÈ, àíãèíîé, ïíåâìîíèåé Ñ 1985 ãîäà — ÈÁÑ, ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ñ 1992 ãîäà — õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîñêëåðîç, ãàñòðèò
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç — íå îòÿãîùåí
Íàñëåäñòâåííîñòü — íå îòÿãîùåíà
Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Ïëîñêîêëåòî÷íûé îðîãîâåâàþùèé ðàê âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà. Âî âñåõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ îïóõîëåâîãî ðîñòà íåò.  ëåãî÷íîé òêàíè î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, îòåê, ãíîéíûé áðîíõèò
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî(statuspraesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå
Ðîñò 165 ñì, âåñ 60 êã, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ
Îáùèé îñìîòð
Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, óìåðåííî âëàæíûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò
Ïðèäàòêè êîæè — î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ
Âèäèìûå ñëèçèñòûå — âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè, ãëîòêè, êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñêëåðû áåëîãî öâåòà, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è âûðàæåííîñòü ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íå îáíàðóæåíî
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà — ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ íåò
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïàëüïèðóþòñÿ íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, óâåëè÷åííûå, áåçáîëåçíåííûå
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — áåç îñîáåííîñòåé
Ñóñòàâû — êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè — ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, òèï ãðóäíîé êëåòêè ýìôèçåìàòîçíûé, äåôîðìàöèé íåò, îòñòàâàíèå ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè
Äûõàíèå — òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, ×Ä 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû
Ïàëüïàöèÿ — ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ — ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïû îòñóòñòâóþò âî âñåõ îòäåëàõ
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà — ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî
Ïàëüïàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îêëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ — ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 80 óä/ìèí, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, øóìû îòñóòñòâóþò
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, 80 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÀÄ 140/80 ìì ðò ñò
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà — ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, èçúÿçâëåíèé íåò
Æèâîò — ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âçäóòèé íåò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ — ñèãìîâèäíàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ. Ñëåïàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ, âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ êèøêè è ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïåðêóññèÿ — íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê
Àóñêóëüòàöèÿ — øóìîâ ñî ñòîðîíû áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íåò, øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò
Ïàëüïàöèÿ — êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ïåðêóññèÿ — âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû
Ðàçìåðû ïå÷åíè
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ — øóì òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò
Ñåëåçåíêà
Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò
Ïàëüïàöèÿ — ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò
Ïàëüïàöèÿ — ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïåðêóññèÿ — ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî
Íåéðî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü ñîõðàíåíà, áîëüíîé àäåêâàòíûé, îðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå
Ìåñòíûé ñòàòóñ
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Òèï ãðóäíîé êëåòêè ýìôèçåìàòîçíûé. Õîä ðåáåð ãîðèçîíòàëüíûé, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû. Äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî
Äûõàíèå — ÷àñòîòà äûõàíèÿ 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò ïðè äûõàíèè. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè îãðàíè÷åíà
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëÿåòñÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûÿâëåíû.
Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè 15.04.09
Ãåìîãëîáèí 142 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 44
Ýðèòðîöèòû 4,9 ìëí/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,94
Ëåéêîöèòû 7,9 òûñ/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 3 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 62 %
Ýîçèíîôèëû 1 %
Áàçîôèëû 0 %
Ëèìôîöèòû 21 %
Ìîíîöèòû 13 %
Òðîìáîöèòû 323 òûñ/ë
ÑÎÝ 29 ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.04.09
Îáùèé áåëîê 78,1 ã/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 5 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 5,3 ììîëü/ë
ACT 24 ÅÄ/ë
ÀËÒ 14 ÅÄ/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 214 ÅÄ/ë
Ìî÷åâèíà 6,4 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 101 ìêìîëü/ë
Ãëþêîçà 5,56 ììîëü/ë
Îáùèé àíàëèç ìî÷è 15.04.09
Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015
Ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ
Áåëîê — íåò
Ãëþêîçà — íåò
Êåòîíîâûå òåëà — íåò
Áèëèðóáèí — íåò
Óðîáèëèíîãåí — íåò
Íèòðèòû — íåò
Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð
Ëåéêîöèòû 2-4 â ï/çð
Êîàãóëîãðàììà 15.04.09
Ïðîòðîìáèí 110
Ôèáðèíîãåí 547
ÌÍÎ 0,94
À×Ò 36,4
ÝÊÃ 16.04.09
Ðèòì ñèíóñîâûé, ïîëîæåíèå ÝÎÑ âåðòèêàëüíîå. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, Ñèíäðîì ðàííåé ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ. Âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè 16.04.09
Ñðåäîñòåíèå äèôôåðåíöèðîâàíî, ñìåùåíî âëåâî.  ëåâîì êîðíå ëåãêîãî ãåòåðîãåíííîå îáðàçîâàíèå äî 3 ñì â äèàìåòðå, ñäàâëèâàþùåå âåðõíèé äîëåâîé áðîíõ, âûçûâàåò àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè.  êëåò÷àòêå íà óðîâíå àîðòî-ïóëüìîíàëüíîãî îêíà âèäíû åäèíè÷íûå ìåëêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ðàçìåðîì äî 1 ñì.  ïðàâîì ëåãêîì ýìôèçåìà, âåðõíÿÿ äîëÿ ïðîëàáèðóåò â ëåâóþ ïîëîâèíó ãðóäíîé êëåòêè.  ïàðåíõèìå ëåãêèõ ñâåæèõ î÷àãîâ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Òðàõåÿ è áðîíõè ïðîõîäèìû, ãëàâíûå áðîíõè áåç âèäèìûõ óçëîâûõ îáðàçîâàíèé. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíûå.  ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè æèäêîñòè íåò
Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ 17.04.09
Ãîðòàíü áåç îñîáåííîñòåé. Òðàõåÿ ñâîáîäíàÿ, íå äåôîðìèðîâàíà. Êàðèíà îñòðàÿ, ïîäâèæíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãëàâíûõ áðîíõîâ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Ñëèçèñòàÿ òðàõåè è áðîíõîâ óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Ñîñóäû èíúåöèðîâàíû, õðÿùåâûå êîëüöà îò÷åòëèâûå, â ïðîñâåòå ñêóäíàÿ ñëèçü. Íà 1 ñì äèñòàëüíåå âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ñëåâà îïóõîëåâèäíîå ðàçðàñòàíèå ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè, áåëîãî öâåòà, ïîëíîñòüþ îáòóðèðóåò ïðîñâåò áðîíõà, ïîêðûòî ñëèçüþ. Êîñâåííûå ïðèçíàêè ïðîðàñòàíèÿ ñîñåäíèõ îðãàíîâ îòñóòñòâóþò
Çàêëþ÷åíèå — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî, àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè ñëåâà
ÓÇÈ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 20.04.09
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
Ñïðàâà íà øåå âèäíû ëèìôîóçëû ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè äèàìåòðîì 1,8 ñì
 íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû
 ïîäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû
 àêñèëÿðíîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû
Ñëåâà íà øåå âèäíû ëèìôîóçëû ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè äèàìåòðîì 1,5 ñì
 íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû
 ïîäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû
 àêñèëÿðíîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû
Áðþøíàÿ ïîëîñòü
Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî
Ïå÷åíü
Êîñîé âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ëåâîé äîëè 15,5 ñì. Ýõîñòðóêòóðà óìåðåííî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè, áåç âèäèìûõ î÷àãîâûõ èçìåíåíèé. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ñîñóäû è ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû
Æåë÷íûé ïóçûðü
Æåë÷íûé ïóçûðü îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñîäåðæèò àíýõîãåííóþ æåë÷ü. Ñòåíêè ïóçûðÿ íå èçìåíåíû, òîëùèíîé 0,2 ñì
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà îáû÷íîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 2,8 õ 1,87 õ 3,01 ñì. Ýõîñòðóêòóðà ìåëêîçåðíèñòàÿ, çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèò ýõîãåííîñòü ïå÷åíè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí
Ñåëåçåíêà
Ñåëåçåíêà îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, îäíîðîäíàÿ
