Изучение историй болезни как метод исследования

3.3.1. Методика исследования истории болезни и других медицинских документов

Общая методика исследования истории болезни, а также других медицинских документов обеспечивает порядок отражения в заключении эксперта медицинской информации о пострадавшем (больном) в объеме, необходимом для решения экспертных задач [13, 20]. Алгоритм исследования различных медицинских документов соответствует последовательности обследования больного с целью установления диагноза травмы (болезни), принятой в клинической медицине.

В целом методика исследования любого документа, в том числе и медицинского, определяется законами формальной логики. Применяя методы визуального восприятия информации (раздельное исследование), сравнительного исследования (соотношение с собственными исследованиями и другими документами, личными знаниями и сведениями, полученными от консультантов, а также литературными данными науки и практики), абстрактного мышления, идеализации и формализации, путем логического построения умозаключений в поле знаний о предмете, эксперт по медицинским документам прослеживает путь и факты диагностического и лечебного процессов травм (болезней), и танатогенеза для ответов на поставленные перед ним вопросы. Совокупность и последовательность перечисленных методов, применяемых для исследования документа, составляет общепринятую методику изучения истории болезни или любого другого, в том числе, медицинского документа.

Перечень документов для изучения экспертом или комиссией экспертов может включать материалы дела, касающиеся обстоятельств происшествия, медицинские и другие документы, содержащие информацию как о свойствах объекта исследования и условиях его существования во взаимодействии с окружающей средой, так и для уяснения задач предстоящего исследования. Такими документами, например, могут быть:

• • протокол осмотра места происшествия;
• • протокол осмотра трупа на месте его обнаружения;
• • показания подозреваемых, свидетелей, должностных и других лиц;
• • справки и сводки текущего времени о метеоусловиях и других состояниях внешней среды и окружающих объектов;
• • истории болезни (медицинские карты стационарных больных);
• • медицинские документы лечебных учреждений скорой помощи;
• • журналы учета больных в амбулатории и стационаре;
• • книги учета обращений за медицинской помощью в воинских подразделениях;
• • медицинские книжки;
• • медицинские карты амбулаторных больных;
• • результаты различных диагностических исследований на специальных носителях и заключения клинических специалистов;
• • личное дело призывника;
• • другие документы, характеризующие здоровье человека и отражающие начало, динамику и летальный исход травмы (заболевания);
• • документы, содержащие антропометрическую и анатомофизиологическую информацию о человеке, обезличенный труп которого предстоит исследовать;
• • заключение судебно-медицинского эксперта или протокол патологоанатомического исследования трупа (в случае повторного секционного исследования);
• • материалы проверок и иные документы, характеризующие условия жизни и деятельности погибшего человека.

Первоначальными действиями эксперта в общей методике исследования комплекса документов в ходе конкретной экспертизы является определение перечня необходимых документов и своевременный запрос недостающих, выявление всех противоречий в представленных документах между собой и относительно результатов исследования объекта.

Как любая общая методика имеет частные особенности в зависимости от свойств исследуемого объекта. Особенности методики исследования медицинских документов обусловлены специфическими признаками исследуемых объектов, являющимися содержанием специальных знаний [20]. Поскольку медицинские документы представляют собой сложную систему материальных носителей большого количества информации о пострадавшем (больном), условиях его жизни и получения травмы (болезни), о диагностическом и лечебном процессах и многом, многом другом, то требуется их классификация по различным свойствам.

По содержанию информации, имеющей значение для судебно- медицинских целей, медицинские документы условно могут быть разделены на три группы:

• 1. Общие — отражающие физическое развитие и состояние здоровья человека на протяжении определенного времени, например: медицинская книжка военнослужащего, амбулаторная карта гражданского лица, медицинская карта призывника и т.д.
• 2. Частные — в которых зафиксированы эпизодические изменения состояния здоровья организма в целом, отдельного органа или системы органов, например: история болезни, карта диспансерного наблюдения по поводу определенного заболевания, результаты отдельных клинических, лабораторных или специальных исследований.
• 3. Регистрационные — несущие информацию о фактах обращения за медицинской помощью, о диагнозах, лечебных мероприятиях и других медицинских действиях.

Эксперт изучает все представляемые ему документы и, исходя из задач конкретной экспертизы, определяет, какие документы ему необходимо использовать для обоснования выводов. При этом для исключения ошибки, обусловленной какими-либо внешними обстоятельствами, искажающими истинную картину, необходимо, например, чтобы каждый документ второй группы был исследован в контексте документов первой и третьей групп.

