Клинический протокол диагностики и лечения гипертонической болезни

Приложение 1

к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь

30.12.2014 № 117

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения заболеваний, характеризующихся

повышенным кровяным давлением

РАЗДЕЛ 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Артериальная гипертензия — хроническое повышение артериального давления (далее-АД), при котором систолическое АД (далее-САД) равно или выше 140 мм ртутного столба, диастолическое (далее-ДАД) — равно или выше 90 мм ртутного столба.

Цель лечения пациентов с артериальной гипертензией — максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов от них, что достигают при решении следующих задач.

Краткосрочные задачи (1−6 месяцев от начала лечения): снижение САД и ДАД на 10% и более от исходных показателей или достижение целевого уровня АД; предотвращение гипертонических кризов; улучшение качества жизни; модификация изменяемых факторов риска.

Промежуточные задачи (более 6 месяцев от начала лечения): достижение целевого уровня АД, профилактика поражения органов-мишеней или регрессия имеющихся осложнений и устранение изменяемых факторов риска.

Долгосрочные задачи — отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней, компенсация или обратное развитие уже имеющихся сердечно-сосудистых осложнений, стабильное поддержание АД на целевом уровне:

САД менее 140 мм рт. ст. у пациентов

с низким и средним сердечно-сосудистым риском,
с сахарным диабетом,
с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой,
с ишемической болезнью сердца,
с хронической болезнью почек,
у пожилых пациентов до 80 лет при хорошей переносимости;

У пожилых пациентов старше 80 лет при исходном САД более 160 мм рт.ст. рекомендовано снижать САД от 150 до 140 мм рт. ст. при хорошей переносимости.

ДАД менее 90 мм рт. ст. у большинства пациентов, за исключением сахарного диабета — 85 мм рт. ст;

При обследовании пациентов измерение объема талии, расчет индекса массы тела (далее-ИМТ) и скорость клубочковой фильтрации (далее-СКФ) (по линейкам) проводят средние медицинские работники.

Немедикаментозное лечение.

Пациентам рекомендуют провести следующие мероприятия:

изменить образ жизни с целью снижения сердечно-сосудистого риска;

прекратить курение табака в любом виде;

нормализовать массу тела пациентам с избыточным весом;

ограничить употребление алкоголя;

увеличить физическую активность за счёт аэробной нагрузки;

увеличить в рационе содержание овощей и фруктов, уменьшить содержание насыщенных жиров;

ограничить употребление поваренной соли (менее 5 г/сут).

Диагностика артериальной гипертензии и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения. Эхокардиографическое обследование сердца, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, анализ мочи на микроальбуминурию следует проводить 1 раз в 2 года при отсутствии клинических проявлений со стороны поражения органов-мишеней.

РАЗДЕЛ 2

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ

ПОВЫШЕННЫМ КРОВЯНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

РАЗДЕЛ 4

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением у беременных

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Наблюдение женщин с артериальной гипертензией беременных (АГБ) осуществляется как врачами-акушерами-гинекологами, так и врачами терапевтического профиля.

Данный клинический протокол определяет лечебно-диагностические мероприятия врачей терапевтического профиля при АГБ и не распространяется на тактику ведения беременности в целом, определение которой является прерогативой врачей акушеров-гинекологов.

При этом задачей врачей терапевтического профиля является наблюдение и ведение женщин с АГБ в амбулаторных и стационарных организациях здравоохранения терапевтического/ кардиологического профиля с обязательным привлечением акушеров-гинекологов, а также оказание консультативной помощи в женских консультациях и акушерско-гинекологических отделениях родильных домов и многопрофильных стационаров.

Задачей акушеров-гинекологов является наблюдение и ведение беременности в амбулаторных и стационарных акушерско-гинекологических организациях здравоохранения (структурных подразделениях) с привлечением консультантов — врачей терапевтического профиля для лечения АГБ. Акушерские аспекты ведения беременных с АГ утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.10.2012 г. № 1182 «Клинические протоколы наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии».

Диагностика, терапия АГБ, консультативная помощь должна осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения — в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

АГБ — повышение АД, при котором САД равно или выше 140 мм рт. ст. и/или ДАД — равно или выше 90 мм рт. ст. при двух и более последовательных обращениях с интервалом > 4 ч в любом сроке беременности и в течение 6 недель после родов.

АГБ — важный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У женщин с гестационной гипертензией в отдаленном периоде в 2−4 раза повышен риск развития эссенциальной АГ, инсульта и ИБС. Цель лечения пациенток с АГБ — максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых и осложнений беременности у матери, фетальных осложнений и гибели плода (новорожденного).

АГБ включает в себя следующие 4 формы:

1) артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности — хроническая артериальная гипертензия — повышение АД > 140/90 мм рт. ст. было до беременности или определяется в первые 20 недель беременности и обычно сохраняется более 42 дней после родов и может сопровождаться протеинурией;

2) гестационная гипертензия, сопровождающаяся и не сопровождающаяся протеинурией — повышение АД, связанное с самой беременностью (развивается после 20 недель гестации и в большинстве случаев проходит в течение 42 дней после родов. Может приводить к ухудшению перфузии органов). В случае, если сопровождается протеинурией (>0,3 г/сут в суточной моче или >30 мг/ммоль креатинина в разовой порции мочи) — определяется как преэклампсия;

3) артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией — артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности, характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии >3 г/сут после 20 недель гестации;

4) неклассифицируемая гипертензия — если АД впервые измеряется после 20 недель беременности и выявляется гипертензия. Необходимо продолжать контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки.

