История болезни перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Прободение дна верхнечелюстной пазухи порой настигает пациента в кресле стоматолога, причинами становятся особенности анатомического строения черепа либо врачебная ошибка. По МКБ 10 эта ситуация не классифицируется как отдельное заболевание, а считается осложнением проведённого лечения.

Особенности верхнечелюстной пазухи носа

Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха – это полость внутри черепа, ограниченная со всех сторон костной тканью. У взрослых людей она довольно объемна, порой достигает 10 см3. Её форма и расположение в костях обуславливают неповторимое произношение, присущее человеку. Полость, резонируя, формирует тембр звука.

Околоносовые пазухи выстланы изнутри тонкой слизистой оболочкой и соединяются с полостью носа тонкими канальцами для отвода слизи и вентиляции. Если отверстия забиваются, развивается воспаление – гайморит.

Известен ряд особенностей, объясняющих возникновение отверстия в дне гайморовых пазух:

• Размеры и толщина стенок, отделяющих верхнечелюстные пазухи от полости рта, индивидуальны у каждого человека. При истонченной кости (толщиной до 1 мм) пазуха с легкостью перфорируется при работе стоматолога. Тому способствует также близость корней передних зубов.
• Случается, корни дальних зубов проникают в область пазухи и отделяются от нее лишь тонкой плёнкой слизистой ткани. Пока зуб здоров, все в порядке. Если же с каналами таких зубов врач начинает производить манипуляции, слизистая прорывается, происходит проникновение.
• Даже здоровая кость способна атрофироваться и стать тонкой и слабой при постоянных заболеваниях пародонта и периодонта. Либо трабекулы верхней челюсти – пластинки, образующие её остов – незначительны от рождения. Такую преграду несложно перфорировать острыми инструментами.

Поэтому нельзя однозначно утверждать, что в развитии осложнения всегда виноват врач.

Когда возникает перфорация дна гайморовой пазухи

В обычной жизни перфорация невозможна, она всегда становится осложнением каких-либо стоматологических манипуляций с верхними зубами. Прободения происходят при удалении корней, во время установки имплантов, при лечении пульпита. При этом источником неприятностей для человека может стать и грубое нарушение доктором тактики лечения, и особое строение черепа и анатомия зубов.

К примеру, риск для пациента возрастает многократно, если предварительная рентгенография выявила слишком малое расстояние между апексом корня зуба и дном гайморовой пазухи.

Также опасность подстерегает, если врач чересчур старается расширить корневые каналы либо пломбирует их с избыточным уплотнением. Пломбировочный материал, трансформируясь, способен выйти за пределы верхушки канальца, впоследствии пазуха перфорируется почти в ста процентах зарегистрированных случаев.

Прорыв может произойти и при установке штифта или внедрении имплантата. В последних случаях это всегда ошибка стоматолога. Подобная случайность значительно осложняет дальнейшие процедуры при выполнении протезирования. Кости челюсти пациентов, давно утративших зубы и поздно обратившихся за вживлением имплантатов, крайне уязвимы. Если зуб удален, процессы дистрофии тканей ускоряются. Врач обязан учитывать эту особенность, определяя размер штифта и выполняя предимплантационную подготовку.

Прободение также происходит во время резекции корня, если стоматолог не побеспокоился заранее тщательно изучить данные обследования пациента и не знает размера костной пластинки, которая разграничивает гайморову пазуху и воспалённую кисту на зубе. Неаккуратное движение – и происходит перфорация. Также ее способна вызвать операция по изъятию значительного объема челюстной кости.

Симптомы перфорации

При нарушении целостности гайморовой пазухи развиваются однозначные симптомы:

• В крови, подступающей со дна зубной лунки заметны воздушные пузырьки. Врач просит пациента резко выдохнуть через нос. Если интенсивность пузырения возрастает, диагноз очевиден;
• Из ноздри с той стороны, где произошла перфорация, отмечается выделение крови;
• Тембральная составляющая голоса приобретает характерную гнусавость;
• Периодически отмечается ощущение, будто через полость зуба проходит воздух, в пазухе возле носа «распирает», давит изнутри.

