История болезни по нарушению мозгового кровообращения

1

ÀÃÌÓ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÎÍÌÊ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîì áàññåéíå (îò 17.11.08.) â âèäå ãîìîíèìíîé ëåâîñòîðîííåé ãåìèàíîïñèè íà ôîíå ÃÁ I ñòåïåíè , 4 ãðóïïû ðèñêà.

Áàðíàóë 2008

Ïàñïîðòíûå äàííûå

Ô.È.Î.

Âîçðàñò. 33ãîäà.

Ãîä ðîæäåíèÿ. 1975ãîäà 27 èþíÿ

Ìåñòî ðàáîòû è çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü. Äåòñàä, ìåäñåñòðà

Ìåñòî æèòåëüñòâà. Öåëèííûé ðàéîí ïîñåëîê Äðóæáà

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå. Çàìóæåì

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó. 21.11. 08ã.

ÆÀËÎÁÛ:

Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñíèæåíèå ëåâîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà, ãîëîâíóþ áîëü ,äàâÿùåãî õàðàêòåðà ïðåèìóùåñòâåííî ëîêàëèçîâàííóþ â ëîáíîé è âèñî÷íûõ îáëàñòÿõ, îáùóþ ñëàáîñòü ,ãîëîâîêðóæåíèå.

ANAMNESISMORBI

Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17. 11. 08 ãîäà êîãäà óòðîì ïîñëå äóøà ñóøèëà ãîëîâó ôåíîì è ðåçêî ïî÷óâñòâîâàëà ïîòåìíåíèå â ãëàçàõ, ñîçíàíèå íå òåðÿëà ,íåìíîãî ïîçæå çàìåòèëà ñíèæåíèå ëåâîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà, ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëàñü ê âðà÷ó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûëà ïðîêîíñóëüòèðîâàíà îêóëèñòîì, ïîñòàâëåí äèàãíîç: âðîæä¸ííàÿ êàòàðàêòà ëåâîñòîðîííÿÿ, ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíîïñèÿ. 19 è 20 íîÿáðÿ ïîëó÷àëà ðåîïîëèãëþêèí Â/ êàïåëüíî ¹2 . Àêòèâèãèí 10.0 Â/ êàïåëüíî ¹2. Íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà Â/Ì. Íà ôîíå òåðàïèè îòìåòèëà óëó÷øåíèå, íî ïîëå çðåíèÿ íå âîññòàíîâèëîñü. 21 íîÿáðÿ áûëà íàïðàâëåíà â íîâóþ êðàåâóþ áîëüíèöó.

ANAMNESISVITAE

ÔÈÎ ðîäèëàñü 27.06.1975ã. Ïîñ. Äðóæáà. Öåëèííîãî ð-îíà.  ñåìüå áûëà 3 ðåá¸íêîì, ðîäû ïðîõîäèëè áåç îñëîæíåíèé, õîäèòü íà÷àëà â 1 ãîä ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Íà÷àëî ìåíñòðóàöèè ñ 12 ëåò. Çàêîí÷èëà 11 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû.  1992ã ïîñòóïèëà â ìåäó÷èëèùå íà ëå÷åáíîå îòäåëåíèå, ïåðèîä îáó÷åíèÿ 2.8ãîäà.  1993ã. Âûøëà çàìóæ. Èìååò 2 äåòåé, ìàëü÷èêè 14 è 6 ëåò, âòîðàÿ áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîòåêàëè òÿæåëî áûëî ñäåëàíî êåñàðåâî ñå÷åíèå. Áûëî äâà àáîðòà 1993ã è 2008ã. Âûêèäûøåé íå áûëî.

Íà÷àëî ñàìîñòîÿòåëüíîé òðóäîâîé æèçíè ñ 1997ã. Îáùèé ñòàæ ðàáîòû 11 ëåò. Ðàáîòàåò ìåäñåñòðîé â äåòñàäå.

Ïîñëåäíèå 1,5-2ãîäà îòìå÷àåò ïîâûøåíèå ÀÄ äî 140/90 ïðèíèìàëà àòåíîëîë. Ïî ïîâîäó ÷åãî îáðàùàëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÃÁ 1 ñò. 1ñòåïåíè. ðèñê 4

Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: á. Áîòêèíà â 8 ëåò, àíãèíà, êðàñíóõà.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, ãåïàòèòû îòðèöàåò.

Àëëåðãèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ë/ñ íå îòìå÷àåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.

Íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû îòðèöàåò; ïî îòöó îòìå÷àåò íàñëåäñòâåííîñòü ïî ÃÁ è ñàõàðíîìó äèàáåòó.

STATUSPRESENSCOMMUNIS

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå áîëüíîé îáû÷íîå, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Êîæà òåïëàÿ, âëàæíàÿ, òóðãîð cîõðàíåí. Ñëèçèñòàÿ ðòà, êîíúþíêòèâû ðîçîâîãî öâåòà. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îòåêîâ è ïîäêîæíûõ ýìôèçåì íåò. Ðîñò 174 ñì, âåñ 65êã. Íàëè÷èå ðóáöîâ, äåôåêòîâ îáëàñòè ãîëîâû íå íàáëþäàåòñÿ. Òèï îâîëîñåíåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó. Âîëîñû òåìíûå. Àñèììåòðèè ãðóäíîé êëåòêè, èçìåíåíèå ôîðìû ñóñòàâîâ íå âûÿâëåíî. Ïîäâèæíîñòü â øåéíîì, ãðóäíîì è ïîÿñíè÷íî- êðåñòöîâîì îòäåëàõ â ïîëíîì îáúåìå. Äâèæåíèå ñóñòàâîâ â ïîëíîì îáúåìå.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìûøöû â òîíóñå, àòðîôèé áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíà.

ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû; îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, òèï ñìåøàííûé. ×Ä=16. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïðîñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê ïî âñåì òî÷êàì. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ðàâíà 4,5ñì ñïðàâà è ñëåâà, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà ðàâíà 5 ñì. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.

Àóñêóëüòàöèÿ: íà ìåñòå ñî÷ëåíåíèÿ ðóêîÿòêè ãðóäèíû ñ òåëîì, íà ùèòîâèäíîì õðÿùå, íà îñòèñòûõ îòðîñòêàõ 1-3 øåéíûõ ïîçâîíêîâ ÷¸òêî ïðîñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå, à â ñòàíäàðòíûõ òî÷êàõ ñðàâíèòåëüíîé è òîïîãðàôè÷åñêîé àóñêóëüòàöèè — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî. Õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèé íåò.

ÑÅÐÄÅ×ÍΗÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ ÷àñòîòîé 74 óäàðà â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ðèòì ïðàâèëüíûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Àðòåðèîëû íîãòåâûõ ôàëàíã íå ïóëüñèðóþò. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ 130/90 ìèëëèìåòðîâ ðòóòíîãî ñòîëáà. Ïðè àóñêóëüòàöèè àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé âî âòîðîì ì/ð ñïðàâî . Ïàòîëîãèé ñî ñòîðîíû êëàïàííîãî àïïàðàòà ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Øóìû òàêæå íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè áðþøíîé ÷àñòè àîðòû ñòåíîòè÷åñêèé øóì íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5-îì ì/ð, íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, áåç òðåùèí è èçúÿçâëåíèé, íàëåòîì íå îáëîæåí, ñîñî÷êè íå ãèïåðòðîôèðîâàíû.

Çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áåç îñîáåííîñòåé. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò àêòèâíî, âèäèìûõ ïóëüñàöèé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Âûáóõàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ. Òåìïåðàòóðà îäèíàêîâàÿ íà ïîâåðõíîñòíî-ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ, êîæà âëàæíàÿ. Ïîäêîæíîæèðîâàÿ êëåò÷àòêà õîðîøî âûðàæåíà. Æèâîò ìÿãêèé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âîðîò, âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî áåçáîëåçíåííîãî òÿæà. Ñëåïóþ êèøêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ðàñïîëàãàåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êîíòóð ðîâíûé ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9 / 8 / 7 ñì. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ñ ïîìîùüþ ïåðêóññèè è ìåòîäà ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè — øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, îáû÷íîé îêðàñêè.

ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 — 4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ

Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëüíà, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî. Ïðîÿâëÿåòñÿ îáùåìîçãîâîé ñèìïòîì (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå). Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.

×ÅÐÅÏÍÛÅ ÍÅÐÂÛ

I ïàðà — n.olfactorius: ãèïîñìèÿ, îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè îòðèöàåò.

