История болезни с диагнозом внематочная беременность
Посмотреть видео по теме Истории болезни
Оренбургская государственная медицинская академия
Кафедра
акушерства и гинекологии
Зав.каф.проф.
Сапрыкин В.Б.
Преподаватель асс. Лузанова И.М.
XXX, 27 лет.
Диагноз:
Внематочная беременность, начавшийся самопроизвольный аборт.
Сопутствующие
заболевания: зоб 1а стадии.
Куратор студент XX
группы
Ersallcer
Время курации
XX
Оренбург
– 2003
Жалобы.
При поступлении предъявляет жалобы на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку. Боли возникли 5 часов назад
(в 3 часа ночи).
Акушерско-гинекологический анамнез.
Менструальная функция:
Менструации с 16 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 27 дней,
умеренные, безболезненные, регулярные.
Последняя менструация: 10 – 13 января
Гинекологический анамнез.
Половая жизнь с 17 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, в
настоящее время с мужем не живет, но периодически встречается, возраст мужа 28
лет, здоров, по профессии — строитель. Контрацепция: не применяет.
Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.
Акушерский анамнез.
В анамнезе 4 беременности: 1 роды, 3 выкидыша
1-ая беременность закончилась срочными родами в 1992 году, токсикоза первой и
второй (т.е. отеки, белок в моче, повышение АД) половины беременности не было,
ребенок — резус-положительный мальчик, вес при рождении 3200.
2-ая, 3-я, 4-ая беременности (точные даты пациентка не помнит) закончились
выкидышами на раннем сроке (2 — 3 месяца). Первый выкидыш — почувствовала
сильный позыв на дефекацию, произошел выкидыш. К врачу не обращалась. Второй и
третий выкидыши — сначала мажущие кровянистые выделения из половых путей, затем
более сильное кровотечение (конкретнее больная описать не может), сильных болей
не было. Делалось выскабливание полости матки. Причины выкидышей установлены не
были больная не обследовалась
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не
отмечает. На кожаную одежду с пропиткой — крапивница
Анамнез болезни.
На протяжении недели (примерно с 12.02.2003) отмечала тошноту без рвоты, не
связанную с приемом пищи, которую связывала с возможной беременностью: живет
половой жизнью и не предохраняется, задержка менструаций (последняя менструация
10 — 13 января) на 3 недели. Днем 18.02 появилась сильная слабость, мушки перед
глазами. Около 3 часов ночи 19.02 проснулась от сильной боли в левой
подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Для уменьшения боли принимала
вынужденное положение: на правом боку с прижатыми к груди коленями. Холод или
тепло на живот не ложила, лекарственные средства для
купирования болевого синдрома не употребляла. Измерила температуру — 37,5o.
Утром (после 7 часов) по настоянию брата была вызвана скорая помощь. Больная
доставлена с диагнозом: внематочная беременность, острый аднексит.
Объективное исследование.
Общий осмотр.
Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,8о С.
Сознание ясное.
Конституциональный тип — нормостенический.
Телосложение правильное.
Рост 165см, вес
61 кг
.
Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза и участков патологической
пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме.
Высыпаний не обнаружено.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания
уздечки языка и склер нет. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Повышенной ломкости ногтей не
отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не
выявлено.
Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные,
подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не
пальпируются.
Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц
сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности
не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы
лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в
достаточной мере, патологических изгибов нет.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос, глубокое, ритмичное. Отделяемого из носа нет.
Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не
увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая),
симметричная.
Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный
звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного
звука не отмечается.
Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма
(скорость) пульса не изменена. Частота 74 удара в минуту. Дефицита пульса нет.
Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены.
Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных,
сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий,
артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Артериальное давление 115/70 мм Hg на обеих руках.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца
не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри
от среднеключичной линии, локализованный (шириной
2 см
). Диастолическое,
систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья» не определяются.
Надчревной пульсации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца.
