История болезни периферическая нейропатия лицевого нерва

Æàëîáû ïàöèåíòà íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ, àíàìíåç æèçíè. Ïëàí ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà. Ðàçðàáîòêà ïëàíà ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà, ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

www.appendektomia.narod.ru

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ô.È.Î. …

Âîçðàñò: 77 ëåò

Îáðàçîâàíèå: âûñøåå

Ïðîôåññèÿ: èíæåíåð-êîíñòðóêòîð, â íàñòîÿùèé ìîìåíò ïåíñèîíåðêà

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 02.04.2003. Ïîñòóïèëà â êëèíèêó ïî íàïðàâëåíèþ ó÷àñòêîâîãî òåðàïåâòà

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íà ãîëîâîêðóæåíèå, àñèììåòðèþ ëèöà, ãîëîâíóþ áîëü.

ANAMNESIS MORBI. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 10 ìàðòà 2003 ãîäà, êîãäà âå÷åðîì ñèëüíî çàáîëåëà ãîëîâà, îñîáåííî â îêîëîóøíîé îáëàñòè ñïðàâà, áîëüíàÿ äîëãî íå ìîãëà óñíóòü. Ñî ñëîâ áîëüíîé íàêàíóíå âîçíèêíîâåíèÿ áîëè èìåë ìåñòî ôàêò ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ïðèíÿëà àíàëüãèí, íî-øïó, âàëîêîðäèí, íî óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íå áûëî. Óòðîì ñëåäóþùåãî äíÿ ðîäñòâåííèöà áîëüíîé îòìåòèëà, ÷òî ó áîëüíîé áûëî ïåðåêîøåíî ëèöî, ïðàâûé ãëàç íå çàêðûâàëñÿ, óãîë ðòà ñïðàâà áûë îïóùåí. Ïðàâûé ãëàç ñëåçèëñÿ. Ïðè ïðèåìå æèäêîñòè îíà âûëèâàëàñü èç ïðàâîãî óãëà ðòà. Âûçâàëè «ÑÏ», áûë ñäåëàí îáåçáîëèâàþùèé óêîë, ïîñîâåòîâàëè îáðàòèòüñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó.  ïîëèêëèíèêå òåðàïåâò íàçíà÷èëà ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå — ïî 10 ñåàíñîâ ÓÂ× è ýëåêòðîôîðåçà. Ðîäñòâåííèöà áîëüíîé äåëàëà åé èíúåêöèè âèò.Â12 è íèêîòèíîâîé êèñëîòû. Íî òàê êàê ëå÷åíèå áûëî áåç ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè, òî ó÷àñòêîâûé òåðàïåâò íàïèñàë íàïðàâëåíèå â 61 ÃÊÁ.

ANAMNESIS VITAE: Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé — äåòñêèå èíôåêöèè.

Òóáåðêóëåç, ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Èíñóëüòîâ, èíôàðêòîâ, òðàâì ãîëîâû íå áûëî.  ìîëîäîñòè áûëè ñëó÷àè êðàòêîâðåìåííîé ïîòåðè ñîçíàíèÿ.

Ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ñ 30 ëåò, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ïÿòè ëåò. ÀÄ ïîâûøàåòñÿ äî 220/110 ìì ðò.ñò. (íà äàííûé ìîìåíò áîëüíàÿ àäàïòèðîâàíà ê ÀÄ 140/80 ìì ðò.ñò.). Ïðè ïîâûøåíèè ÀÄ áîëüíàÿ ïðèíèìàåò êàïîòåí, êàðäèêåò, âåðî-ýíàëàïðèë.

ÈÁÑ äèàãíîñòèðîâàíà ïðèìåðíî ñ 1980 ãîäà. Ïî ïîâîäó ÈÁÑ áîëüíàÿ íåîäíîêðàòíî íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â ñòàöèîíàðå. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ áûëà ñ äåêàáðÿ 2002 ãîäà ïî ÿíâàðü 2003 ã. Áîëüíàÿ áûëà âûïèñàíà ñ äèàãíîçîì — ÈÁÑ, íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ÃÁ III ñò., ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Òàì æå âïåðâûå áûë âûÿâëåí ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà.

 1961 ãîäó — ëàïàðîòîìèÿ ïî ïîâîäó ïîëèïîâ æåëóäêà, ïðè îïåðàöèè áûëà îáíàðóæåíà îïóõîëü ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êîòîðàÿ áûëà óäàëåíà â 1964 ãîäó (îïóõîëü äîáðîêà÷åñòâåííàÿ, ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü áåç õèìèîòåðàïèè).

 ÿíâàðå 2002 ãîäà — îïåðàöèÿ íà ëåâîì ãëàçó ïî ïîâîäó êàòàðàêòû.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç — îòìå÷àåò àëëåðãèþ íà íîâîêàèí.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç — Ð-1, Á-3, À-2.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

ÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ: STATUS PRAESENS: Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ðîñò 162ñì, âåñ 66 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Òóðãîð êîæè è åå ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà. Ïàñòîçíîñòè ãîëåíåé, ñòîï íå îòìå÷àåòñÿ. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî ðàçâèòà.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííàÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò. Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Ïóëüñ 78 óäàðîâ â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, àðèòìè÷íûé, íàïðÿæåí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ,. ÀÄ 160/80 ìì.ðò.ñò.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà óìåðåííî ïðèãëóøåíû, àêöåíò âòîðîãî òîíà íà àîðòå. ×ÑÑ = 82 â ìèíóòó. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Æàëîá íåò.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Îõðèïëîñòè ãîëîñà, àôîíèè, êàøëÿ íåò.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Æàëîá íåò.