II ïàðà — n. opticus: îñòðîòà çðåíèÿ êàæäîãî ãëàçà ñíèæåíà. Öâåòîîùóùåíèå íå íàðóøåíî, îòìå÷åíà ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò. Ìèãàòåëüíûé ðåôëåêñ ñëåâà îòðèöàòåëüíûé, ñïðàâà ïîëîæèòåëüíûé

Ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèè

III,IV,VI ïàðà — n. Oculomatorius, n.trochlearis, n.abducens: ó áîëüíîãî ãëàçà ñèììåòðè÷íû, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïòîçà íåò. Çðà÷êè îäèíàêîâû, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. Ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò, êàê ïðÿìàÿ, òàê è ñîäðóæåñòâåííàÿ, ñîõðàíåíà. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê íå íàðóøåíû. Äèïëîïèè íèñòàãìà íåò. êîñîãëàçèå íå îòìå÷àåòñÿ.

V ïàðà — n.trigeminus: ôóíêöèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö â íîðìå. Ïðè äàâëåíèè íà òî÷êè âûõîäà òðîéíè÷íîãî íåðâà áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåò. Íèæíå÷åëþñòíîé, êàðíèàëüíûå, íàäáðîâíûå ðåôëåêñû ïðèñóòñòâóþò. Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà íà îáåèõ ïîëîâèíàõ ëèöà.

VII ïàðà — n. facialis: ëèöî ñèììåòðè÷íî íîñîãóáíûå ñêëàäêè îäèíàêîâû. Ñâîáîäíî ïîäíèìàåò áðîâè, ñìûêàåò âåêè, ïðè îáíàæåíèè çóáîâ ëèöî ñèììåòðè÷íî. Ñëåçîòå÷åíèå, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Âêóñ íà ïåðåäíåé 2/3 ÿçûêà ñîõðàíåí. Íàäáðîâíûé ðåôëåêñ — ïîëîæèòåëüíûé. Ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îòðèöàòåëüíûå.

VIII ïàðà — n.Vestibulocochleris: îñòðîòà ñëóõà íà øåïîòíóþ è ðàçãîâîðíóþ ðå÷ü ñîõðàíåíà. Îòìå÷àåò ãîëîâîêðóæåíèå âî âðåìÿ ïîäúåìà ÀÄ. Âåñòèáóëÿðíûå íàãðóçêè ïåðåíîñèò õîðîøî. Ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè îòðèöàåò. Íèñòàãì îòðèöàòåëüíûé. Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü ñïðàâà = 6 ì ñëåâà = 6ì. Øåïîòíàÿ ðå÷ü ñïðàâà = 4ì. ñëåâà = 4ì.

IX, X ïàðû — n.glossopfaringeus, n.vagus: ïîäâèæíîñòü ìÿãêîãî íåáà ñîõðàíåíà. Ãëîòàíèå è ôîíàöèÿ íå íàðóøåíû. Íåáíûå è ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå.

XI ïàðà — n. Accesorius: êîíòóðû òðàöåïèâèäíîé, êèâàòåëüíîé ìûøö áåç èçìåíåíèé. Âûòÿíóòûå â ñòîðîíó ðóêè ïîäíèìàåò âûøå ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ. Ïîäíÿòèå íàäïëå÷èé, ïîâîðîò ãîëîâû â ñòîðîíó, îòâåäåíèå ëîïàòîê âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáúåìå.

XII ïàðà — n.hypoglossus: âíåøíèé âèä ÿçûêà íîðìàëåí, àòðîôèé, ìûøå÷íûõ ïîäåðãèâàíèé íåò. ßçûê âûäâèãàåò ïî ñðåäíåé ëèíèè, îáå ïîëîâèíû ÿçûêà ñèììåòðè÷íû.

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÀß ÑÔÅÐÀ

Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü òåëà ñîõðàíåíà. Áîëåçíåííîñòè íåðâíûõ ñòâîëîâ ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ñèìïòîì Ëàññåãà ñ ëåâà = 900, íà ïðàâîé = 900. Ñèìïòîì Âàññåðìàíà, Íåðè, Ìàöêåâè÷à îòðèöàòåëüíû ñ ïðàâà è ñ ëåâà.

ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÅ ÔÓÊÖÈÈ

Ïîõîäêà ïðÿìàÿ, óñòîé÷èâàÿ ñâîáîäíî õîäèò íà ïÿòêàõ. Ïàëüöåíîñîâóþ, ïÿòî÷íî-êîëåííóþ ïðîáû âûïîëíÿåò óâåðåííî. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé â øåéíîì ãðóäíîì, ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ íåîãðàíè÷åí. Äâèæåíèå â ñóñòàâàõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ ïîëíûå. Ñèëà ìûøö

Ïðîáà Áàðå îòðèöàòåëüíàÿ. Òîíóñ ìûøö â êîíå÷íîñòÿõ íå èçìåíåí. Ôàñöèêóëÿòîðíûõ ïîäåðãèâàíèé íåò. Êîîðäèíàöèÿ ñîõðàíåíà ïàëüöåíîñîâóþ, ïÿòî÷íî-êîëåííóþ, ïàëüöå-óêàçàòåëüíóþ ïðîáû âûïîëíÿåò óâåðåííî.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà.

ÐÅÔËÅÊÒÎÐÍÀß ÑÔÅÐÀ

Ñóõîæèëüíûå: êàðïîðàäèàëüíûé, áèöåïèòàëüíûé, òðèöèïèòàëüíûé, êîëåííûé, àõèëëîâ, ïîäîøâåííûé ðåôëåêñû îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí, ãèïî- è ãèïåððåôëåêñèè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòðèöàòåëüíûå. Áðþøíûå ðåôëåêñû: âåðõíèé, ñðåäíèé è íèæíèé D=S.

Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: Ýêñòåíçîðíûå Áàáèíñêîãî, Øåôôåðà, Ãîðäîíà, Îïïåíãåéìà- îòðèöàòåëüíûå. Ôëåêñîðíûå (Ðîññîëèìî)- ïîëîæèòåëüíûé áîëüøå ñïðàâà.

Ðåôëåêñ îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà (õîáîòêîâûé, ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé, íàçî-ëîáèàëüíûé) íå îáíàðóæåíû.

Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ: Ëàñåãà, Âàññåðìàíà, Ìèöêåâè÷à îòðèöàòåëüíûå.

 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà.

ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÀß ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ñèíäðîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà îòðèöàòåëüíûé. Öâåò êîæè îáû÷íûé, ïèãìåíòàöèé, âûñîêîé òåìïåðàòóðû òåëà, óñèëåííîãî ïîòîîòäåëåíèÿ íåò. Ñàëüíîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé øèðèíà ïîëîñêè 2 ìì., âîçíèêàåò íà 1 ìèíóòå, èñ÷åçàåò ÷åðåç 2-3 ìèíóòû. Òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîæè íå îáíàðóæåíî. Êîýôôèöèåíò Õèëüäåáðàííà = 4,6 ( ×ÑÑ/ ×ÄÄ= 74/16) (â ïðåäåëàõ íîðìû).

Èíäåêñ Êåðäî:

ÂÈ=(1-Ä/Ð)*100

ÂÈ=(1-70/74)*100=10.

 ðåãóëÿöèè ÑÑÑ ïðåîáëàäàåò ñèìïàòè÷åñêàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ íå íàðóøåíû.

ÂÛÑØÈÅ ÊÎÐÊÎÂÛÅ ÔÓÍÊÖÈÈ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, âî âðåìåíè è ìåñòå îðèåíòèðîâàíà, ñ îêðóæàþùèìè êîíòàêòèðóåò. Áðåäîâûå èäåè, ãàëëþöèíàöèè, íàâÿç÷èâûå ñîñòîÿíèÿ îòðèöàåò.  ðàçâèòèè â äàííûé ìîìåíò ñîîòâåòñòâóåò èíòåëëåêòó ñâîåãî âîçðàñòà. Áîëüíàÿ àäåêâàòíî îöåíèâàåò ñâîå ñîñòîÿíèå, êîíêðåòíî îòâå÷àåò íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû, óâåðåííî ïîâòîðÿåò ñëîæíûå ôðàçû, áûñòðî ãîâîðèò ñêîðîãîâîðêè. Ïîíèìàåò ñìûñë ïîñëîâèö. Ïèøåò ðàçáîð÷èâî, ÷èòàåò áûñòðî è ñî ñìûñëîì. Ïðîñòûå äåéñòâèÿ (çàñòåãèâàåò ïóãîâèöó) âûïîëíÿåò õîðîøî. Ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè îïðåäåëÿåò ïðàâèëüíî ïðåäìåòû.

ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè; îöåíêà ãåìîñòàçà.

ÝÊÃ.

ÊÒ.

Êîíñóëüòàöèè îêóëèñòà.

Îáùèé àíàëèç êðîâè (23.11.08.):

Ãåìîãëîáèí- 156/ë

Ëåéêîöèòû- 6.5 * 109/ë

ÑÎÝ- 4ìì/÷

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð ( 23.11.08.): 3.2 ììîëü/ë

Îöåíêà ãîìîñòàçà: ÀÏÒÂ 35 ñåê.(íîðìà 29)

Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 18 ñåê (íîðìà 17)

Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 14 ñåê (íîðìà 15)

Ôèáðèíîãåí 3,75(íîðìà 2,0-3,0)

Àêòèâíîñòü àòèòðîìáèíà III 118 (íîðìà 80-120)

Àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ 13 (íîðìà 15)

ÝÊÃ. ÂÛÂÎÄ: ðèòì ñèíóñîâûé, 74 óäàðîâ â ìèíóòó, ïðèñóòñòâóþò ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, íàðóøåíèå ïðîöåññà äåïîëÿðèçàöèè. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ÝÊà âûÿâëÿåòñÿ ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè è íàðóøåíèè ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ìèîêàðäå.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà

îò 24.1 1.08.

Çàêëþ÷åíèå: ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèè. Âðîæäåííàÿ êàòàðàêòà.

ÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà îò 21.11.08

Çàêëþ÷åíèå: Âèäåí ðàâíîìåðíûé ãèïîäåíñèâíûé ó÷àñòîê, ñîîòâåòñòâóåò áàññåéíó âåðòåáðî-áàçèëÿðíîé àðòåðèè.

ÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü è âûïàäåíèå ëàòåðàëüíîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà) è íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà: ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿ ãåìèàíàïñèÿ, îáùåìîçãîâîé ñèíäðîì (ãîëîâîêðóæåíèå, ãîëîâíàÿ áîëü, îáùàÿ ñëàáîñòü) è àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó áîëüíîé ïðîèçîø¸ë èíñóëüò. Î÷àã íàõîäèòñÿ â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîé ñèñòåìå, ñ ïîðàæåíèåì çðèòåëüíûõ ïðîâîäíèêîâ, ïó÷êà Ãðàñèîëå â îáëàñòè âíóòðåííåé ñóìêè.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà íåðåäêî òðåáóåò èñêëþ÷åíèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî èëè îïóõîëåâîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Èíñóëüòîîáðàçíî ïðîòåêàåò êðîâîèçëèÿíèå â îïóõîëü, îäíàêî îáû÷íî ïðè îïóõîëè ìîçãà óäàåòñÿ âûÿñíèòü, ÷òî îñòðîìó ïåðèîäó ïðåäøåñòâîâàëè íàðàñòàþùàÿ ãîëîâíàÿ áîëü è î÷àãîâûå ñèìïòîìû. Ñóùåñòâåííóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå îêàçûâàåò ñòåïåíü ñìåùåíèÿ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð íà ýõîýíöåôàëîãðàììå è îáíàðóæåíèå îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé íà ÊÒ, õàðàêòåðíûõ äëÿ îïóõîëåé.

Èç äàííûõ ïðèâåäåííûõ â òàáëèöå ñëåäóåò âûâîä, ÷òî ïî îïèñàííîé êëèíèêå ïîäõîäèò òîëüêî èøåìè÷åñêèå èíñóëüòû, àòðîôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉÄÈÀÃÍÎÇ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé (ãîëîâíàÿ áîëü äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçîâàííàÿ â ëîáíîé è âèñî÷íîé îáëàñòÿõ, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü) ìîæíî âûÿâèòü ó íå¸ îáùåìîçãîâóþ ñèìïòîìàòèêó. Ýòè ñèìïòîìû ïîÿâëÿþòñÿ íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ÀÄ, çíà÷èò îíè ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ âûÿâëåíî ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 140/90 ìì.ðò.ñò. è àêöåíò âòîðîãî òîíà íà àîðòå.

