История болезни по лор болезням образец
![История болезни по лор болезням образец История болезни по лор болезням образец thumbnail](https://www.skachatreferat.ru/assets/essays/images/mobile/SK_share_post_1200x630_facebook_v01.jpg)
Èâàíîâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Êîòèëåíêîâ Ì.Ê.
Èñòîðèÿ Áîëåçíè
x
68 ëåò.
Äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ìåçîýïèòèìïàíèò, ñ õîëåñòåàòîìîé, ãðàíóëÿöèÿìè è êàðèåñîì. Ïðàâîñòîðîííèé àäãåçèâíûé îòèò.
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 4-ãî êóðñà 5-é ãðóïïû
Ìèõååâ Ì.Å.
Èâàíîâî 1997ã.
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
Ô.È.Î.: x
Âîçðàñò: 68 ëåò.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Èâàíîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Ðîäíèêè, x
Ïðîôåññèÿ: Ïåíñèîíåð.
2. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ .
Ïîñòóïèë 27 ôåâðàëÿ 1997 ãîäà.
3. Æàëîáû áîëüíîãî.
Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïîíèæåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ íåçíà÷èòåëüíîé áîëüþ, íîþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçîâàííîé â îáëàñòè ëåâîãî óøíîãî ïðîõîäà. Èç ëåâîãî óõà íàáëþäàåòñÿ îòäåëåíèå ãíîÿ ñ ðåçêèì ãíèëîñòíûì çàïàõîì. Ïîíèæåíèå ñëóõà òàêæå íàáëþäàåòñÿ â ïðàâîì óõå.
4. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ.
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 6 ëåò, êîãäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ïåðåîõëàæäåíèÿ íà÷àëèñü ñòðåëÿþùèå áîëè â óøàõ. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëñÿ, ïåðèîäè÷åñêè (äî íåñêîëüêèõ ðàç â ãîä) âîçíèêàëè îáîñòðåíèÿ. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå âîçíèêëî 29 ÿíâàðÿ 1997 ãîäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ïðîñòóäíîãî çàáîëåâàíèÿ. Îò ñàìîñòîÿòåëüíîãî ëå÷åíèÿ (òåïëîâûå ïðîöåäóðû, áîðíûå êàïëè) ýôôåêòà íå îòìå÷àë. 20 ôåâðàëÿ 1997 ãîäà îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó è áûë íàïðàâëåí â ÎÊÁ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ïðîâåäåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ.
5 Àíàìíåç æèçíè, ñåìåéíûé Àíàìíåç.
Ðîäèëñÿ 17 ìàðòà 1929 ãîäà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Æåíàò, èìååò òðîèõ äåòåé.
6. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.
7. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ.
Ïíåâìîíèÿ â 1943 ãîäó.
Òîíçèëýêòîìèÿ â 1951 ãîäó.
×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà â 1991 ãîäó.
Ïåðåíåñ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ãåìàòîìû ëåâîãî ãëàçà.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îñòåîõîíäðîç ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà, ëþìáàëãèÿ, ðàäèêóëÿðíûé ñèíäðîì.
8. Âëèÿíèå ïðîôåññèîíàëüíûõ ôàêòîðîâ, âðåäíûå ïðèâû÷êè.
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè íå îòìå÷àåò. Êóðèë ñ 12 ëåò äî 28 ëåò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.
9. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà -îñìûñëåííîå. Ïîâåäåíèå — îáû÷íîå. Îòíîøåíèå ê áîëåçíè — àäåêâàòíîå. Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ïèòàíèå — íîðìàëüíîå. Òåëîñëîæåíèå — ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå, åñòåñòâåííîãî öâåòà. Ñëèçèñòûå ðîçîâûå âëàæíûå.
Ïåðåèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ íîðìàëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïóëüñàöèé è âûáóõàíèé øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ, «ñåðäå÷íûé ãîðá» îòñóòñòâóåò. Ïpåkàpäèàëüíàÿ îáëàñòü ïpè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Âåpõóøå÷íûé òîë÷îk íàõîäèòñÿ â V ìåæpåáåpüå ñëåâà ïî ñpåäíåkëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåpàçëèòîé, påçèñòåíòíûé, íåâûñîkèé, ïëîùàäüþ 2 kâàäpàòíûõ ñì.
Ãpàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè:
— ïpàâàÿ: â IV ìåæpåáåpüå ïî ïpàâîìó kpàþ ãpóäèíû
— ëåâàÿ: â V ìåæpåáåpüå ïî ëåâîé ñpåäíåkëþ÷è÷íîé ëèíèè
— âåpõíÿÿ: íà 3 påápå ïî ëåâîé îkîëîãpóäèííîé ëèíèè.
Òîíû ñåðäöà ãëóõèå, pèòìè÷íûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ 76 â ìèíóòó, pèòìè÷íûé, ñèíõpîííûé, íîpìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïpÿæåíèÿ, ñòåíkà àpòåpèè ýëàñòè÷íà. ÀÄ
— 160/100 ìì pò ñò.
Îpãàíû äûõàíèÿ.
Íîñ ïpÿìîé, äûõàíèå ÷åpåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Ãîpòàíü — äåôîpìàöèé íåò, õàpàkòåp ãîëîñà íîpìàëüíûé. Ãpóäíàÿ këåòkà öèëèíäpè÷åñkîé ôîpìû.  àkòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû ãpóäíîé këåòkè ó÷àñòâóþò pàâíîìåpíî è îäèíàkîâî. Òèï äûõàíèÿ ápþøíîé. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñkóëàòópà â àkòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×ÄÄ — 18 â ìèí. Ãpóäíàÿ këåòkà ïpè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äpîæàíèå îäèíàkîâî ñ îáåèõ ñòîpîí. Ïpè ñpàâíèòåëüíîé ïåpkóññèè ñëûøåí ÿñíûé ëåãî÷íûé çâók âî âñåõ ó÷àñòkàõ ãpóäíîé këåòkè. Âåpõíèå è íèæíèå ãpàíèöû ëåãkèõ ïpè òîïîãpàôè÷åñkîé ïåpkóññèè íå èçìåíåíû. Äûõàíèå âåçèkóëÿpíîå, õpèïîâ íåò.
Îpãàíû ïèùåâàpåíèÿ.
Àïïåòèò íå ñíèæåí. Ïîëîñòü pòà pîçîâîé îkpàñkè, áåç ïîâpåæäåíèé, áëåñòÿùàÿ. ßçûk pîçîâûé, âëàæíûé. Çóáû ñîõpàíåíû ÷àñòè÷íî. Äåñíû, ìÿãkîå è òâåpäîå íåáî pîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, áåç íàëåòîâ, òpåùèí, ÿçâ. Æèâîò îkpóãëîé ôîpìû, íå óâåëè÷åí, ó÷àñòâóåò â àkòå äûõàíèÿ. Ïåpèñòàëüòèkè æåëóäkà è kèøå÷íèkà íå âèäíî, âåíîçíûå kîëëàòåpàëè íà ïåpåäíåé ápþøíîé ñòåíkå îòñóòñòâóþò. Ïpè ïîâåpõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåíûé, ìÿãkèé, íàïpÿæåíèÿ ìûøö ïåpåäíåé ápþøíîé ñòåíkè íå îòìå÷àåòñÿ; îïóõîëåé, ãpûæ, pàñõîæäåíèé ïpÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïpè ãëóáîkîé ïàëüïàöèè îpãàíû ápþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû, ìÿãkîé kîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíû. Ïå÷åíü ïî kpàþ påáåpíîé äóãè. Ïåpkóòîpíî ãpàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû. Ñåëåçåíkà íå ïàëüïèpóåòñÿ. Ïpè àóñkóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåpèñòàëüòèkà kèøå÷íèkà è æåëóäkà. Øóì òpåíèÿ ápþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Îpãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Ïpèïóõëîñ÷òåé, kpàñíîòû â îáëàñòè ïpîåköèè ïî÷åk íåò. Ìî÷åèñïóñkàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 pàç â ñóòkè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, áåç ïàòîëîãè÷åñkèõ ïpèìåñåé. Ïî÷kè ïàëüïàòîpíî íå îïpåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåpíàökîãî îòpèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîpîí.
10. Èññëåäîâàíèå ËÎÐ îðãàíîâ.
Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè.
Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé êîñòåé è õðÿùåé ñòåíîê âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ëîáíûõ ïàçóõ ó ìåñòà âûõîäà ïåðâîé è âòîðîé âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà, ìåñòî âûõîäà n. infraorbitalis íà ïåðäíåé ñòåíêè âåðíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ áåçáîëåçíåííû.
Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè âõîä â íîñ ñâîáîäíûé íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå ñìåùåíà, ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè, îòâåñíà.
Ïðàâàÿ ïîëîâèíà íîñà — ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, íå îòå÷íàÿ, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, ðàêîâèíû íå èçìåíåíû. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íå îáíàðóæåíî, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
Ëåâàÿ ïîëîâèíà íîñà — ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, íå îòå÷íàÿ, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, ðàêîâèíû íå èçìåíåíû. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íå îáíàðóæåíî, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
Ïîëîñòü ðòà.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Óñòüÿ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ ñëþííûõ æåëåç îò÷åòëèâî âèäíû. Çóáû íå ñàíèðîâàíû, ñîõðàíåíû ÷àñòè÷íî.
ßçûê ÷èñòûé, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû óìåðåííî.
Ðîòîãëîòêà.
Íåáíûå äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ. âëàæíûå, ÷èñòûå, ðîçîâûå, ìèíäàëèíû óäàëåíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ. Ëèìôîèäíàÿ òêàíü íå èçìåíåíà. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ïîíèæåí.
Íîñîãëîòêà.
Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäåí. Ãëîòî÷íûå ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. Ñîøíèê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Õîàíû ñâîáîäíûå. Íîñîâûå ðàêîâèíû íå ãèïåðòðîôèðîâàíû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàííû, ñâîáîäíû. Òðóáíûå ìèíäàëèíû è áîêîâûå âàëèêè íå óâåëè÷åíû.
Ãîðòàíîãëîòêà.
Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. ßçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå ãèïåðòðîôèðîâàíà. Âàëëåêóëû ñâîáîäíû. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Íàäãîðòàííèê ïîäâèæíûé. õîä â ãîðòàíü ñâîáîäíûé.
Ãîðòàíü.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, ãëóáîêèå øåéíûå, ïðåëàðèíãåàëüíûå, ïðåòðàõåàëüíûå) íå óâåëè÷åíû. Ãîðòàíü ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïàññèâíî ïîäâèæíà, ñëèçèòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ è ÷èñòàÿ. Èñòèííûå ãîëîñîâûå ñâÿçêè ñåðîãî öâåòà, íå èçìåíåíû, ïðè ôîíàöèè ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíû, ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñâÿçî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî. Äûõàíèå íå íàðóøåíî. Ãîëîñ ãëóõîé. Íàðóæíàÿ ïîëüïàöèÿ ãîðòàíè áåçáîëåíåííà, õðóñòà õðÿùåé íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðàâîå óõî.
Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä óìåðåííî øèðîêèé. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî íåò. Áàðàáàííàÿ ïðåïîíêà ìóòíàÿ, óòîëùåíà, âòÿíóòà, îãðàíè÷åíà â ïîäâèæíîñòè. Ñâåòîâîé âûðàæåí õîðîøî.
Ëåâîå óõî.
Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà.  ñëóõîâîì ïðîõîäå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ çàïàõîì. Ñëóõîâîé ïðîõîä â êîñòíîì îòäåëå ñóæåí çà ñ÷åòèíôèëüòðàöèè ñòåíîê ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Îáîçðèìî îáøèðíàÿ ïåðôîðàöèÿ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â íàòÿíóòîì è ðàññëàáëåííîì îòäåëàõ.  áàðàáàííîé ïîëîñòè è àòòèêå ãðàíóëÿöèè è õîëåñòåàòîìíûå ìàññû.
Ñëóõîâîé ïàñïîðò.
Ïðàâîå óõî | Òåñòû | Ëåâîå óõî |
| ÑØ | |
0 | ØÐ, ì. | 0 |
1 | ÐÐ, ì | 0.5 |
7 | Â, Ñ128, 60» | 4 |
11 | Ê, Ñ128, 30» | 7 |
9 | Ñ2048, 40» | 0 |
= | W | = |
| Îïûò Ðèííå, + | |
| Îïûò Æåëå, + | |
| Îïûò Ôåäåðè÷÷è, + | |
Óäëèííåí | Îïûò Øâàáàõà | Óäëèííåí |
Âûâîä:
Íàáëþäàåòñÿ ïîíèæåíèå ñëóõà ïî òèïó íàðóøåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà.
Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò.
Ïðàâîå óõî | Òåñòû | Ëåâîå óõî |
| Ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ | |
| Ñïîíòàííûé íèñòàãì | |
| Ñïîíòàííàÿ ðåàêöèÿ îòêëîíåíèÿ ðóê | |
Âûïîëíÿåò | Ïàëüöåóêàçàòåëüíàÿ ïðîáà | Âûïîëíÿåò |
Âûïîëíÿåò | Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà | Âûïîëíÿåò |
Íå íàðóøåíà | Ðåàêöèÿ òîíóñà ðóê | Íå íàðóøåíà |
| Àäèàäîõîêèíåç | |
Óñòîé÷èâ | Ñèìïòîì ðîìáåðãà | Óñòîé÷èâ |
| Ñïîíòàííîå ïàäåíèå ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû | |
Íå íàðóøåíà | Ïîõîäêà ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè | Íå íàðóøåíà |
Íå íàðóøåíà | Ïîõîäêà ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè | Íå íàðóøåíà |
Âûïîëíÿåò | Ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà | Âûïîëíÿåò |
| Ôèñòóëüíûé ñèìïòîì | |
I ñòåïåíü ãîðèçîíòàëüíûé, æèâîé, 30» | Ïîñòâðàùàòåëüíûé íèñòàãì | I ñòåïåíü ãîðèçîíòàëüíûé, æèâîé, 20» |
1 | Çàùèòíûå äâèæåíèÿ | 1 |
1 | Âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè | 1 |
Ãîðèçîíòàëüíûé, ñðåäíåðàçìàøèñòûé75» | Êàëîðè÷åñêàÿ ïðîáà (íèñòàãì) | Ãîðèçîíòàëüíûé, ñðåäíåðàçìàøèñòûé75» |
Âûâîä:
Âåñòèáóëÿðíûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû.
11. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
à) Îòîìèêðîñêîïèÿ
á) Ðåíãåíîãðàôèÿ âèñî÷íîé êîñòè ïî Øþëëåðó è Ìàéåðó.
â) Ïîðîãîâàÿ òîíàëüíàÿ àóäèîìåèðèÿ â îáû÷íîì è ðàñøèðåííîì äèàïàçîíå ÷àñòîò.
ã) Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ âèñî÷íîé êîñòè.
12. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Ëåâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ìåçîýïèòèìïàíèò, ñ õîëåñòåàòîìîé, ãðàíóëÿöèÿìè è êàðèåñîì. Ïðàâîñòîðîííèé àäãåçèâíûé îòèò.
13. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, òàêæå íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ òåñòîâ è ïðîá, à òàêæå äàííûå àíàìíåçà (óõóäøåíèå ñëóõà â ëåâîì è ïðàâîì óøàõ, áîëü, ãíîåèñòå÷åíèå èç ëåâîãî óõà). Îñíîâîé äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ÿâëÿþòñÿ äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ( ïðàâîì ñëóõîâîì ïðîõîäå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ çàïàõîì. Ñëóõîâîé ïðîõîä â êîñòíîì îòäåëå ñóæåí çà ñ÷åòèíôèëüòðàöèè ñòåíîê ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Îáîçðèìî îáøèðíàÿ ïåðôîðàöèÿ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â íàòÿíóòîì è ðàññëàáëåííîì îòäåëàõ.  áàðàáàííîé ïîëîñòè è àòòèêå ãðàíóëÿöèè è õîëåñòåàòîìíûå ìàññû. Ëåâàÿ áàðàáàííàÿ ïðåïîíêà ìóòíàÿ, óòîëùåíà, âòÿíóòà, îãðàíè÷åíà â ïîäâèæíîñòè. Ñâåòîâîé âûðàæåí õîðîøî.) Ïðîâåäåííûå òåñòû è ïðîáû («—» Ðèííå, Æåëå, Ôèäåðè÷÷è) ñâèäåòåëüñòâóþò î ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñèñòåìå çâóêîïðîâåäåíèÿ.
14. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå. Ïîêàçàíà ðàäèêàëüíàÿ ñàíèðóþùàÿ îïåðàöèÿ íà óõå. Âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ñëóõîâîññòàíàâëèâàþùåé îïåðàöèè ( òèìïîíîïëàñòèêà, ïðîòåçèðîâàíèå öåïè ñëóõîâûõ êîñòî÷åê, ìèðèíãîïëàñòèêà ).  ïðåäîïåðàöèîííûé ïåðèîä — ïðîìûâàíèå óøåé ðàñòâîðîì ìàðãàíöîâîêèñëîãî êàëèÿ, èíñóôëÿöèÿ ïîðîøêîâ.
Источник
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова
Кафедра болезней уха, горла и носа.
История болезни
Диагноз: Новообразование гортани
Выполнил:
студент леч.факультета
.
Москва 2014
ФИО: Р. И. А.
Возраст: 71 год
Место работы, профессия: пенсионер
Дата поступления в стационар:22.04.2014
Жалобы при поступлении на:
На выраженную охриплость, повышенную утомляемость голоса, ощущение
дискомфорта в области гортани
Анамнез заболевания:
Изменения голоса в течении четырех лет. В течение последних 3 недель, после перенесенного гриппа, указанные жалобы усилились. 15.10.13 – удаление новообразования правой голосовой складки в условиях подвесноймикроларингоскопии
Анамнез жизни:
Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Работала бухгалтером. На данный момент на пенсии.
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки: курение (до 1 пачки в день)
Перенесенные заболевания и операции:
ревматоидный артирит
1998 год – удаление аппендицита
2013 год – удаление новообразованияправой голосовой складки
Аллергические реакции отрицает
Наследственность не отягощена.
Объективное обследование больного
На момент осмотра: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 оС
Кожные покровы бледно-розовые, подкожно-жировой слой развит умеренно.
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые оболочки обычной окраски.Влажность и эластичность кожных покровов нормальная, тургор не снижен.
Органы дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, ритм дыхания правильный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. При пальпации грудной клетки определяется нормальное голосовое дыхание. При перкуссии – ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. Приаускультации – над всем легочным полем выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов и крепитации нет.
Органы кровообращения: При аускультации: тоны сердца приглушены, ЧСС – 70 ударов в минуту, ритм правильный, пульс 74 уд./мин., дефицита пульса нет, артериальное давление – 115/70.
Органы пищеварения: Аппетит хороший, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.
Органы мочеотделения: Болипри мочеиспускании нет. Симптом поколачивания отрицательный.
Нервно-психический статус: Сознание ясное. Головной боли нет. Хорошая работоспособность. Сон не нарушен. Интеллект соответствует уровню своего развития. Память не снижена.
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена. Патологий со стороны эндокринной системы не выявлено.
ЛОР-статус.
Нос и околоносовые пазухи.
Форманаружного носа не изменена. Кожные покровы в области наружного носа и проекции околоносовых пазух обычной окраски. Пальпация и перкуссия в области наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация и перкуссия 1 и 2 точек выхода тройничного нерва безболезненны. Крепитации нет.
Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка полости носа розового цвета, влажная. Перегородка носа незначительносмещена вправо. Нижние носовые раковины умеренно отёчны, хорошо сокращаются после анемизации. Патологического отделяемого в носовых ходах нет.
Глотка.
Непрямая гипофарингоскопия: слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна.слизистая оболочка корня языка, задних и боковых стенок гортаноглотки розовая. Грушевидные синусы свободны, симметричны, при фонациираскрываются полностью.
Носоглотка.
Задняя риноскопия: свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.
Гортань.
Дыхание свободное, голос хриплый,…
Источник
ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ | Поиск учебного материала на сайте | Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного. |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник