История болезни по эпилепсии у детей

Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîòåðþ àïïåòèòà è ñóäîðîãè. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Ïðèïàäêè ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ñèìïòîìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

16

Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ïåäèàòðèè öèêë äåòñêîé íåâðîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ

Ïðåïîäàâàòåëü:

Êóðàòîð: ñòóäåíò IV êóðñà ãðóïïû ÏÄ-3-05

Ãîðîä âàø 2010

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 9.45

Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00

Îòäåëåíèå Íåâðîëîãèè ïàëàòà¹5

Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»

Ô.È. Î:

×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 12.04.1991 âîçðàñò ëåò

Ãðàæäàíñòâî:

Êàòåãîðèÿ ïàöèåíòà: øêîëüíèê

Ìåñòî æèòåëüñòâà:

ïåð. Ñóëþêòèíñêèé 104

Íàïðàâëåíèå: ÌÖ ÊÃÌÀ

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè.

Íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè.

Ãîëîâîêðóæåíèå.

Ñíèæåíèå àïïåòèòà

Ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)

 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.

Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.

Õàðàêòåð ñóäîðîã:

Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.

 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.

1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé.

2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí

2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.

Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.

 òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.

Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3

Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESIS VITAE)

Ðåáåíîê ïî ñ÷åòó âòîðîé, âñåãî â ñåìüå 5 äåòåé.

1) Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:

Ðîäèëñÿ 1991 ãîäó 9àïðåëÿ â Äæàëàë-Àáàäå.

Îáðàçîâàíèå — ó÷èòüñÿ â øêîëå, ïðèëåæíûé ó÷åíèê, íî áûâàþò è òðîéêè. .

2) Áûòîâîé àíàìíåç:

Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è òðàâìû:

×ÌÒ â 1994, ÷åðåç 2-3 äíåé ïîñëå ×ÌÒ ÎÐÂÈ.

6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Ïîïóëÿöèÿ «À»

7) Íàñëåäñòâåííîñòü:

Íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

Òåëîñëîæåíèå: ãèïîñòåíè÷åñêîå,

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.5.

Âåñ, ðîñò: 53êã, 171ñì.

Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Òóðãîð ñîõðàíåí, êîæà íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòè, íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè íàä ðåáðàìè. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî.

Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî ìóæñêîìó òèïó.

Íîãòè çäîðîâûå.

Ìûøå÷íîé àòðîôèè íåò. Òîíóñ õîðîøèé.

Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå

Ëèìôîóçëû — ïàëüïèðóþòñÿ íèæíå÷åëþñòíûå âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, áåçáîëåçíåííû

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: çàòðóäíåíî.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïîñòåíè÷åñêàÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.

Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé

Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.

×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 18

Ðèòì ïðàâèëüíûé

Ïàëüïàöèÿ:

Áåçáîëåçíåííàÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: áåç îñîáåííîñòåé.

Ãðàíèöû ëåãêèõ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ

Ïðàâîå ëåãêîå

Ëåâîå ëåãêîå

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà

1

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè

3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû

3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû

2

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè

7 øåéíûé ïîçâîíîê

7 øåéíûé ïîçâîíîê

Íèæíÿÿ ãðàíèöà

1

Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè

Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà

Íå îïðåäåëÿåòñÿ

2

Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

6 ðåáðî

Íå îïðåäåëÿåòñÿ

3

Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè

7 ðåáðî

7 ðåáðî

4

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè

8 ðåáðî

8 ðåáðî

5

Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè

9 ðåáðî

9 ðåáðî

6

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè

10 ðåáðî

10 ðåáðî

7

Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè

Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóä. ïîçâîíêà

Îñòèñòûé îòðîñòîê

11 ãðóä. ïîçâîíêà

Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: 6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì. ñïðàâà è ñëåâà.

Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå

âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé

ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû:

ðèòìè÷íûå

÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 100 óä/ â ìèí

ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ

øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 120/80 ìì. ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïîëîñòü ðòà:

ßçûê ñ áåëûì íàëåòîì, óìåðåííî âëàæíûé.

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.

Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Æèâîò:

Îáû÷íîé ôîðìû

Ñèììåòðè÷åí.

Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.

Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ:

òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.

ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.

Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)

Ãëóáîêàÿ:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.

Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ:

âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.

Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.

ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.

ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.

ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé, íå âûñòóïàåò çà ãðàíèöû ïå÷åíè, áåçáîëåçíåííûé.

