История болезни по педиатрии эндокринная система

История болезни по педиатрии — гастрит

Подробности

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания:

Открытое овальное окно

I. Паспортная часть

ФИО – —.

Пол – мужской

Возраст – 10 лет(20.11.2000)

Постоянное место жительства – г. Москва

Учебное заведение — школа, 5 «а» класс

Дата поступления – 08.09.2011

Дата курации – 20.09.2011

II. Жалобы

На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий.
Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 7-ми месяцев. К году — 8 зубов. Первые слова — с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».

Эпидемиологический анамнез.

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Перенесённые заболевания.

Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

Последняя реакция Манту со слов родителей — отрицательная.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

Развитие гармоничное, выше среднего.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 ОС.

Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфатическая система.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 2,5 см выше ключицы	на 2,5 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см2. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца.

слева	Среднеключичная линия
справа	Кнаружи от правого края грудины
сверху	Третье межреберье

Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях — 112/62 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул 1 раз в день, умеренного количества, оформленный, коричневый. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в эпигастральной и околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.

Печень и желчный пузырь

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 7 см, по передней срединной линии — 6 см, по левой реберной дуге — 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом — отрицательны.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер селезенки — 3 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена

План обследования

1. RW, маркеры гепатитов В и С

2. Общий анализ крови

3. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. Копрограмма, кал на яйца глистов и простейшие+скрытая кровь

6. Соскоб на энтеробиоз

7. УЗИ брюшной полости

8. ЭГДС (показания обсудить в процессе наблюдения, динамики обследования) +биопсия

9. Консультации врачей ЛФК, ФТО, гастроэнтеролога, диетолога.

10.Анализ мочи на уроамилазу

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1)Общий анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Гемоглобин, г/л	139	110,0-140,0
Эритроциты, 10^12/л	4,5	3,5-4,5
Среднее содержание гемоглобина / в 1 эритроците	29,9	22-35
Тромбоциты, 10^9/л	296	160-390
Лейкоциты, 10^9/л	6,9	5-12
Сегментоядерные нейтрофилы,%	54	25-60
Эозинофилы,%	4	0,5-7
Лимфоциты,%	39	26-60
Моноциты,%	3	2-10
СОЭ, мм/ч	3	0-12

2)Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Глюкоза, ммоль/л	4,49	3,3-6,1
Холестерин общий, ммоль/л	5,48	3,7-6,5
Белок общий, г/л	66,7	62-82
Белковые фракции: альбумины, г/л	45,3	37-55
Белковые фракции: глобулины, г/л	21,4	15-35
Креатинин, мкмоль/л	63	35-110
Билирубин общий, мкмоль/л	9,3	3,4-20,7
АСТ, МЕд/л	27,7	1,6-37
АЛТ, МЕд/л	7,3	1,6-40
ЩФ общая, МЕд/л	262,7	30-644
Амилаза, МЕд/л	42,8	0-120

3)Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Норма
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Полная	Полная
Относительная плотность	1030	1009-1030
Реакция	слабокислая	Кислая, слабокислая, нейтральная
Белок, г/л	Отсут.	До 0,002 г/л
Глюкоза, ммоль/л	Отсут.	Отсут.
Кетоновые тела	Отсут.	Отсут.
Плоский эпителий	Немного	0-10 в п/зр
Эритроциты в п/зр	1-3	Отсут. или единичные
Слизь	Незначит. кол-во	Незначит. кол-во

4)Исследование кала

Показатель	Значение	Норма
Цвет	коричневый	коричневый
Консистенция	Мягкий
Форма	Оформленный	Оформленный
Слизь	Не найдена	Не найдена
Реакция среды	Слабощелочная	Слабощелочная, нейтральная
Реакция на кровь	Отр.	Отр.
Микроскопически: слизь	Не найдена	Не найдена
Клетки цилиндрического эпителия	Не обнаружены	Не обнаружены
Лейкоциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Эритроциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Нейтральные жиры	Не обнаружены	Не обнаружены
Жирные кислоты	Не обнаружены	Не обнаружены
Мыла жирных кислот	Скудное кол-во	Скудное кол-во
Непереваренные мышечные волокна	Не обнаружены	Не обнаружены
Крахмал внутриклеточный	Не содержится	Не содержится
Крахмал внеклеточный	Не содержится	Не содержится
Клетчатка перевариваемая	Не обнаружена	Не обнаружена
Клетчатка неперевариваемая	Содержится	Содержится
Кристаллы	Не обнаружены	Не обнаружены
Простейшие	Не обнаружены	Не обнаружены
Яйца гельминтов	Не обнаружены	Не обнаружены

5)Исследование соскоба на энтеробиоз

Яйца остриц не найдены (N).

