История болезни ретинопатия при сахарном диабете
Скачать историю болезни [18,1 Кб] Информация о работе Паспортная часть Дата рождения: 1983 года Дата поступления: 14.03.2011 Диагноз при поступлении: сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации. Жалобы: Сухость во рту, жажда до 2-4литров в сутки, поллакиурию 6-8раз в сутки, никтурия, сухость во рту, похудание на 15 кг за 2 недели, повышение аппетита, снижение зрения, зябкость ног, онемение I пальцев стоп. Anamnesismorbi:Заболел в 2001 году, когда впервые жалобы на: сухость во рту, жажда, сухость кожи, повышение аппетита (булимия), слабость, на потерю сознания. Родственники вызвали БСМП. Которая увезла в 3 Т.О. где был диагностирован сахарный диабет 1 типа. Находился на стационарном лечении. Получал пентоксифиллин и инсулинотерапию. Уровень гликемии, кетоновых тел в моче не знает. Поставлен на учет эндокринолога. Получает заместительную терапию (Sol. Humulini Anamnesisvitae: Statuspraesens:сознание ясное, состояние средней степени тяжести, положение активное, рост-185см, вес-69кг, ИМТ-20,2 кг/м2(соответствует границе нормы). Т-36,6С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, бледно-розовые, тургор кожи снижен, оволосение по мужскому типу, рост обильный, форма ногтей нормальная, гладкая, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, толщина подкожно жирового слоя-1 см около пупка, лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Волосяной покров развит в соответствии возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки астеническая, симметричная, тип дыхания брюшной. ЧДД 18в мин. ритмичное, грудная клетка резистентная, голосовое дрожание нормальное проводится по всем полям. Перкуторный звук ясный легочный, Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей составляет 4 см. Высота стояния верхушек легких сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 5 см. с обеих сторон. Нижние границы правое легкое: · Правая окологрудинная линия — 6 ребро · Правая среднеключичная линия — 6 межреберье · Правая передняя подмышечная линия – 7 ребро · Правая средняя подмышечная линия – 8 ребро · Правая задняя подмышечная линия – 9 ребро · Правая лопаточная линия – 10 ребро · Правая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок Нижние границы левое легкое: · Левая передняя подмышечная линия – 7 ребро · Левая средняя подмышечная линия – 8 ребро · Левая задняя подмышечная линия – 9 ребро · Левая лопаточная линия – 10 ребро · Левая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок. Дыхание везикулярное хрипов нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, по среднеключичной линии, высокий, разлитой шириной- 3 см. Перкуссия сердца: · Правая граница относительной тупости расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины. · Левая граница относительной тупости расположена на левой средне — ключичной линии · Верхняя граница относительной тупости расположена на уровне 3 ребра. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС-76 в мин., АД-120/80мм.рт.ст на обеих конечностях. Запаха ацетона нет, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный правильной формы, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний и подкожных вен не наблюдается. Размеры печени по Курлову 9*8*7см. Перкуторные границы селезенки по левой среднеподмышечной линии: верхняя на IX ребре, нижняя на-XI, ширина притупления — 5см. Живот мягкий безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 3 см. слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного упругого цилиндра диаметром 4 см. Подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого диаметром около 1 см. безболезненного урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая отделы толстой кишки безболезненных цилиндров диаметром 2 см. поперечноободочная кишка плотный подвижный цилиндр диаметром 4см. безболезненная. Нижний край печени у нижнего края правой реберной дуги, закругленный ровный мягкий безболезненный. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное объемом до 3 литров в сутки. Шея симметрична, не изменена. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отсутствуют. Ориентирован во времени и пространстве. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах стоп. Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб: На основании анамнеза:с 2001 года выставлен диагноз сахарный диабет, принимал заместительную инсулинотерапию (Sol. Humulini На основании общего осмотра: Можно выделить следующие синдромы 1. Синдром инсулиновой недостаточности. В дебюте заболевания – полидипсия 2-4 л/сут, полиурия и никтурия, потеря массы тела 20 кг.; нарастающая мышечная слабость. В момент поступления – похудание на 15 кг., полидипсия – до 5 л/сут, полиурия и никтурия, гликемия натощак – до 12,9ммоль/л, гипергликемия до 18ммоль/л, глюкозурия, плотность мочи- 1011, HbA1С-9% 2. Синдром диабетической микроангиопатии. На основании консультации окулиста: ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки OU, непролиферативная. 3. Синдром диабетической нейропатии. Зябкость ног, онемение I пальцев ног; болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах стоп, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь. Предварительный диагноз Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации. Осложнения: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей. План обследования Лабораторные метолы исследования: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, глюкоза, Na, K, Ca, Креатинин, АЛТ, АСТ, Общ. Билирубин, Мочевина) 3. РПГА на сифилис 4. Гликемический профиль + HbA1С 5. Общий анализ мочи 6. Кал на Я/Г 7. Анализ мочи на микроальбуминурию. Проба Реберга Инструментальные методы исследования: 1. УЗИ органов брюшной полости 2. ЭКГ 3. Консультация окулиста 4. Консультация невролога Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования Лабораторные методы исследования: Клинический анализ крови Показатели Значение Гемоглобин 159 г/л Эритроциты — Лейкоциты 7,1*109/л СОЭ 1 мм/ч Палочкоядерные 1% Сегментоядерные 63% Лимфоциты 33% Моноциты 2% Биохимический анализ крови Показатели Значение Общий белок 70 г/л Na 143,8 ммоль/л K 4,98 ммоль/л Ca 2,4 ммоль/л Креатинин 96 ммоль/л АЛТ 11,2 Е/л АСТ 9,7 Е/л О. билирубин 11,0 мкмоль/л Холестерин 5,64 ммоль/л Триглицериды 3,32 ммоль/л Мочевина 3,94 ммоль/л HbA1С 9,0% Общий анализ мочиот 11.03.11 г: Показатели Значение Плотность 1010 Реакция 5,5 Белок Нет Глюкоза 4% Цилиндры – плоские 1-2 в п/зр Лейкоциты 1 в п/зр Ацетон отрицательный Проба Ребергаот 24.03.2011: Клубочковая фильтрация — 123,5 мл/мин; канальцевая реабсорбция — 99%; креатинин -72 мкмоль/л. Гликемия · (17.03.1 1г.): 3,0-4,2-6,74-8,04 ммоль/л · (21.03.1 1 г.): 12,9-11,3-10,2-14,3-15,3 ммоль/л · (24.03.11г.): 7,6-11,2-14,0-15,3 ммоль/л · (28.03.1 1г.): 8,8-13,0-12,63-13,59 ммоль/л Исследование мочи на микроальбуминурию:(17.03.11г.) отриц. Инструментальные методы исследования: 1. УЗИ органов брюшной полостиот 22.03.1 1г. Заключение: киста правой почки (в ср/сегменте 3,4*2,5) 2. Консультация окулистаДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки OU, непролиферативная. 3. ЭКГот 17.03.11г. Ритм синусовый с ЧСС 50-66 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Нарушение процессов реполяризации. Клинический диагноз Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации, киста правой почки. Осложнения: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей. Диагноз сахарный диабет 1 типа выставляется на основании жалоб: Сухость во рту, жажда до 2-4литров в сутки, поллакиурию 6-8раз в сутки, сухость, похудание на 20 кг за 2 недели, повышение аппетита, потерю сознания, ослабление зрения;общего осмотра: астенического телосложения, рост-185см, вес-69кг, ИМТ-20,2 кг/м2, кожные покровы чистые, сухие; кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь; гликемия до 18 ммоль/л, глюкозурию; болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах ног. ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Средняя степень тяжести сахарного диабета поставлена на основании наличия осложнений: диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей. Стадия декомпенсации обменных процессов подтверждается данными анамнеза: гликемия натощак составила 12,9 ммоль∕л; HbA1C- 9%. Осложнение диабетическая ретинопатия доказывается данными осмотра окулиста: ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Сопутствующие заболевания: Киста правой почки (УЗИ от 22.03.2011г.) План лечения 1. Режим общий 2. Диета (сбалансированное питание, соотношение Ж:Б:У постоянно, приём пищи 6 раз в сутки, исключение легкоусвояемых углеводов, использование сахарозаменителей, ограничение соли) 3. Расчет на идеальную массу в 85 кг * 0,7 ЕД/кг = 60 ЕД/сут (суточная потребность в инсулине). 1/2 от суточной дозы составляет инсулин короткого действия-30 ЕД/сут. 1/2 — инсулин длительного действия — 30 ЕД/сут. 2/3 дозы утром; 1/3-вечером. Sol. Humulini R =30 ЕД Вводить подкожно за 30 мин до еды: утром 20 ЕД, вечером-10ЕД. Sol. Lantus Вводить подкожно каждый день в 8:00 30ЕД. 4. α-липоевая кислота Sol. Berlitioni 600 мг+Sol. NaCl 0,9%-200 ml №20 Вводить внутривенно капельно. 5. Sol. Pentoxyphillini 2%-5 мл 0,1 г в 200 мл 0,9% NaCl №10 В/в капельно. 6. Препарат витамина группы В Sol. Milgamma 2.0 в/м №10. Выписной эпикриз 1983 года рождения поступил 14.03.2011г в экстренном порядке в 3 Т/О находился на стационарном лечении до 1.04.2011. На момент поступления предъявлял жалобы на сухость во рту, жажду до 2-4 л в сутки, учащенное мочеиспускание до 8 раз в сутки, общую слабость, вялость, зябкость ног, онемение пальцев ног. При осмотре общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Рост-185 см, масса тела-69 кг. ИМТ- 20,2 (кг/м2). Температура тела 36,6 °С. Кожные покровы: цвет бледно-розовый. Пигментация, высыпания отсутствуют. Кожа влажная, тургор не снижен. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожа на ногах сухая, болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах ног, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные. АД = 120/80 мм. рт. ст. ЧСС= 76 ударов/минуту. Клинический анализ крови Заключение: без изменений Биохимический анализ крови HbA1С- 9,0% Общий анализ мочиот 11.03.11 г: Заключение: глюкозурия 4,0% Проба Ребергаот 24.03.2011: Заключение: без патологии Гликемия · (17.03.1 1г.): 3,0-4,2-6,74-8,04 ммоль/л · (21.03.1 1 г.): 12,9-11,3-10,2-14,3-15,3 ммоль/л · (24.03.11г.): 7,6-11,2-14,0-15,3 ммоль/л · (28.03.1 1г.): 8,8-13,0-12,63-13,59 ммоль/л Исследование мочи на микроальбуминурию Заключение: отриц. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полостиот 22.03.1 1г. Заключение: киста правой почки (в ср/сегменте 3,4*2,5) Консультация окулистаЗаключение: диабетическая ангиопатия сетчатки непролиферативная стадия ЭКГот 17.03.11г. Ритм синусовый с ЧСС 50-66 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Нарушение процессов реполяризации. Клинический диагноз: Было проведено лечение: 1. Режим общий 2. Диета (сбалансированное питание, соотношение Ж:Б:У постоянно, приём пищи 6 раз в сутки, исключение легкоусвояемых углеводов, использование сахарозаменителей, ограничение соли) 3. Расчет на идеальную массу в 85 кг * 0,7 ЕД/кг = 60 ЕД/сут (суточная потребность в инсулине). 1/2 от суточной дозы составляет инсулин короткого действия-30 ЕД/сут. 1/2 — инсулин длительного действия — 30 ЕД/сут Sol. Humulini R =30 ЕД Вводить подкожно за 30 мин до еды: утром 20 ЕД, вечером-10ЕД. Sol. Lantus Вводить подкожно каждый день в 8:00 30ЕД. 4. α-липоевая кислота Sol. Berlitioni 600 мг+Sol. NaCl 0,9%-200 ml №15 Вводить внутривенно капельно. 5. Sol. Pentoxyphillini 2%-5 мл 0,1 г в 200 мл 0,9% NaCl №10 В/в капельно. 7. Препарат витамина группы В Sol. Milgamma 2.0 в/м №10. Рекомендации: 1. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта 2. Диета с ограничением углеводов. 3. Умеренные физические нагрузки. 4. Самоконтроль глюкозы крови при помощи глюкометра: натощак и через 2 часа после еды. 5. Введение инсулина. Sol. Humulini Вводить подкожно за 30 мин до еды: утром 20 ЕД, вечером-10ЕД. Sol. Lantus Вводить подкожно каждый день в 8:00 30ЕД. 6. Tab. Bеrlitioni 0,3 Внутрь по 2 таблетке утром перед едой в течении 3-х месяцев. Скачать историю болезни [18,1 Кб] Информация о работе |
Источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О Андрей Александрович
Пол: мужской
Возраст:
Место жительства:
Место работы:
Дата поступления:
Диагноз: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.
ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг). Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал. Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через 3 недели больной был выписан в состоянии компенсации. В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина. Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. Окончил 8 классов и ПТУ. В дальнейшем работал водителем.
ДИЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет.
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ.