Àóñêóëüòàöèÿ: øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.

Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.

Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.

Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò. Ìóæñêîé òèï îâîëîñåíèÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ. Ñòèãì äèñýìáðèîãåíåçà íå âûÿâëåíî.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ:

Ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìàëüíî îðèåíòèðîâàíî â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.

Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íå îáíàðóæåíî

Ñòèãì äèñýìáðèîãåíåçà íå âûÿâëåíî.

×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû

I ïàðà. Îáîíÿíèå: ñîõðàíåíî, çàïàõè ðàçëè÷àåò õîðîøî.

II. Ïîëÿ çðåíèÿ ñîõðàíåíû, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ íå çàìå÷åíî, VD=VS, öâåòà ðàçëè÷àåò

III, IV, VI Ãëàçíûå ùåëè ñëåâà è ñïðàâà ðàâíîìåðíûå. Çðà÷êè D=S îêðóãëîé ôîðìû, áèíîêóëÿðíîå çðåíèå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ñîäðóæåñòâåííû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.

V. Òðèãèìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. ×óâñòâèòåëüíîñòü â çîíå èííåðâàöèè Vïàðû íå íàðóøåíà. Æåâàòåëüíûå ìûøöû ñ îáåèõ ñòîðîí íàïðÿãàþòñÿ ðàâíîìåðíî.

Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû: Íàäáðîâíûé, ðîãîâè÷íûé (êîðíåàëüíûé), êîíúþíêòèâèàëüíûé (äóãà ðåôëåêñà ïðîõîäèò ÷åðåç V è VII íåðâû).

VII. Ëèöî ñèììåòðè÷íî, äâèæåíèÿ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñèììåòðè÷íû

VIII. Ñëóõ ñîõðàíåí, çâóêè ðàçëè÷àåò õîðîøî.

IX, X. Ñèíõðîííû àêòû ãëîòàíèÿ, äûõàíèÿ, íåò ñâèñàíèÿ ìÿãêîãî íåáà, ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåí ÿçû÷îê, íåáíûå, ãëîòî÷íîãî ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, âêóñ ïèùè íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà îùóùàåò

XI. Ãîëîâó ïîâîðà÷èâàåò íîðìàëüíî, êàê â ïðàâóþ, òàê è â ëåâóþ ñòîðîíû

XII. ßçûê íåìíîãî îòêëîíåí âïðàâî.

Êîãäà óñòàåò, èëè íåðâíè÷àåò, ïîÿâëÿåòñÿ äåôåêò ðå÷è — äèçàðòðèÿ.

Êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà

Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ìûøå÷íûé òîíóñ õîðîøèé.

Ðåôëåêñû ñ ðóê: Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, ñ ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, Ëó÷åâîé ðåôëåêñ

Ðåôëåêñû ñ íîã: ñ ñóõîæèëèÿ ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû (êîëåííûé), Ïÿòî÷íûé (àõèëëîâ), âûçûâàþòñÿ õîðîøî.

Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.

×óâñòâèòåëüíîñòü

ïîâåðõíîñòíàÿ (ýêñòåðîöåïòèâíàÿ) — áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ;

ãëóáîêàÿ (ïðîïðèîöåïòèâíàÿ) — ìûøå÷íî-ñóñòàâíàÿ, âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ, ìàññû òåëà, îïðåäåëåíèå íàïðàâëåíèÿ äâèæåíèÿ êîæíîé ñêëàäêè (êèíåñòåçèÿ); Ñîõðàíåíà.

Âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî.

Ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, ñîõðàíåíû.

Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì.

Èíòåëëåêò ñîõðàíåí.

Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.

Óðàâíîâåøåí, ñêðîìåí, òðåâîæíîå îòíîøåíèå ê ÷óæèì ëþäÿì.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Æàëîáû íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.

Èñõîäÿ èç àíàìíåçà — ×ÌÒ â 1994 ãîäó.

òèï ïðèïàäêîâ — Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè. Ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.

÷àñòîòà ïðèïàäêîâ — ìíîãîêðàòíûå

Åñòü èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî âîëåâîé ñôåðå. Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî ñòåñíåíèåì. Èíòðîâåðò. Àêêóðàòåí, âåæëèâ, ïóíêòóàëåí.

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.

Òîïè÷åñêèé äèàãíîç: îõâàò âñåãî ìîçãà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Àíàëèç íà ÿéöà ãëèñò.

ÝÝÃ

ÝÊÃ

Îñìîòð ËÎÐ âðà÷à

Îêóëèñòà

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Hb = 142ã/ë

Ýðèòðîöèòû = 4,5*1012/ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=0,9

Ëåéêîöèòû = 9,0*109/ë

Íåéòðîôèëû

Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=2%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå=71%

Ýîçèíîôèëû=1%

Ìîíîöèòû=2%

Ëèìôîöèòû=24%

ÑÎÝ = 6ìì/÷

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò — îòðèöàòåëåí

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâ ñîëîìåíî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Ýïèòåëèé ýäèíè÷íûé.

Ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå

Áåëîê îòðèöàòåëåí

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

ÀËÒ — 19,92 Åä/ë (íîðìà 4,0 — 36,0)

ÀÑÒ — 24,30 Åä/ë (íîðìà 4,0 — 38,0)

Îáùèé áèëèðóáèí 9,03 ìêìîëü/ë

(íîðìà 0 — 17,1)

Ïðÿìîé áèëèðóáèí 0,0 (íîðìà 0 — 5,1)

Òèìîëîâàÿ ïðîáà 2,25 ÅÄ (íîðìà 0 — 5)

Îáùèé áåëîê 78,0 ã/ë (íîðìà 64 — 82)

Ñà êðîâè 1,81 ììîëü/ë (íîðìà 2,0 — 3,25)

Ìg êðîâè 0,78ììîëü/ë (íîðìà 0,8 — 1,0)

Ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ

Md 7,8 III æåëóäî÷åê ðàñøèðåí äî 6,0ñì

Ms 7,8 Ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà íå âûÿâëåíî.

Dbt 7,8 Äåçîðãàíèçàöèÿ è äåçðèòì êîðêîâûõ ðèòìîâ àëüôà è òåòà.

Áåç âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ ýïè àêòèâíîñòè.

ÝÝÃ

Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ ñ ïðèçíàêàìè íåãðóáîé äèôôóçíîé äåçîðãàíèçàöèè â âèäå íåóñòîé÷èâîñòè îñíîâíîãî êîðêîâîãî ðèòìà áåç ïàòîëîãè÷åñêîé è ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòè.

ÝÊÃ

Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 100 äî 116 óä â ìèíóòó, òàõèêàðäèÿ

Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà çóáöû Ð äâóõôàçíûé â V, V2 îòâåäåíèå

Çóáöû Ð âûñîêèå âî II avf îòâåäåíèå.

Ðåêîìåíäîâàíî ÝÕÎ ÊÃ

ÝÕÎ ÊÃ

ÍÖÊèÒ Ìèððàõèìîâà ïð ÌÇ. ÊÐ

Àîðòà íå èçìåíåíà 2,94ñì

Ìèòðàëüíûé êëàïàí: â èçãîíÿþùåé ôàçå

Òðèêóñïåäàëüíûé: â èçãîíÿþùåé ôàçå

Ëåãî÷íàÿ àîðòà íå ðàñøèðåíà.

Ñðåäíåå ËÀÄ 18

ËÏ 2,94ñì (N 2,0 — 4,0) ËÆ, ÊÄÐ 4,68

ÊÑÐ 2,94 ÔÂ 66%

Òîëùèíà ÌÆÏ 0,9 ÇÑËÆ 0,9

ÏÆ 1,4 ÏÑÏÆ 0,8

Ïåðèêàðä áåç îñîáåííîñòåé.

ËÎÐ

Ñëèçèñòàÿ íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, ñî ñëèçèñòûì îòäåëÿåìûì.

Çàòðóäíåííî íîñîâîå äûõàíèå ñëåâà.

Ñëóõîâûå ïðîõîäû øèðîêèå áàðàáàííûå ïåðåïîíêè ñåðûå.

Íà R-ïàçóõ íîñà áåç îñîáåííîñòåé

Ðåêîìåíäîâàíî:

Íàçèâèí 0,03% ïî 2êàïëè 3 ðàçà â íîñ

Êàïëè Ïðåîáðàæåíñêîãî ïî 2 êàïëè 3 ðàçà â íîñ

Êóô¹5

Îêóëèñò

Ãëàçíîå äíî: áëåäíî ðîçîâîå, ãðàíèöû ÷åòêèå. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê â öåíòðå. Âåíû óçêèå ïîëíîêðîâíûå

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñèíêîïå — ýòî ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ âñëåäñòâèå öåðåáðàëüíîé ãèïîïåðôóçèè ñî ñïîíòàííûì âîññòàíîâëåíèåì; ìîæåò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå îðòîñòàòè÷åñêîãî êîëëàïñà, íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ïðè ýìîöèîíàëüíîì ñòðåññå è ðÿäå äðóãèõ ñîñòîÿíèé.

âñåãäà ïðèñóòñòâóåò òðèããåðíûé ôàêòîð

(íàõîæäåíèå â äóøíîì ïîìåùåíèè, ïåðååäàíèå, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ)

Ó äàííîãî ïàöèåíòà ñâÿçü åñòü òîëüêî ñ îòìåíîé ïðîòèâîñóäîðîæíûõ ïðåïàðàòîâ, è ðàçâèòèå ÎÐÂÈ â ïåðâûå äíè ïîñëå ×ÌÒ.

ïåðåä âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ — ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ (äåâèàöèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê è äèñêîîðäèíèðîâàííûå èõ äâèæåíèÿ) è ñëóõà, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé

Ó äàííîãî ïàöèåíòà àóðà âåãåòàòèâíàÿ íà ãîëîâíûå áîëè.

ñèíêîïå ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî è äëèòñÿ îò 1 äî 30 ñåêóíä

Ïðè ýïèëåïñèè ðàçâèòèå áûñòðîå.

âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ íàñòóïàåò áûñòðî, áåç ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ è ñíà

 íàøåì ñëó÷àå, ñîçíàíèå ñïóòàíî è õàðàêòåðåí êðåïêèé ñîí.

äëÿ ñèíêîïå íå õàðàêòåðíû ñóäîðîãè, ïðèêóñ ÿçûêà, íåäåðæàíèå ìî÷è,

Ó äàííîãî æå áîëüíîãî ñóäîðîãè ñ ïðèêóñàìè ÿçûêà, è íåäåðæàíèåì ìî÷è, âñëåäñòâèå îáùåãî ðàññëàáëåíèÿ.

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Æàëîáû íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.

Èñõîäÿ èç àíàìíåçà — ×ÌÒ â 1994 ãîäó.

òèï ïðèïàäêîâ — Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè. Ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.

Åñòü èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî âîëåâîé ñôåðå. Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî ñòåñíåíèåì. Èíòðîâåðò. Àêêóðàòåí, âåæëèâ, ïóíêòóàëåí.

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ,

Âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.

Íàçíà÷åíî:

Rp: Falilepcin Î,1

D. T. D ¹100 in tab

S. ñ 0,05 ã (50 ìã) â äåíü, ïîñòåïåííî ïîâûøàÿ äîçó äî

0,3 — 0,45 ã â äåíü (â 3 ïðèåìà).

#

Rp: Pyracetami Î,4

D. T. D ¹60 in caps

S. ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü

#

Rp: Sol Thiamini bromidi 3% — 1ml

D. T. D ¹10 in amp

S. ïî 1 ìë 1 ðàç âì ÷åðåç äåíü.

#

Äíåâíèê

1äåíü

×ÑÑ — 100, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,4°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç â íîðìå.

Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,

 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

3äåíü

×ÑÑ — 105, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,5°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,

 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

7äåíü

×ÑÑ — 100, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,6°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç â íîðìå. Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

Âûïèñàí äîìîé ñ óëó÷øåíèåì.

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Ô, È, Î ïàöèåíòà

1991.04.12 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè íåâðîëîãèè ñ …ïî …. ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:

Íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè.

Ãîëîâîêðóæåíèå.

Ñíèæåíèå àïïåòèòà

Ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè

Èç àíàìíåçà

 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.

Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.

Õàðàêòåð ñóäîðîã:

Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.

 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.

1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé

2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí

2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.

Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.

 òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.

Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3

Ïîëó÷àë êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:

Falilepcin

Ïèðàöåòàì

Âèò Â1,Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé.

Ïîä íàáëþäåíèå ó íåâðîïàòîëîãà, ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Ðåêîìåíäàöèè:

Ïðîôèëàêòèêà.

Ðåêîìåíäóåòñÿ èçáåãàòü ïðèåìà àëêîãîëÿ, êóðåíèÿ, êðåïêîãî êîôå è ÷àÿ, ïåðååäàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ è ïåðåãðåâàíèÿ, ïðåáûâàíèÿ íà áîëüøîé âûñîòå, à òàêæå äðóãèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ âîçäåéñòâèé âíåøíåé ñðåäû.

Ïîêàçàíû ìîëî÷íî-ðàñòèòåëüíàÿ äèåòà, äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå íà âîçäóõå, ëåãêèå ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.

Òðóäîñïîñîáíîñòü.

×àñòî çàâèñèò îò ÷àñòîòû è âðåìåíè ïðèïàäêîâ. Ïðè ðåäêèõ ïðèïàäêàõ, âîçíèêàþùèõ íî÷üþ, òðóäîñïîñîáíîñòü ñîõðàíÿåòñÿ, íî çàïðåùàþòñÿ ïîåçäêè è ðàáîòà â íî÷íîå âðåìÿ. Ïðèïàäêè ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ â äíåâíîå âðåìÿ îãðàíè÷èâàþò òðóäîñïîñîáíîñòü. Çàïðåùàåòñÿ ðàáîòà íà âûñîòå, ó îãíÿ, â ãîðÿ÷èõ öåõàõ, íà âîäå, ó äâèæóùèõñÿ ìåõàíèçìîâ, íà âñåõ âèäàõ òðàíñïîðòà, â êîíòàêòå ñ ïðîìûøëåííûìè ÿäàìè, ñ áûñòðûì ðèòìîì, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì è ÷àñòûì ïåðåêëþ÷åíèåì âíèìàíèÿ

Источник

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Читайте также:  Болезнь кожи как у бабочки фото

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Зав. кафедрой: профессор В.Г. Будза

Преподаватель: ассистент Е.Ю. Антохин

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Ивановой Елены Леонидовны

Диагноз: ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ С ЧАСТЫМИ ПОЛИМОРФНЫМИ
ГЕНЕРАЛИЗОВАН-НЫМИ ПРИСТУПАМИ. ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ СЛА-БОУМИЕ.

(МКБ 10: G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия +

F02.802 Деменция в связи с эпилепсией.)

Студент-куратор: Григичев П.А.

Группа: 517

Начало курации: 15.04.02г.

Окончание курации: 20.04.02г.

г.Оренбург

2002г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия: Иванова

Имя: Елена

Отчество: Леонидовна

Возраст: 27 лет

Домашний адрес: г.Оренбург, пр.Гагарина 25/4 кв.59

Место работы: неработает, инвалид 1 гр. б/п.

Дата поступления: 29.03.02г.

Кем направлена: ПНД

Диагноз направления: Эпилепсия с полиморфными приступами.

Клинический диагноз: Эпилепсия с частыми полиморфными припадками и
выраженными изменениями личности по эпилептическому типу.

СУБЪЕКТИВНЫЙ И ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

Родилась от первой беременности. К моменту рождения больной матери было
22 года; роды протекали без особенностей. Рост и раннее развитие без
патологии. Ходить и говорить начала в срок. Росла живым, общительным
ребенком. В возрасте 7 лет пошла в общеобразовательную школу, начало
обучения было трудным, часто отвлекалась, на уроках не могла
сосредото-читься. К 4-5 классу поведение выровнялось, стала спокойнее,
училась удов-летворительно (на «3» и «4»), общалась со сверстниками,
имела друзей, не конфликтовала, дома охотно помогала матери по
хозяйству. Закончила 9 классов, не работает, помогает дома (готовит
обед, убирает квартиру). В возрасте 12 лет больной была установлена 2
группа инвалидности, а в 20 лет — 1 группа без переосвидетельствования.

Больная проживает вместе с матерью, отчимом и братом (сын отчима). Мать
больной веселая, общительная, «неунывающая», легко вступает в контакт с
людьми, работает домработницей в коттеджах; психически здорова. Отец
злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения бывал злым, агрессивным,
избивал и пугал больную и ее мать; оставил семью, когда больной было 5
лет. Отчим со слов матери слабохарактерный, спокойный, также часто пьет,
по-следние 2 года нигде не работает. Семья испытывает материальные
трудности.

Читайте также:  Если снится болезнь к чему это

С 14 лет дружила с одноклассником, в возрасте 17 лет вышла за него
замуж. Через год брак распался (больная сделала аборт, после чего муж,
не желавший этого, нашел себе другую женщину); некоторое время больная
переживала, затем решила забыть о бывшем муже. В настоящее время
встречается с парнем на 2 года моложе ее, собирается выйти за него
замуж. Курит, алкоголь не употребляет, к пьющим относится резко
отрицательно.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 5-летнего возраста, когда впервые без видимой
причины появились большие судорожные припадки в утреннее время при
пробуждении с потерей сознания и непроизвольным мочеиспусканием,
переходящие в оглушение и длительный послеприпадочный сон.
Предвестников, ауры не было. Припадки возникали 1-2 раза в 2-3 месяца
при пробуждении больной в утренние часы. Сама больная узнавала о
происшедшем с ней со слов матери. Мать обратилась в детскую поликлинику,
больная была поставлена на учет у невропатолога, получала лечение (какое
— не помнит). В следующие 2-3 года приступы постепенно учащались и к
возрасту 9 лет достигли 3-4 раз в месяц, сопровождались криком и
прикусыванием языка. Кроме того, у больной ухудшилась паять и внимание,
снизилась успеваемость в школе. В то время принимала бензонал по
1таблетке 2 раза в день без отчетливого эффекта. К 12 годам к большим
судорожным припадкам присоединились кратковременные отключения
сознания (до 3 сек.) без падения, сопровождавшиеся амнезией. Частота
абсансов составляла 3-4 раза в неделю, возникали они обычно в середине
дня, иногда — в школе во время урока, сопровождались непроизвольным
мочеиспусканием. В возрасте 13 лет находилась на стационарном
обследовании и лечении в 6 отд. ОПБ №1, была взята на учет в ПНД. Через
1-2 года после присоединения абсансов еще сильнее снизилась память,
ухудшилась сообразительность, мышление стало замедленным, с трудом
отличала главное от вторстепенного, плохо успевала в школе (иняз,
физика, математика; несколько лучше — по гуманитарным предметам), однако
учителя, зная о заболевании девочки, переводили ее из класса в класс.

По окончании 9 классов школы состояние больной относительно
стабилизировалось. Приступы возникали 2-3 раза в неделю в разное время
дня, больная принимала фенобарбитал по 1 таб. на ночь, гексамидин по 2
таб. утром и вечером; отмечала головокружение после просмотра
телевизора. Физическую нагрузку (в т.ч. жару, баню переносила хорошо).
Продолжала помогать матери в приготовлении пищи и уборке квартиры.
Периодически госпитализировалась в 3 отд. ОПБ №1. К 25 годам большие
судорожные припадки стали возникать не только днем, но и ночью, частота
оставалась прежней.

Последняя госпитализация в ОПБ №2 — с 26.10.01 по 08.12.01. в связи с
возникновением острого психотического эпизода возможно с помрачением
сознания, который определялся зрительными галлюцинациями религиозного
содержания, чувством дереализации, психосенсорными расстройствами,
отрывочными бредовыми идеями и агрессивностью на фоне тревоги и страха
(был выставлен диагноз галлюцинаторно-параноидного синдрома). Больная
«видела» на стене палаты богов, разговаривала с ними, считала, что сама
является богом, периодически «разговаривала» с матерью, видела как
какая-то тень вставила в нее сердце, чувствовала, будто до нее кто-то
дотрагивается. Перед засыпанием видела катящийся на нее большой белый
шар, тревожилась, ощущала, что на нее падает потолок, предупреждала об
этом окружающих. Лечилась галоперидолом и аминазином, быстро вышла из
психоза с отрывочными воспоминаниями о болезненных переживаниях и
окружающей обстановке, с критикой к перенесенному состоянию.

До настоящего поступления находилась дома, принимала фенобарбитал по 1
таб. на ночь, гексамидин по 2 таб. утром и в обед, азалептин по 2 таб.
на ночь, проходила курсы дегидратации и витаминотерапии.

Состояние больной ухудшилось за 2 недели до поступления (не было
фенобарбитала). Приступы участились до 4 раз в день, 2 раз в ночь (как
grand mal, так и абсансы), сопровождаются потерей сознания,
непроизвольным мочеиспусканием и амнезией. Была госпитализирована в 3
женское отделение ОПБ №1 для коррекции лечения.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

При поступлении — на учащение припадков (см. выше).

На момент курации — нет.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: нормостенического телосложения,
удовлетвори-тельного питания. Кожные покровы и слизистые чистые,
обычного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ясные, ритмичные, 68 в мин. А/Д =120/70 мм рт. ст. Язык чистый, со
следами прикусов. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого
отрицателен с обеих сторон, дизурии, отеков нет.

Читайте также:  Я не могу иметь детей мужчина какие болезни

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: конвергенция ослаблена, в крайних отведени-ях
нистагмоид, сглажена правая носогубная складка, пошатывание в позе Ром-

берга.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. В ясном сознании. Ориентировка всех видов
сохра-нена. В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено,
движения и походка быстрые, плавные. Речь олигофазичная, обстоятельная,
нормальной громкости. На вопросы отвечает замедленно. Мимика достаточно
живая, адек-ватная. Мышление конкретно-описательное, обстоятельное, с
элементами вязкости: рассказывая о чем-либо, постоянно отвлекается на
описание второстепенных деталей, застревает на этом, иногда вовсе не
может вернуться к первоначальной теме разговора. Обманов восприятия не
обнаруживает, бредовых идей не высказывает. Память резко снижена — не
помнит, какого числа поступила в отделение, испытывает затруднения при
просьбе назвать три имени на букву «м», четырех зверей на букву «л»;
сама же заявляет: «Память у меня прекрасная». Активное внимание
истощаемо. Запас знаний в основном ограничен житейскими сведениями.
Интеллект существенно снижен: с трудом вычитает 10-7, не может решить
100-7 («Я в школе математику плохо знала…»), не может сказать, в чем
разница между рекой и озером. В отделении подвижна, общается со всеми
больными и персоналом, во все вникает, периодически вступает в мелкие
конфликты с больными. Смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке
отделения, в т.ч. моет уборные.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ

У больной с 5-летнего возраста наблюдаются большие судорожные припадки,
сопровождающиеся потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием с
последующей амнезией, к которым впоследствии присоединились приступы по
типу энуретических абсансов. Кроме того, заболевание сопровождалось
замедленем психических реакций, выраженной обстоятельностью мышления и
речи с элементами резонерства, сужением уровня суждений, истощаемостью
активного внимания, снижением всех видов памяти, и интеллекта,
отсутствием критики к своему состоянию, а также выраженными изменениями
личности по эпилептическому типу в виде торпидности, сужения круга
интересов, педантичности и некоторой гиперсоциальности.

СИНДРОМАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Судорожный синдром.

Эпилептическая деменция.

ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, о чем

свидетельствует прослеживаемое у больной утяжеление и учащение приступов
с возрастом, присоединение к большим судорожным припадкам абсансов,
наличие в анамнезе острого психотического эпизода, постепенное
нарастание мнестико-интеллектуальных расстройств и изменений личности по
эпилептическому типу.

ОЦЕНКА «ПОЧВЫ» И ЭТИОЛОГИИ

По данным анамнеза, со слов матери и из медицинской документации
непосредственную связь с каким-либо экзогенным фактором не
представляется возможным. Отсутствие данных о родовых и послеродовых
травмах, инфекциях и интоксикациях, а также отсутствие указаний на
наследственную отягощенность по эпилепсии позволяет предполагать
идиопатический характер заболевания.

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Иванова Е.Л. страдает нервно-психическим заболеванием в форме
эпилепсии, о чем свидетельствуют данные анамнеза о наличии у больной
пароксизмов в виде больших эпилептических припадков и абсансов,
подтверждаемые грубыми изменениями на ЭЭГ, а также выявляемые в клинике
и при патопсихологическом исследовании выраженные нарушения памяти и
интеллекта в сочетании с изменениями личности по эпилептическому типу.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

С эпилептиформным синдромом при различных заболеваниях.

Развитие заболевания в детском возрасте (5лет), наличие характерных
изменений личности, абсансов, отсутствие в анамнезе данных об
интоксикациях, инфекционных заболеваниях головного мозга,
черепно-мозговых травмах и других поражениях центральной нервной
системы, предшествовавших заболеванию позволяет остановиться на диагнозе
эпилептической болезни.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Идиопатическая эпилепсия с частыми полиморфными генерализованными
припадками. Эпилептическое слабоумие.

МКБ 10: G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия +F02.802
Деменция в связи с эпилепсией.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим. Соблюдение режима дня. Сочетание посильной работы по дому с
полноценным отдыхом.

Диета. Преимущественно молочно-растительная с ограничением жидкости,
соли, белковой пищи и крепких напитков. Категорическое исключение
алкоголя.

Медикаментозное. Препаратами выбора при лечении больных
генерализованными эпилепсиями, особенно при сочетании абсансов и
генерализованных тонико-клонических припадков в настоящее время
признаются вальпроаты.

Депакин (конвулекс, ацедипрол), начиная с 300мг 2 раза в сутки после еды
с постепенным в течение 2недель повышением дозы до 1200-1500мг (в 3
при-ема) с параллельной отменой принимавшихся ранее препаратов.
Постоянно.

Rp: Tab. Depacin 0.3 N.100

D.S. По 2 таблетки в день

после еды.

Психотерапия. Рациональная психотерапия, терапия средой и пр.

Диспансерное наблюдение в ПНД.

ЭКСПЕРТИЗА

ТРУДОВАЯ

Является инвалидом 1 группы без переосвидетельствования. Возможна
посильная работа на дому или в условиях ЛТМ.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ

В силу имеющихся интеллектуально-мнестических нарушений, достигающих
степени эпилептического слабоумия и лишающих больную способности
понимать значение своих действий и руководить ими, в соответствии со
ст.29 ГК РФ больная может быть признана недееспособной.

Судебно-психиатрическая оценка вменяемости в случае совершения
общественно-опасного деяния будет зависеть от характера этого деяния и
психического состояния больной к моменту и в момент его совершения.

ПРОГНОЗ

При адекватно подобранном систематическом лечении возможно достижение
ремиссии, однако наличие выраженных интеллектуально-мнестических
расстройств затрудняет полноценную социальную адаптацию. Общительность,
некоторая экстравертированность больной, отсутствие «эпилептических»
черт характера в виде злобности, злопамятности и дисфоричности повышает
возможности ее социальной адаптации.

ДНЕВНИК

15.04.02г.

Принята на курацию. В ясном сознании. Ориентировка всех видов сохранена.
В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено, движения,
походка быстрые. Речь замедленная, олигофазичная, обстоятельная,
нормальной громкости. Мимика адекватная, достаточно живая. Мышление
замедленное, обстоятельное, с элементами резонерства. Продуктивной
психотической симптоматики не выявляется. Все виды памяти резко снижены.
В беседе отмечается непоследовательность из-за выраженной
обстоятельности. В отделении общается со всеми больными и персоналом,
читает журнал, смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке отделения,
в т. ч. моет уборные.

Назначения:

ЭЭГ

Билирубин, АлАТ, АсАТ, тромбоциты крови.

Консультация невропатолога

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.

Фенобарбитал по 1 таб. на ночь.

Бензонал отменить

16.04.02г.

Припадков не было. Настроение ровное. Жалоб не предъявляет. Поведение
упорядоченное. Лечение получает под контролем. Физиологические
отправления не нарушены.

Назначения:

Патопсихологическое исследование

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.

Фенобаритал по 1/2 таб. на ночь.

17.04.02г.

Припадков не было. Настроение ровное. Речь олигофазичная, обстоятельная.
В отделении подвижна, общается с больными, помогает персоналу. С врачом
приветлива, охотно рассказывает о своем заболевании, интересуется
переводом на дневной стационар. Сон, аппетит в норме.

Назначения:

Консультация психотерапевта

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.

Фенобарбитал по 1/2 таб. на ночь.

18.04.02г.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное. Поведение в
отделении упорядоченное. Сон, аппетит не нарушены. Лечение получает под
контролем.

Назначения:

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.

Фенобарбитал по 1/2 таб. на ночь.

19.04.02г.

Состояние удовлеторительное, жалоб нет. В отделении смотрит телевизор,
помогает тяжелобольным, общается с персоналом и соседями по палате.
Лечение получает под контролем, переносит хорошо.

Назначения:

ЭЭГ

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.

Фенобарбитал по 1/4 таб. на ночь

20.04.02г.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет.

По назначению лечащего врача отпущена в лечебный отпуск до 22.04.02г.

Назначения:

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.

2. Фенобарбитал по 1/4 таб. на ночь

ЭПИКРИЗ

Источник