История болезни по детским инфекционным болезням энтеровирусная инфекция
Ãåíåðàëèçàöèÿ ëàòåíòíîé ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ îñëàáëÿþùèõ îðãàíèçì ôàêòîðîâ — îäíà èç îñíîâíûõ ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ ñåðîçíîãî ãåðïåòè÷åñêîãî ìåíèíãèòà. Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ïðèìåíÿåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ ýíòåðîâèðóñíîé èíôåêöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ 23.09.206 10-44.
Âèä òðàíñïîðòèðîâêè ñàìîñòîÿòåëüíî.
ÔÈÎ Äóáðîâñêèõ Ñåì¸í Íèêîëàåâè÷.
Ïîë ìóæ.
Âîçðàñò 10 ëåò (07.04.2006).
Ìåñòî æèòåëüñòâà Òþìåíñêèé ðàéîí ñ. Óñïåíêà óë.Íîâàÿ ä.40.
Ïîñòóïèë ÷åðåç 3 äíÿ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî: ó÷ðåæäåíèÿ ìåíèíãèò?
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðûé íàçîôàðèíãèò.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: ýíòåðîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, ñåðîçíûé ìåíèíãèò (ÏÖÐ+).
2. Æàëîáû íà äåíü êóðàöèè
Ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ãîëîâíàÿ áîëü â âèñî÷íî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, îäíîêðàòíóþ ðâîòó ñ óòðà ïîñëå åäû, îãðàíè÷åíèå âîçìîæíîñòè ïðèáëèçèòü ïîäáîðîê ê ãðóäè.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Çàáîëåë 21.09.16 ïîÿâèëñÿ êàøåëü, çàëîæåííîñòü íîñà è ãîëîâíàÿ áîëü, 22.09.16 ãîëîâíàÿ áîëü ïðîäîëæàëàñü, ïîÿâèëàñü òîøíîòà. 23.09.16 ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, îçíîá, òåìïåðàòóðà 36,8 Ñ, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë (äàâàëà ìàìà). Ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëèñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâî, ïîñëå ÷åãî èõ íàïðàâèëè â ÎÈÊÁ ñ äèàãíîçîì: ÎÐÂÈ. Ìåíèíãèò? Ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, òåìïåðàòóðà 36,6 Ñ, âÿëîñòü, àäèíàìèÿ, óìåðåííàÿ ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà, ñèìïòîìû Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî ïîëîæèòåëüíûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ñåðîçíûé ìåíèíãèò.
Íàõîäèòñÿ íà àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè, ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü: òåìïåðàòóðà 36,6 Ñ, ãîëîâíûå áîëè óìåíüøèëèñü, óìåðåííàÿ ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñîìíèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí.
4. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ 07.04.06. îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàþùåé íà ãèïåðòîíóñà ìàòêè. Ìàìà ëåæàëà íà ñîõðàíåíèèè. Ðîäû ïåðâûå ñðî÷íûå ñàìîñòîÿòåëüíûå 37 íåä. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 2800 ã, çàêðè÷àë ñðàçó, ê ãðóäè ïðèëîæèëè ñðàçó. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè äî ãîäà. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ:ÎÐÇ íå ÷àñòî 1-2 â ãîä, àíãèíà, âåòðÿíàÿ îñïà, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñ 2009 ãîäà ( ïîñëåäíèé ãîä áåç ðåöèäèâîâ). Òðàâì, òðàíñôóçèé ñî ñëîâ ïàöèåíòà íå áûëî. Îïåðàöèÿ â 2007 ãîäó ïî ïîâîäó ôåìîçà., ïåðåêðóò ÿè÷êà.
Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñîñòîèò. ÂÈ×, âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, îïèñòîðõîç — îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Âåñåííèé — ëåòíèé ïîëèíîç â âèäå ðèíèòà, àëëåðãèÿ íà ìåä, öèòðóñîâûå. Àëëåðãèþ íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà — îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå êîíòàêòèðîâàë. Ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå, â ñåìüå 4 ÷åëîâåêà, ó ñàìîãî ïàöèåíòà è ìëàäøåãî áðàòà íàêàíóíå áûë ÎÐÇ. Âîäîñíàáæåíèå èç êîëîíêè, âîäó ïüåò êèïÿ÷åíóþ è ñûðóþ.
