История болезни по детской хирургии травма живота
Формат документа: docx
Размер документа: 0.06 Мб
Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.
Сообщить о нарушении / Abuse
Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной хирургии
Курс детской хирургии
Зав. курсом: к.м.н., доцент
Шмаков А.П.
Преподаватель: Кузьменко Т.В.
Учебная история болезни ребенка:
Ратомский Никита Дмитриевич, 25.02.2009 г.р.
Клинический диагноз: Врожденная пупочная грыжа
Куратор: студентка лечебного факультета,
5 курса, 10 группы
Горецкая Ксения Руслановна
Витебск 2017
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Ратомский Никита Дмитриевич
Пол: мужской.
Возраст: 25.02.2009 (8 лет)
Место жительства: г. Витебск Шумилинская 14-69
Место учебы: сш№6 кл 3А
Кем направлен: поликлиника №3
Диагноз направившей организации: врожденная пупочная грыжа
Номер истории болезни: № 5424
Дата и час поступления в стационар: 4.09.17 9 часов 05 минут
Диагноз клинический: Врожденная пупочная грыжа.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении пациент предъявлял жалобы на наличие безболезненного выпячивания в области пупка.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болен с рождения. Грыжа была выявлена на профилактическом осмотре хирургом. Наблюдался амбулаторно в поликлинике №3. Госпитализирован для планового оперативного лечения.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в срок. Роды протекали без патологии. В детстве в развитии не отставал от сверстников. Рос и развивался нормально. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Наличие гепатита, венерических заболеваний, туберкулеза у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: простудные, ОРВИ, ветряная оспа. Контакта с инфекционными больными за последние три недели не было. Операций и гемотрансфузий не было.
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общий осмотр.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Ребенок активен. Кожный покров обычной окраски, умеренной влажности, чистый, тургор хороший, эластичный. Видимые слизистые оболочки губ и полости рта бледно-розовые, влажные, без патологических изменений. Ногтевые пластинки правильной формы, нормального цвета, изменений околоногтевого валика нет. Волосяной покров без особенностей. Подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена, без особенностей. Склеры нормальной окраски.Температура тела 36.6 С.
Костно-суставная и мышечная системы.
Конституция нормостеническая, осанка правильная.
Кости черепа, грудной клетки без патологических изменений. Кости конечностей не деформированы.
Мышцы развиты хорошо, тонус мышц нормальный. Суставы не деформированы, конфигурация правильная, движения в суставах активные и пассивные в полном объеме, безболезненные.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки:
Статический:
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без западений и выпячиваний. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер горизонтальный. Ассиметричных выпячиваний или западений грудной клетки нет.
Динамический:
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания равномерное. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков нет. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Данные сравнительной перкуссии:
На симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.
Данные топографической перкуссии:
Нижние границы легких.
Правое легкое Левое легкое
L.medioclavicularis
VI р —
L.axillaris anter. VII р.
VII р.
L.axillaris med. VIII р. VIII р.
L.axillaris poster. IX р. IX р.
L.scapularis X р. X р.
L.paravertebralis остистый отросток XI остистый отросток XI
При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации яремных вен, шейных артерий, надчревной пульсации, расширения кожных вен в области сердца визуально не определяется. Пульс на лучевых аретриях 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, хорошего наполнения и напряжения.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: выходит за правый край грудины на 1 см. Левая: по среднеключичной линии. Верхняя: 3 ребро
При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Язык влажный, чистый. Слизистая ротоглотки обычной окраски. Налета в зеве нет.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет, выпячивание в области пупка (см. status localis) Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.
Глубокая пальпация оранов брюшной полости:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно-плотного тяжа диаметром около 1.5 см, смещаемая в приделах 2-3 см, не урчащая, редко перистальтирующая, кишка безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягко-эластического цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 1см выше пупка, изогнута дугообразно книзу, умеренно плотная, диаметром около 2 см. Она безболезненная легко смещается вверх и вниз, не урчит. При пальпации край печени безболезненный, мягко-эластический, выступает за край реберной дуги на 0,7 см.
Селезенка не пальпируется.При перкуссии живота на некоторых его участках выслушивается тимпанит.
При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника.
Френикус-симптом отрицательный.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено.Мочеполовая система сформирована по мужскому типу.Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует.