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ßçûê, çåâ, ìèíäàëèíû, ãëîòêà áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå, âëàæíûå.

Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ, âûïÿ÷èâàíèé, âòÿæåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Ðóáöîâ íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ. Ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå. Êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñèñòåìà ìî÷åîòäåëåíèÿ: Æàëîá íåò.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, 6-8 ðàç â ñóòêè. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Æàëîá íåò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ñèìïòîìû òèðåîòîêñèêîçà îòñóòñòâóþò

ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ: Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ êîíòàêòíà, ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è ñåáå.

Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû:

I — îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.

II — îòìå÷àåòñÿ óõóäøåíèå çðåíèÿ íà îáà ãëàçà (áîëüøå íà ëåâûé). Öâåòîîùóùåíèå íå íàðóøåíî. Ïîëÿ çðåíèÿ ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé îöåíêå íå îãðàíè÷åíû.

III, IV, VI — øèðèíà ãëàçíûõ ùåëåé S < D. Ïòîçà, ïàðåçà âçîðà, íèñòàãìà íåò. Ïîäâèæíîñòü ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Ëåâûé çðà÷îê íåïðàâèëüíîé ôîðìû (ôåñòîí÷àòûé êîíòóð), øèðèíà çðà÷êîâ S>D. Ôîòîðåàêöèÿ çàìåäëåííàÿ. Çðà÷êîâûå ðåôëåêñû îãðàíè÷åíû.

Ñèìïòîìû Ãîðíåðà, Àðäæèë-Ðîáåðòñîíà îòðèöàòåëüíûå.

V — à) ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïî âåòâÿì òðîéíè÷íîãî íåðâà, ïî çîíàì Çåëüäåðà íå íàðóøåíà. Áîëåçíåííîñòè òî÷åê âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà íåò.

Á) íàïðÿæåíèÿ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû è åå àòðîôèè íåò.

Â) êîðíåàëüíûå, íèæíå÷åëþñòíûå ðåôëåêñû æèâûå.

VII- âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà â ïîêîå. Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ëèöà íåïîäâèæíà, ñêëàäêè ëáà è íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñïðàâà ñãëàæåíû. Ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà. Ïðàâûé ãëàç íå çàêðûâàåòñÿ (ëàãîôòàëüì). Óãîë ðòà ñïðàâà îïóùåí. Ñèìïòîì Áåëëà ïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà. Ìèìè÷åñêèå ïðîáû ñïðàâà íàðóøåíû. Ãèïåðàêóçèè íåò, âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.

VIII — ãèïàêóçèè íåò, øóì â óøàõ ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ïîâûøåíèè ÀÄ. Ãîëîâîêðóæåíèå â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ãîäà.  ïðîáå Ðîìáåðãà áîëüíàÿ íåçíà÷èòåëüíî îòêëîíÿåòñÿ âïåðåä.

IX, X — ôóíêöèÿ ãëîòàíèÿ íå íàðóøåíà. Ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ïðè ôîíàöèè ìÿãêîå íåáî ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíî. Ðåôëåêñîâ îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà íåò.

XI — ïîâîðîòû ãîëîâû íå îãðàíè÷åíû, ïîæèìàíèå ïëå÷àìè íå çàòðóäíåíî.

XII — ÿçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Äâèæåíèÿ ÿçûêà â ïîëíîì îáúåìå. Àðòèêóëÿöèÿ íå íàðóøåíà. Àòðîôèè, ôàñöèêóëëÿöèé íå âûÿâëåíî.

Читайте также:  Профилактика от болезней передающихся половым путем

Âíåøíèé îñìîòð. Âûðàæåííîé àòðîôèè ìûøö, ôàñöèêóëëÿöèé íå âûÿâëåíî. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â äîñòàòî÷íîì îáúåìå. Ìûøå÷íàÿ ñèëà — 5 áàëëîâ.  ïðîáå ïî Áàððå ïàðåçîâ íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí. Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò, ñèìïòîì Êåðíèãà è íèæíèé ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî îòðèöàòåëüíûå.

Ïàëüöåíîñîâàÿ è ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáû íå íàðóøåíû.

Ãèïåðêèíåçû íå îòìå÷àþòñÿ.

Ñòàòèêà ñîõðàíåíà, ïîõîäêà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Ïðîáû íà àäèàäîõîêèíåç, äèçìåòðèþ, ìèìîïîïàäàíèå íå íàðóøåíû.

Ïðè èññëåäîâàíèè ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî.

Ïðè èññëåäîâàíèè ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè — ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî ñîõðàíåíî. Ñòåðåîãíîç íå íàðóøåí.

Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû:

ü Ñ ðóê — ñ äâóãëàâîé ìûøöû, ñ òðåõãëàâîé ìûøöû, ëó÷åçàïÿñòíûé ðåôëåêñ — æèâûå, ñèììåòðè÷íûå, S=D

ü Ñ íîã — êîëåííûé è ïÿòî÷íûé ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå, S=D

Áðþøíûå ðåôëåêñû ñíèæåíû.

Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.

Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ ñîõðàíåíà.

Âûñøàÿ íåðâíàÿ äåÿòåëüíîñòü

Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Ïèñüìî, ÷òåíèå, ïàìÿòü óõóäøèëèñü â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 5-7 ëåò. Áîëüíàÿ êðèòè÷íà ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ.

Òîïè÷åñêèé äèàãíîç:

Ïðè èññëåäîâàíèè íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ó áîëüíîé âûÿâëåí ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðåç ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû ñïðàâà. Óðîâåíü ïîðàæåíèÿ — ïîñëå âûõîäà ëèöåâîãî íåðâà èç ÷åðåïà ÷åðåç foramen stylomastoideum (pes anserinus), äëÿ êîòîðîãî õàðàêòåðíû ïðîçîïëåãèÿ, ëàãîôòàëüì, ñèìïòîì Áåëëà, ñëåçîòå÷åíèå, íàðóøåíèå ìèìè÷åñêèõ ïðîá.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

ü íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà àñèììåòðèþ ëèöà, ãîëîâíóþ áîëü,

ü íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ — íà ôîíå ïåðåîõëàæäåíèÿ âîçíèêëà îñòðàÿ áîëü â îêîëîóøíîé îáëàñòè ñïðàâà è ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ âîçíèêëà àñèììåòðèÿ ëèöà, óñèëèëîñü ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà, ïðàâûé ãëàç íå çàêðûâàëñÿ, óãîë ðòà ñïðàâà áûë îïóùåí. Ïðè ïðèåìå æèäêîñòè îíà âûëèâàëàñü èç ïðàâîãî óãëà ðòà;

ü íà îñíîâàíèè äàííûõ èññëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà — âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà â ïîêîå. Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ëèöà íåïîäâèæíà, ñêëàäêè ëáà è íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñïðàâà ñãëàæåíû. Ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà. Ïðàâûé ãëàç íå çàêðûâàåòñÿ (ëàãîôòàëüì). Óãîë ðòà ñïðàâà îïóùåí. Ñèìïòîì Áåëëà ïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà. Ìèìè÷åñêèå ïðîáû ñïðàâà íàðóøåíû. Ãèïåðàêóçèè íåò, âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà.

 ýòèîëîãèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ èìååò çíà÷åíèå ïðîâîöèðóþùèé ôàêòîð — ïåðåîõëàæäåíèå, ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ (ñàõàðíûé äèàáåò), àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

îáùèé àíàëèç ìî÷è;

áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ÀËàÒ, ÀÑàÒ, ÊÔÊ, ËÄÃ, õîëåñòåðèí, áèëèðóáèí, îáùèé áåëîê, ìî÷åâèíà, ñàõàð;

àíàëèç êðîâè íà êîàãóëîãðàììó;

ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ;

ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ;

ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè;

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

1. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ (ïðåäíèçîëîí)

2. Ïðîòèâîîòå÷íàÿ òåðàïèÿ (ìàííèò)

3. Àíàëüãåòèêè ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå

4. Ôèçèîòåðàïèÿ — ÓÂ×, ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, ñîëëþêñ, êèñëîðîäíûå êîêòåéëè — ñ öåëüþ óñêîðåíèÿ ðåãåíåðàöèè ïîðàæåííûõ íåðâíûõ âîëîêîí, ïðåäóïðåæäåíèå àòðîôèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö, ïðîôèëàêòèêè êîíòðàêòóð.

5. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà, ëåéêîïëàñòûðíûå ìàñêè, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ, ìàññàæ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû.

6. Ðåãóëÿöèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ — âèòàìèíû ãðóïïû  (Â1,Â6)

7. Çàêàïûâàíèå ðàñòâîðà àëüáóöèäà íà íèæíåå âåêî ïðàâîãî ãëàçà

8. Àíòèäåïðåññàíòû — T.Carbamasepini 0,1 ã 3 ð/ä

9. T.Betaserci (ïðè ãîëîâîêðóæåíèè, øóìå â óøàõ) 8 ìã 1ò * 3 ð/ä

10. Êîððåêöèÿ íàðóøåíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû:

ü Àíòèàãðåãàíòû — Sol.Trental â/â êàïåëüíî

ü Àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû — T.Angioprili 25 mg 3 ð/ä

ü Àíòèàíãèíàëüíûå ïðåïàðàòû — T.Nitrosorbidi 0,01 ïî 1 ò. 4 ð/ä, T.Riboxini 1 ò. 3 ð/ä

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ:

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 2.04.02:

ïàðàìåòð

ðåçóëüòàò

íîðìà

Ãåìîãëîáèí

150 ã/ë

115-145 ã/ë

Ýðèòðîöèòû

6,5 õ 1012 /ë

3.7-4,7 õ 1012 /ë

Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü

0,9

0,85 — 1,05

Ëåéêîöèòû

7,7 õ 109 /ë

4 — 8,8 õ 109 /ë

Íåéòðîôèëû:

· Ïàëî÷êîÿäåðíûå

· Ñåãìåíòîÿäåðíûå

· Ýîçèíîôèëû

· Ëèìôîöèòû

· Ìîíîöèòû

1%

76%

2%

20%

1%

1 -6%

45-70%

0-5%

18-40%

2-9%

ÑÎÝ

17 ìì/÷àñ

2- 15 ìì/÷àñ

RW, ÂÈ×, HBsAg

Îòðèö.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

ïàðàìåòð

ðåçóëüòàò

íîðìà

Îáùèé áåëîê

78 ã/ë

65-85 ã/ë

Ìî÷åâèíà

5,4 ììîëü/ë

2,5 — 8,3 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí îáùèé

6,4 ììîëü/ë

Äî 5.2 ììîëü/ë

Òðèãëèöåðèäû

0,91 ììîëü/ë

0,1 — 2,2 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé

17 ìêìîëü/ë

8.5 — 20,5 ìêìîëü/ë

ÀËàÒ

7 ìêìîëü/ë õ ìèí

10-52 ìêìîëü/ë õ ìèí

ÀÑàò

30 ìêìîëü/ë õ ìèí

16-48 ìêìîëü/ë õ ìèí

ÊÔÊ îáùàÿ

60 ìêìîëü/ë õ ìèí

Äî 170 ìêìîëü/ë õ ìèí

ÊÔÊ ÌÂ

10,9 ìêìîëü/ë õ ìèí

Äî 25 ìêìîëü/ë õ ìèí

ËÄÃ 1

455,7 ìêìîëü/ë õ ìèí

72 — 182 ìêìîëü/ë õ ìèí

Ãëþêîçà

6,8 ììîëü/ë

3,9 — 5,8 ììîëü/ë

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ

89%

90 — 105%

· Îáùèé àíàëèç ìî÷è (îò 05.04.2003):
o Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé;
o Ïðîçðà÷íîñòü — +
o Óäåëüíûé âåñ — 1010;
o Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ;
o Áåëîê — ñëåäû;
o Ãëþêîçà — abs.;
o Ýïèòåëèé — åä.;
o Ëåéêîöèòû — 1-2 â ï/ç ;

o Ýðèòðîöèòû — abs .

· Îáùèé àíàëèç ìî÷è (îò 17.04.2003):
o Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé;
o Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ;
o Óäåëüíûé âåñ — 1010;
o Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ;
o Áåëîê — abs;
o Ãëþêîçà — abs.;
o Ýïèòåëèé — åä.;
o Ëåéêîöèòû — 2-6 â ï/ç ;

o Ýðèòðîöèòû — abs .

íåâðîïàòèÿ ëèöåâîé íåðâ
Ø Êîàãóëîãðàììà:
— ôèáðèíîãåí — 5,6
— ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ — 18,9 — 81%
— ÒÂ — 13
— ÔÀÊ — 240
— Ãåïàðèí — 36

Ø ÝÕÎÝÃ — Ì-Ýõî — áåç ñìåùåíèÿ

Ø Ðåíòãåíîñêîïèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:

 ëåãêèõ — ÿâëåíèÿ äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà.  ñåðäöå — âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ.

Ø Çàêëþ÷åíèÿ ÝÊà îò 02.04.2003:

Ìåðöàíèå ïðåäñåðäèé. Íîðìàëüíàÿ ôîðìà. Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà ãèïåðòðîôèðîâàííîãî ëåâîãî æåëóäî÷êà.

ÏÐÎÃÍÎÇ: Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè è àäåêâàòíîé òåðàïèè áëàãîïðèÿòíûé (ïðè äàííîì óðîâíå ïîðàæåíèÿ íåðâà).

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Æàëîáû ïàöèåíòà íà àñèììåòðèþ è îíåìåíèå ëèöà. Èçó÷åíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà. Íåâðèò ëèöåâîãî íåðâà ñëåâà. Ëàáîðàòîðíûå è ôóíêöèîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ è ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïåíçåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò

Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò

Êàôåäðà íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè ñ êóðñîì ïñèõèàòðèè è íàðêîëîãèè

Äèñöèïëèíà «Íåâðîëîãèÿ è íåéðîõèðóðãèÿ»

Àêàäåìè÷åñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè

Îñíîâíîé äèàãíîç. Íåâðèò ëèöåâîãî íåðâà ñëåâà

Ñîïóòñòâóþùèé ÈÁÑ. Ãèïåðòîíèÿ 2 ñòåïåíè. Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà

Êóðàòîð:

ñòóäåíòêà IV êóðñà ãðóïïû 11ËË10

Äåðåâÿíêèíà Å.À.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., äîöåíò

Áàðàíîâà Ãàëèíà Àíàòîëüåâíà

Ïåíçà 2014 ã.

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

íåâðèò ëèöåâîé ìåäèêàìåíòîçíûé òåðàïèÿ

1. Ô.È.Î.

