История болезни по поликлинической терапии хобл
Æàëîáû áîëüíîé íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÀËÒÀÉÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ È
ÏÅÄÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÎÂ
Çàâ. Êàôåäðîé, ïðîôåññîð
À. Â. Ìîë÷àíîâ
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÁÎËÜÍÎÉ: Í. Â. À.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÎÑÍÎÂÍÎÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÅ: ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå
ÎÑËÎÆÍÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, ÄÍ 2 ñòåïåíè
Áàðíàóë 2014
ÎÔÈÖÈÀËÜÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ë¸ãêîå
Ô. È. Î.: Í. Â. À.
Âîçðàñò (äàòà ðîæäåíèÿ): 60 ëåò, 25.12.1953 ã. ð.
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äîìàøíèé àäðåñ: Áàðíàóë
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 09.01.2014
ÆÀËÎÁÛ
Íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âÿçêîé ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñè êðîâè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38î C, ïðåèìóùåñòâåííî â âå÷åðíåå ÷àñû, îáùóþ ñëàáîñòü.
ÈÑÒÎÐÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2004 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëè âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, îáñëåäîâàëñÿ è ïðîõîäèë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, ñ äèàãíîçîì: ÕÎÁË. Ïîëó÷àë ëå÷åíèå — êàêîå íàçâàòü òî÷íî íå ìîæåò. Âûïèñàí óëó÷øåíèåì. Ñ 2004 ïî 2010 ãîäà îáîñòðåíèÿ ðåäêèå 1 ðàç â ãîä. Ëå÷åíèå àìáóëàòîðíîå. Ïîñëåäíèå 2 ãîäà îòìå÷àåò óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ — ó÷àñòèëèñü îáîñòðåíèÿ äî 2 ðàç â ãîä : îäûøêà, òðóäíîîòäåëÿåìàÿ ìîêðîòà, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå â ôåâðàëå 2013 ãîäà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò — áåðîäóàë è ñåðåòèä, ñèòóàöèîííî — áåðîòåê 1-2 äîçû. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì îêîëî äâóõ íåäåëü íàçàä, êîãäà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îäûøêó â ïîêîå, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà áåðîòåêà 1-2 äîçû, êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, ïëàíîâî áûë íàïðàâëåí â ò/î ÃÁ ¹ 3, äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (Anamnesis vitae)
Í.Â.À. ðîäèëñÿ 25 äåêàáðÿ 1953 ãîäà. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñ 22 ëåò ðàáîòàë íà ïûëüíîì ïðîèçâîäñòâå. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü, äîíîðîì íå áûë. Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò îêîëî 30 ëåò, 20 ñèãàðåò â äåíü, ÈÊ=30 ïà÷åê/ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò. Òðàâìû: êóëüòè ïàëüöåâ ïðàâîé êèñòè. Îïåðàöèè: ðåçåêöèÿ ÿè÷êà. Èíâàëèä 2 ãðóïïû.
Ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
— ÕÎÁË.
— áàáóøêà è äåäóøêà ïî îòöîâñêîé ëèíèè ïðîáàíäà.
áàáóøêà è äåäóøêà ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè.
Òåòè è äÿäè ïî îòöîâñêîé ëèíèè.
Îòåö è ìàòü ïðîáàíäà.
Äÿäÿ è òåòÿ (ïîñëåäíÿÿ ñòðàäàëà ñåðäå÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè)
Ïðîáàíä è åãî áðàòüÿ è ñåñòðû.
Çàêëþ÷åíèå: íà îñíîâàíèè àíàëèçà ãåíåàëîãè÷åñêîãî äðåâà íàñëåäñòâåííîãî õàðàêòåðà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ó ýòîãî áîëüíîãî íå âûÿâëåíî.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ (Status praesens communis)
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå: ïðîïîðöèîíàëüíîå
Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ
Ðîñò 168 ñì, âåñ 83 êã. ÈÌÒ 29 êã/ì2
Îñàíêà: ïðÿìàÿ
Òåìïåðàòóðà òåëà: íîðìàëüíàÿ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ×ÀÑÒÅÉ ÒÅËÀ
Êîæíûå ïîêðîâû: öâåò — òåëåñíûé, ýëàñòè÷íîñòü — ñîõðàíåíà, âëàæíîñòü — óìåðåííàÿ
Ãîëîâà: ôîðìà — îâàëüíàÿ, ðàçìåðû — íîðìîöåôàëèÿ, ïîëîæåíèå ãîëîâû — ïðÿìîå.
