История болезни по эпилепсии у детей
Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîòåðþ àïïåòèòà è ñóäîðîãè. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Ïðèïàäêè ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ñèìïòîìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
16
Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïåäèàòðèè öèêë äåòñêîé íåâðîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ
Ïðåïîäàâàòåëü:
Êóðàòîð: ñòóäåíò IV êóðñà ãðóïïû ÏÄ-3-05
Ãîðîä âàø 2010
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 9.45
Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00
Îòäåëåíèå Íåâðîëîãèè ïàëàòà¹5
Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»
Ô.È. Î:
×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 12.04.1991 âîçðàñò ëåò
Ãðàæäàíñòâî:
Êàòåãîðèÿ ïàöèåíòà: øêîëüíèê
Ìåñòî æèòåëüñòâà:
ïåð. Ñóëþêòèíñêèé 104
Íàïðàâëåíèå: ÌÖ ÊÃÌÀ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè.
Íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè.
Ãîëîâîêðóæåíèå.
Ñíèæåíèå àïïåòèòà
Ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)
 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.
Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.
Õàðàêòåð ñóäîðîã:
Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.
 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.
1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé.
2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí
2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.
Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.
 òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.
Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3
Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESIS VITAE)
Ðåáåíîê ïî ñ÷åòó âòîðîé, âñåãî â ñåìüå 5 äåòåé.
1) Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:
Ðîäèëñÿ 1991 ãîäó 9àïðåëÿ â Äæàëàë-Àáàäå.
Îáðàçîâàíèå — ó÷èòüñÿ â øêîëå, ïðèëåæíûé ó÷åíèê, íî áûâàþò è òðîéêè. .
2) Áûòîâîé àíàìíåç:
Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è òðàâìû:
×ÌÒ â 1994, ÷åðåç 2-3 äíåé ïîñëå ×ÌÒ ÎÐÂÈ.
6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Ïîïóëÿöèÿ «À»
7) Íàñëåäñòâåííîñòü:
Íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå: ãèïîñòåíè÷åñêîå,
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.5.
Âåñ, ðîñò: 53êã, 171ñì.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Òóðãîð ñîõðàíåí, êîæà íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòè, íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè íàä ðåáðàìè. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî.
Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî ìóæñêîìó òèïó.
Íîãòè çäîðîâûå.
Ìûøå÷íîé àòðîôèè íåò. Òîíóñ õîðîøèé.
Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå
Ëèìôîóçëû — ïàëüïèðóþòñÿ íèæíå÷åëþñòíûå âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, áåçáîëåçíåííû
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Îñìîòð:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: çàòðóäíåíî.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïîñòåíè÷åñêàÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.
Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.
Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé
Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.
×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 18
Ðèòì ïðàâèëüíûé
Ïàëüïàöèÿ:
Áåçáîëåçíåííàÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: áåç îñîáåííîñòåé.
Ãðàíèöû ëåãêèõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | 7 øåéíûé ïîçâîíîê |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
2 | Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
7 | Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóä. ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóä. ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: 6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì. ñïðàâà è ñëåâà.
Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå
âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé
ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû:
ðèòìè÷íûå
÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 100 óä/ â ìèí
ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 120/80 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïîëîñòü ðòà:
ßçûê ñ áåëûì íàëåòîì, óìåðåííî âëàæíûé.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.
Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
Îáû÷íîé ôîðìû
Ñèììåòðè÷åí.
Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.
Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)
Ãëóáîêàÿ:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.
Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé, íå âûñòóïàåò çà ãðàíèöû ïå÷åíè, áåçáîëåçíåííûé.
Àóñêóëüòàöèÿ: øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò. Ìóæñêîé òèï îâîëîñåíèÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ. Ñòèãì äèñýìáðèîãåíåçà íå âûÿâëåíî.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìàëüíî îðèåíòèðîâàíî â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.
Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íå îáíàðóæåíî
Ñòèãì äèñýìáðèîãåíåçà íå âûÿâëåíî.
×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû
I ïàðà. Îáîíÿíèå: ñîõðàíåíî, çàïàõè ðàçëè÷àåò õîðîøî.