6)УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

Печень: размеры долей не изменены. Переднезадний размер правой доли 8.9 см, переднезадний размер левой доли 5.1 см. Контуры печени ровные, четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Диаметр основного ствола воротной вены 0.9 см (N до 1,25см). Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Сосудистый рисунок паренхимы печени обычный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.

Желчный пузырь с двумя перегибами в теле и в шейке, выглядит гипотоничным, размерами 5,1х1,93 см. Стенка не утолщена, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены.

Холедох диаметром до 0,3 см, не расширен. Внутрипросветные эхоструктуры не выявлены.

Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 19 мм, тело 11 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены. Паренхима гомогенная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность аналогична «печеночной».

Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 94х35мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Почки: топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры: правая 8,9х4,6 см, левая 8,7х3,8 см. Паренхима обоих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных слоев. Мочевой пузырь не наполнен.

Заключение: деформация желчного пузыря.

7)ЭГДС

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. В антральном отделе желудка крупные геморрагические эрозии с гематином. Привратник проходим, луковица и нисходящий отдел 12п кишки без особенностей.

Заключение: эрозивный геморрагический антральный гастрит.

8) Биопсийное исследование

Объект: со слизистой антрального отдела желудка + на HP

Вид биопсии: диагностическая

Количество исследований (фрагментов): 2

Клинический диагноз: геморрагический гастрит антрального отдела желудка

Микроописание: отдельные полоски слущенного покровно-ямочного эпителия и слизь. ХБ на поверхности не обнаружен

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания: Открытое овальное окно

Обоснование диагноза:

Диагноз хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза поставлен на основании:

Жалоб на:

— При поступлении На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой

— На момент осмотра Активных жалоб не предъявлял.

Данных истории настоящего заболевания:

— С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты.

Данных клинического обследования:

— болезненность в эпигастральной и околопупочной области при поверхностной пальпации;

Данных инструментального обследования:

— заключение ЭГДС (Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит)

— биопсийное исследование(геморрагический гастрит антрального отдела желудка)

ЛЕЧЕНИЕ

1)Диета №5

2)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером)

3)Маалокс 15 мл 3 раза в день перед едой

4)Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день

5)Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день после еды

Дневники наблюдений

Температура: 36,8 градусов С

ЧСС: 84

ЧДД: 20

АД 114/64

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа,зев и видимые слизистые чистые.

Аппетит сохранён.

Источник

Скачать историю болезни [21,4 Кб] Информация о работе

Кубанский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

Зав.кафедрой проф.

Преподаватель:

История болезни: *****,8 лет

Диагноз: Сахарный диабет первого типа, стадия декомпенсации, длительность заболевания 1 год

Куратор:

5 курс 8 группа

Педиатрический фак-т

Время курации:7.09.-20.09

Краснодар,2010

Паспортная часть:

Дата поступления в стационар:7.09.2010г

Ф.И.О:**********

Дата рождения:20.11.2001 год

Место жительства: ***********

Родители :

Мать: **********, 37 лет, домохозяйка.

Отец: **********, 38 лет, частный предприниматель

Направившее учреждение:ЦРБ

Диагноз направившего учреждения:

Сахарный диабет,1 тип, стадия декомпенсации, длительность заболевания -1 год.

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет, 1 тип, длительность заболевания -1 год.

Жалобы больного:

Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, частые мочеиспускания, повышение аппетита, недомогание, слабость, снижение массы тела, снижение внимания.