Нейропсихическое состояние и органы чувств.
Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.
Зрение не снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.В общении ребенок контактен: приветлив, добродушен, улыбается.
STATUS LOCALIS.
В области пупка определяется выпячивание округлой формы, мягко-эластической консистенции, безболезненное, размером около 0.7см х 0.5см, вправимое.При пальпации области пупка определяется дефект апоневроза размером около 0.5см х 0.5см.6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Общий анализ крови от 28.08.2017
Гемоглобин :128 г/л.
Лейкоциты: 8,3х109/л.
Эритроциты 4,2 х1012/л
СОЭ: 8 мм/ч.
Заключение: показатели в пределах нормы .Общий анализ мочи от 28.08.2017
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Сахар отриц.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
Заключение: показатели в пределах нормы .Коагулограмма от 4.09.2017
Время свертывания цельной крови 5 мин
Протромбиновый индекс 80%
Тромбиновое время 303 с
Заключение: показатели в пределах нормы
7. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
На основании жалоб: выпячивание в области пупка
На основании данных анамнеза заболевания: болен с рождения. Выявлена на профилактическом осмотре пупочная грыжа
На основании объективного исследования: при осмотре в области пупка определяется выпячивание округлой формы, мягко-эластической консистенции, размером 0.7 х 0.5, безболезненное, вправимое. При пальпации в области пупка определяется дефект апоневроза размером 0.5 х 0.5
Можно поставить диагноз :
Основной: врожденная пупочная грыжа
Осложнения: нет
Сопутствующие: нет
8. ЛЕЧЕНИЕ.
Общее лечение:
Существуют консервативные и оперативные методы лечения пупочной грыжи у детей.
Согласно статистике, в 99 % случаев происходит самоизлечение от пупочной грыжи (без любого вмешательства): грыжи диаметром до 1 см исчезают к 2–3 годам, иногда позже – к 5 годам, когда уже более развит брюшной пресс. Врачи советуют применять методы консервативной терапии, чтобы ускорить и активизировать процесс излечения. Это позволяет избавиться от грыжи даже больших размеров уже через полгода.
Консервативное лечение
К методам консервативного лечения пупочной грыжи относятся:
специальная повязка на пупок;
правильное вскармливание;
массаж;
лечебная гимнастика.
Врач-хирург может предложить лечение специальной повязкой, которую он накладывает на 10 дней. Для этого используется обычно специальный гипоаллергенный пластырь; обычный пластырь вызывает раздражение кожи у малыша и доставляет ему неприятные ощущения. Перед наложением повязки хирург сам вправляет грыжевой мешок и соединяет 2 складки кожи над грыжевым выпячиванием. Складки помогают сблизиться мышечным волокнам. Этим облегчается заращение пупочного кольца, а пластырь не дает возможности для повторного выпячивания. Если же выпячивания будут постоянно повторяться, то заращения не произойдет.
В оптимальном варианте ребенок с пупочной грыжей должен получать грудное вскармливание. Чтобы избежать запоров у малыша, матери надо исключить употребление орехов, бобовых, колбас, копчений; коровье молоко заменить кисломолочными продуктами. Питание ребенка при искусственном вскармливании необходимо согласовать с педиатром, чтобы исключить у малыша появление запоров, повышенного газообразования и колик. Не следует допускать также продолжительного плача, крика ребенка.
Ускорить заращение пупочного кольца помогают ежедневные занятия с ребенком гимнастикой и массаж. Они необходимы даже при небольшом размере грыжи. Массаж и гимнастику можно начинать делать с 2–3 недель жизни ребенка, после того как заживет пупочная ранка. Лучше всего проводить занятия с инструктором по ЛФК (лечебной физкультуре) и детским массажистом.
Оперативное лечение
В случае неэффективности консервативного лечения решается вопрос об оперативном вмешательстве. Эта операция относится к разряду простых, методика ее проведения хорошо известна хирургам. Экстренное оперативное лечение проводится в случае осложнений грыжи (ущемление или разрыв) в любом возрасте ребенка.