II. Ïîëÿ çðåíèÿ ñîõðàíåíû, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ íå çàìå÷åíî, VD=VS, öâåòà ðàçëè÷àåò
III, IV, VI Ãëàçíûå ùåëè ñëåâà è ñïðàâà ðàâíîìåðíûå. Çðà÷êè D=S îêðóãëîé ôîðìû, áèíîêóëÿðíîå çðåíèå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ñîäðóæåñòâåííû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.
V. Òðèãèìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. ×óâñòâèòåëüíîñòü â çîíå èííåðâàöèè Vïàðû íå íàðóøåíà. Æåâàòåëüíûå ìûøöû ñ îáåèõ ñòîðîí íàïðÿãàþòñÿ ðàâíîìåðíî.
Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû: Íàäáðîâíûé, ðîãîâè÷íûé (êîðíåàëüíûé), êîíúþíêòèâèàëüíûé (äóãà ðåôëåêñà ïðîõîäèò ÷åðåç V è VII íåðâû).
VII. Ëèöî ñèììåòðè÷íî, äâèæåíèÿ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñèììåòðè÷íû
VIII. Ñëóõ ñîõðàíåí, çâóêè ðàçëè÷àåò õîðîøî.
IX, X. Ñèíõðîííû àêòû ãëîòàíèÿ, äûõàíèÿ, íåò ñâèñàíèÿ ìÿãêîãî íåáà, ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåí ÿçû÷îê, íåáíûå, ãëîòî÷íîãî ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, âêóñ ïèùè íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà îùóùàåò
XI. Ãîëîâó ïîâîðà÷èâàåò íîðìàëüíî, êàê â ïðàâóþ, òàê è â ëåâóþ ñòîðîíû
XII. ßçûê íåìíîãî îòêëîíåí âïðàâî.
Êîãäà óñòàåò, èëè íåðâíè÷àåò, ïîÿâëÿåòñÿ äåôåêò ðå÷è — äèçàðòðèÿ.
Êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ìûøå÷íûé òîíóñ õîðîøèé.
Ðåôëåêñû ñ ðóê: Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, ñ ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, Ëó÷åâîé ðåôëåêñ
Ðåôëåêñû ñ íîã: ñ ñóõîæèëèÿ ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû (êîëåííûé), Ïÿòî÷íûé (àõèëëîâ), âûçûâàþòñÿ õîðîøî.
Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.
×óâñòâèòåëüíîñòü
ïîâåðõíîñòíàÿ (ýêñòåðîöåïòèâíàÿ) — áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ;
ãëóáîêàÿ (ïðîïðèîöåïòèâíàÿ) — ìûøå÷íî-ñóñòàâíàÿ, âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ, ìàññû òåëà, îïðåäåëåíèå íàïðàâëåíèÿ äâèæåíèÿ êîæíîé ñêëàäêè (êèíåñòåçèÿ); Ñîõðàíåíà.
Âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, ñîõðàíåíû.
Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì.
Èíòåëëåêò ñîõðàíåí.
Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.
Óðàâíîâåøåí, ñêðîìåí, òðåâîæíîå îòíîøåíèå ê ÷óæèì ëþäÿì.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Æàëîáû íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.
Èñõîäÿ èç àíàìíåçà — ×ÌÒ â 1994 ãîäó.
òèï ïðèïàäêîâ — Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè. Ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.
÷àñòîòà ïðèïàäêîâ — ìíîãîêðàòíûå
Åñòü èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî âîëåâîé ñôåðå. Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî ñòåñíåíèåì. Èíòðîâåðò. Àêêóðàòåí, âåæëèâ, ïóíêòóàëåí.
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.
Òîïè÷åñêèé äèàãíîç: îõâàò âñåãî ìîçãà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Àíàëèç íà ÿéöà ãëèñò.
ÝÝÃ
ÝÊÃ
Îñìîòð ËÎÐ âðà÷à
Îêóëèñòà
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Hb = 142ã/ë
Ýðèòðîöèòû = 4,5*1012/ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=0,9
Ëåéêîöèòû = 9,0*109/ë
Íåéòðîôèëû
Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=2%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå=71%
Ýîçèíîôèëû=1%
Ìîíîöèòû=2%
Ëèìôîöèòû=24%
ÑÎÝ = 6ìì/÷
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò — îòðèöàòåëåí
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâ ñîëîìåíî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Ýïèòåëèé ýäèíè÷íûé.
Ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå
Áåëîê îòðèöàòåëåí
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
ÀËÒ — 19,92 Åä/ë (íîðìà 4,0 — 36,0)
ÀÑÒ — 24,30 Åä/ë (íîðìà 4,0 — 38,0)
Îáùèé áèëèðóáèí 9,03 ìêìîëü/ë
(íîðìà 0 — 17,1)
Ïðÿìîé áèëèðóáèí 0,0 (íîðìà 0 — 5,1)
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 2,25 ÅÄ (íîðìà 0 — 5)
Îáùèé áåëîê 78,0 ã/ë (íîðìà 64 — 82)
Ñà êðîâè 1,81 ììîëü/ë (íîðìà 2,0 — 3,25)
Ìg êðîâè 0,78ììîëü/ë (íîðìà 0,8 — 1,0)
Ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ
Md 7,8 III æåëóäî÷åê ðàñøèðåí äî 6,0ñì
Ms 7,8 Ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà íå âûÿâëåíî.
Dbt 7,8 Äåçîðãàíèçàöèÿ è äåçðèòì êîðêîâûõ ðèòìîâ àëüôà è òåòà.
Áåç âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ ýïè àêòèâíîñòè.
ÝÝÃ
Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ ñ ïðèçíàêàìè íåãðóáîé äèôôóçíîé äåçîðãàíèçàöèè â âèäå íåóñòîé÷èâîñòè îñíîâíîãî êîðêîâîãî ðèòìà áåç ïàòîëîãè÷åñêîé è ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòè.
ÝÊÃ
Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 100 äî 116 óä â ìèíóòó, òàõèêàðäèÿ
Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà çóáöû Ð äâóõôàçíûé â V, V2 îòâåäåíèå
Çóáöû Ð âûñîêèå âî II avf îòâåäåíèå.
Ðåêîìåíäîâàíî ÝÕÎ ÊÃ
ÝÕÎ ÊÃ
ÍÖÊèÒ Ìèððàõèìîâà ïð ÌÇ. ÊÐ
Àîðòà íå èçìåíåíà 2,94ñì
Ìèòðàëüíûé êëàïàí: â èçãîíÿþùåé ôàçå
Òðèêóñïåäàëüíûé: â èçãîíÿþùåé ôàçå
Ëåãî÷íàÿ àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Ñðåäíåå ËÀÄ 18
ËÏ 2,94ñì (N 2,0 — 4,0) ËÆ, ÊÄÐ 4,68
ÊÑÐ 2,94 ÔÂ 66%
Òîëùèíà ÌÆÏ 0,9 ÇÑËÆ 0,9
ÏÆ 1,4 ÏÑÏÆ 0,8
Ïåðèêàðä áåç îñîáåííîñòåé.
ËÎÐ
Ñëèçèñòàÿ íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, ñî ñëèçèñòûì îòäåëÿåìûì.
Çàòðóäíåííî íîñîâîå äûõàíèå ñëåâà.
Ñëóõîâûå ïðîõîäû øèðîêèå áàðàáàííûå ïåðåïîíêè ñåðûå.
Íà R-ïàçóõ íîñà áåç îñîáåííîñòåé
Ðåêîìåíäîâàíî:
Íàçèâèí 0,03% ïî 2êàïëè 3 ðàçà â íîñ
Êàïëè Ïðåîáðàæåíñêîãî ïî 2 êàïëè 3 ðàçà â íîñ
Êóô¹5
Îêóëèñò
Ãëàçíîå äíî: áëåäíî ðîçîâîå, ãðàíèöû ÷åòêèå. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê â öåíòðå. Âåíû óçêèå ïîëíîêðîâíûå
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñèíêîïå — ýòî ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ âñëåäñòâèå öåðåáðàëüíîé ãèïîïåðôóçèè ñî ñïîíòàííûì âîññòàíîâëåíèåì; ìîæåò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå îðòîñòàòè÷åñêîãî êîëëàïñà, íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ïðè ýìîöèîíàëüíîì ñòðåññå è ðÿäå äðóãèõ ñîñòîÿíèé.