Çà ïðåäåëû Òþìåíñêîé îáëàñòè â òå÷åíèå ìåñÿöà íå âûåçæàë.
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Îò ãðèïïà è êëåùåâîãî ýíöåôàëèòà íå ïðèâèò. Ñî ñëîâ ìàòåðè ïðèâèò ïî âîçðàñòó.
5. Îáúåêòèâíûå äàííûå
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå àñòåíè÷åñêîå: ðîñò 147ñì âåñ 26 êã.
Ëèöî ñïîêîéíîå, äîáðîæåëàòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå,÷èñòûå, ýëàñòè÷íûå.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè è ìÿãêîãî íåáà. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû äî 1 ñòåïåíè ãèïåðòðîôèè, íàëåòîâ íåò, ÿçûê âëàæíûé áåç íàëåòà.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà íå âûðàæåíà. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû — èíòàêòíû. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííûå, îãðàíè÷åííûå â ïîäâèæíîñòè ïðè íàêëîíå ãîëîâû ê ãðóäè.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Ãîëîñ çâîíêèé, ÷èñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêàÿ, ïðàâèëüíîé ôîðìû. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè çàïàâøèå. Ïðÿìîé õîä ðåáåðíûõ äóã, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë çàîñòðåííûé. Ëîïàòêè è êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 54 ñì. äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ 5ñì. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå çàäåéñòâîâàíà. ×èñëî äûõàíèé — 18 â ìèíóòó â ïîêîå. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå, ñ îäèíàêîâîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ôàçû âäîõà è âûäîõà. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî, íå èçìåíåíî. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Òàáë. 1
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: | Ñïðàâà | Ñëåâà |
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | íà 2,5 ñì âûøå êëþ÷èöû | íà 2,5 ñì âûøå êëþ÷èöû |
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: | ||
ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | VI ìåæðåáåðüå | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | VI ðåáðî | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | X ðåáðî | X ðåáðî |
ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâà, íå èçìåíåíà.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — íå ðàñøèðåíû.
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ-ñëåâà.
Êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû-ñïðàâà.
Òðåòüå ìåæðåáåðüå-ñâåðõó.
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 86 â 1 ìèíóòó. Âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I è II òîíû çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå, ðàñùåïëåíèÿ, ðàçäâîåíèÿ íåò. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé ñïðàâà è ñëåâà, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, 86/ìèí. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. ñåðîçíûé ýíòåðîâèðóñíûé ãåðïåòè÷åñêèé ìåíèíãèò
Âåíû øåè íå íàáóõàþò. Ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ïóëüñàöèÿ âî II ìåæðåáåðüå ñïðàâà, ñëåâà, â ÿðåìíîé ÿìêå âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àòèïè÷íîé ïóëüñàöèè: ïàðàäîêñàëüíîé, îòðèöàòåëüíîé ïóëüñàöèè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå óñèëåí, ëîêàëèçîâàí. Ïëîùàäü ìåíåå 1 ñì2. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íà âåðõóøêå, íà îñíîâàíèè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè âî II ìåæðåáåðüå ñïðàâà, ñëåâà, â ÿðåìíîé ÿìêå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàòîðíîé áîëåçíåííîñòè â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Àïïåòèò ñíèæåí, ñâÿçàíî ñ òåì ÷òî ïîñëå åäû ðâåò, òîøíîòû- íåò. Ñòóë áûë â ïÿòíèöó, óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâûé. Ïðè îñìîòðå: ÿçûê âëàæíûé.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè è ìÿãêîãî íåáà. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû äî 1 ñòåïåíè ãèïåðòðîôèè, íàëåòîâ íåò, ÿçûê âëàæíûé áåç íàëåòà. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Æèâîò íå âçäóò, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðûæ áåëîé ëèíèè è ïóïî÷íîãî êîëüöà íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íåò. Ïóïîê âòÿíóò. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê; ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ñâîáîäíà, áåçáîëåçíåííà. Ïåðèñòàëüòèêà óìåíüøåíà, óð÷àíèÿ íåò.
Âûáóõàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 7 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 6 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 5 ñì. Êðàé ïå÷åíè íà âäîõå: +1 ñì èç ïîä ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîì Êåðà, Îðòíåðà, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì — îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà.
Âûáóõàíèÿ â ëåâîì ïîäðåáåðüå, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò. Ïðè ïåðêóññèè ïðîäîëüíûé ðàçìåð ñåëåçåíêè ïî õîäó X ðåáðà — 7 ñì, ïîïåðå÷íûé ðàçìåð ñåëåçåíêè — 3 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.
Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó, óâåëè÷åíèÿ è óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íåò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå,öâåò ìî÷è ñîëîìåííî æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ïðèïóõëîñòè, âûáóõàíèÿ, ãèïåðåìèè êîæè, îãðàíè÷åííûõ âûáóõàíèé â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íåò. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííà ñïðàâà è ñëåâà. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ñòîÿ è ëåæà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå è îðãàíû ÷óâñòâ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ïàöèåíò ñïîêîåí, îáùèòåëåí. Âíèìàíèå è ïàìÿòü, èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. Íàðóøåíèé ðå÷è íåò. Ñîí íîðìàëüíûé. Íàðóøåíèé äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò. Äåðìàòîãðàôèçì ñìåøàííûé, ïîòëèâîñòè íåò. Âêóñ, îáîíÿíèå, ñëóõ íå íàðóøåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå. Ãðóáîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
Òðåìîðà ÿçûêà, âåê, êèñòåé — íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íåò. Æàæäû, ÷óâñòâà ãîëîäà, ïîñòîÿííîãî îùóùåíèÿ æàðà, îçíîáîâ, ñóäîðîã, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áëåñê ãëàç óìåðåííûé, ýêçîôòàëüì — îòñóòñòâóåò.
6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ñåðîçíûé ìåíèíãèò.
Òàê êàê ó ïàöèåíòà õàðàêòåðíûå æàëîáû: ðâîòà, ãîëîâíàÿ áîëü, çàòðóäíåííîñòü ñãèáàíèÿ ãîëîâû ê ãðóäè ( ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö). Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü êàê ÎÐÇ, çàòåì îñòàëîñü òîëüêî ãîëîâíàÿ áîëü è ðåãèäíîñòü ìûøö. È ïî îáúåêòèâíûì ìåòîäàì èññëåäîâàíèÿ: ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî. Äàþò îñíîâàíèÿ íà ïîäîçðåíèè ñåðîçíîãî ìåíèíãèòà ó äàííîãî ïàöèåíòà.
7. Ïëàí ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ.
ÎÀÌ.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ.
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.
Ãëþêîçà â âåíîçíîé êðîâè.
Ìàçîê èç íîñîãëîòêè íà ìåíèíãîêîêê.
ÝÊÃ.
Öåðåáðîñïèíàëüíàÿ ïóíêöèÿ ñ âçÿòèåì ëèêâîðà íà àíàëèç.
Äëÿ ðàñøèôðîâêè ýòèîëîãèè íàçíà÷àåòñÿ ÈÔÀ äëÿ îáíàðóæåíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ IgM (ïðîòèâîêîðåâûõ, ïðîòèâîãåðïåòè÷åñêèõ, ê âèðóñàì êðàñíóõè, ïàðîòèòà è êëåùåâîãî ýíöåôàëèòà); ÏÖÐ è ÐËÀ äëÿ âûÿâëåíèÿ âèðóñíûõ àíòèãåíîâ.
8. Ðåçóëüòàòû
24.09.2016 Àíàëèç ñïèíîìîçíîâîé æèäêîñòè.
áåñöâåòíàÿ, ïðîçðà÷íàÿ.
Öèòîç- 519*106.
ëèìôîöèòû-371.
íåéòðîôèëû-84.
îáùèé áåëîê 0.30 ã.
ýðèòðîöèòû 1-2-3 â ïîëå çðåíèÿ.
24.09.2016 8-32 Îáùèé àíàëèç êðîâè.
ÑÎÝ 26.
á-1 ý-1 ï,ñ-47 ëèì-46 ì-4.
Hgb 125 ã/ë.
Ýð 4,74*1012/ë.
Òðîì 281*109 /ë.
Ë 7,87*109/ë .
24.09.2016 Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
ïðîçðà÷íàÿ, ñîëîìåííî æåëòàÿ.
pH 6.0.
ïëîòíîñòü 1,015.
ãëþêîçà, áåëîê — íå îáíàðóæåíû.
24.09.2016 àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ.
íå îáíàðóæåíû.
24.09.2016 ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.
Îòðèö.
24.09.2016 ãëþêîçà â âåíîçíîé êðîâè.
ãëþêîçà- 4,83 ììîëü/ë.
ëàêòàò-1,81 ììîëü/ë.
24.09.16.ÝÊÃ.
Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ 60-75. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà íå îòêëîíåíà. Çàìåäëåíèå À ïðîâîäèìîñòè (AV 0,20).
24.09.2016 Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà.
ãëþêîçà-2,25 ììîëü/ã.
ëàêòàò- 1,94 ììîëü/ã.
õëîðèä-110 ììîëü/ã.
24.09.2016 ìàçîê èç íîñîãëîòêè íà ìåíèíãîêîêê.
íå îáíàðóæåíî.
24.09.2016. Ëèêâîð íà ÏÖÐ ê ýíòåðîâèðóñàì.
ÐÍÊ Enterovirus -îáíàðóæåíî.
ÐÍÊ TBEV (Tick-borne encephalitis virus)- íå îáíàðóæåíî.
9. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ýíòåðîâèðóñíûé ñåðîçíûå ìåíèíãèò. Áîëåþò ÷àùå äåòè è ëèöà ìîëîäîãî âîçðàñòà. Õàðàêòåðíà ëåòíå-îñåííÿÿ ñåçîííîñòü.  òå÷åíèå 2-5 äíåé äî ðàçâèòèÿ ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà ó áîëüíîãî îòìå÷àåòñÿ ðèíîôàðèíãèò, çàòåì ñîñòîÿíèå óõóäøàåòñÿ, ïîÿâëÿåòñÿ ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, ðâîòà. Âåäóùèå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè — âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ è ìåíèíãåàëüíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ. Èíîãäà ïðèçíàêè ìèàëãèè. Ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè öèòîç (100-200 10*6 /ë), ëèìôîöèòîâ áîëåå 50 %, ñîäåðæàíèå áåëêà íîðìàëüíîå èëè ïîíèæåíî. Èíîãäà ìîãóò áûòü ïðèçíàêè ýíöåôàëèòà. Êàê ïðàâèëî èìåþò áëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå è çàêàí÷èâàþòñÿ âûçäîðîâëåíèå â òå÷åíèå 2-4 íåäåëü, îáû÷íî áåç îòñàòî÷íûõ ÿâëåíèé.
Ñåðîçíûé âåòðÿíî÷íûé ìåíèíãèò ðåäêî îñëîæíåíèå âåòðÿíîé îñïû. Íà ôîíå òèïè÷íîãî òå÷åíèÿ âåòðÿíîé îñïû (ëèõîðàäêà, ïîëèìîðôíàÿ âåçèêóëåçíàÿ ñûïü, ýíàòåìà) â ðàçãàðå áîëåçíè ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ìåíèíãèòà, ÷àùå ýòî ïðîèñõîäèò ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 39-40 Ñ, ïîÿâëÿþòñÿ ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, ðâîòà, îáùàÿ ãèïåðñòåçèÿ, ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîì Êåðíèãà. Äàâëåíèå ÑÌÆ âûñîêîå, ëèìôîöèòàðíûé öèòîç äî 200 10*6 /ë êëåòîê.