Àíàëèçèðóÿ è ñîïîñòàâëÿÿ ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (äàííûå ÊÒ: âèäåí ðàâíîìåðíûé ãèïîäåíñèâíûé ó÷àñòîê, ñîîòâåòñòâóåò áàññåéíó âåðòåáðî-áàçèëÿðíîé àðòåðèè), à òàêæå íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ, ìîæíî îòìåòèòü âûïàäåíèå ëàòåðàëüíîãî ïîëÿ çðåíèÿ ñëåâà, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ðîññàëèìî, áîëüøå ñïðàâà.

Ò.å. ñ ó÷åòîì æàëîá. Àíàìíåçà æèçíè è çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ÎÍÌÊ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó â âåðòåáðàëüíî- áàçèëÿðíîì áàññåéíå (17.11.08ã.). Ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ íà ôîíå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè Iñòàäèè, 1 ñòåïåíè, ðèñê 4.

ËÅ×ÅÍÈÅ

I)Ëå÷åíèå ÃÁ, àòåðîñêëåðîçà.

II) Ëå÷åíèå èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà.

I.

1)Êîíòðîëü çà ìàññîé òåëà.

2) Äèåòà ¹ 10à.

3)Ñíèæåíèå óðîâíÿ ïñèõîñîöèàëüíîãî ñòðåññà.

II.

1. ñðåäñòâà óëóò÷àþùèå ìîçãîâîå êðîâîîáðàùåíèå.

2. ìèîòðîïíûå ñïàçìîëèòè÷åñêèå ñðåäñòâà.

3. íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû.

4. àíòèêîàãóëÿíòû.

5. àíòèàãðåãàíòû.

6. äèóðåòè÷åñêèå ñðåäñòâà.

7. ãðóïïà íèêîòèíîâîé êèñëîòû.

II. Íåëåêàðñòâåííûå ìåòîäû

1)Àóòîòðåíèíã ñ ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèåé

2)Àêóïóíêòóðà, ýëåêòðîñîí, áèîàêóñòè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ (ìóçûêà), ñàóíà, òóðèçì, ãèðóäîòåðàïèÿ.

III. Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû

Ïåðâîãî ðÿäà — ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå äîëæíû îòâå÷àòü òðåáîâàíèÿì:

1. Íå çàäåðæèâàòü æèäêîñòü â îðãàíèçìå

2.Íå íàðóøàòü óãëåâîäíûé, ëèïèäíûé, ïóðèíîâûé îáìåí

3.Íå óãíåòàòü ÖÍÑ

4.Íå ïðîâîöèðîâàòü ðèêîøåòíóþ ãèïåðòîíèþ.

ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ

1. Ñîáëþäåíèå ðåæèìà ñíà, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.

2. óìåíüøåíèå ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêè.

3. íàáëþäåíèå íåâðîïàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

4. êîíòðîëü äàâëåíèÿ.

5. ðåãóëÿðíîå êóðñîâîå ëå÷åíèå.

ÏÐÎÃÍÎÇ

 îòíîøåíèè æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, ïðè ñîáëþäåíèå ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèé è ìîðàëüíîãî íàñòðîÿ, íàïðàâëåííûõ íà ñèìïòîìàòè÷åñêóþ òåðàïèþ.  ïîëíîì âûçäîðîâëåíèè ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê çàáîëåâàíèå íîñèò ïðîãðåññèðóþùèé õàðàêòåð.

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ ÔÈÎ 33 ãîäà, íàõîäèòñÿ â ñòàöèîíàðå â òå÷åíèè ñåìè äíåé.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: ÎÍÌÊ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîì áàññåéíå (17.11.08ã.). Ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ íà ôîíå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè Iñòàäèè, 1 ñòåïåíè, ðèñê 4.

Çà ïðîøåäøåå ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü, íî îñòàëàñü ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Å.È. Ãóñåâ, À.Í. Êîíîâàëîâ, Â.È. Ñêâîðöîâà Íåâðîëîãèÿ è íåéðîõèðóðãèÿ Ìîñêâà 2007ã.

2. À.À. Ñêîðîìåö, À.Ï. Ñêîðîìåö, Ò.À. Ñêîðîìåö Ïðîïåäåâòèêà êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 2004ã.

3. Ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå ïî ïðîïåäåâòèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé ïîä ðåäàêöèåé Å.È. Áóåâè÷à Áàðíàóë 2005ã.

4. Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà Ìîñêâà 2006ã.