2. Âîçðàñò: 3.01.1946 ã. (68 ëåò)

3. Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð

4. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä Ïåíçà

5. Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 14.10.2014., 12:41

Читайте также:  История болезни по лор болезням правосторонний отит

6. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: âîñïàëåíèå óçëà êîëåíöà

7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Íåâðèò ëèöåâîãî íåðâà ñëåâà. ÈÁÑ. Ãèïåðòîíèÿ 2 ñò. Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà.

8. Äàòà êóðàöèè: 22.10.14 — 25.09.14.

2. Æàëîáû

Æàëîáû íà àñèììåòðèþ ëèöà, íåâîçìîæíîñòü çàêðûòü ëåâûé ãëàç, âûïàäåíèå ïèùè èçî ðòà.

3. Anamnesis morbi

Çàáîëåëà îñòðî, ïîñëå òîãî, êàê ïðîåõàëà â àâòîìîáèëå ñ îòêðûòûì îêíîì è ñêâîçíÿêîì óòðîì 9.10.2014, îáíàðóæèëà àñèììåòðèþ ëèöà ñëåâà, ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàëà íèêîòèíîâóþ êèñëîòó, âèòàìèíû Â1, Â6, Â12 â/ì — áåç ýôôåêòà. 13.10.2014 ã. îáðàòèëàñü ê íåâðîëîãó â ÎÀÎ ÐÆÄ (Æåëåçíîäîðîæíàÿ áîëüíèöà) è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.

4. Anamnesis vitae

Ðîäèëàñü 3.01.1946 ã. â ã. Ïåíçà. Îêîí÷èëà 8 êëàññîâ, çàêîí÷èëà ñòðîèòåëüíîå ó÷èëèùå, çàòåì òåõíèêóì íà ñïåöèàëüíîñòü «èíæåíåð». Èìååò äåòåé. Ïðîæèâàåò â 2õ-êîìíàòíîé êâàðòèðå, ïëîùàäüþ 57 ì². Êîììóíàëüíûå è ñàíèòàðíûå óñëîâèÿ ñîáëþäåíû.

Ïèòàíèå: 4 ðàçà â äåíü. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî. Êîëè÷åñòâî è êà÷åñòâî ïèùè õîðîøèå. Ñâåæèå ôðóêòû è îâîùè â ðàöèîíå ïðèñóòñòâóþò. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ îòðèöàåò. Ïåðåíåñåííàÿ îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ìèîìû ìàòêè.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Ïåðåíåñëà ÎÐÇ, ÎÐÂÈ. Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, ãåïàòèòà, ìàëÿðèè, âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ÂÈ×-èíôåêöèè ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèè, èíúåêöèè, èíâàçèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ, âûåçäû çà ïðåäåëû ïîñòîÿííîãî ìåñòà æèòåëüñòâà è êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü â âîçðàñòå 12,5 ëåò. Õàðàêòåð ïåðèîäè÷íûé, êîëè÷åñòâî îòäåëåíèé ñîîòâåòñòâîâàëî íîðìå. Íà÷àëî ïîëîâîé æèçíè â 20ëåò. Âñòóïèëà â áðàê â 2î ëåò. Ïåðåíåñëà 2 áåðåìåííîñòè, èç íèõ îäíè ðîäû è îäèí àáîðò, áåç îñëîæíåíèé. Ðîäû — ñðî÷íûå, ñàìîñòîÿòåëüíûå.

5. Status praesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîçíàíèå ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå.

Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåí÷åñêîå. Ðîñò — 165 ñì., ìàññà òåëà — 87 êã., ÈÌÒ — 30. Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,6 Ñ.

Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû, íîãòè è âèäèìûå ñëèçèñòûå: êîæíûé ïîêðîâ îáû÷íîé îêðàñêè è âëàæíîñòè. Âûñûïàíèé íåò.

Ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé íåò.

Êðîâîèçëèÿíèé íåò.

Ðóáöîâ íåò, òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.

Òóðãîð êîæè íîðìàëüíûé è ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Òèï îâîëîñåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó.

Íîãòè: ïðàâèëüíîé ôîðìû.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå: öâåò ðîçîâûé, áåç âûñûïàíèé.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà èçáûòî÷íî. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷àåòñÿ.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå óâåëè÷åíû, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå.

Ìûøöû:

Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Òîíóñ ñîõðàíåí è ñèììåòðè÷åí. Ñèëà ìûøö ñîõðàíåíà. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû íå óïëîòíåíû, áåç áîëåçíåííû.

Êîñòè: ôîðìà êîñòåé íå èçìåíåíà. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå âûÿâëåíî. Ñîñòîÿíèå êîíöåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ ðóê è íîã íå èçìåíåíî.

Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ îáû÷íàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíà. Ãèïåðåìèè è èçìåíåíèé ìåñòíîé òåìïåðàòóðû êîæè íàä ñóñòàâàìè íå âûÿâëåíî. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ: äâèæåíèå áåçáîëåçíåííîå, âûïîëíÿåòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Îñìîòð

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ è ðàâíà 1 ñì, âåëè÷èíà ýïèãàñòðàëüíîãî óãëà ñîñòàâëÿåò 90°, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè, ðåáðà èäóò êîñî — âåðòèêàëüíî. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ñîñòàâëÿåò 18 â ìèíóòó. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå.

Ïàëüïàöèÿ

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå îáíàðóæåíà áîëåçíåííîñòü ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå îñëàáëåíî.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé, ëåãî÷íûé.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: ïðîâåäåíà äëÿ îïðåäåëåíèÿ âåðõíèõ è íèæíèõ ãðàíèö ëåãêîãî, ïîäâèæíîñòè íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ

Êðèòåðèè

Ñïðàâà

Ñëåâà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè

4 ñì îò êëþ÷èöû

3,8 ñì êëþ÷èöû

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè

Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà

7 ñì

7 ñì

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ

Ëèíèÿ

ñïðàâà

Ñëåâà

Îêîëîãðóäèííàÿ

V ìåæðåáåðüå

V ìåæðåáåðüå

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ

V ðåáðî

V ðåáðî

ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

VI ðåáðî

VII ðåáðî

ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

VII ðåáðî

VIII ðåáðî

çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

VIII ðåáðî

IÕ ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ

IÕ ðåáðî

Õ ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ

Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà Õ ãðóäíîãî ïîçâîíêà

íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ÕI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Àóñêóëüòàöèÿ

Äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ è õðèïîâ íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð

Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí, ïóëüñàöèè íà ñîííîé àðòåðèè íåò.

Ïàëüïàöèÿ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â VI ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îñëàáëåííûé, ðàçëèòîé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â çîíå àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà, îñëàáëåí è ðàçëèòîé. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå ñâÿçàíà ñ ïóëüñàöèåé áðþøíîé àîðòû.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

ìåæðåáåðüå

Îòíîøåíèå ê òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì

ïðàâàÿ

IV

íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

ëåâàÿ

V

íà 1,5 ñì âëåâî îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

âåðõíÿÿ

III

íà 1 ñì îò ëåâîé ãðóäèííîé ëèíèè

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: 7 ñì

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

ïðàâàÿ ãðàíèöà — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

ëåâàÿ ãðàíèöà — íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå IV ðåáðà

Àóñêóëüòàöèÿ

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 85 óäàðà â ìèíóòó. I òîí âûñëóøèâàåòñÿ íà âåðõóøêå ñåðäöà (â VI ìåæðåáåðüå), II òîí — âî II ìåæðåáåðüå. Äðóãèå äîïîëíèòåëüíûå òîíû ñåðäöà íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñåðäå÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

Ïðè èññëåäîâàíèè àðòåðèé (âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ëó÷åâûõ, ïîäêîëåííûõ, àðòåðèé òûëà ñòîïû) ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò, àðòåðèè íå èçâèòûå.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ ïðèñóòñòâóåò íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ (ëó÷øå íà ëåâîé ðóêå), pulsus deficiens îòñóòñòâóåò. ×àñòîòà ïóëüñà 85 óäàðà â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ è æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà

Îñìîòð

Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê âëàæíûé, ñ áåëûì íàëåòîì

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: óäâîëåòâîðèòåëüíîå.

Æèâîò: ôîðìà æèâîòà ñèììåòðè÷íà, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïåðêóññèÿ

Òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè íåò.

Ïàëüïàöèÿ

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: áîëåçíåííîñòè íåò, ðàñõîæäåíèé ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà è íàëè÷èÿ ãðûæ áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåé íåò.

Ïðè ìåòîäè÷åñêîé ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî ñèãìîâèäíîé, ñëåïîé, âîñõîäÿùåé, ïîïåðå÷íîé, íèñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêè, áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà, ïðèâðàòíèêà áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.

Àóñêóëüòàöèÿ

Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìû íå âûÿâëåíû.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.

Îñìîòð

Âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè ïðîõîäèò ïî VI ðåáðó. Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè ðàñïîëàãàåòñÿ íà VI ðåáðå.

Читайте также:  Какие болезни сердца может показать экг сердца

Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïî ïðàâîé ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè ïðîõîäèò ïî ðåáåðíîé äóãå. Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå ñðåäíåé òðåòè îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà.

Ïàëüïàöèÿ

Êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ

Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ñåëåçåíêà.

Îñìîòð

Âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïåðêóññèÿ

Äëèííèê ñåëåçåíêè ðàñïîëîæåí ïî X ðåáðó, ñîñòàâëÿåò 6,8ñì, à ïîïåðå÷íèê 6 ñì.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.

Óâåëè÷åíèé è óïëîòíåíèé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Îñìîòð.

Ïðèçíàêè ïàòîëîãè÷åñêîãî îæèðåíèÿ èëè íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè õîðîøî âûðàæåíû.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-7 ðàç â äåíü; íî÷üþ — îòñóòñòâóåò. Ñóòî÷íûé äèóðåç: âûïèòî — 2000 ìë, âûäåëåíî — 1500 ìë. Èçìåíåíèé âíåøíåãî âèäà ìî÷è íåò. Áîëåâîé ñèíäðîì â îáëàñòè ëåâîé ïî÷êè ïîëîæèòåëåí. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íåò.

Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè.