По характеру исполнения медицинские документы могут быть:

• 1. Первичные — заполняемые или составляемые в оригинале непосредственно при выполнении медицинских действий в отношении пострадавшего (больного) и отражающие объективные свойства травмы (болезни), а также регистрационные сведения и иную информацию о пострадавшем и его травме (болезни). Такие документы обычно называют как «подлинные», т.е. не копии и не подделки. Поскольку указанное понятие имеет двойное толкование, то употребление его вне специальной экспертизы по установлению подлинности (в значении «подделки» или «фальсификации») документа следует понимать только как «не копии»;
• 2. Вторичные — выписки, справки, заключения и др., выданные на основе первичных документов, а также протоколы допросов медицинских работников, касающиеся травмы (болезни) пострадавшего (больного);
• 3. Копии.

Судебно-медицинский эксперт в отношении представляемых ему документов не может устанавливать их значение в качестве доказательств в зависимости от характера их исполнения притом, что процессуальный закон предусматривает использование копий документов в качестве доказательств (ч. 3 ст. 84 УПК РФ). Исходя из этого, вопрос об использовании в экспертизе вторичных и копий документов должен решаться в рамках рабочего взаимодействия между органами расследования и ГСЭУ, а его решение должно находиться в зависимости от целей экспертизы, технического и содержательного качества подлинного документа, его копии или вторичного документа. Использование копий и вторичных документов в качестве объектов экспертизы должно носить характер исключительных случаев, имеющих объективные основания, которые отражают в заключении. Качество и способ технического исполнения таких документов отмечают в заключении.

Представленная на экспертизу история болезни является важным медицинским и юридическим документом, наиболее полно и последовательно отражающим объективную информацию о состоянии здоровья пострадавшего (больного) в определенное время, о свойствах заболеваний и травм, их диагностике и лечении. Строго регламентированные правила ведения истории болезни соответствуют общепринятой в медицине методике обследования и лечения больных и пострадавших. Поэтому последовательность изложения вопросов, представленных в истории болезни, как правило, должна сохраняться и в заключении эксперта и являться схемой для изучения других медицинских документов. В заключении эксперта из истории болезни, как минимум, должна быть отражена следующая информация:

• • время и способ доставки пострадавшего в медицинское учреждение;
• • состояние его в момент транспортировки;
• • данные об обстоятельствах травмы;
• • жалобы на состояние здоровья;
• • общее состояние больного, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление и др.),
• • неврологический статус при поступлении, имела ли место потеря сознания;
• • наличие у пострадавшего каких-либо сопутствующих заболеваний (из анамнеза или поступивших с больным медицинских документов);
• • признаки алкогольного или наркотического опьянения;
• • характер повреждений, выявленных при поступлении пострадавшего в стационар и при операциях (по данным протоколов оперативных вмешательств);
• • результаты лабораторных и инструментальных методов клинического обследования больного, отражающие объективную картину общего состояния организма и травмы (болезни) при поступлении в стационар, в динамике до смерти;
• • клинический (заключительный) диагноз и время его установления;
• • дневниковые записи, свидетельствующие о существенных изменениях состояния пострадавшего (больного) и травмы (болезни);
• • заключения врачей-консультантов, консилиумов и др. диагностических мероприятий, объективно подтверждающие истинный характер травмы (болезни).

Окончательно установленный диагноз, вынесенный на титульный лист истории болезни, должен вытекать из объективных данных, полученных в процессе клинического наблюдения и обследования больного. Динамика болезни, отраженная в дневниках, должна показывать истинную картину течения болезни, и танатогенеза. Этими же свойствами должна обладать информация, перенесенная в заключение эксперта.

В экспертной практике встречаются случаи, когда изложение фактов клинического обследования пострадавшего (больного) в виде отдельных диагнозов или без них бессистемно разбросано по большому массиву медицинских документов, а клинический диагноз отсутствует. В таких случаях судебно-медицинский эксперт самостоятельно или с помощью соответствующих специалистов должен очень внимательно собрать эти факты воедино и представить их в виде судебно- медицинского диагноза по общепринятой схеме: основное повреждение (.заболевание) — конкурирующие, сочетанные и фоновые состояния; далее — операции и медицинские манипуляции по поводу основного повреждения (заболевания); далее — осложнения основного повреждения (заболевания); далее — сопутствующие заболевания {травмы) и их осложнения, связанные с ними операции и медицинские манипуляции; далее — находки, не относящиеся к основной травме (заболеванию); далее — прочие состояния и медицинские вмешательства.

Не следует вносить в заключение эксперта предварительные, этапные и промежуточные диагнозы, предварительные выводы и результаты исследований, рассуждения, обсуждения и предположительные заключения врачей. Такие данные не несут объективной информации, не имеют доказательного значения и могут быть использованы экспертом только в ходе абстрактного мышления для полноценного анализа всей информации, содержащейся в истории болезни. Любое предположительное высказывание (запись) врача, представленное вне контекста исследуемого документа, может повлечь неадекватную оценку у несведущего человека.

Если пострадавший (больной) по одному и тому же поводу находился в нескольких лечебных учреждениях (имеется несколько историй болезни), то в заключение вносят данные последующих историй болезни, дополняющие или противоречащие таковым в первой без автоматического переписывания несколько раз одной и той же информации.