Ñåðîçíûé ãåðïåòè÷åñêèé ìåíèíãèò âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå ãåíåðàëèçàöèè ëàòåíòíîé ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ îñëàáëÿþùèõ îðãàíèçì ôàêòîðîâ. Âíà÷àëå ïîÿâëÿåòñÿ ëîêàëèçîâàííîå ïîðàæåíèå êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè, íà ôîíå êîòîðûõ è âîçíèêàþò íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.
Ñåðîçíûé êîðåâîé ìåíèíãèò âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ â ðàçãàðå áîëåçíè, ñðàçó ïîñëå îáðàçîâàíèÿ ýêçàíòåìû, ðåæå ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ ñûïè. Ïîÿâëåíèå ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåçêèì óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. ÑÌÆ âûòåêàåò ïîä áîëüøèì äàâëåíèåì, öèòîç äî 150 10*6 /ë êëåòîê, ñîäåðæàíèå áåëêà ïîâûøåíî äî 1,5 ðàç. Ìåíèíãåàëüíûå ïðèçíàêè ïðîõîäÿò ÷åðåç 9-14 äíåé.
Ïàðàãðèïïîçíûé ñåðîçíûé ìåíèíãèò âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, ïðîòåêàåò â îñíîâíîì áëàãîïðèÿòíî. Íà÷àëî áîëåçíè îòíîñèòåëüíî ïîñòåïåííîå, ëèõîðàäêà è èíòîêñèêàöèÿ âûðàæåíû ñëàáåå, ÷åì ïðè ãðèïïå, ïðåîáëàäàåò ïîðàæåíèå ãîðòàíè. Ìåíèíãèò ïðîÿâëÿåòñÿ íà 5-7é äåíü áîëåçíè îçíîáîì, ãîëîâíîé áîëüþ, òîøíîòîé, ðâîòîé, ñëàáî âûðàæåííûìè îáîëî÷íûìè ñèìïòîìàìè. Äàâëåíèå ÑÌÆ ïîâûøåíî äî 400 ìì âîä.ñò.. ëèìôîöèòàðíûé ïëåîöèòîç îò 20-600 10*6 /ë êëåòîê, íîðìàëüíîå ñîäåðæàíèå áåëêà, ñàõàðà è õëîðèäîâ.
10. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Ýíòåðîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, òèïè÷íàÿ, ñåðîçíûé ìåíèíãîýíöåôàëèò (ÏÖÐ+), ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà.
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà âíå îáîñòðåíèÿ.
Îáîñíîâàíèå. Ó ïàöèåíòà ïîÿâèëèñü ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (ãîëîâíàÿ áîëü, ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö) íà 4 äíåé ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ÎÐÇ 21.09.16 (íàçîôàðèíãèò, òåìïåðàòóðà äî 37Ñ). Ñ ó÷åòîì äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà — â àíàìíåçå íåò ãåðïåòè÷åñêîé, êîðåâîé èíôåêöèè è çàáîëåâàíèÿ âåòðÿíîé îñïîé.
 ëèêâîðå ëèìôîöèòàðíûé öèòîç 519 10*6, íåìíîãî ñíèæåíà ãëþêîçà 2,25 ììîëü/ã, ïðè ÏÖÐ îáíàðóæåíû ÐÍÊ Enterovirus.
11. Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå
24.09.2016 Îñìîòð îôòàëüìîëîãà: æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãëàçíîå äíî OD è OS: áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Çàêë. Îôòîëüì. Çäîðîâ.
27.0916.Îñìîòð íåâðîëîãà.
Ëèêâîð — öèòîç 519 (ë.-371, í.-84, ã.-64) áåëîê 0.3 ã/ë
Ïðè îñìîòðå: àêòèâíî æàëîáû íå ïðåäúÿâëÿåò. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ïîëîäèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðíèãà, íèæíèé è ñðåäíèé ñèìïòîìû Áðóäçèíñêîãî. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîâåäåíèå àêòèâíîå. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå â ïîêîå è ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîáàõ.
Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíî îáúåìå, íèñòàãìà íåò. Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå. ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, ãëîòàíèå, ôîíàöèÿ íå íàðóøåíû. Òîíóñ ìûøö ôèçèîëîãè÷åñêèé, ñèììåòðè÷íûé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ðàâíûå. ÏÍÏ âûïîëíÿåò óâåðåííî. Áðþøíûå ðåôëåêñû æèâûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñòîïíûõ çíàêîâ íåò.
Çàêë. Ñåðîçíûé ìåíèíãèò.
28.09.2016.
Îáúåêòèâíî íà ìîìåíò îñìîòðà òåìïåðàòóðà 36,7 ãð. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòåí. Òîøíîòó, íà ìîìåíò îñìîòðà îòðèöàåò. Æàëîáû íà ëåãêóþ ãîëîâíóþ áîëü. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, íàðóøåíèé ìèêðîöåðêóëÿöèè è ñûïè íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — èíòàêòíûå.Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ää =19. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîå èç íîñà íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. ×ÑÑ= 84.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè è ìÿãêîãî íåáà. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû äî 1 ñòåïåíè ãèïåðòðîôèè, íàëåòîâ íåò, ÿçûê âëàæíûé áåç íàëåòà. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíûé êàê ïðè ïîâåðõíîñòíîé, òàê è ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü- íå óâåëè÷åíà, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûå çíàêè- ñîõðàíÿåòñÿ óìåðåííàÿ ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ðåàöèÿ íà ñâåò æèâàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íûå, æèâûå. Áðþøíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
29.09.2016.
Îáúåêòèâíî íà ìîìåíò îñìîòðà òåìïåðàòóðà 36,6 ãð. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòåí. Òîøíîòó, ãîëîâíûå áîëè íà ìîìåíò îñìîòðà îòðèöàåò. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, íàðóøåíèé ìèêðîöåðêóëÿöèè è ñûïè íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — èíòàêòíûå.Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ää =20. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîå èç íîñà íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. ×ÑÑ= 86.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè è ìÿãêîãî íåáà. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû äî 1 ñòåïåíè ãèïåðòðîôèè, íàëåòîâ íåò, ÿçûê âëàæíûé áåç íàëåòà. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíûé êàê ïðè ïîâåðõíîñòíîé, òàê è ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü- íå óâåëè÷åíà, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûå çíàêè- ñîõðàíÿåòñÿ óìåðåííàÿ ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö,îòñóòñâèå ñèìïòîìîâ Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ðåàöèÿ íà ñâåò æèâàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íûå, æèâûå. Áðþøíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
12. Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì. Ïîñòåëüíûé (íå ñòðîãèé).
2. Ñòîë 13.
3.Rp:Paracetamoli 0,5.
dtd ¹10.
DS.ïî 1 òàáëåòêå 3ð ä.
4. Rp: Benzylpenicillini 500 00 ÅÄ.
DSâ/ì 4 ð /ä.
5. Rp: Sol. Glucosae 10%-200,0.
DS â/â êàïåëüíî.
6. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9 %-200,0.
DS â/â êàïåëüíî.
7. Rp: Sol. Feracillini 1:5000-400,0.
DS ïîëîñêàòü ãîðëî.
Íà ôîíå ïðîâåäåííîé òåðàïèè çàìåòíûå óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ: íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû, ïðîøëà ãîëîâíàÿ áîëü, óìåíüøèëàñü ðåãèäíîñòü ìûøö, ñèìïòîìû Áðóäçèíñêîãî è Êåðíèãà — îòñóòñâóþò íà 29.09.2016.
Ïðîãíîç. Áëàãîïðèÿòíûé. Ïðè ïðîäîëæåíèè ëå÷åíèÿ è ñîáëþäåíèè ðåæèìà (ïîñòåëüíûé ðåæèì åùå 1 íåäåëþ) âûçäîðîâëåíèå ÷åðåç 2-3 íåäåëè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА
К груди приложена на второй день. Находилась на естественном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва
Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт заболевшего ребенка с инфекционными больными мать отрицает. В семье все здоровы.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных препаратов отрицает..Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Температура тела 37,2oС. Общее состояние средней степени тяжести.
Положение в постели свободное, естественное.
Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 79 см, вес 12.5 кг, окружность головы 49 см, окружность груди – 48 см.
Телосложение правильное. Нормостеник.
Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.
Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.
КОСТНАЯ СИСТЕМА.
Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.
Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.
Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.
Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.
Сон нарушен. Сноговорения и снохождения не отмечает.
Эмоционально устойчива.
Праксис и гнозис соответствуют норме.
Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского — верхний, средний и нижний) отсутствуют.
Двигательная сфера
Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.
Тонус мышц и двигательная активность нормальные.
Рефлексы
Изменений рефлексов нет.
Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.
Патологические рефлексы:
а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);
б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);
в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.
Чувствительность
Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.
Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.
Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.
Вегетативно-трофические функции
Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото — и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.
Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 33 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.
Перкуторно –ясный легочной звук.
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.
Пальпаторно. В IV межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.
Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.
Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.
Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса — 120 ударов в минуту. АД — 85/50 мм. рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ЖКТ
Язык влажный, обложен белым налетом. Запах изо рта обычный.
Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.
Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, рыхлые, гиперемированы, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки также гиперемирована, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.
Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.
Стул водянистый, в небольшом количестве с хлопьями 2 раза в сутки.
Печень, селезёнка
При пальпации нижний край печени выступает из под края рёберной дуги на 1,5 см: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.
Размеры печени по Курлову 5см-4см-3см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не увеличена.
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Диурез достаточный. согласно возрасту.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рвота, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов),днных объективного осмотра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки) можно поставить предварительный диагноз: ротавирусный гастроэнтерит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ,CI,K,Na)
4. Копрограмма
5. Исследование биологического материала методом ИФА
6. Посев из зева и носа на микрофлору
7. Кал на яйца глистов
8. ЭКГ
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови 27.02.13 г.
Эритроциты 3.88 х 10 12/л
Гемоглобин 110 г/л
Цветной показа
Тромбоциты 182х10 9/л
Лейкоциты 6,8 х10 9/л
Нейтрофилы :
Палочкоядерные 13 %
Сегментоядерные 12 %
Лимфоциты 71 %
Моноциты 4 %
СОЭ 6 мм/час
Общий анализ мочи 27.02.13 г.
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 1020
· прозрачность полная
· белок нет
· сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
Ø Плоские 0-1-2
2. Лейкоциты 5-6-7
3. Эритроциты 0
Кал на яйца глистов 24.02.13 г.
Яйца глистов, простейшие не обнаружены.
27.02.13г. БАК: Мочевина-1,29
Na-138,5ммоль/л
K-2,69ммоль/л
CI – 102,3ммоль/л
24.02.13г. Исследование биологического материала методом ИФА:
Антиген ротавируса человеческого-положит.
24.02.13г. Посев из зева, носа на дифтерию-отриц.
24.02.13г. Копрограмма:
Лейк. 1-3 в поле зр.
Мыш. волокна-ед. в поле зр.
Раст. кл.-2-4 в поле зр.
Бактерии-+
23.02.13г. ЭКГ — Ритм синусовый, ЧСС — 105 уд. мин, регулярный.
Электрическая ось сердца горизонтальная, еденичные желудочко — вые экстрасистолы.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рво-та, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопья-ми 4-5 раз в сутки),температура тела повысилась до 39 градусов),данных объективного осмот-ра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки),данных лабораторного и инструментального исследования( исследование биологического материала методом ИФА:антиген ротавируса человеческого-положит) можно выставить клинический диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.
ЛЕЧЕНИЕ
-Р-р глюкозы 5%-200,0 в/в
-Трисоль 400,0 в/в
-Цефепим 200мг в 1пр. в/в
-Р-р Анальгина 5%-0,2
-Димедрол 0,8
-папаверин 0,2 в/в медленно
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
28.02.13г.
Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=100 уд./мин,
t=37,4 .Жалобы на нарушение сна и аппетита. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-19 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 2 раза в сутки, водянистого характера. Диурез в норме.
Продолжать назначенное лечение.
1.03.13г.
Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=105 уд./мин,
t=37,0.Жалоб нет. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мяг-кого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Продолжать назначенное лечение.
Источник