Øåÿ: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè, áåçáîëåçíåííà
Ëèöî: æèâîå, ãëàçíàÿ ùåëü íå èçìåíåíà, êîíúþíêòèâà ðîçîâàÿ, ñêëåðû áåëûå, çðà÷êè êðóãëûå, äåñíû ðîçîâûå, ÿçûê ðîçîâûé âëàæíûé.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÏÎÐÍÎ-ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÀÏÏÀÐÀÒÀ
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè. Îêðàñêà êîæè íàä ñóñòàâàìè òåëåñíîãî öâåòà. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííàÿ. Ñóñòàâû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: ôîðìà áî÷êîîáðàçíàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, ýêñêóðñèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíàÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ 20 â ìèíóòó, SpO2 = 89 %, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: êà÷åñòâî ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ëåãêèìè — êîðîáî÷íûé
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ | Ïðàâîå ëåãêîå (ñì) | Ëåâîå ëåãêîå (ñì) |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê | 4 | 4 |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 7 | 7 |
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ | 4 ì/ð | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ì/ð | — |
Ïåðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 6 ì/ð | 6 ì/ð |
Ñðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 7 ì/ð | 7 ì/ð |
Çàäíåàêñèëëÿðíàÿ | 8 ì/ð | 8 ì/ð |
Ëîïàòî÷íàÿ | 9 ì/ð | 9 ì/ð |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | 10 ì/ð | 10 ì/ð |
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ
Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå (ñì) | Ëåâîå ëåãêîå (ñì) |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 4 | — |
Ñðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 5 | 5 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 4 | 4 |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå æåñòêîå, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå õðèïû ïî âñåì ïîëÿì ïðè êàøëå.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. ×ÑÑ 95 óäàðîâ â ìèíóòó. ×àñòîòà ïóëüñà 95 óäàðîâ â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ãëóõèå, ðèòìè÷íûå. Óâåëè÷åíèå ãðàíèö ñåðäöà íà 1,5 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, óìåðåííî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
ÇÓÁÍÀß ÔÎÐÌÓËÀ.
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
8 7 6 ê 4 3 2 1 | 1 2 3 ê 5 6 ê 8 |
Î — îòñóòñòâèå çóáà.
Ê — êàðèîçíûé çóá.
Çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò, âèäèìûõ ïóëüñàöèé, ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Âûáóõàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ. Æèâîò ìÿãêèé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ
âîðîò, âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ðàñïîëàãàåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êîíòóð ðîâíûé ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9 / 8 / 7 ñì. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ñ ïîìîùüþ ïåðêóññèè è ìåòîäà ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè — øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, îáû÷íîé îêðàñêè.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß
Îñìîòð
Ïðè îñìîòðå, îáëàñòü ïîÿñíèöû áåç èçìåíåíèé; ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè êîæè íåò; èçìåíåíèé â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè, ïðîåêöèÿ õîäà ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóåòñÿ; ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå, ÄÍ 2 ñòåïåíè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ( ìåíåå 1 ÷.ëîæêè) âÿçêîé ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñè êðîâè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38î C, ïðåèìóùåñòâåííî â âå÷åðíåå ÷àñû, îáùóþ ñëàáîñòü. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðîöåññ çàòðàãèâàåò äûõàòåëüíóþ ñèñòåìó.
