История болезни по хирургии щитовидная железа

Заведующий кафедры: проф., д.м.н. Омурбеков Т.О.

Ассистент:к.м.н. Ибраимов Ш.А.

Больной: Булан Л.П.

Диагноз: Узловой зоб справа.

Куратор:Иманалиева Г.А.

Студентка 5курса,

лечебного факультета,14 группа.

Бишкек-2002

Паспортная часть.

Ф.И.О.:Булан Лена Петровна.

Дата рождения:10 февраля 1989 года

Возраст: 13 лет

Пол :женский

Образование: сш.№2, 7 класс

Место жительства:с. Сосновка, ул. Фрунзе 6

Мать:Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)

Отец: Билан Н.С.(1953 г.р. — Фабрика головных уборов)

Дата поступления:15.10.02.

Дата выписки: 27.10.02.

Клинический диагноз: Узловой зоб справа.

Дата и название операции: 17.10.02. Гемитиреоидоэктомия-

гемиструмэктомия.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении девочка жаловалась на слабость,удушье,чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.

ANAMNESISMORBI

В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в поликлинику по месту жительству, где заподозрили кисту щитовидной железы и направили в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.

ANAMNESISVITAE

Девочка родилась в 1989 — году. В семье трое детей,она третья по счету. Со слов матери, беременность протекала без токсикозов и отеков. Роды прошли без осложнений:

-родилась в срок,с весом 3.300 г.,закричала сразу,

-появление первых зубов в 6 мес.,
— стала держать голову с 2 мес. (норма),
— впервые села в 6 месяцев;
— начал ходить в 11 месяцев;
— первая речь в 1 год.

находилась на грудном вскармливании. В физическом развитии ребенок не отстает от сверстников. Профилактические прививки получала соответственно возрасту, после них патологических реакций не было.

Профилактические прививки:

Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.

Эпидемиологический анамнез:

— брат девочки болел гепатитом А в 13 лет.

Перенесенные заболевания:Корь,ветрянная оспа,в 1999 г.-операция по поводу гемангиомы волосистой части головы

Вредных привычек нет.

Семейный анамнез.

Отец: Билан Н.С.(1953 г.р.-Фабрика головных уборов)

Мать: Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)

В семье 3 детей вместе с больной. Никто не умирал.Семья проживает в частном доме. Условия проживания удовлетворительные. Режим дня, отдыха соблюдает, дополнительных нагрузок не имеет. Питание полноценное, регулярное. Девочка учится в 7 классе.

Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.

Аллергологический анамнез: НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЭРИТРОМИЦИНА.

Status praesens objectivus.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение активное, вялое. Сознание ясное. Настроение нормальное, аппетит хороший, сон нормальный. Выражение лица обычное. В контакт с окружающими людьми входит. Телосложение правильное, среднее. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,7 *С, вес= 57 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, без внешних элементов .Имеется рубец после операционный, в следствии гемангиомы волосистой части головы. Варикозных расширений вен нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев свободный, миндалины не увеличены.

Подкожная клетчатка.

Развита слабо, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличенны.

Опорно-двигательный аппарат.

Органы дыхания.

Грудная клетка цилиндрической формы, никакой видимой на глаз патологии нет. Искривлений позвоночника нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, ритм дыхания правильный. ЧД- 19в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится симметрично с обеих сторон. Перкуторно над легкими легочной звук.

Топографическая перкуссия легких. Границы в норме.

Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Пальпаторно верхушечный толчок не пальпируется.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), не усиленный, не резистентный.Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.АД= 90/75 мм. рт. ст.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.(в норме)

Правая –в 3 межр. На 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая –5межеберье на 1,5см кнутри от среднеключной линии

Верхняя – на III ребре.между линией стерналис и парастерналис
Аускультация. Тоны сердца сохранены, ритмичны, шумов нет. ЧСС= 70 ударов в минуту.

Органы пищеварения

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.
Живот не напряжен,мягкий. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая пальпация. Пальпируются отдельные петли кишечника. При пальпации слышится небольшое урчание. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено.
При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Стул без особенностей.
Гепатолиенальная система.

Пальпаторно печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно границы печени по Курлову (в норме):

1. по среднеключичной линии справа -9см.

2. по парастернальной линии — 8см.

3.по левой реберной дуге — 7 см.

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

Мочевыделительная система.

Область почек без особенностей. Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.. Мочеиспускание регулярное, без болезненное.

Эндокринная система.

Отклонений в росте и массе тела не наблюдается.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0 х 2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Левая половина щитовидной железы не измененна. Имеется мелкий тремор пальцев рук.Экзофтальма нет. Ладожки влажные. Девочка плаксивая, раздрожительнная ,повышенная потливость с детства.

В позе Ромберга устойчива. Гиперпигментации нет. Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты. Голос обычный. Молочные железы развиты.
Органы чувств.

Зрение нормальное, реакция зрачков на свет живая. Снижение слуха.не отмечается.

Локальный статус.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0х2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Кожа не измененна. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлыне увеличенны.

Предварительный диагноз

Узловой зоб справа.

План обследований.

1.ОАК

2.ОАМ

3.Сахар в крови

4.Кал на я/г

5.Биохимический анализ крови

6.Коагулограмма

7.Время свертывания крови по Сухареву.

8. Протромбиновый индекс

9. Минералы в крови

10..ЭКГ

11.УЗИ внутренних органов R-грамма гр. Клетки

12.УЗИ щит. железы

12. Почечные и печеночные тесты.

13.Кровь на гормоны (Т3 и Т4)

14. Кровь для определения группы крови.

15. Консул. невропатолога

16. Консул. Отоларинголога.

17. Консул. Стоматолога

Лабораторные данные.

16.10.02. ОАК.

Эритр.-4,23*10^12

Hb-141 г/л э- п- с- л- м

Ц.П.-1,0 3- 7- 64- 26-1

Z-6,0

Тромб.- 69/1000 ;289 *10 ^9/л/

СОЭ- 16 мм/с.

Заключение: умеренное повышение СОЭ

16.10.02. Время свертывания крови по Сухареву.

Начало-3’15” конец-3’50”

10.10.02. Стоматолог.

Жалоб нет, с целью санации.

Об-но: В области зубов имеются кариозные полости.

Диагноз:Средний кариес зубов.

10.10.02. Лор.

Уши АД/АS – отоскопия в норме.

Нос и глотка без особенностей.

Лор органы спокойны.

18.10.02. ОАК.

Эритр.-4,03*10^12

Hb-128 г/л э- п- с- л- м

Ц.П.-0,95 2- 5- 78- 14-1

Z-10,0

СОЭ- 14 мм/с.

Заключение: в норме.

16.10.02. Сахар крови –5,55 ммоль/л.

Закл.: верхняя граница нормы

18.10.02. Кал на я/г — не найдены

18.10.02. УЗИ.

Эхопризнаки патологии печени, почек и селезенки отсутствуют.

18.10.02. ЭКГ.

Ритм синусовый, ЧСС=63 уд. ЭОС расположенна нормально.