История болезни остеомиелит челюстей у детей

Одонтогенные остеомиелиты челюстных костей представляют наиболее распространённую группу остеомиелитов челюстей. По данным клиники кафедры стоматологии детского возраста ММСИ, одонтогенный остеомиелит у детей встречается в 80% случаев от общего числа остеомиелитов челюстей. При одонтогенных остеомиелитах проникновение инфекции в челюсть связано с заболеванием зуба. Гнойный процесс может распространяться интра- и экстрадентальным путём, поэтому и должен рассматриваться как осложнённый периодонтит. Одонтогенный остеомиелит у детей чаще развивается в период наиболее частого распространения кариозного процесса т.е. от 5 до 8-9 лет. Можно предположить, что определённые зубы у детей дают наиболее частые осложнения периодонтита остеомиелитом. В этом отношении более частые осложнения дают заболевания первых, вторых временных и первых постоянных моляров. Это зубы, разрушенные кариозным процессом, имеющие инфицированную пульпу или периодонт, нередко неоднократно подвергавшиеся консервативному лечению.

Основным анатомо-морфологическим проявлением острого одонтогенного остеомиелита является некроз и некробиоз костного мозга, надкостницы и окружающих кость мягких тканей. По началу заболевания отмечаются гиперемия, воспалительный отёк и клеточная инфильтрация костного мозга. Гиперемия распространяется на сосуды слизистой оболочки полости рта и мягкие ткани, окружающие челюсть. При этом, отмечается воспалительная инфильтрация слизистой оболочки и мягких тканей лица с развитием разлитых воспалительных инфильтратов. Острое воспаление периоста и мягких тканей начинается одновременно с развитием воспалительного очага в кости. Распространение гнойного экссудата в кости происходит по костномозговым пространствам и костным структурам. Процесс захватывает губчатое вещество и распространяется на кортикальную пластинку. В процесс вовлекаются все элементы кости. В очаге скопления экссудата происходит расплавление и гибель костного вещества, что приводит к проникновению его под надкостницу, отслаиванию её от кости и образованию разлитых поднадкостничных абсцессов. При чём, активность распространения воспалительного процесса в кости у детей в значительной степени зависит от анатомо-морфологических особенностей, связанных с её несформированностью: постоянный рост, активная перестройка в период смены зубов, широкие гаверсовы каналы, нежные костные трабекулы, неустойчивость миелоидного косного мозга к инфекции, множественное лимообращение, а также свободное сообщение полости зуба с костью.

Острый остеомиелит (остеолит) – это гнойное воспаление челюстной кости с развитием участков остеонекроза, с характерной выраженной интоксикацией, клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками гнойно-некротического воспаления костных структур и мягких тканей, прилежащих к кости.

Говоря о патогенезе остеомиелита, следует остановиться на трех основных теориях (их существует около 200).

Первая – эмболическая теория Боброва-Лескера,

вторая – аллергическая теория Дерижанова С. М.,

третья – рефлекторная теория Семенченко Г. И.

Однако, ответить на вопрос о доле участия аллергических, сосудистых и рефлекторных процессов в развитии остеомиелита челюсти затруднительно. Для правильного суждения о направлениях в развитии заболевания, т. е. для прогнозирования исхода необходим анализ всех исходных данных. Поэтому в 1967 – 1971 гг. М. М. Соловьев и соавторы пришли к выводу, что еще при остеомиелите имеет место снижение уровня общей иммунологической и специфической реактивности целого организма, а также несостоятельность местных иммунологических систем челюстно-лицевой области.

Ведущая роль в регуляции функций иммунологического комплекса организма принадлежит центральной нервной системе. В силу высокой лабильности ЦНС отвечает возбуждением на инфекцию путем включения приспособительных реакций: повышение функциональной активности ретикулоэндотелиальной системы, выработка иммунных тел, лейкоцитоз и др. Одновременно наступают изменения обмена веществ и функции отдельных органов, в особенности желез внутренней секреции: щитовидной железы, надпочечников, вилочковой и др., что способствует благоприятному течению воспаления и наоборот (Забелин А. С., Шаргородский А. Г, 1983 г.). Процесс возникновения остеомиелита сложен. Ни одна из существующих теорий, взятая отдельно, не может всесторонне объяснить его. Только совокупность этих теорий может дать правильное представление. Все это необходимо учитывать анализируя каждое клиническое наблюдение.

Клиническая картина и диагностика

Заболевание начинается остро с подъёма t тела до 38-39 ОС и сопровождается ознобом, слабостью и недомоганием. У детей младшего возраста могут появиться судороги, рвота и расстройство функции желудочно-кишечного тракта. Это свидетельствует о раздражении ЦНС под воздействием общей интоксикации организма.

Острые боли делают ребёнка капризным и беспокойным. Заболевание протекает по гиперэргическому типу. И только тщательное обследование в первые сутки заболевания позволяет оценить состояние больного и поставить правильный диагноз.