âñåãäà ïðèñóòñòâóåò òðèããåðíûé ôàêòîð
(íàõîæäåíèå â äóøíîì ïîìåùåíèè, ïåðååäàíèå, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ)
Ó äàííîãî ïàöèåíòà ñâÿçü åñòü òîëüêî ñ îòìåíîé ïðîòèâîñóäîðîæíûõ ïðåïàðàòîâ, è ðàçâèòèå ÎÐÂÈ â ïåðâûå äíè ïîñëå ×ÌÒ.
ïåðåä âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ — ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ (äåâèàöèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê è äèñêîîðäèíèðîâàííûå èõ äâèæåíèÿ) è ñëóõà, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé
Ó äàííîãî ïàöèåíòà àóðà âåãåòàòèâíàÿ íà ãîëîâíûå áîëè.
ñèíêîïå ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî è äëèòñÿ îò 1 äî 30 ñåêóíä
Ïðè ýïèëåïñèè ðàçâèòèå áûñòðîå.
âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ íàñòóïàåò áûñòðî, áåç ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ è ñíà
 íàøåì ñëó÷àå, ñîçíàíèå ñïóòàíî è õàðàêòåðåí êðåïêèé ñîí.
äëÿ ñèíêîïå íå õàðàêòåðíû ñóäîðîãè, ïðèêóñ ÿçûêà, íåäåðæàíèå ìî÷è,
Ó äàííîãî æå áîëüíîãî ñóäîðîãè ñ ïðèêóñàìè ÿçûêà, è íåäåðæàíèåì ìî÷è, âñëåäñòâèå îáùåãî ðàññëàáëåíèÿ.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Æàëîáû íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.
Èñõîäÿ èç àíàìíåçà — ×ÌÒ â 1994 ãîäó.
òèï ïðèïàäêîâ — Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè. Ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.
Åñòü èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî âîëåâîé ñôåðå. Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî ñòåñíåíèåì. Èíòðîâåðò. Àêêóðàòåí, âåæëèâ, ïóíêòóàëåí.
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ,
Âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.
Íàçíà÷åíî:
Rp: Falilepcin Î,1
D. T. D ¹100 in tab
S. ñ 0,05 ã (50 ìã) â äåíü, ïîñòåïåííî ïîâûøàÿ äîçó äî
0,3 — 0,45 ã â äåíü (â 3 ïðèåìà).
#
Rp: Pyracetami Î,4
D. T. D ¹60 in caps
S. ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü
#
Rp: Sol Thiamini bromidi 3% — 1ml
D. T. D ¹10 in amp
S. ïî 1 ìë 1 ðàç âì ÷åðåç äåíü.
#
Äíåâíèê
1äåíü
×ÑÑ — 100, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,4°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç â íîðìå.
Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,
 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
3äåíü
×ÑÑ — 105, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,5°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,
 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
7äåíü
×ÑÑ — 100, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,6°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç â íîðìå. Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
Âûïèñàí äîìîé ñ óëó÷øåíèåì.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Ô, È, Î ïàöèåíòà
1991.04.12 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè íåâðîëîãèè ñ ïî . ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:
Íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè.
Ãîëîâîêðóæåíèå.
Ñíèæåíèå àïïåòèòà
Ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè
Èç àíàìíåçà
 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.
Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.
Õàðàêòåð ñóäîðîã:
Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.
 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.
1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé
2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí
2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.
Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.
 òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.
Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3
Ïîëó÷àë êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Falilepcin
Ïèðàöåòàì
Âèò Â1,Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé.
Ïîä íàáëþäåíèå ó íåâðîïàòîëîãà, ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ðåêîìåíäàöèè:
Ïðîôèëàêòèêà.
Ðåêîìåíäóåòñÿ èçáåãàòü ïðèåìà àëêîãîëÿ, êóðåíèÿ, êðåïêîãî êîôå è ÷àÿ, ïåðååäàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ è ïåðåãðåâàíèÿ, ïðåáûâàíèÿ íà áîëüøîé âûñîòå, à òàêæå äðóãèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ âîçäåéñòâèé âíåøíåé ñðåäû.
Ïîêàçàíû ìîëî÷íî-ðàñòèòåëüíàÿ äèåòà, äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå íà âîçäóõå, ëåãêèå ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.
