Как написать выписку из истории болезни ребенка

Для получения выписки из истории болезни, пожалуйста, скачайте форму, заполните ее и отправьте нам на адрес pochta@nova-clinic.ru.
Готовность выписки – 10 дней.

Ознакомление с оригиналами медицинской документации и выдача копий документов

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 №441н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений» Пациентам могут быть выданы справки и медицинские заключения.
Согласно п.17 Приказа 441н, справки и заключения выдаются на основании письменного заявления при предъявлении документа, удостоверяющего личность. Для предоставления запрашиваемой информации Пациент лично передает администратору письменное заявление, либо направляет его копию с собственноручной подписью по электронной почте, а при посещении Организации передает оригинал заявления (до или в день готовности справок и заключений).
В случае, если Пациент находится в сторонней медицинской организации и для оказания медицинской помощи необходимы копии документов, находящихся в Организации:
— Организация предоставляет документы по запросу сторонней медицинской организации в соответствии с п. 8 ч. 4 ст. 13 323-ФЗ.
— Организация предоставляет документы лицу, указанному Пациентом в информированном согласии, при предъявлении письменного запроса согласно п. 6.1 Правил. В письменном запросе Пациенту необходимо подтвердить согласие на выдачу документов данному лицу. Вместе с запросом предоставляется доверенность в простой письменной форме, заверенная главным врачом сторонней медицинской организации или иным должностным лицом, уполномоченным заверять доверенности в соответствии с п.3 ст.185.1 Гражданского Кодекса РФ.
— Справки, копии анализов могут быть направлены Пациенту по адресу электронной почты, указанному в соглашении на обработку персональных данных (либо по адресу электронной почты, указанному в письменном запросе) с обязательным предварительным предоставлением Пациентом оригинала запроса лично, курьером или почтовой службой.
Заключения передаются Пациенту лично в руки при посещении Организации с предъявлением паспорта, либо направляются заказным письмом по адресу регистрации, указанному в паспорте Пациента.
Оригиналы результатов лабораторных исследований, проведенных сторонними медицинскими организациями и предоставленные Пациентом на приеме специалиста Организации, хранятся в амбулаторной карте и возврату Пациенту не подлежат. Пациенту может быть выдана заверенная Организацией копия.
Ознакомление Пациента с оригиналами медицинских документов осуществляется на основании Приказа Минздрава России от 29.06.2016 N 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента» (далее – Приказ 425н). В соответствии с Приказом 425н Пациент вправе ознакомиться с оригиналами амбулаторной карты и результатами анализов в помещении Организации в специально отведенные часы. Для ознакомления с оригиналами медицинских документов Пациенту необходимо подать письменный запрос, оформленный в соответствии с требованиями Приказа 425н. При этом Организация не снимает копии документов для передачи их Пациенту.

Содержание:

• Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента
• Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты

По закону, каждый пациент поликлиники вправе получить полную информацию о результатах обследований. На деле же непросто не только вынести медицинскую карту из клиники, но даже взять ее в руки.

Документированная история вашего здоровья — один из залогов его благополучия в будущем. Это не красивая фраза, а мнение врачей. «Если у пациента электрокардиограмма выявила сердечную патологию, вплоть до признаков перенесенного инфаркта, кардиологу важно взглянуть на предыдущие кардиограммы пациента — от этого иногда зависит выбор стратегии лечения»,- объясняет ИП Дмитрий Гринь, главный врач коммерческой «Поликлиники №1».

Старые кардиограммы, рентгеновские снимки, данные анализа крови и прочее — все это может понадобиться в любой момент, как только возникнут проблемы с самочувствием.

В советское время ведение медицинской истории гражданина на протяжении всей его жизни было делом естественным. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в медкарточку на «большой земле». Сейчас пациент может выбирать, лечиться ему в райполиклинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться корпоративным (либо самостоятельно приобретенным) полисом добровольного медицинского страхования (ДМС). Минусом этой свободы выбора стало то, что не все ею научились пользоваться, и если вы сами не проявите инициативу, ваша карточка может сгинуть в любом как коммерческом, так и государственном медучреждении.

Помимо собственно медицинского аспекта медкарта важна в юридическом плане. Иногда она помогает выиграть дело в суде. Ваша медицинская «биография», тщательно задокументированная, позволяет решать спорные вопросы между пациентом, врачом и страховой компанией.

«Карта больного — досье не только на пациента, но и на врача»,- подчеркивает Дмитрий Гринь. «Ее может затребовать страховая компания, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента,- добавляет директор департамента личного страхования САК «Энергогарант» Наталия Клименко.- Врач-эксперт компании проанализирует, правильно ли была оказана пациенту помощь».

Карточные правила

В поликлинике после каждого визита в карту больного вносятся краткие медицинские сведения.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную форму. Карта состоит из бланков для долговременной информации: лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств (эти бланки прикреплены к обложке карты). Также в карте находятся бланки для оперативной информации, содержащие записи первичного и последующих обращений пациента к специалистам. Бланки оперативной информации, заполняемые при вызове врача на дом, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.
Выписка из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного включает следующие пункты: полный диагноз, краткий анамнез, диагностические исследования, описание течения болезни, состояние при поступлении и выписке (для стационарного больного), лечебные и трудовые рекомендации.

Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…», медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.

Однако фразу «вашей карты нет на месте» от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы — пустой звук.

«Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет».

Оборот медицинских документов — это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.

Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.

А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.

В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них «с концами» в результате того, что ее получает на руки сам больной.

«Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю «всей своей жизни», спрячет дома в надежное место, а потом забудет»,- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.

В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.

Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из «Поликлиники №1», в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача — права электронной подписи медики у нас пока не имеют.

Главное же — если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет («вас много, а я в регистратуре одна»), то в коммерческой клинике это происходит редко.

«Карта — это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом — мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись».

По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.

Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО «Медицина» корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.

А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить — снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.

Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.

Впрочем, и «непосредственное ознакомление с медицинской документацией» закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.

«Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы».

«Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория «вязких» пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту — прием затянется навечно».

Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. «Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно»,- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов «Князев и партнеры» Александр Арутюнов.

Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования — на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.

Буква закона

Согласно Статье 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».
«При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на …сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении», «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство», а также на «отказ от медицинского вмешательства». Кроме того, по статье 31 того же закона «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных недееспособными,- их законным представителям». «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны».

Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты

Как пояснили ИП в управлении здравоохранения ЮВАО Москвы, официально потребовать свою карточку в районной поликлинике можно после смены места жительства и появления в паспорте соответствующего штампа о регистрации. Впрочем, если в выдаче карты отказывают, по закону придется удовольствоваться выпиской и копиями обследований. Если человек находится на льготном лекарственном обеспечении, в поликлинике по прежнему адресу он пишет заявление с просьбой снять его с этого обеспечения и с этим открепительным талоном встает на учет в новой поликлинике. Причем, заверили чиновники, карту могут также выслать по почте или отдать курьеру «с нового места обслуживания». Идея отправлять важные документы по почте, учитывая, что там теряют и простые открытки, выглядит сомнительной. Равно как и наличие курьеров в райполиклинике по новому месту жительства москвича, в каком бы районе столицы оно ни находилось.

Корреспондент ИП позвонила в две московские поликлиники — №96 и№186 — и, представившись пациенткой, сменившей адрес, спросила, можно ли ей забрать документы.

В обеих про почту и курьеров и даже не вспомнили, зато пообещали отдать карту, если пациентка приедет к ним с паспортом с новой регистрацией. Если есть льготы, то кроме паспорта понадобятся еще запрос из новой поликлиники и заявление с просьбой об отмене льгот.

В коммерческих клиниках (как работающих со страховыми компаниями, так и предлагающих заключать договоры на обслуживание непосредственно пациентам) все опять оказывается строже. В компании «Ренессанс страхование» рассказали, что при смене лечебного учреждения клиент компании обращается в нее за разрешительным письмом о выдаче карты.

Но окончательно вопрос решает главврач поликлиники — и если он сказал «нет», страховщики ничего сделать не могут. Но обеспечить клиенту полную выписку из истории болезни они обязаны просто по вашему требованию — а это описание всех визитов пациента ко всем специалистам. Естественно, с результатами анализов и диагнозами. Обычно поликлиники, особенно платные, на это идут. Если главврач все же согласен выдать оригинал документа, добавили в «Ренессанс страховании», то задержка возможна по единственной причине: его анализируют эксперты страховой компании. Они вернут карточку клиенту, как только закончат работу. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева заверила ИП, что если медучреждение в принципе не против, карту пациенту оно возвращает максимум в течение месяца. На выписку же вы вправе рассчитывать в считанные дни после обращения.

И кстати, просить ее можно непосредственно в поликлинике, минуя страховщиков.

По большому счету добросовестно сделанная полная выписка из амбулаторной карты не хуже, чем оригинал карточки.

Важно другое: кроме вас самих, дружно констатируют врачи, юристы и чиновники, о составлении в полном объеме и без перерывов вашей медицинской биографии не позаботится никто. «Единой системы здравоохранения в стране нет,- делится с ИП своими соображениями терапевт Сергей Николаев.- Сейчас даже о серьезных заболеваниях, выявленных в системе ДМС, например онкологических, частные учреждения не обязаны никого информировать. И не обязаны такие заболевания лечить. Это в советские времена заявление на отпуск не подписывали, пока человек не прошел ежегодную диспансеризацию, а сейчас пациенту даются рекомендации по лечению, а уж будет он их выполнять, встанет ли на учет в диспансер — его личное дело».

Поэтому при переходе на обслуживание в другую поликлинику следует самостоятельно заказать в прежней (или у страховщика) свою амбулаторную карту или, если ее не дают, полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос «для чего?» последовать не должен в принципе. Но если он все же задан, смело ссылайтесь на статью 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», само название которой уже звучит как ответ: «Право граждан на информацию о состоянии здоровья».