История болезни по педиатрии пищевая токсикоинфекция

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

ÔÈÎ:********

Âîçðàñò: 27 ëåò

Ïîë: æåíñêèé

Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà

Ïðîôåññèÿ: èíæåíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 18. 12. 2001 ãîäà

2. Æàëîáû

Íà ìîìåíò êóðàöèè: íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,5, ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü.

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 17.12.01ã. êîãäà óòðîì ïîÿâèëîñü îùóùåíèå òÿæåñòè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. ×åðåç 30 ìèí. ïîÿâèëàñü òîøíîòà.  òå÷åíèè äíÿ áûëà 2- óõ êðàòíàÿ ðâîòà (ñúåäåííîé íà êàíóíå ïèùåé), æèäêèé, ÷àñòûé (áîëåå 10 ð. â ñóò.) ñòóë. Ñòóë ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà áåç ïðèìåñè êðîâè è ñëèçè. Îòìå÷àëà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 37.5. Ñâîå çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ óïîòðåáëåíèåì íà êîíóíå (16.12.01ã.) ÷åáóðåêîâ ñ ìÿñîì êîòîðûå åëà â êàôå. ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèÿ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé

Áîëüíàÿ ïðèíèìàëà ñëàáûé ðàñòâîð ìàðãàíöà, ðåãèäðîí, àêòèâèðîâàííûé óãîëü. Ïîñëå ÷åãî ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü. Ðîäñòâåííèêàìè áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè, êîòîðàÿ äîñòàâèëà áîëüíóþ â ÊÈÁ ¹3 ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ.

4. Èñòîðèÿ æèçíè

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:

Ðîäèëàñü â 1976 ãîäó, ïåðâûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü áåç îñîáåííîñòåé, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Â äàííûé ìîìåíò ðàáîòàåò îïåðàòîðîì íà ôèðìå.

Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç:

Ìåíñòðóàëüíûé öèêë ïîÿâèëñÿ â 14 ëåò, ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ 23 äíÿ, äëèòåëüíîñòüþ 6 äíåé, êîëè÷åñòâî îòäåëåíèé óìåðåííîå.  áðàê âñòóïèëà â 21 ãîä. Èìååò ðåáåíêà âîçðàñòîì 5 ëåò.

Òðóäîâîé àíàìíåç:

Íà÷àëà ðàáîòàòü ñ 18 ëåò â Ìîñêâå íà ôèðìå. Ðàáîòàåò òàì è ïî ñåé äåíü. Óñëîâèÿ è ðåæèì òðóäà óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè íå îòìå÷àåò.

Áûòîâîé àíàìíåç:

Ïðîæèâàåò â 1 -î êîìíàòíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè ñ ìóæåì è ðåáåíêîì. Ïðåáûâàíèå â çîíàõ ýêîëîãè÷åñêèõ áåäñòâèé îòðèöàåò.

Ïèòàíèå:

Ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè:

Êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ, òîêñèêîìàíèþ, àëêîãîëÿ îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

 äåòñêîì âîçðàñòå ïåðåíåñëà: êîðü, ñêàðëàòèíà, ãðèïï, ÎÐÇ.

 12 ëåò ïåðåíåñëà ãåïàòèò À.

Âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, òóáåðêóëåç, îòðèöàåò. Êðîâü ðàíåå íå ïåðåëèâàëàñü.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:

Ïîáî÷íûå ðåàêöèè îò ìåäèêàìåíòîâ, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, áûòîâóþ õèìèþ, ïûëüöû, ñûâîðîòîê îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü:

Ìàòü, îòåö çäîðîâû. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïóòü çàðàæåíèÿ ïèùåâîé. Èñòî÷íèêîì ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåäïîëîæèòåëüíî ÿâèëèñü ñúåäåííûå íà êàíóíå ÷åáóðåêè â êàôå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðèáëèçèòåëüíî 24 ÷àñà.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò. Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Ëåòîì 2001 ãîäà âûåçæàëà â Êðûì îòäûõàòü.  òå÷åíèå ïîñëåäíåé íåäåëè ïèòàëàñü äîìà, â ñòîëîâîé. Åëà áîðù ñî ñìåòàíîé, ðàññîëüíèê. Ñâîå çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ óïîòðåáëåíèåì íàêàíóíå (16.12.01ã.) ÷åáóðåêîâ â êàôå. Ìóæ è ðåáåíîê íå çàáîëåëè.

5. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîçíàíèå ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï (ðîñò 169 ñì. âåñ 62 êã.) Îñàíêà ïðÿìàÿ

Òåìïåðàòóðà òåëà 36.7 Ñ.

Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Íîãòè, âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà. Ïèãìåíòàöèé è äåïèãìåíòàöèé íåò. Âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, êðîâîèçëèÿíèé, òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, âèäèìûõ îïóõîëåé íåò.

Âëàæíîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí.

Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïðîäîëüíîé èñ÷åð÷åííîñòè, «÷àñîâûõ ñòåêîë» íå îòìå÷àåòñÿ. Ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íåò. Òèï îâîëîñåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî.

Îòåêîâ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, íàäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Çåâ è ìèíäàëèíû îáû÷íîé îêðàñêè, ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íåò.

Êîñòè: äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêàëà÷åâàíèè íåò.

Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà. Äâèæåíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû, áîëåçíåííîñòè, õðóñòà íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Æàëîáû íå ïðåäúÿâëÿåò.

Îñìîòð

Íîñ: ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îòäåëÿåìîå óìåðåííîå. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Ãèïåðåìèè íà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ íåò.

Ãîðòàíü: áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ãîëîñ òèõèé, ÷èñòûé.

Ãðóäíàÿ êëåòêà: íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè íå âûðàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè âûñòóïàþò óìåðåííî. Èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, áðþøíîãî òèïà. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. ×ÄÄ 18 â ìèí. Îäûøêè íåò.

Ïàëüïàöèÿ

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.

Ïåðêóññèÿ

Íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãð. êë. îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ áåç îñîáåííîñòåé. Ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ: ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: ñïðàâà 6 ñì., ñëåâà 6 ñì., ïî ëîïàòî÷íîé: ñïðàâà 5 ñì., ñëåâà 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íà ñèìåòðè÷íûõ ó÷. ãð. êë. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ. Áðîíõîôàíèÿ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð

Âåíû øåè íå âûáóõàþò, ïîëîæèòåëüíîãî âåíîçíîãî ïóëüñà, «ïëÿñêè êàðîòèä» íåò. Âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â îáëàñòè âîñõîäÿùåé ÷àñòè àîðòû, äóãè àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè íåò. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è çîí ãèïåðñòåçèè íåò.

Ïàëüïàöèÿ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå óñèëåííûé, íå ïðèïîäíèìàþùèé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îñëàáåâàåò íà âûñîòå ãëóáîêîãî âäîõà, ñâÿçàíà ñ ïóëüñàöèåé áðþøíîé àîðòû. Ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè âîñõîäÿùåé ÷àñòè è äóãè àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè íåò. Ïóëüñàöèè â äîïîëíèòåëüíîé òî÷êå ñëåâà îò ãðóäèíû íåò. Ñèñòîëèöåñêîãî äðîæàíèÿ íà àîðòå è äèàñòîëè÷åñêîãî íà âåðõóøêå íåò.

Ïåðêóññèÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

ïðàâàÿ — íà 1ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

ëåâàÿ — íà 1ñì. èçíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3 ðåáðà

ïîïåðå÷íèê — 11ñì.

øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5ñì.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÷ññ 80 â ìèí.

Ñîîòíîøåíèå çâó÷íîñòè òîíîâ âî âñåõ òî÷êàõ ïðàâèëüíûå.

Ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ íåò, äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íåò. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò. Ðèòìà ãàëîïà íåò.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà

Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ëó÷åâûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé ñîõðàíåíû. Ñòåíêà àðòåðèé ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ïóëüñàöèÿ àîðòû â ÿðåìíîé ÿìêè íå îïðåäåëÿåòñÿ, äâîéíîãî òîíà Òðàóáå è äâîéíîãî Âèíîãðàäîâà-Äþðîçüå íà áåäðåííûõ àðòåðèÿõ íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ ñèììåòðè÷åí, ÷àñòîòà 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Àä 13070 ìì. ðò. ñò. Âåíû øåè, ãð. êë., áðþøíîé ñòåíêè íå ðàñøèðåíû. Óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè âåí íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí ñåðîâàòûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Æèâîò. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ÷óâñòâèòåëüíà ïî õîäó òîëñòîãî êèøå÷íèêà.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ êèøêà ñëåãêà áîëåçíåííà, ñïàçìèðîâàíà, óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà óñèëåíà.

Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîäðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7.Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìþññè, Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ôðåíèêóñ ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Äëèííèê 7 ñì. Ïîïåðå÷íèê 5 ñì.

Óïëîòíåíà. Ñ-îì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ

Æàëîáû

Æàëîá íà áîëè â îáëàñòè ïîÿñíèöû íåò, íàðóøåíèÿ ìî÷åîòäåëåíèÿ íåò, îòåêîâ íåò.

Îñìîòð

Ïðèïóõëîñòè, âûáóõàíèÿ. Ãèïåðåìèè êîæè, àñèììåòðèè â ïîÿñíè÷íîé è ïîä ëîáêîâîé îáëàñòè íåò.

Ïåðêóññèÿ

Ïîêîëà÷èâàíèå â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî. Íàä ëîáêîì òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Ïàëüïàöèÿ

Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷å÷íèêà è â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êè íåò.

Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ

Æàëîáû

Æàëîá íà áîëü â îáëàñòè íèçà æèâîòà, â ïàõó, ïîÿñíèöå, êðåñòöå, â îáëàñòè íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íåò. Ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ íîðìàëüíàÿ. Ìîëî÷íûå æåëåçû ðàçâèòû óìåðåííî, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà. Ïèãìåíòàöèè, ëîêàëüíûõ îòåêîâ, â âèäå «ëèìîííîé êîðî÷êè», âòÿæåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Æàëîáû

Æàëîá íà íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ, ïîõóäàíèÿ, æàæäû, ÷óâñòâî ãîëîäà, îùóùåíèå æàðà, ïîòëèâîñòè, ñóäîðîã, ìûøå÷íóþ ñëàáîñòü íåò.

Îñìîòð

Íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ, äèñïðîïîðöèîíàëüíîñòè ÷àñòåé òåëà, îæèðåíèÿ, àêðîìåãàëèè íåò.

Ïàëüïàöèÿ

Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû îíà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåíà.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íà ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå íåò. Íàðóøåíèå ñíà, ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíî.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Ñ öåëüþ óñòàíîâëåíèÿ îêîí÷àòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî è ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà áîëüíîé áûëî íàçíà÷åíî:

îáùèé àíàëèç êðîâè

áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

îáùèé àíàëèç ìî÷è

ïîñåâ êàëà íà âûÿâëåíèå âîçáóäèòåëÿ

áàê. àíàëèç íà äèçåíòåðèéíóþ ãðóïïó

ÐÏÃÀ ñ ñàëüìîíåëëåçíûìè àíòèãåíàìè

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

ýðèòðîöèòû- 4,0 * 10 /ë

ãåìîãëîáèí- 148 ã/ë

öâ. Ïîêàçàòåëü- 0,9

ëåéêîöèòû- 11000/ìêë

ïàëî÷êîÿäåðíûå- 5 %

ñåãìåíòîÿäåðíûå- 58 %

ýîçèíîôèëû- 1 %

áàçîôèëû- 0

ëèìôîöèòû- 37 %

ìîíîöèòû- 5%

ÑÎÝ- 8 ìì/÷

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü — ñëèçü

îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü- 1016

ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

áåëîê — 0,008

ýïèòåëèé — åäèíè÷íûé â ïîëå çðåíèÿ

ãëþêîçà — îòñóò.

Àöåòîí — îòñóò.

ëåéêîöèòû- 0-2 â ï.ç.

ýðèòðîöèòû — åäèíè÷íûå

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

âñå â ïðåäåëàõ íîðìû

Áàê. Àíàëèç íà äèç. ãðóïïó.

— Îòðèöàòåëüíûé

ÐÏÃÀ — îòðèö.

ÝÊÃ:

Ðèòì ñèíóñîâûé 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Óìåðåííàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ, ëåãêîé ñòåïåíè.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

1. Ýïèäåìè÷åñêîãî àíàìíåçà: íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ óïîòðåáëåíèå â ïèùó ìÿñíûõ ïðîäóêòîâ (÷åáóðåêè, êîëáàñà), ÿèö (ãëàçóíüÿ)

2.Àíàìíåçà áîëåçíè: ïîêàçûâàþùèõ îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, êîðîòêèé èíêóáàöèîííûé ïåðèîä, íåïðîäîëæèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ.