Правая — на
1 см
кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье на
1 см
кнутри
от среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на
1 см
кнаружи от левого края
грудины).
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или
расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 74 удара в
минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык
розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белым
налетом, по краям — отпечатки от зубов, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка
влажная. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость
санирована. Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не
наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. В правой
подвздошной области — шрам после операции по поводу острого аппендицита.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, болезненный при
пальпации над лоном, больше слева. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.
Поджелудочная железа. Болезненности при пальпации и напряжение мышц
брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного
пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Край печени не пальпируется.
Система органов мочевыделения.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Система половых органов.
Половые органы развиты правильно, оволосение по
женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует
возрасту.
Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней
поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируются боковые доли и перешеек
щитовидной железы (увеличена до 1а стадии).
Нервная система и органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет. Функция слухового
аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без
отклонений.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации
по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные
симптомы отсутствуют.
Гинекологическое исследование.
В зеркалах:
Видимая слизистая шейки матки и влагалища визуально не изменена. Выделения
кровянистые. Взят мазок на степень чистоты и гонококк.
P.V.
Матка немного больше нормы, подвижна при движении за шейку матки,
чувствительна. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды глубокие.
Для уточнения диагноза необходима пункция брюшной полости через задний свод.
Согласие больной получено.
Предварительный диагноз.
- На
основании жалоб на боли в левой подвздошной области, иррадиирующие
в прямую кишку, - на
основании анамнеза жизни, из которого известно, что у больной в течение 3
недель задержка менструаций (у больной они регулярные), что пациентка
живет половой жизнью и не использует методы контрацепции, что в анамнезе у
нее было три выкидыша на ранних сроках, - на
основании анамнеза болезни, из которого известно, что за неделю до
появления болей в паховой области у больной появилась тошнота, не
связанная с приемом пищи, что за день до появления болей у нее появилась
слабость и мушки перед глазами, что боли в паховой области появились
внезапно, иррадиировали в прямую кишку, что у
больной поднялась небольшая температура, - на
основании данных объективного исследования: кожные покровы бледные, живот
мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, в зеркалах —
кровянистые выделения, P.V. матка немного увеличена, чувствительна, —
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
нарушение менструального цикла: внематочная беременность? начавшийся
выкидыш?
План обследования:
В первую очередь:
- общий
анализ крови - биохимический
анализ крови: глюкоза крови - группа
крови и резус фактор - УЗИ
- пункция
брюшной полости через задний свод - тест на
беременность
При подозрении на внематочную беременность — диагностическая
лапаротомия.
Далее:
- общий
анализ крови - общий
анализ мочи - биохимический
анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, - кровь
на RW, ВИЧ - ЭКГ
- мазок
из влагалища и уретры
- Данные
лабораторных и инструментальных исследований.Пункция брюшной полости через задний свод от 19.02.2003::
Получено 2 мл сукровичной жидкости.
Диагноз: нарушение менструального цикла; начавшийся выкидыш? внематочная
беременность?Общий анализ крови от 19.02.2003:
эритроциты 4,56 • 1012/л
Hb 152 г/л
Ht 47%
лейкоциты — 6,8 • 109/л
Вывод: отклонений от нормы нетТест на беременность
положительный (+)
Операция:
диагностическая лапаротомия, выскабливание слизистой матки.
11.45 — 12.25
Поперечный разрез. В брюшной полости обнаружено 50 мл сукровичной жидкости.
Матка увеличена, придатки не изменены. Источника кровотечения нет. Вероятно,
имел место заброс крови из маточных труб в брюшную полость, что вызвало резкую
боль. Брюшная полость осушена. чет салфеток — все. Рана брюшной стенки зашита
полностью. Наложен внутрикожный кисетный шов. Моча светлая.
Учитывая увеличенную матку, решено провести выскабливание слизистой матки.
Длина матки
8 см
,
удалены остатки плодного яйца.
Диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на малом сроке. Заброс крови в брюшную
полость из маточных труб.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Общий анализ крови от 20.02.2003:
эритроциты 4,3• 1012/л
Hb 146,6 г/л
цветной показатель 1,0
лейкоциты 7,3 • 109/л
эозинофилы 1%
палочкоядерные нейтрофилы 12%
сегментоядерные нейтрофилы 55%
лимфоциты 24%
моноциты 8%
СОЭ 8 мм/ч
Вывод: в общем анализе крови нейтрофильный сдвиг
влево (воспаление?)
Общий анализ мочи от 20.02.2003:
белок 0,099 г/л
сахар +
лейкоциты 15 — 20 в поле зрения
эритроциты светлые 8 — 12 в поле зрения
эпителий плоский 10 — 14 в поле зрения
слизь ++
Вывод: в моче повышено содержание белка, присутствует сахар; провести повторное
исследование, провести качественные методы исследования — Каковского — Аддиса (число форменных элементов в суточном количестве
мочи).
Биохимический анализ крови от 20.02.2003:
белок 78 г/л
билирубин общий 16,6 ммоль/л
билирубин прямой 3,6 ммоль/л
билирубин непрямой 13,0 ммоль/л
АЛТ 0,1 ммоль/л
АСТ 0,3 ммоль/л
Вывод: без отклонений от нормы.
Мазок из уретры от 20.02.2003:
Лейкоциты сплошь, грам+ и грам-
флора, гонококк не обнаружен, трихомонада не обнаружена.
ЭКГ от 20.02.2003:
P — 0,08»
PQ — 0,14»
QRS — 0,08»
QRST — 0,40»
ЧСС 72 в мин
угол альфа 90o
Вывод — ритм синусовый, изменения миокарда.
Обоснование клинического
диагноза.
На
основании данных предварительного диагноза, на основании данных лабораторных и
инструментальных исследований: тест на беременность положительный, при пункции
брюшной полости через задний свод получено 2 мл сукровичной жидкости, можно
поставить клинический диагноз основного заболевания:
нарушение менструального цикла: внематочная беременность (начавшийся
выкидыш).
План
лечения
Стол №0 в первые сутки, №1 на вторые, далее стол №15
Режим: в первый день полупостельный, далее — свободный.
После операции — холод на живот, наблюдение за АД 2 раза в день, диурезом.
ЛФК.
Антисептический раствор в/в кап 500 мл
Раствор глюкозы 5% — 500 мл в/В кап
Витамин С 3 мл в/м
Ампициллин 1,0 — 4 раза в день в/м
АМПИЦИЛЛИН ( Ampicillinum ).
Мелкокристаллический порошок белого цвета, горький на вкус; устойчив в кислой
среде. Мало растворим в воде, практически нерастворим в спирте. Ампициллин —
полусинтетический антибиотик, получаемый путем ацилирования
6-аминопенициллановой кислоты остатком аминофенилуксусной
кислоты. Препарат не разрушается в кислой среде желудка, хорошо всасывается при
приеме внутрь. Активен в отношении грамположительных микроорганизмов, на
которые действует бензилпенициллин. Кроме того, он
действует на ряд грам-отрицательных микроорганизмов
[сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера),
палочка Пфейффера (палочка инфлюэнцы)] и поэтому
рассматривается как антибиотик широкого спектра действия и применяется при
заболеваниях, вызванных смешанной инфекцией.
Промедол 2% — 1 мл 19.02 — 14.00, 22.00; 20.02. —
6.00, 14.00, 22.00
ПРОМЕДОЛ ( Promedolum ). Промедол является
синтетическим производным фенилпиперидина и по
химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-N-метилпиперидиновой
части молекулы морфина. Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и
действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию
на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает
восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим
аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС,
усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков.
Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого
синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше
возбуждает центр блуждающего нерва и
рвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую
мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает
сокращения мускулатуры матки.