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðèïóõëîñòè è êðàñíîòû íå íàáëþ-äàåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê (â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ë¸æà íà ñïèíå, ïðàâîì è ëåâîì áîêó). Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèÿ ïî÷åê íåò. Ñèíäðîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.

Status Localis

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ïîäâèæíîñòü ãëàçíûõ ÿáëîê, âåëè÷èíà è ôîðìà çðà÷êîâ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà. Çðà÷êè-D=S.Ôîòîðåàêöèè ñîõðàíåíû. Íèñòàãìà íåò. Îáîíÿíèå è âêóñ â íîðìå. Îñòðîòà çðåíèÿ 1.

Ñî ñòîðîíû ñëóõà è âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Àññèìåòðèÿ íîñîãóáíûõ ñêëàäîê. Íåâîçìîæíîñòü ïîäíÿòü ëåâóþ áðîâü. Ëåâûé óãîë ðòà îïóùåí. Ñèìïòîì «ðåñíèö» ñëåâà ïîëîæèòåëüíûé. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê âõîäà òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííà.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà.

6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá: Èñõîäÿ èç æàëîá áîëüíîé, íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé â îáëàñòè ëèöà, îñòðîãî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, íåâîçìîæíîñòè ðàçãîâàðèâàòü, àñèììåòðèè ëèöà è äàííûõ íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà — íåâðèò ëèöåâîãî íåðâà ñëåâà.

7. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

1. Ëàáîðàòîðíûå è ôóíêöèîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ (ÎÀÌ, ÎÀÊ)

2. ÝÊÃ.

3. ÁÀÊ àíàëèç, îáùèé áåëîê, ãëþêîçà, ÒÃ, õîëåñòåðèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, áèëëèðóáèí, ÑÐÁ

4. Àíàëèç êðîâè íà RW

5. ÊÒ ìîçãà

6. ËÔÊ

7. Êðîâü íà ñàõàð

8. ËÔÊ. Ìàññàæ ëèöà

8. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ îò 14.10.14

1. Hb — 120 ã/ë

2. Lym — 38*10^9

3. Mon — 2 %

4. Gran — 52,8 %

5. Ñîý-3 ìì/÷

ÎÀÌ îò 12.09.14

1. Êîë-âî 100 ìë

2. Ïðîçðà÷íàÿ

3. pH — 5,0

4. öâåò — ñîëîìåííî-æåëòàÿ

5. Îòí. ïëîòíîñòü — 1020 ã/ë

6. Ëåéêîöèòû:1-2 â ïîëå çðåíèÿ

7. Ýðèòðîöèòû: íåò

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (15.10.14):

Êðåàòèíèí — 74 ììîëü/ë

ÑÐÁ — 1,89 ìã/ë

Ìî÷åâèíà — 4,54 ììîëü/ë

Ãëþêîçà — 3,2 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí — 5,54 ììîëü/ë

ÒÃ — 1,7 ììîëü/ë

Îáùèé áåëîê — 68 ã/ ë

Áèëèðóáèí îáù. — 9, 65 ìêìîëü/ë

Àíàëèç êðîâè íà RW — îòðèöàòåëüíûé.

Ïîêàçàòåëè ñèñòåìû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè(15.10.14): ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ- 98%

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð: 4,7 ììîëü/ë

ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ= 85 óä â ìèíóòó, ÝÎÑ — óìåðåííî âëåâî ñìåùåíèå ïåðåõîäíîé çîíû.

Äèôôåðåíöèðîâàííûé äèàãíîç.

Äèàãíîç: íåâðèò ëèöåâîãî íåðâà ñëåâà.

Äàííîå çàáîëåâàíèå íàäî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ:

Ïîâðåæäåíèå ñàìîãî ëèöåâîãî íåðâà èëè åãî ÿäðà íåîáõîäèìî îòëè÷àòü îò ïîðàæåíèÿ êîðòèêîíóêëåàðíûõ ïóòåé.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå ñëàáîñòü êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà è ìûøö ëáà âûðàæåíà ìåíüøå ïî ñðàâíåíèþ ñ ñëàáîñòüþ ìûøö íèæíåé ïîëîâèíû ëèöà. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ìûøöû âåðõíåé ïîëîâèíû ëèöà èííåðâèðóþòñÿ èç îáîèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà, à ìûøöû íèæíåé ïîëîâèíû — òîëüêî èç ïðîòèâîïîëîæíîãî ïîëóøàðèÿ. Ïðè ïîâðåæäåíèè êîðòèêîíóêëåàðíûõ ïóòåé âîçìîæíà óòðàòà ïðîèçâîëüíîãî êîíòðîëÿ íàä ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðîé íàðÿäó ñ íàñèëüñòâåííûì ïëà÷åì è ñìåõîì. Êðîìå òîãî, ïàðåç ìèìè÷åñêèõ ìûøö ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïàðåçîì ðóêè è íîãè è (ïðè ïîðàæåíèè äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ) àôàçèåé