Ïî÷êè
Ïðàâàÿ ïî÷êà ñ ÷åòêèìè ðîâíûìè êîíòóðàìè, îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ. Ôóíêöèîíàëüíûå ñëîè äèôôåðåíöèðîâàíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ñðåäíÿÿ òîëùèíà ïàðåíõèìû 1,8 ñì. Öåíòðàëüíûé ýõîêîìïëåêñ íå äåôîðìèðîâàí, áåç ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ îòòîêà ìî÷è
Ëåâàÿ ïî÷êà ñ ÷åòêèìè ðîâíûìè êîíòóðàìè, îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ. Ôóíêöèîíàëüíûå ñëîè äèôôåðåíöèðîâàíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ñðåäíÿÿ òîëùèíà ïàðåíõèìû 1,6 ñì. Öåíòðàëüíûé ýõîêîìïëåêñ íå äåôîðìèðîâàí, áåç ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ îòòîêà ìî÷è
Çàêëþ÷åíèå
Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ãèïåðïëàçèÿ øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè 21.04.09
Ñïðàâà ëåãî÷íûå ïîëÿ ïðîçðà÷íûå. Ñëåâà îãðàíè÷åííîå îäíîðîäíîå èíòåíñèâíîå çàòåìíåíèå ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè. Ðàçìåðû óïëîòíåííîé äîëè óìåíüøåíû. Òåíü ñðåäîñòåíèÿ ñìåùåíà âëåâî. Ñåðäöå â íîðìå
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò T2N0M0 (ïëîñêîêëåòî÷íûé)
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äèàãíîç öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò T2N0M0 ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè
1) æàëîá — êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, ïîõóäåíèå, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â âå÷åðíåå âðåìÿ äî 38 Ñ
2) àíàìíåçà — õðîíè÷åñêèå ëåãî÷íûå çàáîëåâàíèÿ (õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîñêëåðîç), âîçðàñò ñòàðøå 50 ëåò
3) îñìîòðà — îòñòàâàíèå ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè, óâåëè÷åíèå íàäêëþ÷è÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
4) ïàëüïàöèè — ïàëüïèðóþòñÿ íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
5) ïåðêóññèè — îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê
6) àóñêóëüòàöèè — îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå
7) èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
ÊÒ — îáúåìíîå îáðàçîâàíèå ëåâîãî ëåãêîãî ñ àòåëåêòàçîì âåðõíåé äîëè
ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî, àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè ñëåâà
ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè — ñòåíîç âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ñëåâà, àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè ñëåâà, îãðàíè÷åííîå îäíîðîäíîå çàòåìíåíèå ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè ñëåâà
T2 — îïóõîëü ðàçìåðîì áîëåå 3 ñì, ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà äîëåâîé áðîíõ, ñîïðîâîæäàåòñÿ àòåëåêòàçîì âåðõíåé äîëè
N0 — íåò ìåòàñòàçîâ âî âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ
M0 — íåò îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ðàê ëåãêîãî | Àáñöåññ ëåãêîãî | Òóáåðêóëåç |
Ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî | Ðàçâèâàåòñÿ îñòðî | Ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî |
Õàðàêòåðíû ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè — ñëàáîñòü, ïîõóäåíèå | Ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè íå âûðàæåíû | Õàðàêòåðíû ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè |
Ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà | Ðåçêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû | Ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà |
Ãíîéíàÿ ìîêðîòà ñ ïðîæèëêàìè êðîâè | Îáèëüíàÿ ãíîéíàÿ ìîêðîòà | Ñêóäíàÿ ñëèçèñòàÿ ìîêðîòà |
Îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå | Æåñòêîå äûõàíèå | Âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå |
Àíàëèç êðîâè áåç èçìåíåíèé |  àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ |  àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ |
Íà ðåíòãåíîãðàììå — çàòåìíåíèå ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè, îòñóòñòâèå èíôèëüòðàòà âîêðóã ïîëîñòíîãî îáðàçîâàíèÿ, àòåëåêòàç ëåãêîãî | Íà ðåíòãåíîãðàììå — ïîëîñòü ñ óðîâíåì æèäêîñòè, èíôèëüòðàò âîêðóã ïîëîñòíîãî îáðàçîâàíèÿ | Íà ðåíòãåíîãðàììå — ïîëîñòü áåç óðîâíÿ æèäêîñòè |
 àíàëèçå ìîêðîòû — àòèïè÷íûå êëåòêè | Àíàëèç ìîêðîòû áåç èçìåíåíèé |  àíàëèçå ìîêðîòû — ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà |
Ëå÷åíèå
Ëå÷åíèå êîìáèíèðîâàííîå
1) Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî — ðàñøèðåííàÿ ïóëüìîíýêòîìèÿ
2) Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ — ïî 2 Ãð, ñóììàðíàÿ äîçà 60-70 Ãð
3) Õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðåïàðàòû — äîêñîðóáèöèí, öèñïëàòèí, âèíêðèñòèí, öèêëîôîñôàìèä
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник