История болезни по детским инфекциям энтероколит

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñòàâðîïîëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè

Ñòàâðîïîëü 2016

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî

2. Âîçðàñò: 42 ãîäà

3.Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò

4.Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü: âîåííûé

5.Ìåñòî ðàáîòû

6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 05.09.2016

7.Àäðåñ, ìåñòî æèòåëüñòâà

8.Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: —

9.Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè- îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè

10.Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: : îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè

11.Ñîïóòñòâóùèå çàáîëåâàíèÿ: -îòñóò.

12.Îñëîæíåíèÿ: îòñóò.

Æàëîáû áîëüíîãî

Ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40Ñ, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, æèäêèé ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè,

Íà ìîìåíò êóðàöèè: íà ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è óð÷àíèå â æèâîòå, ñíèæåíèå àïïåòèòà. èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò ýòèîëîãèÿ

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ óòðà 05.09.16ã., êîãäà ïîÿâèëñÿ æèäêèé îáèëüíûé ñòóë, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. Òîãäà æå ïîÿâèëèñü íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òîøíîòà, óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà.  òå÷åíèå äíÿ ïîÿâèëîñü âçäóòèå æèâîòà, âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38.80Ñ, ÷àñòîòà ñòóëà ñîñòàâèëà 7-9ðàç, âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3 ñ äèàãíîçîì îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðèò. Ïðè îñìîòðå â ïðèåìíîì ïîêîå: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ ñïðàâà è ñëåâà îòìå÷àëàñü áîëåçíåííîñòü, òåìïåðàòóðà òåëà 38.8îÑ. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò.  êà÷åñòâå ëå÷åíèÿ áûë íàçíà÷åí äîêñèöèêëèí ïî 1 òàá. 2 ðàçà â ïåðâûå ñóòêè, äàëåå ïî1 òàá. 1 ðàç â äåíü;ð-ð ðåãèäðîíà 1ë â ñóòêè; ð-ð «Òðèñîëü» 200ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî 5 ðàçà â ñóòêè, ïîëèñîðá 1ò 3ðàçà â äåíü. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé ïî÷óâñòâîâàë âî âòîðîé ïîëîâèíå ñëåäóþùåãî äíÿ, ò.å. 6.09.2016, ïðîøëè òîøíîòà, áîëè â ýïèãàñòðèè, íà÷àëè îòõîäèòü ãàçû, ñòóë ñòàë îôîðìëåííûì. Íà ìîìåíò îñìîòðà îñòàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38îÑ, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è óð÷àíèå â æèâîòå.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Æèâîòíûõ â äîìå íåò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà â òå÷åíèå ìåñÿöà íå âûåçæàë.

Èç ïèùåâîãî àíàìíåçà óäàëîñü âûÿñíèòü, ÷òî íàêàíóíå âå÷åðîì áîëüíîé åë êîï÷åíóþ ðûáó êóïëåííóþ â ìàãàçèíå â òîò æå äåíü. Ðûáó âìåñòå ñ íèì åëà æåíà, íî ó íåå ïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ íå ïîÿâèëîñü.

Êîíòàêò ñ ýêòîïàðàçèòàìè (âøè, áëîõè, êîìàðû), à òàêæå ïðèñàñûâàíèå êëåùà îòðèöàåò. Ïàðåíòåðàëüíûå ìåäèöèíñêèå ìàíèïóëÿöèè îòðèöàåò. Íåìåäèöèíñêèå ïàðåíòåðàëüíûå âìåøàòåëüñòâà, êðîâíî-áûòîâûå êîíòàêòû îòðèöàåò.

Àíàìíåç æèçíè

ÎÐÂÈ ñåçîííî.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí

Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà: íåò

Âèðóñíûå ãåïàòèòû: ÕÂÃÂ, òóáåðêóë¸ç ë¸ãêèõ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ- îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå èìååò

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.  ñîçíàíèè, îðèåíòèðîâàí ïðàâèëüíî. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå . Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îñîáåííîñòåé. Òåìïåðàòóðà 37,80Ñ

Ïîäêîæíî- æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70óä â ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 110/70 ìì. ðò. ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî, âñåìè îòäåëàìè. Ïåðêóòîðíî- ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî- âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íûå, ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò, àôò, ïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèé, òåëåàíãèîýêòàç íà ñëèçèñòîé ðòà íåò, ñëèçèñòàÿ òâåðäîãî íåáà è ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà. Äåñíû ðîçîâûå âëàæíûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Áîëüíîé ñâîáîäíî âûñîâûâàåò ÿçûê; ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, òðåùèí, ÿçâ íå îáíàðóæåíî, ïîâåðõíîñòü ÿçûêà ðàâíîìåðíî ïîêðûòà áåëîâàòûì íàëåòîì. Òðåìîðà íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ÷èñòàÿ. Çóáû è äåñíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.

Æèâîò: îêðóãëîé ôîðìû, öâåò êîæè íå èçìåíåí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïðè îñìîòðå âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëÿåòñÿ, âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íå ðàçâèòû. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íåò, îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ãðûæåâûõ âîðîò íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ïàäàëêè îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ìåòîäè÷åñêîé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî îáíàðóæåíî ñëåäóþùåå:

· â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà îêîëî 3 ñì â äèàìåòðå, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè, ñìåùàåìîãî íà 3 ñì.;

·  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 4 ñì , ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì., áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè;

· ïîäâçäîøíàÿ êèøêà è àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóþòñÿ;

· âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ôëàíêå, â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3,5 ñì., óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, ïîäâèæíà;

· íèñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîì ôëàíêå, èìååò âèä ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, ñìåùàåìîãî íà 2 ñì, áåçáîëåçíåííîãî è óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;

· ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé öèëèíäð äèàìåòðîì 4 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ, ãëàäêàÿ, ïðè íàäàâëèâàíèè íå óð÷èò, ðàñïîëîæåíà íà 2 ñì âûøå ïóïêà.

· ïàëüïàöèÿ æåëóäêà áåçáîëåçíåííà, áîëüøàÿ åãî êðèâèçíà ïàëüïèðóåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà 4 ñì. âûøå ïóïêà ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì, â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî âàëèêà.

· Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

· Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè ãëàäêèé, çàêðóãëåííûé, íå âûñòóïàåò èç ïîä ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä æèâîòîì òèìïàíè÷åñêèé. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ðàçìåðû (ïî Êóðëîâó):

ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 10 ñì,

ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì,

ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì.

Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Âàñèëåíêî, Çàõàðüèíà îòðèöàòåëüíûå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ñîñóäèñòûå øóìû íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìî÷à ñâåòëàÿ, ïðîçðà÷íàÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îò¸êîâ íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.

Äèàãíîç ïðåäâàðèòåëüíûé

Ó áîëüíîãî âûäåëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:

· Ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,80Ñ, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèÿ, íåäîìîãàíèå. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: òåìïåðàòóðà òåëà 380Ñ,

· Ãàñòðèòè÷åñêèé ñèíäðîì: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îá îòñóòñòâèè àïïåòèòà, áîëÿõ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, áåç èððàäèàöèè; òîøíîòó. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, ïîâåðõíîñòü ÿçûêà ðàâíîìåðíî ïîêðûòà áåëîâàòûì íàëåòîì. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àëàñü.

· Ýíòåðèòè÷åñêèé ñèíäðîì: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î ó÷àùåíèè ñòóëà äî 7-9 ðàç â ñóòêè, êàë îáèëüíûé, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè (íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ïðèìåñè ñëèçè â êàëå ìîæíî òàêæå ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà).

· . Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.

Íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ ñèíäðîìîâ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (ãåìîãëîáèí, ýðèòðîöèòû, ôîðìóëà,ÑÎÝ)

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ýëåêòðîëèòû, ðÍ)

4. Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

5. Èññëåäîâàíèå êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ

6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà ñàëüìîíåëëåç, øèãåëëåç, îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííûõ øòàììîâ.

7. Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè ìåòîäîì íåïðÿìîé ãåìàããëþòèíàöèè ñ ïîâòîðîì íà 6-7 äåíü.

8. ÝÊÃ.

9. Ïëàí ëå÷åíèÿ

Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: óñòàíîâëåíèå òî÷íîãî äèàãíîçà ñ îïðåäåëåíèåì ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà, àäåêâàòíîå ëå÷åíèå.

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïðè ïîñòóïëåíèè.

Äèåòà: ¹4 (ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿùèÿ). Èñêëþ÷èòü öåëüíîå ìîëîêî è òóãîïëàâêèå æèðû, îãðàíè÷åíèå óïîòðåáëåíèÿ óãëåâîäîâ. Ðåêîìåíäóþòñÿ îâñÿíûå è ðèñîâûå êàøè íà âîäå, ïàðîâûå êîòëåòû, îòâàðíàÿ ðûáà, ôðóêòîâûå êèñåëè, òâîðîã. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äèàðåè ñòîë ¹15.

1. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ëó÷øå íà÷èíàòü ñ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà, îñîáåííî åñëè ñîõðàíÿþòñÿ òîøíîòà è ðâîòà. Èñïîëüçóþò 2% ðàñòâîð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ èëè âîäó. Ïðîìûâàíèå ïðîèçâîäÿò äî ÷èñòûõ ïðîìûâíûõ âîä.

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

6.09106Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Ãåìîãëîáèí 166 ã/ë

Ëåéêîöèòû 5,3*109/ë,

ÑÎÝ — 10ìì/÷,

Ôîðìóëà:

Ýîçèíîôèëû — 2%, áàçîôèëû — íåò, ìåòàìèåëîöèòû — íåò, ïàëî÷êîÿäåðíûå — 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå — 64%, ëèìôîöèòû — 28%, ìîíîöèòû — 4%.

6.0916Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

êîëè÷åñòâî — 100,0; ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ;

óä. âåñ — 1015;

áåëîê è ñàõàð — îòðèöàòåëüíî;

Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:

Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 4-5 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû — 1-2.

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ,

Çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ íåò.

7.09.16 Êîïðîãðàììà:

Öâåò — êîðè÷íåâûé

Êîíñèñòåíöèÿ — îôîðìëåííûé

Ëåéêîöèòû — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ

Ìèêðîñêîïèÿ: äåòðèò +,

Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +

Ïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +

Ìûøå÷íûå âîëîêíà èçìåíåííûå +

Íåèçìåíåííûå +

Ïðîñòåéøèå íå îáíàðóæåíû

ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû

06.09.16 Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, øèãåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó: ðîñòà ñàëüìîíåëë è øèãåëë íå âûÿâëåíî.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ íå ïîäòâåðäèëè íàëè÷èå ó áîëüíîãî îñòðîãî èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ (íå èçìåíåííûå ïàðàìåòðû îáùåãî àíàëèçà êðîâè). Ïîäòâåðæäåíà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãàñòðîýíòåðèòà ïî äàííûì êîïðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: íàðóøåíèå æåëóäî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ, òîíêîêèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ.

Ñ ïîìîùüþ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó âûäåëèòü âîçáóäèòåëÿ çàáîëåâàíèÿ íå óäàëîñü.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îá îñòðîì íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,8îÑ, ñëàáîñòè, íàðóøåíèÿ àïïåòèòà, íåäîìîãàíèÿ, ïîÿâëåíèÿ æèäêîãî, îáèëüíîãî, âîäÿíèñòîãî ñòóëà ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, à òàêæå äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà ìîæíî ñôîðìóëåðîâàòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç â âèäå ñî÷åòàíèÿ èìåþùèõñÿ ó áîëüíîãî ñèíäðîìîâ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.

Ýïèêðèç (ýòàïíûé è çàêëþ÷èòåëüíûé)

Áîëüíîé Âëàäèìèðîâ Â.Þ., 42 ãîäà ïîñòóïèë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3 5.09.16 ñ äèàãíîçîì: Îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðèò. Ïîêàçàíèåì ê ãîñïèòàëèçàöèè ÿâèëîñü ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà æèäêèé îáèëüíûé ñòóë, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òîøíîòó, óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,80Ñ. Ñòóë ó÷àùåí äî 7-9 ðàç â ñóòêè. Òîøíîòà ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà áåç ðâîòû.

Áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå: Îáùèé àíàëèç êðîâè: Ãåìîãëîáèí 166 ã/ë; Ëåéêîöèòû 5,3*109/ë; ÑÎÝ — 10ìì/÷, Ôîðìóëà: Ýîçèíîôèëû — 2%, áàçîôèëû — íåò, ìåòàìèåëîöèòû — íåò, ïàëî÷êîÿäåðíûå -2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå — 64%, ëèìôîöèòû — 28%, ìîíîöèòû — 4%.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è: ðåàêöèÿ — êèñëàÿ; öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ; óä. âåñ — 1015; áåëîê è ñàõàð — îòðèöàòåëüíî; Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà: ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå -áîëüøîå êîëè÷åñòâî, Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ; Öèëèíäðû ãåàëèíîâûå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, Çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ íåò.

Êîïðîãðàììà: Öâåò — ñâåòëî-êîðè÷íåâûé. Êîíñèñòåíöèÿ — îôîðìëåííûé. Ëåéêîöèòû — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ. Ìèêðîñêîïèÿ: äåòðèò +, Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà + Ïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +. Ìûøå÷íûå âîëîêíà èçìåíåííûå +; Íåèçìåíåííûå +; Ïðîñòåéøèå íå îáíàðóæåíû. ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû.

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó: ðîñòà ñàëüìîíåëë è øèãåëë íåò.

Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (äîêñèöèêëèí 1,0õ2ð â ïåðâûå ñóòêè è 1,0õ1ð â ïîñëåäóþùèå äíè), ðåãèäðàòàöèÿ, âîñïîëíåíèå ýëåêòðîëèòîâ (S. Òrisoli), ñîðáåíòû (Ïîëèñîðá 1ò õ 3 ðàçà)

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.

Èñòî÷íèêîì èíôåêöèè â äàííîì ñëó÷àå ìîã ïîñëóæèòü ÷åëîâåê, áîëüíîé êèøå÷íîé èíôåêöèåé.

Ôàêòîðîì ïåðåäà÷è ìîãëà ïîñëóæèòü êîï÷åíàÿ ðûáà, êîòîðóþ ïàöèåíò åë âå÷åðîì íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ.

Ìåõàíèçì çàðàæåíèÿ — àëèìåíòàðíûé.

Ïóòü ïåðåäà÷è — ïèùåâîé.

Ìåõàíèçì ïåðåäà÷è — ôåêàëüíî-îðàëüíûé.

Âûïèñêà èç ñòàöèîíàðà áûëà ïðîèçâåäåíà ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè íàëè÷èè îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà. Äèñïàíñåðèçàöèè â äàííîì ñëó÷àå íå òðåáóåòñÿ.

Ðåêîìåíäàöèè: Èñêëþ÷èòü ðàçäðàæàþùèå âåùåñòâà, àëêîãîëü íà 1 ìåñÿö. Ñîáëþäàòü ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, ìåðû ïðîôèëàêòèêè.

Ïðîôèëàêòèêà äàííîãî ñëó÷àÿ

Ñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè íåò.

Äëÿ ïàöèåíòà ïðîôèëàêòèêà äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà ãëàâíûì îáðàçîì íà: 1.óíè÷òîæåíèå âîçáóäèòåëÿ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ — ïðàâèëüíàÿ êóëèíàðíàÿ è îïòèìàëüíàÿ òåðìè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ. ßéöà íåîáõîäèìî âàðèòü 10-15 ìèíóò, êóñîê ìÿñà ìàññîé 400ã -2,5 ÷àñà.

2. ïðåäóïðåæäåíèå ðàçìíîæåíèÿ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ — õðàíåíèå â ñîîòâåòñòâóþùèõ óñëîâèÿõ.

3. ïðåäóïðåæäåíèå ïîïàäàíèÿ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé íà ïèùåâûå ïðîäóêòû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…