Òðóäîñïîñîáíîñòü.
×àñòî çàâèñèò îò ÷àñòîòû è âðåìåíè ïðèïàäêîâ. Ïðè ðåäêèõ ïðèïàäêàõ, âîçíèêàþùèõ íî÷üþ, òðóäîñïîñîáíîñòü ñîõðàíÿåòñÿ, íî çàïðåùàþòñÿ ïîåçäêè è ðàáîòà â íî÷íîå âðåìÿ. Ïðèïàäêè ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ â äíåâíîå âðåìÿ îãðàíè÷èâàþò òðóäîñïîñîáíîñòü. Çàïðåùàåòñÿ ðàáîòà íà âûñîòå, ó îãíÿ, â ãîðÿ÷èõ öåõàõ, íà âîäå, ó äâèæóùèõñÿ ìåõàíèçìîâ, íà âñåõ âèäàõ òðàíñïîðòà, â êîíòàêòå ñ ïðîìûøëåííûìè ÿäàìè, ñ áûñòðûì ðèòìîì, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì è ÷àñòûì ïåðåêëþ÷åíèåì âíèìàíèÿ
Источник
ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Зав. кафедрой: профессор В.Г. Будза
Преподаватель: ассистент Е.Ю. Антохин
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Ивановой Елены Леонидовны
Диагноз: ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ С ЧАСТЫМИ ПОЛИМОРФНЫМИ
ГЕНЕРАЛИЗОВАН-НЫМИ ПРИСТУПАМИ. ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ СЛА-БОУМИЕ.
(МКБ 10: G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия +
F02.802 Деменция в связи с эпилепсией.)
Студент-куратор: Григичев П.А.
Группа: 517
Начало курации: 15.04.02г.
Окончание курации: 20.04.02г.
г.Оренбург
2002г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия: Иванова
Имя: Елена
Отчество: Леонидовна
Возраст: 27 лет
Домашний адрес: г.Оренбург, пр.Гагарина 25/4 кв.59
Место работы: неработает, инвалид 1 гр. б/п.
Дата поступления: 29.03.02г.
Кем направлена: ПНД
Диагноз направления: Эпилепсия с полиморфными приступами.
Клинический диагноз: Эпилепсия с частыми полиморфными припадками и
выраженными изменениями личности по эпилептическому типу.
СУБЪЕКТИВНЫЙ И ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ
Родилась от первой беременности. К моменту рождения больной матери было
22 года; роды протекали без особенностей. Рост и раннее развитие без
патологии. Ходить и говорить начала в срок. Росла живым, общительным
ребенком. В возрасте 7 лет пошла в общеобразовательную школу, начало
обучения было трудным, часто отвлекалась, на уроках не могла
сосредото-читься. К 4-5 классу поведение выровнялось, стала спокойнее,
училась удов-летворительно (на «3» и «4»), общалась со сверстниками,
имела друзей, не конфликтовала, дома охотно помогала матери по
хозяйству. Закончила 9 классов, не работает, помогает дома (готовит
обед, убирает квартиру). В возрасте 12 лет больной была установлена 2
группа инвалидности, а в 20 лет — 1 группа без переосвидетельствования.
Больная проживает вместе с матерью, отчимом и братом (сын отчима). Мать
больной веселая, общительная, «неунывающая», легко вступает в контакт с
людьми, работает домработницей в коттеджах; психически здорова. Отец
злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения бывал злым, агрессивным,
избивал и пугал больную и ее мать; оставил семью, когда больной было 5
лет. Отчим со слов матери слабохарактерный, спокойный, также часто пьет,
по-следние 2 года нигде не работает. Семья испытывает материальные
трудности.
С 14 лет дружила с одноклассником, в возрасте 17 лет вышла за него
замуж. Через год брак распался (больная сделала аборт, после чего муж,
не желавший этого, нашел себе другую женщину); некоторое время больная
переживала, затем решила забыть о бывшем муже. В настоящее время
встречается с парнем на 2 года моложе ее, собирается выйти за него
замуж. Курит, алкоголь не употребляет, к пьющим относится резко
отрицательно.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 5-летнего возраста, когда впервые без видимой
причины появились большие судорожные припадки в утреннее время при
пробуждении с потерей сознания и непроизвольным мочеиспусканием,
переходящие в оглушение и длительный послеприпадочный сон.
