История болезни по офтальмологии контузия правого глаза

Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе

Днепропетровская государственная медицинская академия

кафедра глазных болезней

История болезни

Диагноз:

Проникающее ранение левого глаза

Руководитель:

Куратор: ст. мед. проф. ф-та,

5 курса, 102 гр., 6 десятка

Ятин В.А.

Днепропетровск 2000

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного:

Возраст больного: 27лет

Место жительства:

Образование: среднее специально ;

Профессия: милиционер;

Место работы: (ГАИ)

Время поступления в стационар: 22.12.00.

Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза.

Жалобы больного:

Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

Анамнез болезни (Anamnesismorbi):

21 декабря 2000 года дома во время открывания трехлитровой банки работы в левый глаз попал кусочек стекла, после удаления которого в медпункте больной предъявлял жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в областную больницу им. Мечникова.

Анамнез жизни (Anamnesisvitae):

Родился в г.Н в 1973 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошел в школу и в 1988 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился милиционером в дорожно-постовую службу.

Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.

Осмотр по системам (Statuspraesens):

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев неизменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование (Statuslocalis):

Наименование исследуемой функции глаза.

Oculus dexter.

Oculus sinister.

Область орбиты.

Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты глад кие, при пальпации безболезненные.

Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Слезопроводящий аппарат.

Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Конъюктива век и переходных складок.

Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.

Отмечается выраженная инъецированность. Отделяемого нет.

Положение глазного яблока в орбите.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезненность. Конвергируют симметрично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отделяемого нет.

Склера.

Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды увеличены.

Роговица.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия).

Передняя камера глаза.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует.

Радужка

Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу.

Хрусталик.

Прозрачный, положение правильное.

Рефлекс с глазного дна.

Розовый, стекловидное тело прозрачное.

Определяется плохо.

Исследование бинокулярного зрения

Зрение бинокулярное – правый

Ведущий глаз

Поле зрения.

Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм.

550

650 500

900 550

900 450

700

250

250 200

100 250

200 250

300

Глазное дно.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Плохо просматривается.

Внутриглазное давление пальпаторно.

В пределах нормы.

Visus

1,0 D.

0,2 D.

Диагноз:Проникающее ранение левого глаза

Лечение:

1. Глазные капли: Sol. Atropini
sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;

Rp. Sol. Atropinisulfatis1%–10ml

D.s. по 2 капли 2 раза в день.

2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini
hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;

3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% — 0,5 мл 2 раза в неделю;

4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

5. Внутримышечно: Ampioxi
natrii 0,5 г 5 раз в сутки;

Rp. Sol. Ampioxinatrii0,5 g

D.s. 5 раз в сутки в/м

6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.

Rp. Tavegil 0,25

D.t.d. 20 in tab.

S. по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером).

Прогноз:

При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, восстановление остроты зрения.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнение процесса.

Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе

Источник

Днепропетровская государственная медицинская академия

кафедра глазных болезней

История болезни

Диагноз:

Проникающее ранение левого глаза

Руководитель: Дунаева М.В.

Куратор: ст. мед. проф. ф-та,

5 курса, 102 гр., 6 десятка

Ятин В.А.

Днепропетровск 2000

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного: Александров Вячеслав Евгеньевич

Возраст больного: 27лет

Место жительства: г. Синельниково, ул. Мира, 26/44;

Образование: среднее специальное ;

Профессия: милиционер;

Место работы: (ГАИ)

Время поступления в стационар: 22.12.00.

Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза.

Жалобы больного:

Анамнез болезни (Anamnesis morbi):

Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в областную больницу им. Мечникова.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Родился в г. Синельниково в 1973 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1988 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился милиционером в дорожно-постовую службу.

Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.

Осмотр по системам (Status praesens):

Сердечно-сосудистая система:

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:

При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование (Status localis):

Наименование исследуемой функции глаза.	Oculus dexter.	Oculus sinister.
Область орбиты.	Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.	Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.
Слезопроводящий аппарат.	Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.	Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
Конъюктива век и переходных складок.	Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.	Отмечается выраженная инъецированность. Отделяемого нет.
Положение глазного яблока в орбите.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезненность. Конвергируют симметрично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отделяемого нет.
Склера.	Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.	Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды увеличены.
Роговица.	Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.	Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия).
Передняя камера глаза.	Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.	Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует.
Радужка	Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.	Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу.
Хрусталик.	Прозрачный, положение правильное.	Прозрачный, положение правильное.
Рефлекс с глазного дна.	Розовый, стекловидное тело прозрачное.	Определяется плохо.
Исследование бинокулярного зрения	Зрение бинокулярное – правый	Ведущий глаз
Поле зрения. Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм.	550 650 500 900 550 900 450 700	250 250 200 100 250 200 250 300
Глазное дно.	Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен, В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.	Плохо просматривается.
Внутриглазное давление пальпаторно.	В пределах нормы.	В пределах нормы.
Visus	1,0 D.	0,2 D.

Диагноз: Проникающее ранение левого глаза

Лечение:

1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;

Rp. Sol. Atropini sulfatis 1%–10ml

D.s. по 2 капли 2 раза в день.

2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;

3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% — 0,5 мл 2 раза в неделю;

4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;

Rp. Sol. Ampioxi natrii 0,5 g

D.s. 5 раз в сутки в/м

Rp. Tavegil 0,25

D.t.d. 20 in tab.

S. по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером).

Прогноз:

При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, восстановление остроты зрения.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнение процесса.

Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 7357
Количество таблиц: 1
Количество изображений: 2

… Гален проводил и хирургические вмешательства. Среди последних описано и нисдавление катаракты, а также попытки удалить катаракту из глаза. Разработанная Галеном система в течение столетий продолжала оказывать влияние на развитие офтальмологии. Цельсий дает нам подробное описание анатомии глаза и 30 различных заболеваний его, в том числе 13, подлежащих хирургическому лечению. У него же мы впервые …

… больногго
можно заподозрить
наличие внебольничной
правосторонней
очаговой нижнедолевой
пневмонии.
Тогда предварительный
диагноз будет
звучать так: Основное
заболевание
– острая внебольничная
правосторонняя
очаговая пневмония
в нижней доле. Сопутствующие
заболевания
— ИБС. Постинфарктный
(ОИМ 1994 г.) и атеросклеротический
кардиосклероз.
ГБ II
стадии. ПЛАН
ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные
…

твиях и травматизм мирного времени. В связи с применением новых видов оружия очень часто встречаются сочетанные и комбинированные поражения глаз. Детский травматизм.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОРГАНА ЗРЕНИЯ механические химические термические лучевые комбинированные

МЕХАНИЧЕСКИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Механические
повреждения
органа зрения
по механизму
возникновения
делятся на: тупые травмы и …

… (раньше до нее не доживали) успехи в лечении различных форм глаукомы — раньше больные просто не доживали до слепоты проблемы экологии — чрезвычайно повышена яркость света Основные
синдромы в
офтальмологии: Синдром красного глаза без снижения зрительной функции. В эту группы относят конъюктивиты, ячмень, блефариты и т.д. Синдро красного глаза со снижением зрительной функции — относят кератит, …

Источник

Днепропетровская государственная медицинская академия

кафедра глазных болезней

История болезни

Диагноз:

Проникающее ранение левого глаза

Руководитель: Дунаева М.В.

Куратор: ст. мед. проф. ф-та,

5 курса, 102 гр., 6 десятка

Ятин В.А.

Днепропетровск 2000

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного: Александров Вячеслав Евгеньевич

Возраст больного: 27лет

Место жительства: г. Синельниково, ул. Мира, 26/44;

Образование: среднее специальное ;

Профессия: милиционер;

Место работы: (ГАИ)

Время поступления в стационар: 22.12.00.

Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза.

Жалобы больного:

Анамнез болезни (
Anamnesis
morbi
):

Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в областную больницу им. Мечникова.

Анамнез
жизни
(Anamnesis vitae):

Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.

Осмотр по системам (
Status
praesens
):

Сердечно-сосудистая система:

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:

При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование (
Status
localis
):

Наименование исследуемой функции глаза.	Oculus dexter.	Oculus sinister.
Область орбиты.	Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.	Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.
Слезопроводящий аппарат.	Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.	Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
Конъюктива век и переходных складок.	Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.	Отмечается выраженная инъецированность. Отделяемого нет.
Положение глазного яблока в орбите.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезненность. Конвергируют симметрично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отделяемого нет.
Склера.	Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.	Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды увеличены.
Роговица.	Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.	Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия).
Передняя камера глаза.	Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.	Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует.
Радужка	Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.	Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу.
Хрусталик.	Прозрачный, положение правильное.	Прозрачный, положение правильное.
Рефлекс с глазного дна.	Розовый, стекловидное тело прозрачное.	Определяется плохо.
Исследование бинокулярного зрения	Зрение бинокулярное – правый	Ведущий глаз
Поле зрения. Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм.	550 650 500 900 550 900 450 700	250 250 200 100 250 200 250 300
Глазное дно.	Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен, В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.	Плохо просматривается.
Внутриглазное давление пальпаторно.	В пределах нормы.	В пределах нормы.
Visus	1,0 D.	0,2 D.

Диагноз:

Проникающее ранение левого глаза

Лечение:

1.Глазные капли: Sol. Atropinisulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;

Rp. Sol
.
Atropini
sulfatis
1%
–10ml

D.s.
по 2 капли 2 раза в день.

2.Глазная мазь: Ung. Tetracyclinihydrochloridi 0,5% 2 раза в день;

3.Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% — 0,5 мл 2 раза в неделю;

4.Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

5.Внутримышечно: Ampioxinatrii 0,5 г 5 раз в сутки;

Rp. Sol. Ampioxi
natrii
0,5 g

D.s.
5 раз в сутки в/м

6.Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.

Rp. Tavegil
0,25

D.t.d. 20 in tab.

S.
по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером).

Прогноз:

При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, восстановление остроты зрения.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнение процесса.

Источник