История болезни по хирургии спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс

— это состояние, обусловленное внезапным попаданием воздуха в плевральную полость вне связи с травмой или какой-либо хирургической манипуляцией.
Спонтанный пневмоторакс примерно в 10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Пневмоторакс возникает преимущественно у молодых людей, в возрасте 20-40 лет.
Правая сторона хотя и незначительно, но закономерно поражается чаще, чем левая.

Этиология и патогенез.

Спонтанный пневмоторакс полиэтиологичен. Почти всегда он является осложнением какого-либо заболевания легких.
Чаще всего он возникает при:
1. кистах и кистоподобных заболеваниях;
Среди кист выделяют истиные врожденные бронхо-геннные, расположенные субплеврально, имеющие внутреннюю эпителиальную выстилку, и воздушные пузыри (буллы). Булла возникает вследствие атрофии и дегенерации перегородок между альвеолами с последующим слиянием альвеол. Внутренняя поверхность ее может быть выстлана атрофичными альвеолярными клетками. От висцеральной плевры булла частично или полностью отделена более или менее нормальной легочной тканью. Блеб возникает в результате субплевральной перфорации альвеолы с отслойкой (или расслоением) висцерального плеврального листка. Легочной тканью он не покрыт. Стенка его представлена элементами плевры, внутренней эпителиальной выстилки он не имеет.
Воздушные кисты, в отличие от истинных, не содержат жидкости, относятся к дизонтогенетической патологии, т.е. к врожденной неполноценности легочных соединительнотканных структур.
спайки и рубцы плевры;
2. диффузная или локапьная интерстициальная эмфизема легких (4% случаев);
3. туберкулез легких (последствия туберкулеза в виде рубцов и спаек, ведущих к образованию пузырей и локальной эмфиземы);
4. острые воспалительные заболевания — пневмонии, острый бронхит, острый абсцесс легкого, стафилококковая деструкция, изредка — на фоне инфаркта легкого;
5. при опухолях — раки, аденома бронха, доброкачественные новообразования легкого и плевры;

Возникновению спонтанного пневмоторакса способствуют все факторы, которые приводят к более или менее резким колебаниям давления в дыхательных путях. Это физическое и нервно-психическое напряжение, и кашель, и травматические повреждения локализации, при которой невозможно повреждение плевральных листков на стороне пневмоторакса.
Патофизиологические нарушения при спонтанном пневмотораксе обусловлены тремя основными факторами: наличием воздуха в плевральной полости, характером и особенностями легочно-плеврального сообщения и степенью коллапса легкого.
Воздух, а также иногда кровь вызывают раздражение плевры, способствует накоплению в ней жидкости. Легочно-плевральное сообщение может быть достаточно больших размеров, например при краевой деструкции легкого.
После возникновения пневмоторакса легочно-плевральное сообщение может быстро ликвидироваться (закрыться фибрином, сгустком крови); постепенно оно может зарубцеваться. Тогда говорят о закрытом пневмотораксе. Однако сообщение может сохраняться и длительное время, поддерживая пневмоторакс. Такой пневмоторакс называют открытым или сообщающимся. Сообщение может действовать как клапан, при этом возникает клапанный пневмоторакс, приводящий к напряженному пневмотораксу.

За счет спадения легкого уменьшаются дыхательные объемы, снижаются резервы дыхания и максимальная минутная вентиляция, ускоряется , а затем замедляется легочный кровоток, изменяется ударный объем крови, повышаются давление в малом круге и центральное венозное давление, снижается оксигенация артериальной крови.

По степени спадения легкого различают:
1. малый пневмоторакс — это спадение легкого примерно на 1/3;
2. средний — на Ѕ;
3. большой — спадение больше, чем на Ѕ первоначального объема.

По степени компенсации патофизиологических сдвигов:
1. фаза стойкой компенсации — внешних проявлений дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых расстройств обычно не бывает, хотя жизненная емкость легких и максимальная минутная вентиляция уменьшены до 75% от нормы.
2. фаза неустойчивой компенсации — наблюдается одышка и тахикардия при физической нагрузке. Ударный объем крови и минутный съем кровообращения имеют тенденцию к снижению, но не выходят за рамки нормальных показателей. Оксигенация крови еще не нарушается.
3. фаза декомпенсации — имеется одышка в покое и резко учащается пульс, появляется цианоз губ и слизистых оболочек. На ЭКГ регистрируются признаки перегрузки правого сердца. Насыщение крови кислородом снижается до 85% и ниже.
Изложенные патофизиологические сдвиги свидетельствуют, что уже в фазе неустойчивой компенсации лечение должно быть активным.

Клиническое течение и диагностика.

1. Скрытая форма спонтанного пневмоторакса — без клинических проявлений. Заболевание в этих случаях в подавляющем большинстве остается нераспознанным.
2. Типичное течение спонтанного пневмоторакса — боль в груди на стороне поражения, одышка, редкий сухой кашель.
3. Стертая форма спонтанного пневмоторакса — основные симптомы проявляются как бы исподволь: боль — только при глубоком вдохе, одышка — только при значительном физическом напряжении. Стертые формы могут быть причиной диагностических ошибок и поздней госпитализации

Следующий за первыми проявлениями пневмоторакса период, характеризующийся в типичных случаях стиханием всех симптомов, называется латентным периодом, или периодом относительного благополучия. В это время лишь одышка при нагрузке может говорить о том, что человек нездоров. Иногда наблюдается температурная реакция, обычно как следствие наличия жидкости в плевральной полости, как результат асептического воспаления.

Типичные данные физикального обследования: тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабленное дыхание и отсутствие голосового дрожания.
Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического обследования: производится многоосевая рентгеноскопия, так как газ может располагаться кпереди от легкого или кзади от него. Рентгеноскопические находки обязательно фиксируются на рентгенограмме. Рентгенограмма служит основным отправным ориентиром оценки эффективности последующего лечения.
Вслед за рентгенологическим исследованием всем больным должна быть выполнена лечебно-диагностическая пункция. Основная цель пункции -уточнение характера плевролегочного сообщения. Если отрицательное давление создать не удается, то имеется большой дефект в легком.
У больных, у которых легкое после пункции не расправляется, у больных с поражением плевры, при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, а также в трудных для диагностики основного заболевания случаях, особенно тогда, когда предстоит оперативное вмешательство, показана торакоскопия.
Из других дополнительных методов обследования применяются бронхоскопия и бронхография. Бронхоскопию нужно делать тогда, когда есть хоть малейшее подозрение на рак легкого. Показанием к ней служит также подозрение на туберкулез. Бронхография делается для исключения или подтверждения бронхоэктазий.

Осложнения спонтанного пневмоторакса делят на ранние и поздние.
Ранние:
1. Напряженный пневмоторакс-нарастающая одышка с цианозом, учащение пульса, иногда со снижением артериального давления.
2. Внутриплевральное кровотечение бывает следствием отрыва хорошо васкуляризированных сращений от грудной стенки.
3. Одномоментный двусторонний спонтанный пневмоторакс (у 2-3% больных).

Поздние:
1. Реактивный плеврит (сухой и экссудативный).
2. Эмпиема плевры.
3. Ошвартовывание легкого ( в случае длительного, в течение 2-3 месяцев нерасправления легкого).Такое осложнение иногда называют хроническим спонтанным пневмотораксом. Причинами нерасправления легкого являются поздняя диагностика пневмоторакса, трудности расправления легкого у пожилых больных из-за эмфиземы и пневмосклероза, а главным образом — стойкое плевролегочное сообщение, которое со временем превращается в плевролегочный свищ.

Лечение.

Лечение следует начинать с лечебно-диагностической пункции. В случае, когда после первой пункции в плевральной полости остается еще много воздуха или имеется жидкость, а также в случае, когда потом воздух появляется вновь, (это может произойти на 2-3 день), пункцию повторяют 2-3 раза.
Пункционным методом удается ликвидировать пневмоторакс у 2/3 больных. Если через 10 дней легкое расправить не удалось, то целесообразно перейти к следующим, более активным методам. Они включают дренирование плевральной полости, а также тампонаду бронхов пораженной доли, сочетающейся с активной аспирацией воздуха (и жидкости) из полости. Лечение начинают сразу с дренирования плевральной полости, когда при первой пункции не достигается отрицательного давления, а также при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе и в случаях, когда больной поступает с уже длительно нерасправившимся легким. Основная цель дренирования — попытка расправить легкое активной аспирацией воздуха из полости. Отрицательное давление не должно превышать 20-25 мм рт. ст. Обычно легкое расправляется через 2-3 дня. Удаление дренажа после этого можно сделать через сутки-двое. За это время обеспечивается достаточно надежная фиксация легкого к грудной стенке.
Метод временной окклюзии бронха, вентилируемого легкого, в котором имеется легочно-плевральный дефект, может применяться наряду с дренированием плевральной полости сразу же вслед за пункционным методом лечения. Окклюзия производится после дренирования плевральной полости, под наркозом, через бронхоскоп. Сначала производится поисковая окклюзия, целью которой является установление локализации дефекта в легком.
В просвет бронха вводят крупнопористую поролоновую губку, пропитанную рентгенконтрастным веществом. Диаметр губки должен превышать просвет обтурируемого бронха в 2-3 раза, что обеспечивает полную герметизацию его и надежную фиксацию губки, исключающую ее миграцию. После обтурации через 2-3 дня наступает ателектаз легкого, и, как правило, ликвидируется пневмоторакс. Дренаж плевральной полости удаляется через 2-3 дня после процедуры. Продолжительность окклюзии бронха у взрослых составляет 14-21 день.
Только после того, как указанные методы лечения оказались неэффективными, следует ставить вопрос об операции. Оперативное лечение чаще показано при рецидивирующем и осложненном спонтанном пневмотораксе. Причиной для экстренного оперативного вмешательства обычно служит продолжающееся кровотечение, а также клапанный напряженный пневмоторакс. Целью операции является устранение сообщения легкого с плевральной полостью, создание условий для расправления его и предупреждения рецидива. Найти дефект в легком даже во время операции бывает нелегко. Тогда прибегают к раздуванию легкого с помощью наркозного аппарата с заполнением плевральной полости жидкость.
Наиболее простым и в то же время достаточно надежным методом устранения дефекта в легком является экономное иссечение участка его в пораженной части — краевая атипичная резекция с ушиванием легочной ткани. При множественном буллезном поражении висцеральной плевры эффективна операция пластики ее париетальным листком по И. С. Колесникову, при которой производятся отслойка париетального листка от грудной стенки и подшивание лоскута его на ножке к пораженному висцеральному листку с наложением швов в шахматном порядке. При утолщении висцеральной плевры, препятствующей расправлению легкого производится операция декортикации легкого. В редких случаях возникает необходимость в лобэктомии или пневмонэктомии.

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.