Предвестников, ауры не было. Припадки возникали 1-2 раза в 2-3 месяца
при пробуждении больной в утренние часы. Сама больная узнавала о
происшедшем с ней со слов матери. Мать обратилась в детскую поликлинику,
больная была поставлена на учет у невропатолога, получала лечение (какое
— не помнит). В следующие 2-3 года приступы постепенно учащались и к
возрасту 9 лет достигли 3-4 раз в месяц, сопровождались криком и
прикусыванием языка. Кроме того, у больной ухудшилась паять и внимание,
снизилась успеваемость в школе. В то время принимала бензонал по
1таблетке 2 раза в день без отчетливого эффекта. К 12 годам к большим
судорожным припадкам присоединились кратковременные отключения
сознания (до 3 сек.) без падения, сопровождавшиеся амнезией. Частота
абсансов составляла 3-4 раза в неделю, возникали они обычно в середине
дня, иногда — в школе во время урока, сопровождались непроизвольным
мочеиспусканием. В возрасте 13 лет находилась на стационарном
обследовании и лечении в 6 отд. ОПБ №1, была взята на учет в ПНД. Через
1-2 года после присоединения абсансов еще сильнее снизилась память,
ухудшилась сообразительность, мышление стало замедленным, с трудом
отличала главное от вторстепенного, плохо успевала в школе (иняз,
физика, математика; несколько лучше — по гуманитарным предметам), однако
учителя, зная о заболевании девочки, переводили ее из класса в класс.
По окончании 9 классов школы состояние больной относительно
стабилизировалось. Приступы возникали 2-3 раза в неделю в разное время
дня, больная принимала фенобарбитал по 1 таб. на ночь, гексамидин по 2
таб. утром и вечером; отмечала головокружение после просмотра
телевизора. Физическую нагрузку (в т.ч. жару, баню переносила хорошо).
Продолжала помогать матери в приготовлении пищи и уборке квартиры.
Периодически госпитализировалась в 3 отд. ОПБ №1. К 25 годам большие
судорожные припадки стали возникать не только днем, но и ночью, частота
оставалась прежней.
Последняя госпитализация в ОПБ №2 — с 26.10.01 по 08.12.01. в связи с
возникновением острого психотического эпизода возможно с помрачением
сознания, который определялся зрительными галлюцинациями религиозного
содержания, чувством дереализации, психосенсорными расстройствами,
отрывочными бредовыми идеями и агрессивностью на фоне тревоги и страха
(был выставлен диагноз галлюцинаторно-параноидного синдрома). Больная
«видела» на стене палаты богов, разговаривала с ними, считала, что сама
является богом, периодически «разговаривала» с матерью, видела как
какая-то тень вставила в нее сердце, чувствовала, будто до нее кто-то
дотрагивается. Перед засыпанием видела катящийся на нее большой белый
шар, тревожилась, ощущала, что на нее падает потолок, предупреждала об
этом окружающих. Лечилась галоперидолом и аминазином, быстро вышла из
психоза с отрывочными воспоминаниями о болезненных переживаниях и
окружающей обстановке, с критикой к перенесенному состоянию.
До настоящего поступления находилась дома, принимала фенобарбитал по 1
таб. на ночь, гексамидин по 2 таб. утром и в обед, азалептин по 2 таб.
на ночь, проходила курсы дегидратации и витаминотерапии.
Состояние больной ухудшилось за 2 недели до поступления (не было
фенобарбитала). Приступы участились до 4 раз в день, 2 раз в ночь (как
grand mal, так и абсансы), сопровождаются потерей сознания,
непроизвольным мочеиспусканием и амнезией. Была госпитализирована в 3
женское отделение ОПБ №1 для коррекции лечения.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
При поступлении — на учащение припадков (см. выше).