Показания для планового оперативного вмешательства при пупочной грыже:
размер грыжи превышает 1,5 см и продолжает увеличиваться (вероятность самоизлечения при таком размере низкая);
появление грыжи в возрасте ребенка старше 6 месяцев;
увеличение размеров грыжи после достижения малышом возраста 1–2 года;
самоизлечение не произошло к 5 годам жизни;
хоботообразная форма грыжи;
грыжа доставляет неприятные ощущения ребенку.
Плановую операцию проводят по достижению ребенком трехлетнего возраста и старше. Но если грыжа вызывает болезненные ощущения, то операция может быть проведена даже трехмесячному младенцу. Лечить грыжу в детском возрасте легче, проще и быстрее, ведь организм не сформирован окончательно.
Операция проводится под общим обезболиванием. Во время операции хирург делает надрез ниже пупка, вправляет на место содержимое грыжевого мешка, иссекает и ушивает грыжевой мешок, укрепляет мышечную и соединительную ткани, накладывает швы.
Используется также лапароскопический метод проведения операции. Длительность такой операции – около 15 минут. В этом случае швы снимать не нужно, боль после операции практически не ощущается. В некоторых клиниках операция проводится в амбулаторном режиме (спустя 2–3 часа после проведения операции ребенка отпускают домой).
ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.
Проведена операция (5.09.17): грыжесечение пупочной грыжи Протокол операции: разрез ниже пупка. Остро и тупо мобилизовано пупочное кольцо. Дефект апоневроза 0.5см х 0.5см ушит отдельными узловыми швами. Гемостаз — сухо.
Премедикация: Sol. Atropini 0.1% — 0.4 ml. Sol. Dimedroli 1% — 0.8 ml
За 30 минут до оперцииИспользуется масочный наркоз севораном + N20*02
Стол – Б 2.
Sol. Analgini 50%-0,8 ml (5.09.17)
Sol. Dimedroli 1%-0,8 ml(5.09.17)ДНЕВНИКИ.
05.09.17
Жалобы на умеренную болезненность в области послеоперационной раны. Состояние ребенка удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы бледно-розовые, чистые. Температура 36,6С, ЧД 25 в минуту. ЧСС 89 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме. Стол Б2
Sol. Analgini 50%-0,8 ml (5.09.17)
Sol. Dimedroli 1%-0,8 ml(5.09.17)
06.09.17
Жалобы на слабую болезненность в области послеоперационной раны при пальпации. Состояние ребенка удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы бледно-розовые, чистые. Температура 36,6С, ЧД 19 в минуту. ЧСС 86 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме.
Стол Б2
07.09.17
Жалоб при осмотре нет. Состояние ребенка удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы бледно-розовые, чистые. Температура 36,6С, ЧД 18 в минуту. ЧСС 85 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме.
Стол Б2
9.ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основной: Врожденная паховая грыжа.
Осложнения: нет
Сопутствующие: нет
10. ЭПИКРИЗ.
Пациент, Ратомский Никита Дмитриевич, 2009 года рождения, находится на лечении в травматологическом отделении ВОДКБ с 4.09.2017
При поступлении пациент предъявлял жалобы на выпячивание в области пупка, безболезненное.
Анамнестические данные: Болен с рождения. Грыжа была выявлена на профилактическом осмотре хирургом. Наблюдался амбулаторно в поликлинике №3. Госпитализирован для планового оперативного лечения.
Данные объективного исследования: В области пупка определяется выпячивание округлой формы, мягко-эластической консистенции, безболезненное, размером около 0.7см х 0.5см, вправимое.При пальпации области пупка определяется дефект апоневроза размером около 0.5см х 0.5см.
На основании жалоб больного, данных анамнеза, локального статуса был выставлен клинический диагноз: врожденная пупочная грыжа.
Назначено оперативное лечение: грыжесечение пупочной грыжи.
Стол Б2
Sol. Analgini 50%-0,8 ml (5.09.17)
Sol. Dimedroli 1%-0,8 ml(5.09.17)
11. ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни — благоприятный. Прогноз для выздоровления – благоприятный.
12. ПРОФИЛАКТИКА.
К самым распространенным способам профилактики образования пупочной грыжи являются:
массаж
упражнения для предотвращения образования пупочной грыжи
здоровый образ жизни
спортивные тренировки
Массаж и упражнения, как профилактика пупочной грыжи, нужны для укрепления мышц передней брюшной стенки живота. Соблюдение здорового образа жизни также способствует предотвращению образования пупочной грыжи. Большой вес тела делает мышцы менее эластичными и создает дополнительную нагрузку на организм. Самой лучшей профилактикой пупочной грыжи являются регулярные физические нагрузки. Следует заниматься бегом, качать пресс, чтобы укрепить мышцы живота
13. ОСОБЕННОСТИ ДАННОГО СЛУЧАЯ.
Течение заболевания типичное.
14. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998г.
Шмаков А.П. Практикум по детской хирургии. Учебное пособие. Витебск, 2001г.
Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. М.1980г.
Источник
Вопросы клиники проникающих ранений передней брюшной стенки у детей мало освещены как в отечественной, так и зарубежной литературе (Л. С. Каминский, 1948; И. К. Исаев, 1957; Ю. В. Шанин. 1958; А. И. Артамонова, 1962; С. Я. Долецкий с соавт., 1965; В. М. Парменов, 1970).
А между тем они относятся к группе тяжелых травм с высоким процентом летальных исходов (22,3%). Рассматривая причины летальных неходов и характер наблюдающихся осложнений, необходимо отметить, что они чаще всего обусловлены шоком, острой кровопотерей и бурно прогрессирующим перитонитом. Тяжесть течения в первую очередь зависит от объема кровопотери: чем обильней кровотечение, тем тяжелее клиническая картина шока. Проникающие огнестрельные ранения у детей мирного времени наблюдаются редко (П. И. Андросов с соавт., 1967; В. И. Парменов, 1970, и др.). Огнестрельные повреждения живота у детей являются следствием взрыва мин, гранат (остатки войны), выстрелов из самопалов и ружья.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной Г., 11 лет, поступил в клинику детской хирургии 20/V 1962 г. с жалобами на наличие раны в передней брюшной стенке и боли в животе.
Считает себя больным с 12 часов 20/V 1972 г.. когда на расстоянии 10 м от места его нахождения разорвался снаряд. После взрыва почувствовал острую боль в животе. Доставлен в клинику.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Ребенок бледный. Пульс 112 ударов в 1 минуту. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. В правом подреберье по передней подмышечной линии на 23 см ниже реберной дуги рана 0.7X0.7 см. Края раны рваные, она не кровоточит. Живот умеренно вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Тут же определяется умеренно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень из-за болезненности прощупать не возможно.
Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. Печеночная тупость сохранена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. На обзорной рентгенограмме в правом подреберье определяется тень инородного тела.
Клинический диагноз: проникающее огнестрельное ранение брюшной полости.
В 19 часов 20/V 1962 г. срочная операция — лапаротомия. Во время ее установлено, что инородное тело (металлический осколок) лежит на поперечноободочной кишке. Осколок удален. Нарушения целостности органов не найдено. Брюшная полость ушита до дренажной трубки. Выздоровление.
При проникающих ранениях передней брюшной стенки (осколком, пулей, дробью, лезвием ножа и др.) без повреждения полых и паренхиматозных органов показано введение в брюшную полость полиэтиленового дренажа для последующего введения через него растворов антибиотиков широкого спектра действия.
Согласно указаниям В. И. Парменова (1970), у 83% раненых кровопотеря составляла от 24 до 80% объема циркулирующей крови. Он приводит наблюдения над 8-летним мальчиком, раненным в живот, с кровопотерей в брюшную полость до 1290 мл и 5-летией девочкой с кровопотерей до 986 мл. У некоторых больных клиника не соответствует объему кровопотери. Раненные в живот дети поступают в основном в тяжелом состоянии (в стадии торпидного шока II—III степени).
Мы наблюдали 20 больных с проникающими повреждениями передней брюшной стенки. Возраст их колебался от 6 до 15 лет, мальчиков было 17, девочек — 3.
Открытые повреждения передней брюшной стенки бывают проникающие в брюшную полость и непроникающие. Проникающие ранения передней брюшной стенки могут быть с повреждением внутренних органов и без их повреждения. Открытые ранения живота могут быть колото-резаными (ножевые) и огнестрельными. Огнестрельные повреждения передней брюшной стенки у детей наблюдаются редко. Мы наблюдали двух больных. Ранение было нанесено в одном случае выстрелом из охотничьего ружья, во втором разрывом снаряда.