Пациент по причине выполненной анестезии не способен почувствовать боль, которая возникает в момент прорыва тканей. Но врач способен заподозрить явление по характерным признакам:

• Ощущается момент проваливания эндодонтического инструмента после преодоления ощутимого препятствия;
• Тонкие орудия врача изменили свое положение по сравнению с недавним;
• Лунка зуба кровоточит, в жидкости различимы пузырьки воздуха.

Незамеченная перфорация неминуемо вызывает развитие сильнейших осложнений внутри замкнутого пространства гайморовой пазухи. В полость заносится инфекция, провоцирующая синусит. У человека начинаются выделения из носа с гноем, дыхание нарушается из-за развития отёка слизистой, ощущается боль высокой степени интенсивности, возрастающая при надавливании на область начала носогубных складок. Порой поднимается температура, пациент испытывает слабость, озноб

Диагностика

Если терапевт установил гайморит, а человек незадолго до того лечил зубы, причинно-следственная связь вполне понятна. Установить точную картину и обнаружить источник помогут инструментальные исследования.

Врач-эндодонт прозондирует лунку, оставшуюся после удаления зуба, определяя наличие либо отсутствие костного дна в ней. Процедура выполняется крайне осторожно.

Ощутимую помощь окажет рентген носовых пазух. Если на плёнке видны затемнения в полости, значит, налицо скопление крови внутри. Также на снимке удаётся рассмотреть обломки корней зуба, расположение штифтов, торчащий материал внутриканальной пломбы. Развеять сомнения поможет рентгенография с использованием контраста.

Недостаток рентгена – в его двумерности. Стереоизображение легко получить при прохождении компьютерной томографии. Врач рассмотрит результат сканирования в специальной программе, изучит зуб со всех сторон и выберет план лечения.

Если подозревается давняя перфорация, общий анализ крови покажет присутствие в результатах ряда патологических показателей, говорящих о наличии в теле пациента очага инфекции. Рассматривается исключительно вкупе с прочими исследованиями.

Лечение перфорации гайморовой пазухи

Безоперативное вмешательство возможно лишь в случае мгновенно обнаруженной перфорации, когда она диагностируется во время процедуры удаления зуба, либо лечения пульпита. Врач незамедлительно отправляет пациента на рентгенографию, по результатам определяет, развилось ли инфицирование гайморовой пазухи.

К примеру, произошло прободение стенки полости при удалении зуба. Стоматолог заметил дефект сразу же. В этом случае врач прилагает усилия по сохранению кровяного сгустка в лунке, где раньше располагался зуб. Терапия предполагает наложение тампонов с йодом, причем тампон плотно фиксируется в образовавшемся углублении и не извлекается оттуда на протяжении лечения – чтобы не потревожить запечатавший рану сгусток. Время грануляции и исчезновения прорыва обычно занимает до недели.

Допускается вариант фиксации пластикового заграждения, отделяющего пазушную полость от ротовой. Указанная пластинка удерживается на рядом стоящих зубах специальными кламмерами. А перфорация между тем заживает самостоятельно.

Если не удалось избежать проникновения инородных тел в верхнечелюстную пазуху либо началось распространение инфекции, потребуется пазуху вскрыть и прочистить. Образовавшуюся рану закрывают пластическим способом.

Застарелые перфорации

Случается, что пациент не обращается в клинику после лечения с причинением случайной перфорации. Поначалу боли острые и выраженные, но постепенно характер их меняется, ощущения сглаживаются. Между поражённой пазухой и наружной частью десны формируется свищевой ход. Все происходящее сопровождается развитием симптомов типичного гайморита: боли со стороны перфорированной внутричелюстной полости, постоянная заложенность носа, отток гноя из носовых ходов (а иногда и свищ на десне начинает гноиться). Часть пациентов жалуется на отек щеки с той стороны, где пазуха повреждена.

Если у человека после лечения развились странные ощущения, будто он ощущает движение воздуха через десну при чихании, кашле, а в нос проникает выпитая жидкость – налицо прямое указание на застарелую перфорацию гайморовой пазухи.

К сожалению, здесь неинвазивные методики не помогут. Требуется операция с удалением из пазухи посторонних включений и очагов инфекции. Свищ вырезают, проводят пластику открывшегося дефекта. После процедуры назначается курс антибиотиков с попутным физиотерапевтическим лечением и употреблением препаратов, снижающих риск аллергических реакций.