Ànamnesis morbi — ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2004 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëè âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, îáñëåäîâàëñÿ è ïðîõîäèë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, ñ äèàãíîçîì: ÕÎÁË. Ïîëó÷àë ëå÷åíèå — êàêîå íàçâàòü òî÷íî íå ìîæåò. Âûïèñàí óëó÷øåíèåì. Ñ 2004 ïî 2010 ãîäà îáîñòðåíèÿ ðåäêèå 1 ðàç â ãîäà. Ëå÷åíèå àìáóëàòîðíîå. Ïîñëåäíèå 2 ãîäà îòìå÷àåò óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ — ó÷àñòèëèñü îáîñòðåíèÿ äî 2 ðàç â ãîä : îäûøêà, òðóäíîîòäåëÿåìàÿ ìîêðîòà, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå â ôåâðàëå 2013ãîäà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò — áåðîäóàë è ñåðåòèä, ñèòóàöèîííî — áåðîòåê 1- 2 äîçû. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì îêîëî 2õ íåäåëü, êîãäà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îäûøêó â ïîêîå, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà áåðîòåêà 1-2 äîçû, êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, ïëàíîâî áûë íàïðàâëåí â ò/î ÃÁ ¹ 3, äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ — ðåãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàþòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå õðèïû ïðè êàøëå.
Ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå ïîñòàâëåíî íà îñíîâàíèè îáîñòðåíèé çàáîëåâàíèÿ.
Îáîñòðåíèå òÿæåëîé ñòåïåíè ïîñòàâëåíî íà îñíîâàíèè âûðàæåííîñòè îäûøêè ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà. Íàðàñòàíèå ÄÍ — ó÷àñòèå â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ïàðàäîêñàëüíîå äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ïîÿâëåíèå è óñóãóáëåíèå öåíòðàëüíîãî öèàíîçà, èçìåíåíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè.
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3) Àíàëèç ìîêðîòû, ÂÊ 3
4) Ñïèðîãðàôèÿ è òåñò íà îáðàòèìîñòü áðîíõèàëüíîé îáñèðóêöèè
5) ÝÊÃ
6) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè (10.01.14):
Ýðèòðîöèòû — 4.55õ1012/ë
Hb — 138 ã/ë
Ëåéêîöèòû — 13õ109/ë
Áàçîôèëû — 0
Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 7
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 69
Ýîçèíîôèëû — 1
Ëèìôîöèòû — 13
Ìîíîöèòû — 10
ÑÎÝ — 28 ìì/÷
Ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ.
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (10.01.14):
Áèëèðóáèí îáùèé — 8.9 ìêìîëü/ ë;
Íåïðÿìîé áèëèðóáèí — 8.9 ìêìîëü/ë;
Ïðÿìîé áèëèðóáèí — 0 ìêìîëü/ë;
Êðåàòèíèí — 69 ìêìîëü/ë;
Õîëåñòåðèí — 5.2 ììîëü/ë;
ÀËÒ- 18 Å/Ë;
ÀÑÒ- 23 Å/Ë;
Êàëèé — 4.7 ììîëü/ë;
Íàòðèé — 140.7 ììîëü;
ÑÐÁ — ïîëîæèòåëüíûé 2+;
Ãëþêîçà — 6.1 ììîëü/ë.
3) Àíàëèç ìîêðîòû (10.01.14):
Öâåò — æåëòûé;
Õàðàêòåð — ñëèçèñòî-ãíîéíûé;
Êîíñèñòåíöèÿ — âÿçêàÿ;
Ìèêðîñêîïèÿ — ëåéêîöèòû 80-90 êë., ïëîñêèé ýïèòåëèé 6-8 êë., êóáè÷åñêèé ýïèòåëèé íå îíàðóæåí.
4) Ñïèðîãðàôèÿ è òåñò íà îáðàòèìîñòü áðîíõèàëüíîé îáñèðóêöèè
ÎÔÂ1=17.04
Òèôôíî = 39.75
Çàêëþ÷åíèå: çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, êðàéíå ðåçêèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. ÑÏà ïðîâåäåíà íà ôîíå ïðèåìà áðîíõîëèòèêîâ.
5) ÝÊÃ (09.01.14):
Ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 96 â ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ïðèçíàêè ÃÏÆ Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå ËÆ.
6) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:
Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí çà ñ÷åò ïíåâìîôèáðîçà, êîðíè óïëîòíåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïîëíîñòüþ ñîâïàäàåò ñ ïðåäâàðèòåëüíûì è ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç, çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, êðàéíå ðåçêèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðèçíàêè ÃÏÆ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå, ÄÍ 2 ñòåïåíè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.