Распределение больных в зависимости от характера проникающих ранений в живот приведено в таблице.
Большинство больных были доставлены в клинику в первые 6 часов после ранения.
Дети с проникающим повреждением живота жалуются на боль в животе, рвоту, сухость во рту. Кожные покровы бледные, тип дыхания грудной, истечение из раны передней брюшной стенки крови, кала, желчи. При эвентерации сальника или петель кишечника отделяемого из раны не наблюдается.
Пульс учащается от 110 до 160 ударов в 1 минуту и более. По данным В. И. Парменова (1967), из 112 детей, раненных в живот, у 53 пульс на лучевых артериях не определялся. Артериальное давление колеблется от 30 до 60 мм рт. ст. У тяжелых больных артериальное давление на лучевых артериях может не определяться. Дыхание, как правило, учащенное до 60 ударов в 1 минуту и более.
Характер открытых повреждений живота и число наблюдаемых больных
Живот при осмотре несколько вздут, в акте дыхания не участвует, резко напряжен, положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
В качестве примера приводим выписки из истории болезни.
Больной С., 14 лет, поступил в клинику детской хирургов 5/11 1973 г. по поводу ножевого ранении передней брюшной стенки.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 108 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым валетом. Живот мягкий, болезненный в области раны. Печеночная тупость сохранена. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга, слева к ниже пупка резаная рана в поперечном направлении до 2,5 см. Из раны вялой струйкой подтекает кровь.
Для исключения проникающего ранении передней брюшной стенки решено произвести лапароскопию. При лапароскопии установлено, что сальник выпал в раневой канал передней брюшной стенки. В малом тазу обнаружено небольшое количество жидкой крови, повреждения паренхиматозных в полых органов не выявлено.
Левым трансректальным разрезом с иссечением раневого канала произведена лапаротомия. Ревизией установлено, что кровотечение 22/11 1973 г. релапаротомия, рассоединение спаек. Послеоперационный период протекал гладко. 20/111 1973 г. ребенок выписан в удовлетворительном состоянии домой.
Больной П., 14 лет, поступил в клинику 14/1 1973 г. с жалобами на боль в животе, наличие рваной рапы в области промежности. В 16 часов 20 минут 14/1 1973 г. во время катания на лыжах, потеряв равновесие, упал промежностью на металлический штырь, торчащий из земли на 20 см. Диаметр штыри до 2,5 см. Со слов ребенка штырь проник в область промежности на глубину до 15 см.
Общее состояние ребенка тяжелое. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не вывалено. Артериальное давление 110/65 мм рт. ст.. НЬ —70 ед., л. — 15400. Живот не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпация живота на всем протяжении болезненная. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.
В области левой ягодицы (соответственно обозначению циферблата на 5 часах), отступя 1.2 см от анального отверстии, зияющая рана размером 4 X 2 см. Реакции наружного сфинктера живая.
Perrectum тонус сфинктера сохранен, нависаний стенок прямой кишки нет. Пальпация задней стенки резко болезненная. На пальце кал с примесью крови.
Диагноз: рваная рана промежности, проникающее ранение брюшной полости, разрыв полого органа, перитонит. После предварительной предоперационной подготовки в 20 часов 30 минут 14/1 1973 г. произведена операция — лапаротомия, ушивание дефекта брыжейки сигмовидной кишки, дренирование брюшной полости. При вскрытии брюшины из брюшной полости выделялось до 200 мл крови. Найден дефект брыжейки сигмовидной кишки размером 10X12 см, здесь же перевязан кровоточащий артериальный сосуд. Брыжейка сигмы ушита. В полости малого таза обнаружен по задней стенке прямой кишки дефект брюшины, последний ушит. По возможности иссечены размозженные ткани ягодицы и через раневой канал дренирована полость малого таза. В эпигастральную область брюшной полости поставлен микроирригатор для введении антибиотиков. Выздоровление.
В крови выраженных изменений в первые 6 часов после ранения не наблюдается. При профузном кровотечении может снизиться гемоглобин.
Диагностика открытых повреждений брюшной стенки не представляет трудности. Этому помогают часто эвентерированные внутренние органы или выделения из раны. Дифференциально-диагностические трудности возникают при комбинированных повреждениях (сотрясения и ранения головного мозга, сердца, диафрагмы и легких, костей таза и забрюшинных органов). В ряде случаев диагностика затруднена из-за отдаленного от живота отверстия раневого канала.