Последствия перфорации

Не стоит пациенту рассчитывать, что перфорация зарастет самостоятельно, нельзя воспринимать подобную рану поверхностно. Попытки самостоятельного лечения народными средствами, вскрытия свища на дому запрещены. Последствия неосторожного вмешательства выглядят зловеще:

• Утрата здоровых зубов в непосредственной близости к месту перфорации;
• Проникновение инфекции в прочие внутричерепные полости;
• Развитие абсцессов и флегмон с крайне тяжелыми последствиями для здоровья;
• Риск заболеть менингитом либо менингоэнцефалитом из-за близости головного мозга к воспаленным очагам внутри верхнечелюстной пазухи. С каждым актом чихания, находясь под большим давлением, патологическая флора разлетается внутри полостей и способна проникнуть в области, откуда легко поразить мозговые оболочки. Все это грозит летальным исходом.

Терапия застарелых перфораций, обросших свищевыми ходами, как правило, сложна и трудоёмка. Нередки рецидивы с новыми прорывами из пазухи к поверхности десны. Свищи – вовсе не безобидные образования, вылечить их непросто.

Профилактические мероприятия

Пациент не в силах предотвратить прободение гайморовой пазухи, а если подобное произошло, не сумеет преодолеть случившееся без помощи врача. Но опытный стоматолог вправе принять меры предотвращения нежелательного сценария. Для этого потребуется качественно провести предварительное обследование анатомических особенностей обратившегося в клинику человека и точно следовать методике врачебных манипуляций.

Причинив перфорацию, доктор обязан составить план лечения и довести пациента до благоприятного исхода. А человек, испытывающий тревожащие ощущения после удаления зуба, лечения пульпита либо в иных случаях, не должен терпеть и молчать. Своевременное обращение в клинику исключит развитие тяжких осложнений.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//

ÐÎÑÑÈÉÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÄÐÓÆÁÛ ÍÀÐÎÄÎÂ

Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò

Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà

Ãðóïïû ÌË-401

Ìàøóêîâà Í.Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í, äîöåíò ×åðíîëåâ À.È.

Ìîñêâà 2016ã

1) Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

ÔÈÎ: Èâàíîâ Èâàí Èâàíîâè÷

Ïîë: ìóæñêîé

Âîçðàñò: 19 ëåò

Ïðîôåññèÿ: ñòóäåíò

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.02.2016

2) Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíóþ áîëü â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,5Ñ.

3) Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 23.02.2016, êîãäà âïåðâûå óòðîì ïî÷óâñòâîâàë çàëîæåííîñòü íîñà è áîëü â ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Äî ýòîãî íàêàíóíå âå÷åðîì øåë äîìîé èç áàññåéíà áåç øàïêè.

 äàëüíåéøåì ñàìî÷óâñòâèå óõóäøàëîñü: áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñòàëè ïîñòîÿííûìè, èíòåíñèâíûìè, ïóëüñèðóþùèìè, ñòàëè óñèëèâàòüñÿ ïðè âûõîäå íà óëèöó, ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòäåëÿåìîå ñòàëî ñëèçèñòî-ãíîéíûì.  ñâÿçè ñ ýòèì 25.02.2016 îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó.

Ïîñëå åãî îñìîòðà áîëüíîé áûë íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â ËÎÐ îòäåëåíèå ðàéîííîé ÃÊÁ.

4) Àíàìíåç æèçíè: ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, óìñòâåííî è ôèçè÷åñêè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, ó÷èëñÿ õîðîøî. Ñ 2014 ãîäà ó÷èòñÿ â ïîëèòåõíè÷åñêîì óíèâåðñèòåòå. Æèâåò ñ ìàòåðüþ è îòöîì, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå òðåõðàçîâîå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòðÿíàÿ îñïà-â 8 ëåò (2005ã.).

Òðàâì, îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ× — îòðèöàåò. Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ — îòðèöàåò.

Íå êóðèò, àëêîãîëü è íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Ðàíåå ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäíûìè ïðåïàðàòàìè íå ïîëó÷àë.

5) Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî:

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé, ïèãìåíòàöèé íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1,5 ñì. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ÷óâñòâèòåëüíà ïðè ïàëüïàöèè, ïëîòíàÿ, íå óâåëè÷åíà. Óìåðåííî óâåëè÷åíû ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû, ïëîòíîñòü è êîíñèñòåíöèÿ íîðìàëüíàÿ. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 22/ìèí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íûé, áîëåçíåííûé. Âèäèìûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.

Îñìîòð ËÎÐ-îðãàíîâ:

ÍÎÑ È ÎÊÎËÎÍÎÑÎÂÛÅ ÏÀÇÓÕÈ:

Íîñ îáû÷íîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû íîñà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ è ëåãêàÿ îòå÷íîñòü êîæè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Ïàëüïàöèÿ íîñà, ïåðåäíèõ è íèæíèõ ñòåíîê ëîáíûõ ïàçóõ, ìåñò âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà — áåçáîëåçíåííà. Âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ïðîåêöèè ãàéìîðîâîé ïàçóõè è êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà ñëåâà.

Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Ïðåääâåðèå íîñà ñïðàâà è ñëåâà ñâîáîäíî, íà êîæå åãî èìåþòñÿ âîëîñû.

Ñïðàâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ðàêîâèíû íå óâåëè÷åíû, íèæíèé è îáùèé íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè, íå èìååò çíà÷èòåëüíûõ èñêðèâëåíèé.

Ñëåâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, ðàêîâèíû óâåëè÷åíû, âûÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû.

Äûõàíèå ÷åðåç ïðàâûé íîñîâîé õîä ñâîáîäíîå, ÷åðåç ëåâûé — çàòðóäíåíî (ïðîáà ñ âàòêîé). Îáîíÿíèå íå èçìåíåíî.

ÍÎÑÎÃËÎÒÊÀ:

Ýïèôàðèíãîñêîïèÿ: õîàíû è ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíû, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè è ðàêîâèí ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, çàäíèå êîíöû ðàêîâèí íå âûõîäÿò èç õîàí, ñîøíèê ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá çàêðûòû. Ãëîòî÷íàÿ ìèíäàëèíà ðîçîâàÿ, íå óâåëè÷åíà.

ÏÎËÎÑÒÜ ÐÒÀ:

Îðîñêîïèÿ: ôîðìà ãóá ïðàâèëüíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãóá è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Äåñíà áåç èçìåíåíèé (ïðèçíàêîâ ïàðàäîíòîçà íåò). Çóáû ñîõðàíåíû (ïðèçíàêîâ êàðèåñà íåò). ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.

Âûõîäíûå ïðîòîêè ïîäúÿçû÷íûõ, ïîä÷åëþñòíûõ ñëþííûõ æåë¸ç áåç èçìåíåíèé.

ÐÎÒÎÃËÎÒÊÀ:

Ìåçîôàðèíãîñêîïèÿ: ñëèçèñòàÿ ìÿãêîãî íåáà, íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå ãëàäêèå, áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî íàëåòà, íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ñïàåê íåò, ëàêóíû íå ðàñøèðåíû. Ïðè íàäàâëèâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñåêðåòà íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè âëàæíàÿ, ãëàäêàÿ, ðîçîâîãî öâåòà. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû óìåðåííî óâåëè÷åíû.

ÃÎÐÒÀÍÎÃËÎÒÊÀ:

Ãèïîôàðèíãîñêîïèÿ: ãðóøåâèäíûå ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, ñëþííûå îçåðà è èíîðîäíûå òåëà îòñóòñòâóþò, ÿçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå óâåëè÷åíà. Âàëåêóëû ñâîáîäíû.

ÃÎÐÒÀÍÜ:

Îáëàñòü øåè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Êîæà øåè òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû îâàëüíîé ôîðìû, äëèíîé 2,5 ñì, øèðèíîé 1,5 ñì, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.

Íåïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ: Âèäíû íàäãîðòàííèê â âèäå ðàçâåðíóòîãî ëåïåñòêà, äâà áóãîðêà ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé. Ñëèçèñòàÿ èõ, à òàêæå ñëèçèñòàÿ âåñòèáóëÿðíûõ è ÷åðïàëîíàäãîðòàííûõ ñêëàäîê ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê áåëîãî öâåòà, ãëàäêàÿ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü òðåóãîëüíîé ôîðìû. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè â ïîäâèæíîñòè íå îãðàíè÷åííû, ïðè ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ ïî ñðåäíåé ëèíèè. ×åðïàëà íå èçìåíåíû, ïîäâèæíû, ìåæ÷åðïàëîâèäíîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî. Ïîäñêëàäêîâîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî.

Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé.

ÓØÈ:

Óøíûå ðàêîâèíû ñèììåòðè÷íû, áåç äåôîðìàöèé. Êîæíûå ïîêðîâû óøíûõ ðàêîâèí, çàóøíûõ îáëàñòåé è îáëàñòåé âïåðåäè îò êîçåëêà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè.

Ïðàâîå óõî (AD): Ïàëüïàöèÿ îêîëîóøíîé îáëàñòè, êîçåëêà, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.

Îòîñêîïèÿ: Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòîé, â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.

Ëåâîå óõî (AS): Ïàëüïàöèÿ îêîëîóøíîé îáëàñòè, êîçåëêà, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.

Îòîñêîïèÿ: Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòîé, â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.

Ñëóõîâîé ïàñïîðò

Çàêëþ÷åíèå: ñîñòîÿíèå ñëóõà íå íàðóøåíî.

ÑÒÀÒÎÊÈÍÈÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÀÑÏÎÐÒ

Ñïîíòàííûå âåñòèáóëÿðíûå ðàññòðîéñòâà

Çàêëþ÷åíèå: íàðóøåíèé âåñòèáóëÿðíûõ ôóíêöèé íåò.

6) Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè

2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîïîäáîðîäî÷íîé ïðîåêöèè

4. Ïóíêöèÿ âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñëåâà.

5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ïîñåâ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî è ïðîìûâíûõ âîä.

6. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsAG, HCV.

7) Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Ýðèòðîöèòû- 4,18õ10^12/ë

Hb- 126 ã/ë

Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,95

Ëåéêîöèòû- 9,2õ10^9/ë

ïàëî÷êîÿäåðíûå- 1%

ñåãìåíòîÿäåðíûå- 73%

Ëèìôîöèòîâ- 25%

Ìîíîöèòîâ- 1%

CÎÝ- 25 ìì/÷

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò æåëòûé

Áåëîê:0,033ã/ë

Ïðîçðà÷íîñòü ñëàáî-ìóòíàÿ

Ñàõàð-0

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óðîáèëèí(-)

Óä. âåñ 1,026

Æåë÷.ïèãìåíòû(-)

Ëåéêîöèòû(-)

Ýðèòðîöèòû(-)

3.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîïîäáîðîäî÷íîé ïðîåêöèè:

 âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè. Êëåòêè ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà âèçóàëèçèðîâàíû. Ëîáíàÿ ïàçóõà ïíåâìîòèçèðîâàíà.

4. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsAG, HCV — îòðèöàòåëüíûå.

8) Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò

9) Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà:

Äèàãíîç — îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: ñèíóñèò æàëîáà çàëîæåííîñòü íîñ

1. Æàëîá áîëüíîãî íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà;

2. Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå ðàçâèòèå âñåõ ñèìïòîìîâ, ïåðåîõëàæäåíèå;

3. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: âûÿâëåíèå ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè ãèïåðåìèè, îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, óâåëè÷åíèÿ ðàêîâèí, ñêîïëåíèÿ ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû;

4. Äàííûõ êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè — âûÿâëåíèÿ ëåéêîöèòîçà;

5. Äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè — âûÿâëåíèÿ â âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ æèäêîñòè.

10) Ëå÷åíèå:

1. Àìîêñèêëàâ(Àìîêñèöèëëèí + Êëàâóëàíîâàÿ êèñëîòà): ïåðîðàëüíî 875 ìã õ 2 ðàçà/ñóò — 10 äíåé.

2. Áèîïàðîêñ (ôóçàôóíãèí): ïî 2 âûñâîáîæäåíèÿ â êàæäûé íîñîâîé õîä 4 ðàçà â äåíü.

3. Íàôòèçèí (íàôàçîëèí) 0.1%: ïî 2 êàï. 3ð/ñóò — 7 äíåé.

4. Ñóïðàñòèí (õëîðîïèðàìèí): ïî 1 òàáë. 25ìã 3 ð/ñóò — 7 äíåé.

5. Íà îáëàñòü ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå(ÓÂ×) — 10 äíåé.

àçìåùåíî íà Allbest.ru