ÕÎÁË ñëåäóåò ðàçëè÷àòü ñ ÁÀ, ò.ê. â ýòî âðåìÿ òðåáóþòñÿ ïðèíöèïèàëüíî ðàçëè÷íûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ êàæäîãî èç ýòèõ çàáîëåâàíèé. Íàèáîëåå ñëîæåí äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ÁÀ. Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå îáíàðóæèâàåò ïðèñòóïîîáðàçíîñòü ñèìïòîìàòèêè ïðè ÁÀ, íåðåäêî â ñî÷åòàíèè ñ ýêñòðàïóëüìîíàëüíûìè ïðèçíàêàìè àëëåðãèè (ðèíèòû, êîíúþíêòèâèòû, êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ, ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ). Äëÿ áîëüíûõ ÕÎÁË õàðàêòåðíà ïîñòîÿííàÿ, ìàëî ìåíÿþùàÿñÿ ñèìïòîìàòèêà.
Ïðèçíàêè | Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà | ÕÎÁË |
Íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé | Èìåþòñÿ ÷àñòî | Êàê ïðàâèëî, íåò |
Íàñëåäñòâåííîñòü | Íåðåäêî îòÿãîùåíà àëëåðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè | Êàê ïðàâèëî, íå îòÿãîùåíà |
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ | Ïðèñòóïû óäóøüÿ ÷àñòî âîçíèêàþò îñòðî, âíåçàïíî, çàêàí÷èâàþòñÿ êàøëåì ñ îòõîæäåíèåì âÿçêîé ìîêðîòû | Ïîÿâëåíèå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ êàøëÿ è îäûøêè. Ïðèñòóïû óäóøüÿ ÷àùå âñåãî ðàçâèâàþòñÿ íà ôîíå êàøëÿ. Èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà êóðåíèå, ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè. |
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç | Âîçíèêíîâåíèå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ ïîñëå êîíòàêòà ñ àëëåðãåíàìè; â ðÿäå ñëó÷àåâ — ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ | Íåò óêàçàíèé íà ñâÿçü ïðèñòóïîâ ñ êàêèì-ëèáî àëëåðãåíîì |
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ | Õàðàêòåðíû ïðèñòóïû óäóøüÿ ñ ïåðèîäàìè ïîëíîé ðåìèññèè | Ïðåîáëàäàåò îäûøêà, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, âûðàæåííîñòü åå îïðåäåëÿåòñÿ óðîâíåì ïîðàæåíèÿ áðîíõîâ. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ìîæåò îòñóòñòâîâàòü |
Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì âñòðå÷àåòñÿ ïðè âñåõ ôîðìàõ òóáåðêóëåçà ëåãêèõ.
Äëÿ òóáåðêóëåçíîãî ïîðàæåíèÿ âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé ñ ÁÎÑ õàðàêòåðíû ñëåäóþùèå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè:
— íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ â ëþáîì âîçðàñòå, à íå òîëüêî â ïîæèëîì, êàê ïðè ÕÎÁË;
— íàëè÷èå òàêèõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, êàê âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü òóáåðêóëåçà â ðåãèîíå, êîíòàêò ñ òóáåðêóëåçíûì áîëüíûì;
— íàëè÷èå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè ñ äëèòåëüíîé ëèõîðàäêîé, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ìàññû òåëà;
— ïîëîæèòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû;
— ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå;
— â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóåò íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, ïîëèöèòåìèÿ, à èìååò ìåñòî ëèìôîöèòîç.
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Ýëèìèíàöèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà ÕÎÁË (ïðîèçâîäñòâåííûõ âðåäíîñòåé, àòìîñôåðíûõ è äîìàøíèõ ïîëþòàíòîâ)
Áðîíõîäèëàòàòîðíàÿ òåðàïèÿ — äëÿ ñíèæåíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, óìåíüøåíèå ðàáîòû äûõàíèÿ è óëó÷øåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ.
Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ (àíòèáèîòèêè) — ñíèçèòü áàêòåðèàëüíóþ íàãðóçêó â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ è ïðåäîòâðàòèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ â ôàçó ïàðåíõèìàòîçíîé èíôåêöèè.
Êîððåêöèÿ ÄÍ — äëÿ ïðåäóïðåæäåíèè ãèïîêñåìèè.
Ìóêîðåãóëÿòîðíàÿ òåðàïèÿ — ñòèìóëèðóþò îáðàçîâàíèå òðàõåîáðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà ïîíèæåííîé âÿçêîñòè, âîññòàíàâëèâàþò ìóêîöèëèàðíûé êëèðåíñ; ðàçæèæàþò ìîêðîòó.
1. Ðåæèì îáùèé
2. Ñòîë 15
3. Rp.: Berodual 2 äîçû 2 ðàçà/ñóò
4. Rp.: «Beclason ECO 250 ìã» 2 äîçû 2 ðàçà/ñóò
5. Rp.: «Lasolvan» 100 ìë — ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå 2 ðàçà â äåíü.
6. Rp.: Prednisoloni 0.06 â/â êàïåëüíî íà ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå ¹ 3
7. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Amoxicillini 500 ìã 3 ðàçà/ñóò
8. Ôèçèîïðîöåäóðû, ËÔÊ â ïåðèîä ðåìèññèè.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ
13.01.2014ã
Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû. Ïóëüñ 78 óä.â ìèí. ÀÄ — 130 /85 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ ñâèñòÿùèå õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Íàçíà÷åíà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèè.
14.01.2014ã
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû. Ïóëüñ 75 óä.â ìèí. ÀÄ — 130/80 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé.
17.01.2014
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïóëüñ 78 óä.â ìèí. ÀÄ — 130 è 80 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ .
ÇÀÊËÞ×ÈÒÅËÜÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëüíîé îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ. Îäûøêà ïîÿâëÿåòñÿ ïðè áîëüøåé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Êàøåëü ñòàë ðåæå è ñëàáåå.
Âûðàæåííûõ õðèïîâ íåò.
ÀÄ — 130/80 ìì. ðò. ñò.
×ÑÑ — 74 â 1 ìèí.
×Ä — 18 â 1 ìèí.
Ðåêîìåíäîâàí: Ñåðåòèä äèñêóñ ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò
Áåðîäóàë ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò
Áåðîòåê ñèòóàöèîííî 1-2 äîçû
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать историю болезни [21,7 Кб] Информация о работе ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Кафедра факультетской терапии № 2 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Москва 2011 Паспортная часть: 1. Ф.И.О.:. 2. Пол, возраст: Мужской, 54 г. 3. Место жительства: Г. Москва 4. Место работы: Не работает 5. Дата поступления: 27.09.11 Жалобы — На приступы удушья — На затруднение дыхания — На одышку при незначительной физической нагрузке — На кашель с трудно отделяемой мокротой Anamnesisvitae: Родился в 1957 году, рос и развивался в соответствии возрасту. Образование среднее. Работал монтажником путей, лесорубом, промышленным альпинистом. В настоящее время не работает. Профессианальные вредности: частые переохлаждения в зимний период года. Семейный анамнез: женат; 2 дочери; здоровы. Наследственный анамнез: Отец умер в 1994 г., причину смерти пациент не помнит. Мать умерла в 1991г., ОНМК. Социально-бытовой анамнез: бытовые условия хорошие, питается регулярно, диету не соблюдает, сон 7-8 часов в сутки, уделяет время для отдыха, соблюдает личную гигиену. Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый тонзилит, типичная пневмония, сухой плеврит, дизентирия. Вредные привычки: Курит с 14 лет по 15-20 сигарет в день. Индекс курильщика = 40 пачек/лет. Аллергический анамнез: Аллергию на лекарственные препараты отрицает. Anamnesismorbi: Считает себя больным с 1995г., когда впервые появилисяприступ удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Втечение последующих лет регулярно обследовался в стационаре (1997г. ГКБ №61; 2000, 2002, 2004, 2005, 2008 гг. ГКБ им. С.П. Боткина; 2010г. ГКБ №63). В настоящее время госпитализирован бригадой СМП ввиду некупирующегося удушья. Вывод по 1-ому диагностического поиска На основании жалоб и анамнеза у больного выявлены следующие синдромы – бронхообструктивный (ввиду жалоб на удушье, одышку, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты) и дыхательной недостаточности (ввиду жалоб на одышку при незначительной физической нагрузке). Настоящее ухудшение связано с нарастанием бронхобструкции. Объективное обследование: Сознание ясное. Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное. Конституция нормостенического типа. Рост 175 см. Вес 85 кг. ИМТ=27,7 кг/м2. Кожные покровы цианотичны, чистые, сухие, тургор нормальный. Видимые слизистые цианотичны. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы на момент осмотра суставы без припухлости, безболезненны при пальпации. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Окружность суставов, см: Левая конечность Правая конечность Коленный сустав 41,4 41,5 Голеностопный 25 25 Плечевой 31 31 Локтевой 27 27,5 Лучезапястный 19,5 20 Мышечный тонус нормальный. Пожкожно жировая клетчатка развита умеренно по мужскому типу. При осмотре лица патологий не выявлено. Склеры нормальной окраски. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Кровотечения на момент осмотра отсутствуют. Болей у корня и спинки носа, в местах проекции лобных и гаймаровых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. Ассиметрии в грудной клетке нет. Лопатки располагаются на одном уровне, плотно прилежат к ребрам. Дихание ритмично, ЧДД=19. Тип дыхания преимущественно диафрагмальный. Измерение окружности грудной клетки: — в покое 99 см., — при глубоком вдохе 104 см., — при максимальном выдохе 95 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки: 9 сантиметров. При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Перкуссия: А) сравнительная: отмечается притупление перкуторного звука в симметричных участках легких. Б) топографическая: Правое легкое Левое легкое Верхняя граница Спереди (над ключицей) 3,5 см 3,5 см Сзади Уровень остистого отросткаVII Уровень остистого отросткаVII Поля Кренига 3,5 см 3 см Нижняя граница: Окологрудинная линия 5 межреберье 5 межреберье Средне-ключичная линия 6 межреберье 6 межреберье Передняя подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье Средняя подмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье Задняя подмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье Околопозвоночная линия Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка Подвижность нижнего края На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная Средне-ключичная линия 2 см. 2 см. 4 см. —- —- —- Средняя подмышечная линия 2 см. 3 см. 5 см. 2 см. 3 см. 5 см. Лопаточная линия 3 см. 3см. 6 см. 2,5 см. 3см. 5,5 см. Над всем легочным полемвыслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, дыхание проводится во все отделы легких.Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония отрицательная. Органы сердечно-сосудистой системы При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка нет. Пульсация лёгочной артерии не определяется. Пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Пульс ритмичный, ЧСС=ПС=72, напряжение умеренное, наполнение удовлетворительное. АД 125/80 мм. рт. ст Перкуссия сердца: Границы относительной тупости Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левая: на 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье. Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья. Поперечник относительной тупости 14 см. Поперечник сосудистого пучка: 7 см. Границы абсолютной тупости Правая: на уровне правого края грудины. Левая: на левой срединно-ключичной линии на уровне 5ого межреберья. Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра. При аускультации: Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Органы пищеварения Исследование полости рта: Запах обычный. Язык розового цвета, на спинке белый налёт, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены хорошо. Трещин, язв не отмечается. Слизистая оболочка без особенностей, розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная. Исследование живота: Живот округлой формы, симметричный не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Патологической перестальтики, рубцов нет. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания участвуют незначительно. Окружность живота на уровне пупка 93см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутсвуют. Перкуссия: При перкуссии выстукивается тимпанический звук с различной степенью выраженности в различных отделах живота, в области печени и селезенки – тупой перкуторный звук. Асцита не выявлено. Пальпация отделов толстой кишки А) Поверхностная: При поверхностной пальпации живот мягкий, без болезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Б) Глубокая пальпация (по методу Образцова-Стражеско-Василенко): Сигмовидная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются, безболезненны, смещаемы; неурчащие, эластичные. Поверхность ровная, гладкая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Пальпация желудка и определение его нижней границы: Методом стетакустической пальпации, методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 2 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска не определяется. Аускультация живота При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Исследование печени и желчного пузыря: Размеры печени по Курлову: 9-8-7 Границы: Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной тупости Правая передняя подмышечная Правая срединно-ключичная Окологрудинная правая Передняя срединная VII VI V X По краю реберной дуги 2 см ниже реберной дуги 3,5 см ниже основания мечевидного отростка 11 см. 10 см 7,5 см 9 см Граница левой доли Не выступает за левую околокрудинную линию. Пальпация: Не пальпируется. Селезенка: Перкуссия: Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра; нижняя граница селезенки: нижний край XI ребра на 2 см; длинник селезенки: 9 см; поперечник селезенки: 4 см. Пальпация: Не пальпируется Поджелудочная железа: Не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отечается. Органы мочевыделения На момент осмотра область почек безболезненна при пальпации. Поколачивание по области почек безболезненно. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств не выявлено. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. Эндокринная система Жажды нет, аппетит не повышен. Оволосенение по женскому типу. Тремора нет. Щитовидной железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII Нервно-психической сферы: Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон нарушен приступами удушья. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявляются. Сухожильные рефлексы и периостальные – с верхних конечностей : карпо-радиальные, с бицепсов, с трицепсов – нормальные, симметричные. Патологические кистевые знаки отсутствуют (рефлекс Россолимо). Рефлексы с нижних конечностей: коленные и ахилловы – нормальные, симметричны. Патологические стопные знаки отсутствуют (Рефлекс Бабинского, Россолимо). Вывод по 2му этапу диагностического исследования При осмотре у пациента были выявлены следующие симптомы –сухие свистящие хрипы, что характерно для синдрома бронхообструкции и притупление перкуторного звука звука в симметричных участках легких, что характерно для синдрома уплотнения легочной ткани, умеренный цианоз кожных покровов и видимых слизистых, что характерно для синдромы дыхательной недстаточности. План обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимия крови 4. Анализ крови на ВИЧ, RW, HCV, HBsAg 5. ЭКГ 6. Рентген грудной клетки 7. ФВД 8. Общий анализ мокроты Клинические обследования Общий анализ крови WBC 10,7*109/L норма 4,0-9,0*109/L RBC 4,46*1012/L норма 3,90-5,00*1012/L HGB HCT41,8 % норма 36,0-48,0% MCV93,7fL MCH 31,8 pg норма 27,0-31,0 pg PLT 206*109/L норма 180-320*109/L СОЭ 10 мм/ч норма 2—10 мм/час Общий белок 67,5 г/1 66,0-87,0 г/1 ЛДГ 175,3 ед/л 0,0-248,0 ед/л АЛТ 38,6 ед/л 10-45 ед/л АСТ 34,9 ед/л 10-35 ед/л Глюкоза 8,22 ммоль/л 3,5-5,9 ммоль/л Холестерин 6,05 ммоль/л 0,00-5,30 ммоль/л Креатинин 97,4 мкмоль/л 44-110 мкмоль/л Азот мочевины 5,2 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л Общий билирубин 11,1 мкмоль/л 1,7-20,0 мкмоль/л Прямой билирубин 2,5 мкмоль/л 0,0-4,6 мкмоль/л Креатининкиназа 497 ед/л 0-171 ед/л ЛПНП 3,99 ммоль/л 0,0-3,30 Ca 2,52 ммоль/л 2,20-2,65 Na 142,9 ммоль/л 136,0-146,0 K 4,30 ммоль/л 3,50-5,10 Лабораторное исследование мочи Общий анализ мочи. 1. Количество 2000 мл 2. Цвет бледно-желтый 3. Реакция pH6,0 4. Плотность 1015 5. Прозрочность полная 6. Белок нет 7. Сахар нет 8. Ацетон нет 9. Желчные кислоты отрицат. 