Ïðîãðåññèðóþùàÿ ãåìèàòðîôèÿ ëèöà (áîëåçíü Ðîìáåðãà) — ëèïîäèñòðîôèÿ íåÿñíîé ýòèîëîãèè, õàðàêòåðèçóþùàÿñÿ àòðîôèåé êîæè íà ïîëîâèíå ëèöà è àòðîôèåé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íà ïîëîâèíå ëèöà. Áîëåþò â îñíîâíîì æåíùèíû. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îáû÷íî â ïîäðîñòêîâîì èëè þíîøåñêîì âîçðàñòå è ìåäëåííî ïðîãðåññèðóåò.  ðàçâåðíóòîé ñòàäèè ëèöî íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå âûãëÿäèò èñõóäàëûì, êîæà èñòîí÷àåòñÿ, ïîêðûâàåòñÿ ìîðùèíàìè è ïðèîáðåòàåò êîðè÷íåâûé îòòåíîê. Âîëîñû íà ëèöå îáåñöâå÷èâàþòñÿ è âûïàäàþò, ñàëüíûå æåëåçû èñ÷åçàþò. Ìûøöû è êîñòè, êàê ïðàâèëî, íå çàòðàãèâàþòñÿ. Èíîãäà àòðîôèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà äðóãóþ ïîëîâèíó ëèöà. Ëå÷åíèå: òðàíñïëàíòàöèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè.

Ëèöåâàÿ ìèîêèìèÿ — ýòî ìåëêèå ïîäåðãèâàíèÿ ìèìè÷åñêèõ ìûøö . Ïðè÷èíîé ìîæåò áûòü áëÿøêà äåìèåëèíèçàöèè ïðè ðàññåÿííîì ñêëåðîçå . Áëåôàðîñïàçì — íåïðîèçâîëüíîå ïîâòîðÿþùååñÿ ñîêðàùåíèå âåê — âñòðå÷àåòñÿ ó ïîæèëûõ êàê èçîëèðîâàííûé ñèìïòîì èëè â ñî÷åòàíèè ñî ñïàçìîì äðóãèõ ìûøö ëèöà. Ïðè òÿæåëîì áëåôàðîñïàçìå è ëèöåâîì ãåìèñïàçìå ïðèìåíÿþò èíúåêöèè áîòóëîòîêñèíà A â êðóãîâóþ ìûøöó ãëàçà. Ýôôåêò ñîõðàíÿåòñÿ 3-4 ìåñ., ïîñëå ÷åãî èíúåêöèþ ïîâòîðÿþò. Äàæå ìíîãîêðàòíîå ââåäåíèå ýòîãî ïðåïàðàòà íå ïðèâîäèò ê îñëîæíåíèÿì.

9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: íåâðèò ëèöåâîãî íåðâà ñëåâà

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèå: ÈÁÑ. Ãèïåðòîíèÿ 2 ñò. Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

Æàëîá áîëüíîãî: íà àññèìåòðèþ ëèöà, íåâîçìîæíîñòü çàêðûòü ëåâûé ãëàç, âûïàäåíèå ïèùè èçî ðòà. Äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, äàííûõ íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà.

10. Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ: òðàíêâèëèçàòîðû (äèàçåïàì). Íåéðîëåïòèêè (ýòàïåðàçèí), àíòèõîëèíýñòåðàçíûå ñðåäñòâà (îêñàçèë), âèòàìèííàÿ òåðàïèÿ- âèòàìèíû ãðóïïû Â, Ñ, à òàêæå ïðåïàðàòû ïðîçåðèí, äèáàçîë â êà÷åñòâå âîññòàíîâëåíèÿ. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû — ñóõîå òåïëî â âèäå ïîâÿçîê íà ïîðàæåííóþ ÷àñòü ëèöà, ëå÷åáíûé ìàññàæ ìèìè÷åñêèõ ìûøö ëèöà.

11. Ïðîãíîç

Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé;

Äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ — áëàãîïðèÿòíûé;

Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — áëàãîïðèÿòíûé.

12. Âûïèñíîé ýïèêðèç

Êîïûëîâà ëþáîâü Ïåòðîâíà, 68 ëåò. Íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â íåâðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÎÀÎ ÐÆÄ ñ äèàãíîçîì: íåâðèò ëèöåâîãî íåðâà ñëåâà. Ñîïóòñòâóþùèå: ÈÁÑ, ãèïåðòîíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà. Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîáû íà íåâîçìîæíîñòü îòêðûòü ðîòîâóþ ïîëîñòü, îíåìåíèå îáëàñòè ëèöà.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: Çàáîëåëà îñòðî. Áûëà íàïðàâëåíà íà ëå÷åíèå â ÎÀÎ ÐÆÄ.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. ÀÄ 13580 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 67óä.  1 ìèí.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò ×ÄÄ 18 â 1 ìèí. Æèâîò ìÿãêèé. Ñèíäðîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí. Äèóðåç àäåêâàòíûé, Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå.

Ïðîâåäåííûå îáñëåäîâàíèÿ; ÎÀÌ — áåëîê îòðèö., Ë — 2-4 â ïîëå çðåíèÿ; ÁÕ êðîâè — êðåàòèíèí — 74, ìî÷. — 3,3 îáù áåëîê 68; Ïðîâåäåíà ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ, ìàññàæ ëèöà (8 ïðîöåäóð). Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник