История болезни по хирургии экссудативный плеврит

Êàôåäðà ôòèçèîïóëüìîíîëîãèè è äåðìàòîâåíåðîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê

Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)

Ïðîáà ìàíòó îò 7.07.09 — 5ìì

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.08. 09 âðåìÿ 10.00

Îòäåëåíèå Äåòñêîå

Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»

Ô.È.Î: ïàöèåíòà

×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 27.05.1992

Ãðàæäàíñòâî:

Êàòåãîðèÿ ïàöèåíòà: ó÷àùàÿñÿ

Ìåñòî æèòåëüñòâà: óë.N äîì 29

Íàïðàâëåíèå: ÍÖÔ

Äîñòàâëåíà â ñòàöèîíàð ïîçäíî, ÷åðåç

24 ÷àñîâ, ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî Ó÷ðåæäåíèÿ: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, ñïåöèôè÷åñêîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç. +HBs (Äàòà ïîñòàíîâêè 05.08.09)

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê.

Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)

Ïðîáà ìàíòó îò 7.07.09 — 5ìì

Æàëîáû

Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà: Ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïëîõîé àïïåòèò, ðåäêèé êàøåëü, áîëè â îáëàñòè ïî÷åê, óâåëè÷åíèå æèâîòà â îáúåìå

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò îòèöàåò

Ïðîáû ìàíòó îò 7.07.09 — 5ìì

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)

Ïàöèåíòêà áîëååò â òå÷åíèè 2 íåäåëü (ãîëîâíûå áîëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü)

Îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó. Âðà÷ ñäåëàë ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è âûâåë çàêëþ÷åíèå: Àñöèò. Äèôôóçíîå ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè ïå÷åíè. Ãèäðîòîðàêñ ñïðàâà.

Íàïðàâëåíà â äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ.

Çàïîäîçðåí òóáåðêóëåçíûé ïðîöåññ è íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ â ÍÖÔ ïî ðàñïîðÿæåíèþ ãë.âðà÷à ãîñïèòàëèçèðîâàòü â ä/î ÍÖÔ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.

Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESIS VITAE)

1) Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:

Ðîäèëàñü 1992 ãîäó. Îò 4 áåðåìåííîñòè è ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íîðìàëüíî. ÂÏÐ-3, 300

Äî 1ã,6 ìåñ íàõîäèëàñü íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè ÷àñòî áîëåëà ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè.

Îáðàçîâàíèå íåçàêîí÷åííîå ñðåäíåå.

3) Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

4) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò

7) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïîïóëÿöèÿ «À»

8) Íàñëåäñòâåííîñòü: Íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

1. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: Ñðåäíåé òÿæåñòè.

2. Ñîçíàíèå: íåàêòèâíîå. Âûðàæåíû ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè

3. Ïîëîæåíèå áîëüíîé: âûíóæäåííîå

4. Òåëîñëîæåíèå: íîðìàñòåíè÷åñêîå

5. Òåìïåðàòóðà òåëà: 38 ?Ñ

6. Âåñ, ðîñò: 60êã

7. Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíûå,÷èñòûå.

8. Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî æåíñêîìó òèïó.

9. Íîãòè çäîðîâûå

10. Ìûøå÷íîé àòðîôèè íåò. Òîíóñ õîðîøèé.

11. Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå

12. Ëèìôîóçëû: ìàëîâûðàæåííû, áåçáîëåçíåííû

Îðãàíû ÷óâñòâ

Ãëàçà: ñïîêîéíûå, áèíîêóëÿðíîå çðåíèå

Ñëóõ: áåç îñîáåííîñòåé

×óâñòâèòåëüíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíåíà

Äåðìîãðàôèçì áåëûé

Îáîíÿíèå: áåç îñîáåííîñòåé

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

— Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé

— Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.

— Ãðóäíàÿ êëåòêà: îáû÷íîé ôîðìû

— Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé: îòñòàåò ñëåâà

— ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 26

— Ðèòì ïðàâèëüíûé

Ïàëüïàöèÿ:

— Áåçáîëåçíåííàÿ.

— Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

— Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óìåíüøåíî ñëåâà

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñëåâà

Àóñêóëüòàöèÿ: ñëåâà äûõàíèå îñëàáëåíî.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå

âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

— âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé

ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû: — ðèòìè÷íûå

— ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 120 òàõèêàðäèÿ

— ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

— âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

— äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 110/70 ìì. ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïîëîñòü ðòà:

· ßçûê ñ áåëûì íàë¸òîì, îáëîæåí.

· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû íå ñàíèðîâàíû.

· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Æèâîò:

· Óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò àñöèòà, áîëåçíåí, íàïðÿæåí ïëîòíûé.

· Íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

· ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè.

Ïàëüïàöèÿ: ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ

Àóñêóëüòàöèÿ: êèøå÷íàÿ ïåðèëüñòàëüòèêà íåïðîñëóøèâàåòñÿ,

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? ìåíüøå ëèòðà. Æàëîì íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò, ñâîáîäíîå, ðåäêîå. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.

Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Ðàçâèòû ïî æåíñêîìó òèïó. Æàëîá íà áîëè íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, ñîõðàíåíû. Íàñòðîåíèå — áîäðîå, îïòèìèñòè÷åñêîå. Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè â ñâÿçè ñ áîëåçíüþ.  ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðå íåò îòêëîíåíèé.

Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè:

îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.

Èíòåëëåêò ñîõðàíåí.

Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.

Óðàâíîâåøåíà, îáùèòåëüíà.

Íèêàêèõ îòêëîíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: Ïîõîäêà óñòîé÷èâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, ñïåöèôè÷åñêîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Îáùèé àíàëèç êðîâè íà ñàõàð, íà Rh

Ïî÷å÷íûå òåñòû

Àíàëèç ìî÷è ïî Íè÷åïîðåíêî

ÓÇÈ

Ðåíòãåí

Êîíñóëüòàöèè: Óðîëîãà, Îêóëèñòà, Õèðóðãà,

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Ñâåðòûâàþùàÿ ñèñòåìà Òðîìáîòåñò (VIII)

1)Ïðîòðîìáèí âðåìÿ 30 èíäåêñ 90 2)Ðåêàëüöèôèêàöèÿ 128

3)Òîëåðàíòíîñòü ïëàçìû ê ãåïàðèíó 8,20 4)Òðîìáèíîãåí 4884

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Ïî Íè÷åïîðåíêî

Ëåéêîöèòû 4 500 Ýðèòðîöèòû 4 000

Ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ.

Ãåïàòèò Â ÎÏs 30, HBsAg — ïîëîæèòåëåí OÏêð 0,112

Àíòè HBcIgM îòðèöàòåëåí

HBeAG îòðèöàòåëåí

àíòè HBe — ïîëîæèòåëåí

Ñ îòð, Ä îòð.

Ãåïàòèò À(IgG)+, Ãåïàòèò B(HBsAg)+, ãåïàòèò B(HBcAg ñóììàðíî)+

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

Ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ.

Ãåïàòèò Â ÎÏs 30

HBsAg — ïîëîæèòåëåí OÏêð 0,112

Àíòè HBcIgM îòðèöàòåëåí

HBeAG îòðèöàòåëåí

àíòè HBe — ïîëîæèòåëåí

Ñ îòð, Ä îòð.

Ãåïàòèò À(IgG)+, Ãåïàòèò B(HBsAg)+, ãåïàòèò B(HBcAg ñóììàðíî)+

Ðåíòãåí

Íà Rãð îòê, ëåâîé áîêîâîé îò 5.08.09ã

ñëåâà èíòåíñèâíîå ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå íà óðîâíå 4ðåáðà, êîðíè èíôèëüòðèðîâàíû.

DS: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà.

21.08.09 Íà Rãð îòê

Çàìåòíû óëó÷øåíèÿ.  ñëèçèñòûõ âûïîòà íåò. Êîðíè èíôèëüòðèðîâàíû. Âèäèìûõ î÷àãîâûõ òåíåé íåò.

30.10.09 Íà Rãð îòê

Ñòðóêòóðà êîðíåé óëó÷øàåòñÿ, èíôèëüòðàöèÿ óìåíüøàåòñÿ, ñèíóñû ïðîñëóøèâàþòñÿ.

Íàçíà÷åíî ÓÇÈ êîíòðîëü ëåâîãî ñèíóñà.

ÓÇÈ

 ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñâîáîäíûé âûïîò â îáúåìå äî 400ìë. îäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî.

 ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè á/î, áåç âûïîòà.

 áðþøíîé è â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà ñâîáîäíàÿ ýêññóäàöèÿ, òîíêèå ôèáðèíîâûå íèòè, ïëåíêè, áðþøèíà óïëîòíåííà äî 9,1 ìì ðûõëàÿ, çàáðþøèíà è ìåçåíòåðèêà ë.ó íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïå÷åíü óìåðåííî óâåëè÷åíà, ñòðóêòóðà ñ ïîâûøåííîé àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ.

Æåë÷íûé ïóçûðü á/î. Ñåëåçåíêà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ èç-çà æèäêîñòè.

Ïî÷êè ïðàâàÿ 110,0õ58,0, ëåâàÿ 93,0õ50,0

Ñïðàâà äèëàòàöèîñòðóêòóðû ÷.ë.ñ ÷àøå÷êè 29õ30,0, ëîõàíêà 46,0

Ñëåâà ÷.ë.ñ áåç ðàñøèðåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàêè àñöèòà, äàííûå çà àáäîìèíàëüíûå èçìåíåíèÿ òóáåðêóëåçíîãî ãåíåçà. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè. Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà. Ïèåëîíåôðèò ñïðàâà íàðóøåí îòòîê ìî÷è, ïî òèïó ãèäðîíåôðîçà ñïðàâà.

17.11.09 ÓÇÈ

 äèíàìèêå áåç ïðèçíàêîâ íàêîïëåíèÿ àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè, ãåïàòîìåãàëèÿ ñ óìåíüøåíèåì ñòðóêòóðû ïå÷åíè. Ïå÷åíü ïî ïðåæíåìó ñ ïîâûøåííîé àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ

21.08.09 ÓÇÈ

 äèíàìèêå îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå îáúåìà æèäêîñòè â áðþùíîé ïîëîñòè (íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî îñòàòî÷íîé æèäêîñòè â íèæíèõ îòäåëàõ)

Óìåíüøåíèå âûïîòà â ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè â îáúåìå äî 46,0 ìë îäíîðîäíàÿ

Ïå÷åíü óâåëè÷åíà 137,0 ìì, ïàðåíõèìà ñ ïîâûøåíèåì àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ.

26.10.09. ÓÇÈ

Ñëåâà â ñèíóñå çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå âûïîòà, â áðþøíîé ïîëîñòè íåáîëüøèå ó÷àñòêè æèäêîñòè âíèçó æèâîòà.

Ïå÷åíü ïðîâîäèòñÿ 133,0. Ñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü îêðóæàåò ãîìîãåííàÿ æåë÷ü

7.08.09. Ôòèçèîõèðóðã.

Ïðîâåäåíà ïóíêöèÿ Ï/ï ñëåâà ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé äî 1.Nov 0,5%-70,0

Óäàëåíî 370,0 æèäêîñòè.

Ïóíêòàò íàïðàâëåí íà èññëåäîâàíèå.

13.08.09 Ôòèçèîóðîëîã.

Ïðè îñìîòðå æàëîá ñî ñòîðîíû ìî÷åâîé ñèñòåìû íå ïðåäúÿâëÿåò.

Ñèìïòîì áàëîòåðìà(-) ñ îáîèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Ðåêîìåíäîâàíî ïîâòîðèòü ÎÀÌ, ïî÷å÷íûå òåñòû.

17.08.09. Óðîëîã

Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè óðîãðàììó. Äëÿ ïîäãîòîâêè

1) Àêòèâèðîâàííûé óãîëü ïî 5 ò, 3 ðàç â äåíü

2)Î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû âå÷åðîì, óòðîì

20.08.09. Óðîëîã

Íà îáçîðíîé óðîãðàììå â/â. Íà 30, 60 ìèíóòàõ ñî ñòîðîíû âèäèìîé êîñòíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Ïî÷êè ðàñïîëîæåíû â òèïè÷íîì ìåñòå. Ôóíêöèÿ ñëåâà ñîõðàíåíà. Ðàñøèðåí ìî÷åòî÷íèê.

Ñïðàâà íà 30 ìèíóòå îòìå÷àåòñÿ ãèäðîíåôðîç, òðàíñôîðìàöèè.

Óâåëè÷åíèå ÷.ë.ñ. Ìî÷åòî÷íèê ðàñøèðåí èç-çà ñóæåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà, ñ ñîõðàííîñòüþ ôóíêöèè ïî÷åê.

Ëå÷åíèå ñïåöèôè÷åñêîãî ïðîöåññà.

16.09.09 Îêóëèñò.

V OD=1,0 V OS=1.0 Ãëàçà ñïîêîéíûå ãëàçíîå äíî â íîðìå.

Äèôôåðåíöèðîâàííûé äèàãíîç

Õðîíè÷åñêèé òóáåðêóëåçíûé ìåçàäåíèò ïðîòåêàåò âîëíîîáðàçíî: ïåðèîäû îáîñòðåíèé ñìåíÿþòñÿ ðåìèññèÿìè. Ñàìûì ÷àñòûì ñèìïòîìîì ÿâëÿþòñÿ áîëè â æèâîòå, ëîêàëèçàöèÿ êîòîðûõ ÷àùå âñåãî ñîîòâåòñòâóåò ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.

Õàðàêòåð áîëåé ðàçëè÷íûé: îò òóïûõ íîþùèõ äî ïðèñòóïîîáðàçíûõ òèïà êîëèê. Îíè óñèëèâàþòñÿ ïðè õîäüáå, ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè, ìåòåîðèçìå, à èíîãäà ïîñëå êëèçìû, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè.

Õàðàêòåðíî âçäóòèå æèâîòà, íàðàñòàþùåå ê êîíöó äíÿ è âûçûâàþùåå òóïûå íîþùèå áîëè. Áîëè ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû äàâëåíèåì êàëüöèíèðîâàííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.  âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ áðþøèíà (ìåñòíûé ïåðèòîíèò), ÷òî òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà áåçáîëåçíåííà, ïðè ãëóáîêîé îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïóïêà, îñîáåííî â òî÷êàõ Øòåðíáåðãà (ñëåâà íà óðîâíå Ln è ñïðàâà íà 1 ñì âûøå òî÷êè Ìàê-Áåðíåÿ). Äëÿ òóáåðêóëåçíîãî ìåçàäåíèòà õàðàêòåðíû ñèìïòîìû Ìàê-Ôåíäåíà (áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïóïêà) è Êëèííà (ñìåùåíèå áîëåé â æèâîòå ïðè ïåðåìåùåíèè áîëüíîãî íà ëåâûé áîê). Èíîãäà ïðè ïàëüïàöèè â áðþøíîé ïîëîñòè óäàåòñÿ îáíàðóæèòü êîíãëîìåðàòû óâåëè÷åííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ â âèäå îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé, óìåðåííî áîëåçíåííûõ ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè ïåðêóññèè íàä êîíãëîìåðàòîì îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî ñëåäóåò ïðîâîäèòü íàòîùàê ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà (î÷èñòèòåëüíîé êëèçìû).

Òóáåðêóëåçíûé ïåðèòîíèò.

Ïî ìíåíèþ Ð. Seth è ñîàâò. (1974), òóáåðêóëåçíûé ïåðèòîíèò ñëåäóåò çàïîäîçðèòü ó ëþáîãî ïàöèåíòà ñ íåÿñíûìè àáäîìèíàëüíûìè ñèìïòîìàìè. Ïî ñâîåìó òå÷åíèþ ýòî õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, íî îíî ìîæåò áûòü è îñòðûì. Îñòðîå òå÷åíèå õàðàêòåðíî äëÿ áóãîðêîâîãî òóáåðêóëåçíîãî ïåðèòîíèòà.

Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñî çíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà, ïîÿâëåíèÿ îçíîáà è áîëåé â æèâîòå, íàïîìèíàÿ îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå — áðþøíîé òèô èëè ïàðàòèô, ëèáî åãî ïðèíèìàþò çà îñòðûé æèâîò.

Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà íàïðÿæåíà, ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Òàêèì áîëüíûì ÷àùå âñåãî ïðîèçâîäÿò îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, âî âðåìÿ êîòîðîãî îáíàðóæèâàþò áóãîðêîâûå âûñûïàíèÿ íà áðþøèíå. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áðþøèíû íàõîäÿò ýïèòåëèîèäíûå êëåòêè è êëåòêè Ïèðîãîâ à—Ëàíãõàíñà.

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Äàííûå àíàìíåçà ïàöèåíòà, êëèíè÷åñêîãî, ëàáîðàòîðíîãî è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî, ÓÇÈ îáñëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà íàëè÷èå òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà.

Àíàëèçèðóÿ æàëîáû áîëüíîãî, îáðàùàåò âíèìàíèå âûðàæåííàÿ îáùàÿ ðåàêöèÿ îðãàíèçìà íà èíôåêöèîííûé ïðîöåññ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ â âèäå àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà è âêëþ÷àþùàÿ îáùóþ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà è, êàê ñëåäñòâèå ýòîãî, ñíèæåíèå ìàññû òåëà, ãèïåðòåðìèþ. Ýòî ñèìïòîìàòèêà îáóñëîâëåíà âîçäåéñòâèåì òîêñèíîâ ìèêîáàêòåðèé íà ðàçëè÷íûå îðãàíû è òêàíè îðãàíèçìà, à ãëàâíîå íà íåðâíóþ ñèñòåìó. Íàëè÷èå äàííîé ãðóïïû ñèìïòîìîâ áîëüøå ñâèäåòåëüñòâóåò î ñâåæåì ïðîöåññå, ÷åì î çàòÿæíîì.

ÓÇÈ

 ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñâîáîäíûé âûïîò â îáúåìå äî 400ìë. îäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî.

 ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè á/î, áåç âûïîòà.

 áðþøíîé è â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà ñâîáîäíàÿ ýêññóäàöèÿ, òîíêèå ôèáðèíîâûå íèòè, ïëåíêè, áðþøèíà óïëîòíåííà äî 9,1 ìì ðûõëàÿ, çàáðþøèíà è ìåçåíòåðèêà ë.ó íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïå÷åíü óìåðåííî óâåëè÷åíà, ñòðóêòóðà ñ ïîâûøåííîé àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ.

Æåë÷íûé ïóçûðü á/î. Ñåëåçåíêà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ èç-çà æèäêîñòè.

Ïî÷êè ïðàâàÿ 110,0õ58,0, ëåâàÿ 93,0õ50,0

Ñïðàâà äèëàòàöèîñòðóêòóðû ÷.ë.ñ ÷àøå÷êè 29õ30,0, ëîõàíêà 46,0

Ñëåâà ÷.ë.ñ áåç ðàñøèðåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàêè àñöèòà, äàííûå çà àáäîìèíàëüíûå èçìåíåíèÿ òóáåðêóëåçíîãî ãåíåçà. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè. Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà. Ïèåëîíåôðèò ñïðàâà íàðóøåí îòòîê ìî÷è, ïî òèïó ãèäðîíåôðîçà ñïðàâà.

20.08.09. Óðîëîã

Íà îáçîðíîé óðîãðàììå â/â. Íà 30, 60 ìèíóòàõ ñî ñòîðîíû âèäèìîé êîñòíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Ïî÷êè ðàñïîëîæåíû â òèïè÷íîì ìåñòå. Ôóíêöèÿ ñëåâà ñîõðàíåíà. Ðàñøèðåí ìî÷åòî÷íèê.

Ñïðàâà íà 30 ìèíóòå îòìå÷àåòñÿ ãèäðîíåôðîç, òðàíñôîðìàöèè.

Óâåëè÷åíèå ÷.ë.ñ. Ìî÷åòî÷íèê ðàñøèðåí èç-çà ñóæåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà, ñ ñîõðàííîñòüþ ôóíêöèè ïî÷åê.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê.

Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)

Ïëàí ëå÷åíèÿ

 ïåðâûå âûÿâëåííûé òóáåðêóëåç. Ëå÷åíèå ïî I êàòåãîðèè DOTS.

Ôîðêîêñ-òðýê 4 ïðåïàðàòà â îäíîì.

· Ðèôàìïèöèí — 150 ìã

· Èçîíèàçèä — 70ìã

· Ýòàìáóòîë 275ìã

· Ïèðàçèíàìèä — 400ìã

Êîíòðîëü â êîíöå 2ìåñÿöà,

Êîíòðîëü â íà÷àëå 5 è

Êîíðòîëü â íà÷àëå 6 ìåñÿöà.

Åñëè ÁÊ(-) ïåðåâîä íà àìáóëàòîðíûé ýòàï. Ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèåé:

Èçîíèàçèä è Ðèôàìïèöèí 3 ðàçà â íåäåëþ.

Äèóðåòè÷åñêèå ñðåäñòâà: Ôóðîñåìèä 1%-2,0 â/ì

Åñëè òåìïåðàòóðà 38 è âûøå, íà íî÷ü ëèòè÷åñêóþ ñìåñü (àíàëüãèí + äèìåäðîë) â/ì

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Áîëüíàÿ Ô.È.Î íàõîäèòñÿ â ÍÖÔ, äåòñêîì îòäåëåíèè, íà ëå÷åíèè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê.

Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè

Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà: Ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïëîõîé àïïåòèò, ðåäêèé êàøåëü, áîëè â îáëàñòè ïî÷åê, óâåëè÷åíèå æèâîòà â îáúåìå

Àíàìíåç: Ïàöèåíòêà áîëååò â òå÷åíèè 2 íåäåëü (ãîëîâíûå áîëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü)

Îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó. Âðà÷ ñäåëàë ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è âûâåë çàêëþ÷åíèå: Àñöèò. Äèôôóçíîå ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè ïå÷åíè. Ãèäðîòîðàêñ ñïðàâà.

Íàïðàâëåíà à Áèøêåê â äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ.

Çàïîäîçðåí òóáåðêóëåçíûé ïðîöåññ è íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ â ÍÖÔ ïî ðàñïîðÿæåíèþ ãë.âðà÷à ãîñïèòàëèçèðîâàòü â ä/î ÍÖÔ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.

Ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÓÇÈ, Ðåíòãåí, Ñåêðåòîðíàÿ óðîãðàììà

Ïðîâåäåíà ïóíêöèÿ Ï/ï ñëåâà ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé äî 1.Nov 0,5%-70,0

Óäàëåíî 370,0 æèäêîñòè.

Ïîëó÷àëà ëå÷åíèå: Ïî 1 êàòåãîðèè DOTS.

Ôîðêîêñ-òðýê 4 ïðåïàðàòà â îäíîì.

· Ðèôàìïèöèí — 150 ìã

· Èçîíèàçèä — 70ìã

· Ýòàìáóòîë 275ìã

· Ïèðàçèíàìèä — 400ìã

Ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:

Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ

· Èçîíèàçèä âíóòðü â äîçå ïî 0,2 ã â 3 ðàçà â äåíü (ïîñëå åäû).

· Ðèôàìïèöèí â àìïóëàõ ïî 1,5ìë, ñîäåðæàùèõ 125ìã ïðåïàðàòà. 3 ðàçà â íåäåëþ.

Äèóðåòè÷åñêèå ñðåäñòâà: Ôóðîñåìèä 1%-2,0 â/ì

Áîëüíàÿ â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íàõîäèòñÿ íà äíåâíîì ñòàöèîíàðå.

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ.

1. Íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü ðåãóëÿðíîå äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå çà äàííûì áîëüíûì.

2.  òå÷åíèè 2 ëåò âåñíîé è îñåíüþ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ïðè¸ì òóáîçèäà(èëè èçîíèàçèäà) â òå÷åíèè 2-3 ìåñÿöåâ.

3. Íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü êîíòàêò ñ áàêòåðèîâûäåëèòåëÿìè.

4. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ: ïåðåîõëàæäåíèÿ, ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, ñòðåññîâ, èçáàâèòüñÿ îò ïðèâû÷êè ê êóðåíèþ.

5. Íåîáõîäèìî ñáàëàíñèðîâàòü äèåòó ñ óïîòðåáëåíèåì âûñîêîêàëîðèéíûõ ïðîäóêòîâ è íîðìàëèçîâàòü ðåæèì ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ. Âîçìîæíî çàíÿòèå ñïîðòîì ïîä êîíòðîëåì âðà÷à.

Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

Ô.Â. Øåáàíîâ «Òóáåðêóë¸ç». Ì. «Ìåäèöèíà», 1981 ãîä

Ì.È. Ïåðåëüìàí, Â.À. Êîðÿêèí, Í.Ì. Ïðîòîïîïîâà «Òóáåðêóë¸ç», Ì. «Ìåä»,1990 ãîä

Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà» 1,2 òîì

«Ïðàêòè÷åñêèå íàâûêè òåðàïåâòà» Ïîä ðåä. Ã.Ï. Ìàòâåéêîâà Ìèíñê «Âûñøàÿ øêîëà» 1993 ãîä.