Анамнез заболевания:

Ребенок болеет в течение последнего года, девочку беспокоило постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, рвота, тошнота, слабость, снижение массы тела. С данными жалобами обратились в 2009 году в ЦРБ по месту жительства, откуда была направлена в ДКБ г. Краснодара на обследование. В ДКБ был поставлен диагноз: сахарный диабет 1 типа, на основании проведенных обследований, в анализе крови уровень глюкозы составлял 16 ммоль/л, было проведено лечение препаратами Лантус и Новоропид. Ребенок был выписан с указанием дальнейшего амбулаторного лечения и соблюдением диетотерапии. В течении последних двух недель состояние ребенка ухудшилось, в связи с чем была направлена на плановое обследование ЦРБ по месту жительства в ДКБ г.Краснодара с целью обследования и дальнейшего лечения.

Анамнез жизни:

Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. Роды срочные. К груди приложена на первые сутки, грудь взяла охотно. На грудном вскармливании до года.

Росла и развивалась соответственно возрасту.

В течении первого года жизни болела часто ОРВИ.

Прививки:

БЦЖ «М»: 29.11.01-0,05 в/к, с 70 к 2827

АКДС :

V1-18.02.02-АКДС, 0,5 в/м, с 497-5

V2-20.03.02-АКДС,0,5 в/м, с 497-2

V3-18.05.02-АКДС,0,5 в/м, с 538-1

R1-21.05.03-АКДС,0,5 в/м, с 577-3

R2-19.12.08- АКДС,0,5 в/м, с244

Полиомиелит:

V0-27.11.01-ОПВ,4 кап.per.os. c 313

V1-15.02.01-ОПВ,4 кап.per.os. c 342

V2-29.02.01- ОПВ,4 кап.per.os. c 442

R1-21.05.02- ОПВ,4 кап.per.os. c 363

R2-22.05.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 411

R3-20.07.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 416

R4-24.09.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 466

R5-24.06.04- ОПВ,4 кап.per.os. c 466

R6-19.07.04- ОПВ,4 кап.per.os. c 494

Гепатит В:

V1-21.11.02-«Эмбриовак»,0,5 в/м, с 105

V2-10.12.02-«Эмбриовак»,0,5 в/м, с 105

V3-19.05.03-«Эмбриовак»,0,5 в/м, с 10

Паротит:

V1-24.11.02-ЖПВ, 05 п/к, с 032

М2-20,12,07-ЖПВ, 05 п/к, с 0851

Корь:

V1-25.05.02-ЖКП, 0,5 п/к, с 617

V2-22.03.07-ЖКП, 0,5 п/к, с 932

Реакция манту:

дата

возраст

Серия, доза,

путь введения

Размер инф-та

результат

21.11.02

1 год

СПх14.55к 1160/iх,02 2 ТЕ,в/к

3мм

папула

Сомнит.

19.11.03

2 года

СП6.94к 336/iх,03,2ТЕ,в/к

4мм

папула

Сомнит.

12.11.04

3 года

СП6.87к 1104/хii,04,2ТЕ,в/к

4мм папула

Сомнит.

19.11.05

4 года

СП 10.47к 060/vii,

05,2 ТЕ,в/к

5 мм папула

Сомнит.

20.11.06

5 лет

СП12.35к 1250/v,06,2ТЕ,в/к

3 мм папула

Сомнит.

18.11.07

6 лет

СП12.35к 1250/iv,06,2ТЕ,в/к

3 мм папула

Сомнит.

23.11.08

7 лет

СП 10.47к 0607/vii,03,2ТЕ,в/к

2мм папула

Сомнит.

19.11.09

8 лет

СП 6.87к 1104

/xii,09,2 ТЕ,в/к

4 мм папула

Сомнит.

Семейный анамнез:

Мать-ФИО, 37 лет — здорова

Отец- ФИО, 38 лет — здоров

Мать и отец здоровы, бабушки, дедушки-здоровы.

Генеалогическое древо:

Сахарный диабет

Заключение: у ребенка наследственность не отягощена.

Материально-бытовые условия:

Семья ребенка проживает в частном доме. В семье пять человек. Ребенок имеет отдельную комнату, комната регулярно проветривается, хорошо освещена. Режим дня соблюдает. Ребенок посещает школу.

Эпидемиологический анамнез:

За последние 3 недели за приделы края не выезжала, с инфекционными больными не контактировала, кишечных заболеваний в семье не наблюдалось. Вирусными гепатитами не болела. Наличие в семье туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.

Кровь и плазму не переливали.