Местно: заболевание проявляется в виде разлитого воспаления вокруг инфицированного зуба. Причинный и соседние с ним интактные зубы будут иметь патологическую подвижность, однако при оценке этого состояния следует не забывать о физиологической смене прикуса. Методы перкуссии у детей младшего возраста чаще всего не дают ожидаемых результатов т.к. больной при осмотре ведёт себя беспокойно и даёт неадекватные ответы. Отмечается гиперемия, синюшность, отёк и воспалительная инфильтрация тканей слизистой оболочки десневого края, альвеолярного отростка и переходной складки. Эти изменения распространяются за пределы поражённого участка челюсти. В разгар заболевания на челюстях развиваются гнойные периоститы, субпериосталные абсцессы, которые после перфорации надкостницы располагаются под слизистой оболочкой. При остеомиелите гнойный периостит, как правило, развивается с обеих сторон альвеолярного отростка. Эти изменения в полости рта сопровождаются коллатеральными отёками мягких тканей лица. При локализации процесса на верхней челюсти отёк распространяется на подглазничную область, закрывая глазничную щель, на носогубную складку и ткани верхней губы. При локализации процесса на нижней челюсти отёк наиболее выражен в подчелюстной области. При этом развиваются лимфадениты и периадениты региональных лимфатических узлов.

Дагностика острого одонтогенного остеомиелита у детей основывается на синтезе общих и местных симптомов, данных лабораторных и R-логических исследований. Большие трудности при диагностике острого одонтогенного остеомиелита верхней челюсти у детей представляют в первые сутки заболевания. Это объясняется выраженностью общей симптоматики, т.к. заболевание протекает по гиперэргическому типу, и скудностью признаков местного проявления заболевания. При локализации процесса на нижней челюсти хорошо выражены местные проявления заболевания уже в первые сутки. Хотя при этом некоторые трудности возникают при диагностике процессов, которые локализуются в области угла и ветви нижней челюсти и сопровождаются выраженным инфильтратом мягких тканей околоушно-жевательной области. В таких случаях необходимо провести дифференциальную диагностику с воспалительными заболеваниями околоушной слюнной железы. Острое течение одонтогенного остеомиелита у детей характеризуется динамичностью процесса и выражается быстрым его распространением по кости.

В первые дни после возникновения острого одонтогенного остеомиелита на R-граммах челюстных костей не выявляется ярких признаков изменения костной структуры, а могут быть выявлены только те патологические процессы, которые обусловлены изменениями, возникшими в результате имеющегося хронического периодонтита “причинного” зуба. Первые костные изменения можно выявить не ранее 10-14 суток или 2-3 недели от начала заболевания.

Немаловажное значение в клиническом течении острого остеомиелита имеет возраст ребёнка. Чем младше ребёнок, тем тяжелее клиническая картина. Например при остром остеомиелите верхней челюсти уже на ранних стадиях заболевания у маленьких детей могут появиться менингиальные знаки с развитием клиники менингита. Такими грозными признаками распространения заболевания в полость черепа являются вялость, сонливость, безразличие, сменившие имеющееся ранее беспокойное поведение. В таких случаях окончательный диагноз устанавливается после исследования пунктата спинномозговой жидкости. У старших детей острый остеомиелит верхней челюсти напоминает течение процесса у взрослых и протекает более спокойно, со слабо выраженной общей симптоматикой, с ограниченным поражением кости.

У детей младшего возраста острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти протекает легче, а с возрастом его течение утяжеляется, что можно объяснить морфологической перестройкой костной ткани нижней челюсти (уменьшением количества губчатого вещества, формированием компактной пластинки и возрастными изменениями кровоснабжения челюсти).

Зачастую острый одонтогенный остеомиелит у детей может осложниться развитием в мягких тканях абсцессов и флегмон. Остро начавшееся заболевание при запоздалом и беспорядочном применении антибиотиков может протекать со слабо выраженными патологическими симптомами и незаметно переходить в хроническую форму. Позднее применение антибиотиков не останавливает развития процесса, а изменения в кости протекают менее интенсивно и с мало выраженными некробиотическими процессами.

Лечение необходимо проводить комплексное, направленное на ликвидацию источника инфекции и симптоматическое лечение. Необходимо уменьшить «напряжение» тканей и дренировать очаги воспаления, предупредить развитие инфекции и образование некроза по периферии воспалительного очага (сохранение микроциркуляции), снизить сосудистую проницаемость и образование вазоактивных веществ, уменьшить общую интоксикацию организма, создать покой поражённому органу, снизить нейрогуморальные сдвиги и уменьшить патологические рефлексы, провести симптоматическое лечение.

После установления диагноза ребёнка немедленно следует госпитализировать в специализированный стационар. Хирургическая помощь должна проводится в ургентном порядке в условиях общего обезболивания. Необходимо обеспечить широкий и свободный отток экссудату путём вскрытия поднадкостничных очагов и, по показаниям, очагов в окружающих мягких тканях челюстных костей.

При своевременно начатом и правильно проведенном лечении острого одонтогенного остеомиелита у детей может наступить быстрое и полное выздоровление. При не своевременном и не адекватном лечении возможен переход острой формы воспаления в хроническую, а в тяжёлых случаях — генерализация процесса с развитием острого одонтогенного сепсиса.