Эпикриз:
Больная
XXX, 27 лет, поступила
19.02.2003 с жалобами на сильные боли внизу живота, иррадиирующие
в прямую кишку. На основании жалоб больной, данных объективного исследования,
анамнеза жизни, данных акушерско-гинекологического анамнеза был поставлен
предварительный диагноз: нарушение менструального цикла: внематочная
беременность, начавшийся выкидыш. Была произведена пункция брюшной полости
через задний свод, проведён анализ крови и тест на беременность, и был
сформулирован клинический диагноз: внематочная беременность, начавшийся
выкидыш. Назначена и проведена срочная лечебно-диагностическая лапаротомия с
выскабливанием слизистой матки. Диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на
малом сроке. Заброс крови в брюшную полость из маточных труб. Больной
рекомендовано лечение: стол №0 в первые
сутки, №1 на вторые, далее стол №15, режим: в первый день полупостельный, далее
– свободный; после операции — холод на живот, наблюдение за АД 2 раза в день,
диурезом;
ЛФК., Антисептический раствор в/в кап, Раствор глюкозы 5% в/в кап, Витамин С, Ампициллин, Промедол.
Источник
В., 30 лет, обратилась к акушерке фельдшерско-акушерского пункта с жалобами на боли внизу живота и поясничной области, а также мажущиеся кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и ветряную оспу, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 26—28 дней, безболезненные, умеренные. После замужества характер менструальной функции существенно не изменился. Последние месячные были 6 нед назад (точную дату больная не помнит). Половая жизнь с 24 лет, брак первый, мужу 33 года, здоров.
Было три беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений, вторая и третья — искусственными абортами в 8 и 10 нед. После последнего аборта в течение двух лет беременность не наступала несмотря на то, что супруги не применяли противозачаточных средств. Бели не беспокоят, функция мочевого пузыря и прямой кишки не нарушена. Гинекологические заболевания — воспаление придатков матки после по-следнего искусственного аборта. Обострений не было.
История настоящего заболевания. Считает себя больной в течение последних нескольких дней, когда на фоне небольшой задержки менструации (на 10 дней) у больной появились боли внизу живота и поясничной области и вскоре после них из половых путей — мажущиеся темно-кровянистые выделения, которые она расценила как начало запоздалой менструации. Боли временами носили схваткообразный характер и иррадиировали в область анального отверстия. Температура тела нормальная. В ночь на 29.11 боли усилились, и больная была вынуждена Обратиться за медицинской помощью.
Общее и акушерское обследование. Бальная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно- розового цвета. Подкожный жировой слой развит достаточно. Регионарные Лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Температура тела 36,8°С. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/75 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Живот округлой формы, с наличием белесоватых рубцов беременности и небольшого расхождения прямых мышц, принимает участие в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации отмечается его болезненность, в нижних отделах, больше справа. Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре в зеркалах не эрозирована. Наружный маточный зев щелевидной формы, из зева темно-кровянистые выделения в умеренном количестве. .Матка несколько увеличена в размерах, округлой формы, несколько размягчена, в правильном положении, подвижна, безболезненна при перемещении, особенно впереди. Левые придатки матки в спайках, слегка чувствительны ори пальпации. Справа в области придатков матки пальпируется образование ретортообразной формы, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации. Отмечается некоторая болезненность заднего влагалищного свода.
Какой предварительный диагноз может поставить акушерка?
Итак, речь идет о больной, у которой подозревается нарушенная правосторонняя трубная беременность, по-видимому, прервавшаяся по типу трубного аборта.
Причины возникновения внематочной беременности многообразны, и их не всегда удается легко выявить. Чаще она обусловлена различными изменениями маточной трубы, что в конечном итоге нарушает нормальный транспорт оплодотворенной яйцеклетки и способствует ее прикреплению к слизистой оболочке трубы. У наблюдаемой нами больной в анамнезе имеются указания на перенесенный ранее двусторонний сальпингоофорит. Хорошо известно, что сальпингоофорит всегда первоначально протекает как эндосальпингит. Склеивание складок маточной трубы, нарушения ее перистальтических движений вследствие воспалительной инфильтрации и стали, по-видимому, основной причиной имплантации яйцеклетки в несвойственном ей месте.