Аллергологический анамнез:

Наличие непереносимых пищевых продуктов, лекарств, средств бытовой химии, различных запахов, пыли- не отмечается.

Заключение: аллергологический анамнез не отягощен.

Настоящее состояние больного:

Температура 36,7 с, общее состояние больной-удовлетворительное, положение в постели –активное, выражение лица спокойное, осмысленное.

Физическое развитие:

Девочка 8 лет. Рост:134 см, показатели роста находиться в пределах 97 центелей, что соответствует показателем выше среднего . Масса тела 26 кг, показатель массы тела находиться между 25 и 75 центелем, что соответствует средним величинам.

Заключение: развитие гормоничное.

Кожа и слизистые:

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные, теплые, эластичность сохранена. Кожа не утолщена. Дермографизм-белый, разлитой, скорость появления -1 минута, скорость исчезновения- 2 минуты.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Уплотнений, подкожной эмфизем, отеков нет.

Небные миндалины розовой окраски, не увеличены.

Рост волос равномерный.

Ногтевой пластинки без изменений, розовой окраски.

Лимфатическая система:

Пальпируются подчелюстные, паховые, подмышечные лимфатические узлы. При пальпации безболезненны, размером 0,5х0,5 см, единичные, округлой формы, не спаяны с окружающими тканями и между собой, подвижны.

Опорно-двигательная система:

Голова обычной формы.

Деформаций скелета нет. Конфигурация позвоночника правильная.

Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны. Движения в суставах свободное, безболезненное. Ограничений при движении нет.

Мускулатура развита умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации безболезненны.

Дыхательная система:

Дыхание через нос свободное, выделений нет.

Голос громкий, звонкий. Расположение гортани правильное, отечности нет.

Грудная клетка астенического типа, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. ЧД=18 в мин, ЧСС= 78 в мин.

Тип дыхания грудной. При дыхании участия вспомогательной мускулатуры нет.

Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаковое.

Над все поверхностью легких выслушиваются ясный легочной звук.

Аускультативно: дыхание- везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Нижняя граница легких :

Топографические линии

слева

справа

Окологрудинная линия

Vi межреберье

——

Среднеключичная линия

Vii межреберье

—-

Передняя подмышечная линия

Viii межреберье

Средняя подмышечная линия

IX межреберье

Задняя подмышечная линия

Х межреберье

Лопаточная линия

Х межреберье

Сердечно-сосудистая система:

При пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий ощущается выраженная пульсация.

При пальпации кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии в V межреберии определяется верхушечный толчок умеренной силы.

Артериальный пульс-78 уд/мин.

Границы сердечной тупости:

относительной

абсолютной

правая

По середине между правой парастернальной линией и правой стернальной

Левая стернальная линия

верхняя

Третье ребро

Третий межреберный промежуток

левая

На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Ближе к левой парастернальной линии (с нижней стороны)

Поперечник сердца :10 см

Длинник сердца: 12 см

Ширина сосудистого пучка 5,5 см

При аускультации тоны ясные, ритмичные.

Пищеварительная система :

Язык обложен белым налетом, влажный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, неба, зева- естественной розовой окраски, чистые.

Зубная формула :

6 V 4 III 2 1 1 II III 4 V 6

6 V 4 III 2 I 1 II III 0 V 6

Твердое небо правильной формы, без деформаций, изменений слизистой нет.

Мягкое небо симметрично, подвижно.

Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, умеренно гиперимированны.

Форма живота круглая, живот симметричен, не вздут.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга-отрицательный.

Печень пальпируется у края реберной дуги: край печени острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненная.

Размеры печени по Курлову: 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи-отрицательный.

Поджелудочная железа:

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и точке Дежардена не отмечается.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области гиперемий, припухлости, выбуханий нет. Почки не пальпируются. Места их проекции и мочеточников безболезненны при пальпации.

Симптом покалачивания-отрицательный.

Диурез повышенный, мочеиспускание безболезненное, задержки мочеиспусканий нет.

Эндокринная система:

Нарушений задержки роста нет. Щитовидная железа не пальпируется. Первичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Половые органы развиты по женскому типу.

По срокам созревания вторичные половые признаки имеют формулу:

Ма0,Р0,Ах0,Ме(-)

Ма0- детская стадия развития молочных желез.

Р0-отсутствие волос.

Ах0-отсутствие волос.

Ме(-)-минархе нет.

Нервная система:

Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития и возрасту.

Поведение больной адекватное. Девочка общительная.

Диагностический процесс:

симптомы

синдромы

1.сухость во рту;

2.частое мочеиспускание;

3.чувство жажды;

4.язык сухой обложен налетом (белым);

5.слабость;

6.быстрая утомляемость;

7.снижение массы тела.

1.синдром диабетических признаков

(1,2,3,4,7)

2.астено-вегетативный синдром

(5,6)

Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб больной: сухость во рту, частое мочеиспускание, тошнота, головные боли, недомогание, снижение массы тела.

Учитывая анамнез заболевания: болеет в течении последнего года, беспокоит постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, тошнота, потеря массы тела. Уровень глюкозы в крови на момент первичного осмотра 16 ммоль/л.

В течении последних двух недель состояние ухудшилось, в следствии чего обратились в ЦРБ по месту жительства, откуда была направлена на плановую госпитализацию в ДКБ г. Краснодара для обследования и дальнейшего лечения.

Можно поставить диагноз: сахарный диабет 1 типа, длительность течения 1 год. Стадия будет уточнена в ходе дообследования.

План обследования:

1.ОАК;

2.ОАМ;

3.соскоб на энтеробиоз (3-х кратный);

4.кал на яйца глистов;

5.кровь на МОР;

6.БХ крови ( глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин);

7.УЗИ органов ЖКТ;

8.Консультация невролога, офтальмолога с целью выявления осложнений.

9.гликимический профиль;

План лечения:

1.диетотерапия ( стол №9);

2. заместительная терапия:

-инсулин терапия;

-ферменты;

3.витаминотерапия.

Результаты параклинических исследований:

1. ОАК (8.09.2010)

Лейкоциты(WBC)-6,16х10 /л (N=5,0-10,0 х 10 /л);

Эритроциты (RBC)-4,53х10 /л (N=3,5-4,5х10 /л);

Гемоглобин (HGB)-132 г/л (N=110-120 г/л);

Гематокрит (BCT)-0.89

Средний объем эритроцита (MCV)-84.1фл (N=75-95 фл);

Тромбоциты (PLT)-349х10 /л (N=150-350х10 /л);

Лимфоциты (LYM)-44,8% (N=35-40%);

Нейтрофилы(NEU)-41.8% ;

Моноциты (MONO)-7.38% (N=5-8%);

Эозинофилы (EOS)-4.74 % (N=3-6%);

Базофилы (BAS)-1.17% ;

СОЭ-3 ммоль/л;

Гликозилированный гемоглобин-7,5%;

Заключение: отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета.

2.ОАМ(8.09.2010):

Цвет-светло-желтый;

Розрачность- не полная;

Удельный вес-1020 (N=1005-1030);

Лейкоциты-не обнаружено;

Эритроциты-0-1-1 в п/з;

Билирубин – не обнаружено;

Реакция-6,0

Глюкоза-14 мг;

Заключение: в анализе обнаружена гликозурия, что свидетельствует о наличии сахарного диабета стадии декомпенсации.

3. соскоб на энтеробиоз (3-х кратный)-отрицательный.

4.кал на яйца глистов-яйца глистов не обнаружены.

5.кровь на МОР-отрицательный.

6.БХ крови:

Общий билирубин-7,11 ммоль/л (N=8.5-20.5 ммоль/л)

Триглицириды-0,86 ммоль/л (N=0,5-3,4 ммоль/л)

Холестерин-3,68 ммоль/л (N=0,78-2,2 ммоль/л)

Амилаза -148 ед/л (N=17-115 ед/л)

АСТ-21,00 ед/л (N=10-30 ед/л)

АЛТ-29,00 ед/л (N=7-40 ед/л)

Глюкоза-17,63 ммоль/л (N=3,5-5,5 ммоль/л)

Заключение: повышенный уровень глюкозы свидетельствует о гипергликемии.

7.УЗИ органов ЖКТ:

Заключение: структурных изменений органов брюшной полости не выявлено.

8.Консультация невролога:

Заключение: в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Невральных нарушений нет. На момент осмотра признаков диабетической полинейропатии нет.