На момент курации — нет.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: нормостенического телосложения,
удовлетвори-тельного питания. Кожные покровы и слизистые чистые,
обычного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ясные, ритмичные, 68 в мин. А/Д =120/70 мм рт. ст. Язык чистый, со
следами прикусов. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого
отрицателен с обеих сторон, дизурии, отеков нет.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: конвергенция ослаблена, в крайних отведени-ях
нистагмоид, сглажена правая носогубная складка, пошатывание в позе Ром-
берга.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. В ясном сознании. Ориентировка всех видов
сохра-нена. В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено,
движения и походка быстрые, плавные. Речь олигофазичная, обстоятельная,
нормальной громкости. На вопросы отвечает замедленно. Мимика достаточно
живая, адек-ватная. Мышление конкретно-описательное, обстоятельное, с
элементами вязкости: рассказывая о чем-либо, постоянно отвлекается на
описание второстепенных деталей, застревает на этом, иногда вовсе не
может вернуться к первоначальной теме разговора. Обманов восприятия не
обнаруживает, бредовых идей не высказывает. Память резко снижена — не
помнит, какого числа поступила в отделение, испытывает затруднения при
просьбе назвать три имени на букву «м», четырех зверей на букву «л»;
сама же заявляет: «Память у меня прекрасная». Активное внимание
истощаемо. Запас знаний в основном ограничен житейскими сведениями.
Интеллект существенно снижен: с трудом вычитает 10-7, не может решить
100-7 («Я в школе математику плохо знала…»), не может сказать, в чем
разница между рекой и озером. В отделении подвижна, общается со всеми
больными и персоналом, во все вникает, периодически вступает в мелкие
конфликты с больными. Смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке
отделения, в т.ч. моет уборные.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ
У больной с 5-летнего возраста наблюдаются большие судорожные припадки,
сопровождающиеся потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием с
последующей амнезией, к которым впоследствии присоединились приступы по
типу энуретических абсансов. Кроме того, заболевание сопровождалось
замедленем психических реакций, выраженной обстоятельностью мышления и
речи с элементами резонерства, сужением уровня суждений, истощаемостью
активного внимания, снижением всех видов памяти, и интеллекта,
отсутствием критики к своему состоянию, а также выраженными изменениями
личности по эпилептическому типу в виде торпидности, сужения круга
интересов, педантичности и некоторой гиперсоциальности.
СИНДРОМАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Судорожный синдром.
Эпилептическая деменция.
ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, о чем
свидетельствует прослеживаемое у больной утяжеление и учащение приступов
с возрастом, присоединение к большим судорожным припадкам абсансов,
наличие в анамнезе острого психотического эпизода, постепенное
нарастание мнестико-интеллектуальных расстройств и изменений личности по
эпилептическому типу.
ОЦЕНКА «ПОЧВЫ» И ЭТИОЛОГИИ
По данным анамнеза, со слов матери и из медицинской документации
непосредственную связь с каким-либо экзогенным фактором не
представляется возможным. Отсутствие данных о родовых и послеродовых
травмах, инфекциях и интоксикациях, а также отсутствие указаний на
наследственную отягощенность по эпилепсии позволяет предполагать
идиопатический характер заболевания.
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Иванова Е.Л. страдает нервно-психическим заболеванием в форме
эпилепсии, о чем свидетельствуют данные анамнеза о наличии у больной
пароксизмов в виде больших эпилептических припадков и абсансов,
подтверждаемые грубыми изменениями на ЭЭГ, а также выявляемые в клинике
и при патопсихологическом исследовании выраженные нарушения памяти и
интеллекта в сочетании с изменениями личности по эпилептическому типу.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
С эпилептиформным синдромом при различных заболеваниях.
Развитие заболевания в детском возрасте (5лет), наличие характерных
изменений личности, абсансов, отсутствие в анамнезе данных об
интоксикациях, инфекционных заболеваниях головного мозга,
черепно-мозговых травмах и других поражениях центральной нервной
системы, предшествовавших заболеванию позволяет остановиться на диагнозе
эпилептической болезни.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Идиопатическая эпилепсия с частыми полиморфными генерализованными
припадками. Эпилептическое слабоумие.
МКБ 10: G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия +F02.802
Деменция в связи с эпилепсией.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. Соблюдение режима дня. Сочетание посильной работы по дому с
полноценным отдыхом.
Диета. Преимущественно молочно-растительная с ограничением жидкости,
соли, белковой пищи и крепких напитков. Категорическое исключение
алкоголя.
Медикаментозное. Препаратами выбора при лечении больных
генерализованными эпилепсиями, особенно при сочетании абсансов и
генерализованных тонико-клонических припадков в настоящее время
признаются вальпроаты.
Депакин (конвулекс, ацедипрол), начиная с 300мг 2 раза в сутки после еды
с постепенным в течение 2недель повышением дозы до 1200-1500мг (в 3
при-ема) с параллельной отменой принимавшихся ранее препаратов.
Постоянно.
Rp: Tab. Depacin 0.3 N.100
D.S. По 2 таблетки в день
после еды.
Психотерапия. Рациональная психотерапия, терапия средой и пр.
Диспансерное наблюдение в ПНД.
ЭКСПЕРТИЗА
ТРУДОВАЯ
Является инвалидом 1 группы без переосвидетельствования. Возможна
посильная работа на дому или в условиях ЛТМ.
СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ
В силу имеющихся интеллектуально-мнестических нарушений, достигающих
степени эпилептического слабоумия и лишающих больную способности
понимать значение своих действий и руководить ими, в соответствии со
ст.29 ГК РФ больная может быть признана недееспособной.
Судебно-психиатрическая оценка вменяемости в случае совершения
общественно-опасного деяния будет зависеть от характера этого деяния и
психического состояния больной к моменту и в момент его совершения.
ПРОГНОЗ
При адекватно подобранном систематическом лечении возможно достижение
ремиссии, однако наличие выраженных интеллектуально-мнестических
расстройств затрудняет полноценную социальную адаптацию. Общительность,
некоторая экстравертированность больной, отсутствие «эпилептических»
черт характера в виде злобности, злопамятности и дисфоричности повышает
возможности ее социальной адаптации.
ДНЕВНИК
15.04.02г.
Принята на курацию. В ясном сознании. Ориентировка всех видов сохранена.
В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено, движения,
походка быстрые. Речь замедленная, олигофазичная, обстоятельная,
нормальной громкости. Мимика адекватная, достаточно живая. Мышление
замедленное, обстоятельное, с элементами резонерства. Продуктивной
психотической симптоматики не выявляется. Все виды памяти резко снижены.
В беседе отмечается непоследовательность из-за выраженной
обстоятельности. В отделении общается со всеми больными и персоналом,
читает журнал, смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке отделения,
в т. ч. моет уборные.
Назначения:
ЭЭГ
Билирубин, АлАТ, АсАТ, тромбоциты крови.
Консультация невропатолога
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.
Фенобарбитал по 1 таб. на ночь.
Бензонал отменить
16.04.02г.
Припадков не было. Настроение ровное. Жалоб не предъявляет. Поведение
упорядоченное. Лечение получает под контролем. Физиологические
отправления не нарушены.
Назначения:
Патопсихологическое исследование
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.
Фенобаритал по 1/2 таб. на ночь.
17.04.02г.
Припадков не было. Настроение ровное. Речь олигофазичная, обстоятельная.
В отделении подвижна, общается с больными, помогает персоналу. С врачом
приветлива, охотно рассказывает о своем заболевании, интересуется
переводом на дневной стационар. Сон, аппетит в норме.
Назначения:
Консультация психотерапевта
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.
Фенобарбитал по 1/2 таб. на ночь.
18.04.02г.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное. Поведение в
отделении упорядоченное. Сон, аппетит не нарушены. Лечение получает под
контролем.
Назначения:
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.
Фенобарбитал по 1/2 таб. на ночь.
19.04.02г.
Состояние удовлеторительное, жалоб нет. В отделении смотрит телевизор,
помогает тяжелобольным, общается с персоналом и соседями по палате.
Лечение получает под контролем, переносит хорошо.
Назначения:
ЭЭГ
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.
Фенобарбитал по 1/4 таб. на ночь
20.04.02г.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет.
По назначению лечащего врача отпущена в лечебный отпуск до 22.04.02г.
Назначения:
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.
2. Фенобарбитал по 1/4 таб. на ночь
ЭПИКРИЗ
Источник