10. Уробилин N 11. Осадок 12. Цилиндры нет 13. Эпителий клеточный плоский умеренное количество 14. Лейкоциты 0-1 в поле зрения 15. Эритроциты 0-0-1 в поле зрения 16. Соли оксалаты немного 17. Слизь немного 18. Бактерии немного Маркеры ВИЧ, гепатит, р-я Вассермана RW(от 29.09.11)-отр; ВИЧ(от 27.09.11)-отр; HBS-АГ, HCV(от 27.09.11)- отр. Анализ мокроты Цвет серый, характер гнойно-слизистый. Эпителий плоский, цилиндрический. Альвеолярные макрофаги немного. Лейкоциты покрывают поле зрения. Эритроциты, эозинофилы единичные в поле зрения. ЭКГ Ритм правльный синусовый. Водитель ритма СА узел. ЭОС вертикальная. Фибриляции нет. Экстрасистол нет. Исследование функции внешнего дыхания ЖЁЛ 1,96(43,5%) норма 4500 мл ФЖЁЛ 1,6(36,9%) норма 4,33 ОФВ10,68(20,1%) норма 3,38 ИТ 34,6% норма 70% РОвыд 0,02(1,71%) норма 1,16 Емк. Вдоха 1,75(52,3%) норма 3,34 ДО ≈ 1л РО вдох ≈ 0,75 л Резкое снижение ЖЁЛ обусловлено значительным снижением РОвдох и РОвыд. Рентгенография органов грудной клетки: Обзорная рентгенография в 2х проэкциях – легочные поля с диффузным пневмосклерозом и усиление бронхососудистого легочного рисунка с 2х сторон. Корни малоструктурны. Синусы свободны. Сердце не увеличено. Аорта плотная. Вывод по 3ему этапу диагностического исследования На основании данных общего анализа мокроты (значительный лейкоцитоз в п.з.), показателей общего анализа крови (СОЭ=10ммч, WBC 10,7*109/L) выявлен синдром воспаления. С учетом показателей ФВД у пациента выявлен синдром бронхиальной обструкции на уровне мелких бронхов. Заключение Суммируя данные трех этапов диагностического поиска следует выделить: — синдром бронхобструкции (одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, приступы удушья, наличие предрасполагающего фактора(индекс курильщика=40)) — синдром уплотнения легочной ткани (притупление перкуторного звука) — синдром дыхательной недостаточности (одышка при незначительной физической нагрузке, наличие предрасполагающего фактора(индекс курильщика=40)) — синдром воспаления (СОЭ=10ммч, WBC 10,7*109/L) Клинический диагноз: Основной: ХОБЛ: 3ст., бронхитический тип, стадия обострения средней степени тяжести. Осложнения: Дыхательная недостаточность 2 степени, обструктивный тип. Сопутствующие заболевания: Диффузный пневмосклероз. Диагноз поставлен на основании: 1. Жалоб больного: кашель в течение суток с выделением гнойно-слизистой мокроты. Во время кашля и после окончания возникает одышка. 2. Данных анамнеза: Считает себя больным с 1995г., когда впервые появилися приступ удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. 3. Данных объективного обследования говорит об бронхитическом типе – умеренный цианоз, кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. 4. Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни. ОФВ1 20,1% ОФВ1/ФЖЕЛ 42,5% 5. Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты желто-зеленого цвета. Нарастание ВН – участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление цианоза. 6. Диффузный пневмосклероз на основании данных рентгенологического исследования — легочные поля с диффузным пневмосклерозом и усиление бронхососудистого легочного рисунка с 2х сторон. Лечение 1. Режим общий 2. Бронходилататоры: Rp.: «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут 3. Небулайзеротерапия, комбинированным с бронхораширяющим препаратом, содержащим в2 – адреномиметик и м – холиниблокатор – «Berodual» 2 — 4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1 – 4 часа по потребности. Поддерживающая терапия 1-2 вдоха через 4 – 6 ч, через 6 — 8 ч. 4. Параллельно с бронходилататорами Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 по схеме 3 таб в 7 утра и 2 таб в 11 утра 14 дней внутрь. После стабилизации состояния постепенно снижать по 12 таб, затем 23 таб в течении 3-4 дней. 5. Антибактериальная терапия: Rp.:Tab. «Macropen» 400 мг по 1 таб 3 раза ? |