Проживает в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает регулярно.
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Проживает в местности благополучной в экологическом и санитарно-эпидемиологическом отношениях. С инфекционными больными не контактировал. За пределы Смоленской области не выезжал. Переливания крови и прививок не проводилось.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Аллергические заболевание в анамнезе не выявлены.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Редко болеет ОРВИ (1 раз в 1.5 года ). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет.
ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рост 175 см
Масса тела 76 кг
ИМТ= 76/1.75² = 24.8
t = 36.8 C
ЧСС= 76 уд в мин.
ЧДД = 18/ мин.
АД = 120/80 мм. рт. ст.
На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная, изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.
СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ
Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».
Венозная сеть не расширена
ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ
Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела.
Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Не пальпируются
КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.
Конечности одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.
Суставы не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Мышцы нижних конечностей развиты симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
ОСМОТР
Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет. Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.ЧДД=18, пульс=76, соотношение ЧДД и ЧСС=1:4.2. Дыхание везикулярное. Одышки в покое нет.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.
ПЕРКУССИЯ.
При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:
Нижние границы лёгких
правого левого
- l. medioclavicularis 6-e ребро
- l. axillaris media 8-е ребро 9-е ребро
- l. scapularis 9-е ребро 10-е ребро
- l. paravertebralis остистый отросток Th 11
Подвижность нижних краёв лёгких
правого левого
- l. axillaris media 3 см 3 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
ОСМОТР
Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.
ПЕРКУССИЯ.
ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.
Границы Относительная Абсолютная
тупость тупость
правая правый край грудины левый край грудины
левая 1.5 см кнутри от ближе к левой парастер-
среднеключичной линии нальной линии
верхняя 3-е ребро 4-е ребро
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ОСМОТР
Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета. Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.
ПАЛЬПАЦИЯ.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.
При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско:
— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.
— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.
-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.
-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.
— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.
-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.
Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.
При перкуссии: размеры печени по Курлову:
— по правой среднеключичной линии 11 см.
— по срединной линии 9 см.
— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.
ПУЗЫРНЫЕ СИМПТОМЫ
Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.
Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.
Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.
Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ОСМОТР
Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.
ПЕРКУССИЯ.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.
ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС
Гипофиз: рост 175 см., соответствует возрасту и полу. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Щитовидная железа: не увеличена.
Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.
Тимус: лимфатические узлы не увеличены
Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 12080. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.
Поджелудочная железа Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).
Гонады: наружные половые органы сформированы правильно.
Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.
Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.
Источник