Больные с проникающими повреждениями органов таза крайне тяжелы. Чаще всего это сочетанные повреждения костей, прямой кишки и мочевого пузыря.
Остро стоит вопрос о хирургической тактике при проникающем ранении ребенка в живот. До сих пор нет единого мнения о том, когда лучше производить операцию: после выведения из шока или проводить борьбу с шоком и одновременно оперировать.
Мы, как и В. И. Парменов, считаем, что лапаротомия в первые часы после повреждения, выполненная до полного выведения больного из шока, но под защитой переливания необходимого объема крови, должна быть методом выбора. Произведенная лапаротомия, с одной стороны, позволяет произвести остановку кровотечения и улучшить гемодинамику, с другой — она устраняет ущемление эвентерированных органов и причины, ведущие к развитию перитонита (ушивание или резекция поврежденных полых органов).
Оперативные вмешательства при проникающих ранениях в живот следует производить под эндотрахеальным наркозом.
При повреждении печени, почек, поджелудочной железы после ушивания их ран в обязательном порядке необходимо проводить тампонаду.
В послеоперационном периоде следует широко использовать переливание крови и различных кровезаменителей. Мы считаем обязательным назначение не менее двух антибиотиков (внутривенно, внутримышечно и в брюшную полость), наркотических и сердечных средств.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больная У., 14 лет, поступила в хирургическое отделите 14/IX 1973 г. в 21 час 30 минут через 30 минут после ложевого ранения области живота.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы не выявлено. Пульс 106 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/60 мм рт. ст.
Живот обычной формы, участия в акте дыхания не принимает. При поверхностной пальпации отмечается напряжение и болезненность во всех отделах брюшной стенки, при перкуссии — притупление в отлогих местах. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный по всему животу.
На 4 см выше пупка по наружному краю прямой мышцы живота рана размером 1,2X4 см. Рана слегка кровоточит. Клинический диагноз: ножевое проникающее ранение живота. Через 1 час после поступления больную оперировали. Обнаружено около 600 мл крови в брюшной полости, сквозное ранение левой доли печени размером 13X0,1 см. Края раны печени кровоточат. При дальнейшей ревизии брюшной полости обнаружено, что раневой канал, проходя через малый сальник у пилорического отдела желудка, проникает через тело поджелудочной железы и подходят к брюшной аорте. В теле железы рана 1,2X0,3 см. В окружности ее гематомы размером 4X5 см. Из раны обильное артериальное кровотечение. Кровотечение остановлено путем прошивания и перевязки кровоточащего сосуда. Через желудочно-ободочную связку к ране поджелудочной железы подведены тампон и большой сальник. На рану печени наложены П-образные швы. В брыжейку тонкого кишечника введено 60 мл раствора новокаина. К левой доле печени через прокол в брюшной стенке подведена резиновая трубка. Операционная рана послойно ушита до тампона.
В послеоперационном периоде ребенок получал внутривенно до 1000 мл 5% раствора глюкозы и до 1600 мл раствора Дарроу а сутки, морфоциклин до 300000 ед. — 2 раза в сутки внутривенно, кордиамин по 1,0 подкожно 2 раза в сутки, раствор промедола 2%—1.0 подкожно через 4 часа, раствор платифиллина по 1,0—4 раза в сутки в 2 раза в сутки подкожно камфорное масло по 1,0.
В первые дня после операции состояние ребенка оставалось тяжелым, отмечались явлении пареза кишечника. На 6-е сутки после операции тампон и резиновая трубка заменены выпускниками из перчаточной резины. На 15-й день после операции в удовлетворительном состоянии выписана домой.
В. И. Парменов указывает, что в послеоперационном периоде у раненых с эвентерацией нередко наблюдается расхождение операционной раны. Оно, как правило, сопровождается истечением серозной жидкости из брюшной полости и резким ухудшением общего состояния. При развитии такого осложнения необходимо тщательно осушить брюшную полость, вправить эвентерированный кишечник, а рану ушить отдельными редкими шелковыми швами через все слои передней брюшной стенки.
Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ
Опубликовал Константин Моканов
Источник