3. Íà îñíîâàíèè æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè: óìåðåííûå áîëè â æèâîòå áîëüøå ñïðàâà, òåìïåðàòóðà 37,5, òîøíîòà, äâóõêðàòíàÿ ðâîòà ñúåäèíîé ïèùåé, æèäêèé ñòóë â òå÷åíèè ñóòîê áîëåå 10 ðàç, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå.

3.Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÿçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ÷óâñòâèòåëåí áîëüøå ñïðàâà, ñëåïàÿ êèøêà ñëåãêà ñïàçìèðîâàííà, óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè.

À òàêæå ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ÆÊÒ (ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûé ñèíäðîì): áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ. Ïî÷òè îäíîâðåìåííîå ïîÿâëåíèå ñ-îâ èíòîêñèêàöèè: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 37,5, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå.

4.Ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: â êðîâè óìåðåííûé íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî. Îòðèöàòåëüíûå àíàëèçû. ÐÏÃÀ îòðèö.

Èñõîäÿ èç äàííûõ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, äèíàìèêè ñèìïòîìîâ, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ìîæíî ïîñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ, ëåãêîå òå÷åíèå.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:

Äèôôåðåíöèðîâàòü ÏÒÈ ñëåäóåò ñ òàêèìè çàáîëåâàíèÿìè êàê: ñàëüìîíåëåç, õîëåðà, äèçåíòåðèÿ, èåðñèíåîç, õèðóðãò÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ — àïïåíäèöèò.

Îáùèå ïðèçíàêè òàêèå êàê (îñòðîå íà÷àëî, áîëè â æèâîòå, êîðîòêèé èíêóáàö. ïåðèîä, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, òåìïåðàòóðà 37,5, ëåêîöèòîç) ìåæäó ÏÒÈ è ýòèìè çàáîëåâàíèÿìè ìîãóò äàâàòü îñíîâàíèå çàïîäîçðèòü èõ.

Ïðîâåäåì äèô. äèàãíîñòèêó ñ õîëåðîé. Îíà îòëè÷àåòñÿ îáèëüíûì, ðàííèì ïîíîñîì ñ áîëåå ïîçäíåé ðâîòîé, ïðîòåêàþùåé ÷àñòî áåç òîøíîòû. Áîëåé â æèâîòå, êàê ïðàâèëî, íå áûâàåò. Îòñóòñòâèå ëèõîðàäêè, ëàáîðàòîðíûå ïðèçíàêè, îòñóòñòâóþò ó íàøåé áîëüíîé. Ïðè äèçåíòåðèè ñ — îì èíòîêñèêàöèè áîëåå âàðàæåí, ñòóë ñ ïðèìåñüþ êðîâè, ñëèçè, òåíåçìû. ×òî ó íàøåé áîëüíîé íå íàáëþäàåòñÿ. Åñëè äèôôåðåíöèðîâàòü ñ èåðñèíåîçîì òî ïðè íåì íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé ñ — îì èíòîêñèêàöèè, ïîÿâëåíèå ñûïè íà 3 — é äåíü, ëèìôîäåíîïàòèÿ, ãåïàòîëèåíàëüíûé ñèíäðîì, àðòðàëãèè. Ñàëüìàíåëëåç îòëè÷àåòñÿ ñåðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêîé íàðàñòàíèåì òèòðà àíòèòåë â äèíàìèêå çàáîëåâàíèÿ. Ïîëîæèòåëüíûé áàê. àíàëèç. ×òî íå âûÿâëåííî ó íàøåé áîëüíîé è äàåò ïîâîä äóìàòü â ïîëüçó ïèùåâîé òîêñèêîèôåêöèè.

6. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì ïàëàòíûé.

2. Ñòîë 4à

3. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ: íå ïðèìåíÿåòñÿ. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà ñëàáûì ð-îì ìàðãàíöà.

4. Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

À. ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåð.

Ðåãèäðîí 1,5 ë äðîáíî

Á. Ïðè âûðàæåííîé äèàðåå, ðâîòå ñîëåâûå ð-ðû Òðèñîëü 400ìë ââ, ýëåêòðîëèòû, ãëþêîçà, ïðåïàðàòû êàëüöèÿ.

5. Âèòàìèíîòåðàïèÿ (ãð. Â, Ñ, À, Å è äð.)

6. Äåçîèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ.

7. Èììóíîñòèìóëèðóþùàÿ òåðàïèÿ Ò-àêòèâèí.

8. Âîññòàíîâëåíèå ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà áèôèäóìáàêòåðèí.

Äíåâíèê.

18.12. 2001 ã.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Òåìïåðàòóðà — 37,2. ÀÄ 130/80 ìì. ðò.ñò. Ïóëüñ — 84 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåííûé. Ãð. êë. îáû÷íîé ôîðìû, ïåðêóòîðíî ëåãî÷íûé çâóê. Àóññêóëüòîòèâíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.

Ñåðäöå — òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà — ÿçûê âëàæíûé, ÷èñòûé.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåíûé, íå âçäóò. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðåñòàëüòèêà àêòèâíàÿ. Ïåðåòîíèàëüíûõ ñ- îâ íåò. Ñòóë íåîôîðìëåííûé 2 ðàçà â ñóò. Äèóðåç àäåêâàòåí âîäíîé íàãðóçêå. Îòåêîâ íåò.

Íàçíà÷åíèÿ: Ðåæèì ïàëàòíûé

Ñòîë 4

Ðåâèò 2 äð.- 3ð. â äåíü

Ðåãèäðîí 1,0 ëèòð per os îäíîêðàòíî

Òðèñîëü 400 ìë ââ 1 ð. â ñóò.

Ãëþêîíàò êàëüöèÿ 0,5 — 3 ð. â ñóò.

19.12. 2001 ã.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Òåìïåðàòóðà — 36,6. ÀÄ 130/80 ìì. ðò.ñò. Ïóëüñ — 84 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåííûé. Ãð. êë. îáû÷íîé ôîðìû, ïåðêóòîðíî ëåãî÷íûé çâóê. Àóññêóëüòîòèâíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.

Ñåðäöå — òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà — ÿçûê âëàæíûé, ÷èñòûé.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåíûé, íå âçäóò. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðåñòàëüòèêà àêòèâíàÿ. Ïåðåòîíèàëüíûõ ñ- îâ íåò. Ñòóë îôîðìëåííûé 1 ðàçà â ñóò. Äèóðåç àäåêâàòåí âîäíîé íàãðóçêå. Îòåêîâ íåò.

Íàçíà÷åíèÿ: Ðåæèì ïàëàòíûé

Ñòîë 4

Ðåâèò 2 äð.- 3ð. â äåíü

Ðåãèäðîí !,0 ëèòð per os îäíîêðàòíî

Òðèñîëü 400 ìë ââ 1 ð. â ñóò.

Ãëþêîíàò êàëüöèÿ 0,5 — 3 ð. â ñóò.

7. Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ Õ. 26 ëåò ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ÊÈÁ ¹3 17. 12. 2001 ãîäà ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 37,5, òîøíîòà, äâóõêðàòíàÿ ðâîòà ñúåäåííîé íà êàíóíå ïèùåé, äèàðåÿ (áîëåå 10 ðàç â ñóò.) áåç ïàò. ïðèìåñåé îáû÷íîé îêðàñêè, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ.

Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ óïîòðåáëÿëà ìÿñíûå ÷åáóðåêè â êàôå, ÿè÷íèöó ãëàçóíüþ. Ïðè ïðîâåäåíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ îòìå÷àëîñü: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÿçûê îáëîæåí ñåðîâàòûì íàëåòîì, ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ÷óâñòâèòåëåí áîëüøå ñïðàâà, ñëàïàÿ êèøêà ñïàçìèðîâàíà óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè ïðîâåäåíèè áàê. èññëåäîâàíèÿ, ÐÏÃÀ âñå îòðèöàòåëüíî. Âîçáóäèòåëü íå âûÿâëåí. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïîñòàâëåí äèàãíîç ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ, ëåãêîé ñòåïåíè. Ïðîâåäåíà àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ, ïîñëå êîòîðîé ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óëó÷øèëîñü, îñëîæíåíèé íåò, äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…