При внематочной беременности в организме женщины происходят изменения, которые имеют место и при маточной беременности: задержка месячных, некоторое увеличение в размерах и размягчение матки, характерная синюшная окраска слизистых оболочек влагалища и шейки матки. В слизистой оболочке матки возникают типичные децидуальные изменения. Иногда внематочная беременность сопровождается незначительными симптомами раннего токсикоза. Часть описанных признаков наблюдается и у нашей больной (задержка месячных, увеличение размеров матки).
Указанные признаки присущи для ненарушенной внематочной беременности, поэтому точная диагностика ее в ранние сроки практически невозможна. Правда, при тщательно проведенных повторных гинекологических осмотрах иногда удается установить некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности, вычисленного на основании задержки менструаций. Кроме того, о прогрессирующей внематочной беременности может свидетельствовать несколько увеличенная маточная труба, имеющая характерную тестоватую консистенцию. Однако при наличии» воспалительного процесса в придатках матки (именно это обнаружено у наблюдаемой нами больной) увеличенная маточная труба, содержащая плодное яйцо, может быть ошибочно принята за воспалительный процесс.
Чаще всего на возможность внематочной беременности указывают первые признаки ее прерывания.
Развивающееся в маточной трубе плодное яйцо раздражает рецепторы трубы, и она начинает периодически сокращаться, при этом, как правило, возникает небольшая отслойка трофобласта от внутренней поверхности трубы. Сокращения маточной трубы ощущаются как небольшие схваткообразные боли внизу живота. Именно так проявилась внематочная беременность у нашей больной.
Пристальное внимание надо обращать на иррадиацию болей. Наиболее характерна иррадиация болей вниз (в область прямой кишки, наружных половых органов, по внутренней поверхности бедра). Боли бывают обусловлены не только перистальтическими сокращениями пораженной маточной трубы, но и раздражением брюшины излившейся в область прямокишечно-маточного пространства кровью. При трубном аборте очень часто сильное кровотечение в брюшную полость отсутствует, поэтому симптомов коллапса и шока в противоположность разрыву трубы также не отмечается.
Пока плодное яйцо не погибло или не изгнано из маточной трубы, у больной отсутствуют кровянистые выделения из половых путей. Это связано с тем, что желтое тело беременности продолжает функционировать, выделяя прогестерон, необходимый для правильного развития плодного яйца. Если же плодное яйцо погибает или погибло, то это сравнительно быстро приводит к обратному развитию желтого тела, при этом концентрация прогестерона в крови женщины резко снижается, что, в свою очередь, вызывает отслойку и изгнание из матки утолщенной децидуальной оболочки.
Изгнание децидуальной оболочки сопровождается следующим важнейшим симптомом нарушенной внематочной беременности — темно-кровянистыми выделениями из половых путей. Нередко при бурном течении трубного аборта или при разрыве трубы концентрация прогестерона в организме не успевает снизиться, а у больной уже возникают симптомы внутреннего кровотечения.
Поэтому кровянистые выделения из влагалища следует рассматривать как типичный признак нарушенной внематочной беременно¬сти, однако их отсутствие еще не свидетельствует против этого диагноза.
Таким образом, анамнез и объективное обследование больной позволяют акушерке фельдшерско-акушерского пункта поставить предположительный диагноз — нарушенная трубная беременность (трубный аборт).
Тактика при подозрении на внематочную беременность
Больную с подозрением на внематочную беременность необходимо срочно госпитализировать в стационар, где имеются все условия для проведения необходимого дополнительного обследования и операции. Акушерка обязана сопровождать больную; транспортировку следует осуществлять санитарной машиной. Больной с подозрением на нарушенную внематочную беременность нельзя вводить болеутоляющие препараты, чтобы не затушевать клиническую картину заболевания и не изменить характерную реакцию организма на внутреннее кровотечение.
Какие дополнительные методы исследования необходимо предпринять в стационаре при подозрении на внематочную беременность?
В процессе клинического обследования больной с подозрением на внематочную беременность могут быть использованы следующие диагностические методы: иммунологическая диагностика беременности, пункция через задний влагалищный свод, ультразвуковое исследование, лапароскопия.
Необходимо учитывать, что при постепенном прерывании внематочной беременности, как это наблюдается у данной больной, гормональные реакции дают положительные результаты только при наличии жизнеспособности хориона, имеющего связь со стенкой плодовместилища. При гибели значительной части хориона реакция может быть слабоположительной, сомнительной и даже отрицательной. При отсутствии жизнеспособных ворсин реакции на хорионический гонадотропин бывают отрицательными. Положительная иммунологическая реакция позволяет отличить внематочную беременность от воспалительного процесса придатков матки. Это особенно важно у наблюдаемой нами больной, у которой внематочная беременность возникла на фоне двустороннего сальпингоофорита.
Известное диагностическое значение имеет пункция через задний влагалищный свод. Для внутрибрюшного кровотечения характерно появление в шприце темной крови с мелкими сгустками, по внешнему виду сходными с темными крупинками.
Некоторые авторы при подозрении на внематочную беременность с диагностической целью предлагают производить выскабливание матки. Обнаружение ворсин хориона и децидуальной ткани свидетельствует о нарушенной маточной беременности, а только децидуальной оболочки — о внематочной беременности. Мы не можем рекомендовать широкое использование этого метода диагностики внематочной беременности в связи с тем, что, во-первых, отсутствие ворсин хориона в соскобе из матки еще не всегда указывает на внематочную беременность, поскольку при полном маточном аборте ворсины хориона могут в соскобе отсутствовать; во-вторых, выскабливание матки является достаточно сильным провоцирующим фактором, вызывающим сильное внутрибрюшное кровотечение из патологически измененной маточной трубы. Поэтому в условиях стационара при наличии других методов диагностики от выскабливания матки следует отказаться. При ультразвуковом исследовании удается обнаружить плодное яйцо (или его остатки) в маточной трубе.
Лапароскопию применяют при неясных признаках внематочной беременности, особенно при дифференциальной диагностике этого заболевания с другими формами патологии придатков матки.
С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную диагностику при подозрении на внематочную беременность?
Нарушенную трубную беременность обычно приходится отличать от начавшегося или неполного маточного аборта, дисфункции яичников, апоплексии яичника, острого аппендицита, перекрута ножки кисты яичника, разрыва эндометриоидной кисты яичника и некоторых других заболеваний.
При маточном аборте (угрожающем, начинающемся) размеры матки соответствуют предполагаемому сроку беременности, а при внематочной беременности они несколько отстают от срока задержки месячных. При маточном аборте имеется та или иная степень раскрытия шейки матки; при внематочной беременности этот при-знак отсутствует. Для маточного аборта типично отхождение ткани (децидуа) вместе с ворсинами хориона, при этом степень анемизации соответствует объему наружного кровотечения. При внематочной беременности из матки выделяется только децидуальная оболочка, а степень наружного кровотечения не соответствует более выраженной анемии: из наружного зеве выделяется темная кровь, при этом кровоотделение редко бывает обильным. В противоположность этому при маточном аборте кровотечение имеет обильный характер.
В стационаре для уточнения диагноза сделана лапароскопия, которая позволила подтвердить первоначальный диагноз нарушенной правосторонней трубной беременности (трубный аборт). Выполнена операция удаления правой маточный трубы.
В послеоперационный период проводят необходимые реабилитационные мероприятия.
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
Источник