По уровню повышения АД выделяют легкую (140−159/90−109 мм рт. ст.) и тяжелую (>160/110 мм рт. ст.) АГБ.

Основные принципы лечения.

Беременные с АГБ требуют постоянного динамического наблюдения.

Немедикаментозное лечение АГБ возможно, если САД составляет 140−150 мм рт. ст., а ДАД — 90−99 мм рт. ст. и включает: — ограничение физической активности; — отдых в положении лежа на левом боку; — обычная диета без ограничения соли, особенно перед родами; — низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75−100 мг/сут) применяют профилактически во II-III триместрах беременности у женщин с ранней (<28 недель) преэклампсией в анамнезе; — женщинам с высоким риском развития преэклампсии может быть рекомендован прием кальция в дозе 1 г/сут; — препараты рыбьего жира, витамины и другие пищевые добавки не играют роли в профилактике АГБ; — снижение массы тела беременным женщинам с ожирением не рекомендуется. Беременным женщинам с нормальным индексом массы тела (<25 кг/м2) рекомендуемая прибавка массы тела составляет 11,2−15,9 кг, женщинам с избыточной массой тела (25,0−29,9 кг/м2) — 6,8−11,2 кг, женщинам с ожирением (>30 кг/м2) — <6,8 кг.

Медикаментозную антигипертензивную терапию необходимо начинать женщинам с АД 140/90 мм рт. ст. в следующих случаях: гестационная гипертензия с протеинурией (преэклампсия); артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией; артериальная гипертензия, сопровождающаяся субклиническим поражением органов-мишеней или клиническими симптомами. Во всех других случаях антигипертензивную терапию рекомендуется начинать, если АД превышает 150/95 мм рт. ст. Повышение САД >170 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст. у беременной женщины рассматривается как неотложное состояние и требует срочной госпитализации.

Женщины с артериальной гипертензией, имевшейся до беременности, могут продолжить прием обычных антигипертензивных препаратов за исключением ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и прямых ингибиторов ренина, которые строго противопоказаны при беременности. Применения диуретиков следует избегать.

Альфа-метилдопа считается препаратом выбора при необходимости длительного лечения АГБ.

При гипертоническом кризе препаратом первой линии считают натрия нитропруссид, который вводят внутривенно в дозе 0,25−5,0 мг/кг/мин. При преэклампсии с отеком легких вводят нитроглицерин внутривенно в дозе 5 мг/мин, которую увеличивают каждые 3−5 минут до максимальной дозы 100 мг/мин.

Внутривенное введение магния сульфата — метод выбора лечения судорог и профилактики эклампсии.

Ацетилсалициловая кислота по 75 мг в сутки начиная с 12 недели беременности и до родов при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений может быть рекомендована женщинам с высоким риском преэклампсии (АГ во время предыдущей беременности, ХБП, аутоиммунные заболевания типа системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома, диабет 1 или 2 типа, хроническая АГ) или с более чем одним фактором умеренного риска преэклампсии (первая беременность, возраст старше 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ >35 кг/м2 на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многочисленные беременности)

Использование нифедипина после 20 недель беременности требует тщательной оценки соотношения риск/ польза и может производиться при отсутствии других способов лечения либо их неэффективности.

Амлодипин рекомендуется применять при отсутствии эффективной альтернативы, а риск, связанный с заболеванием превышает риск для матери и плода.

Лактация не вызывает дополнительного повышения АД у женщины. Все антигипертензивные препараты могут выводиться с грудным молоком. Большинство из них определяются в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина.

Длительность стационарного лечения — индивидуальная.

Госпитализация женщин определяется приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.01.2007 г. № 59 «О порядке госпитализации женщин с экстрагенитальной патологией во время беременности и в послеродовом периоде в соматические и хирургические стационары».

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

*Данный вид диагностики (лечения), консультация специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Пороговый уровень АД для выявления АГ при различных методах его измерения (ESH, 2013 г.)

Способы измерения	САД, мм рт.ст.	ДАД, мм рт.ст.
Клиническое измерение	≥ 140	и/или	≥ 90
Суточное мониторирование АД
Среднее АД за сутки	≥ 130	и/или	≥ 80
Среднее АД за день	≥ 135	и/или	≥ 85
Среднее АД за ночь	≥ 120	и/или	≥ 70
Домашнее измерение АД	≥ 135	и/или	≥ 85

Амбулаторные методы контроля АД (суточное мониторирование и домашнее) обладают существенной дополнительной информацией к традиционному методу измерения АД, однако клиническое измерение АД (на приеме у врача) остается по прежнему «золотым стандартом» для скрининга, диагностики и лечения АГ. Степень и риск АГ устанавливаются по данным клинического измерения АД, показатели суточного мониторирования и домашнего измерения АД с этой целью не используются.

Показания для проведения амбулаторного измерения артериального давления

Клинические показания для суточного мониторирования и домашнего измерения АД

Выявление офисной (или клинической) артериальной гипертензии или гипертонии «белого халата»:

I cтепень АГ в клинических условиях,
высокое офисное АД у лиц без субклинического поражения органов-мишеней и с низким общим сердечно-сосудистым риском.
1. Подозрение на маскированную артериальную гипертензию:
  - высокое нормальное (систолическое 130−139/диастолическое 85−89 мм рт.ст.) АД в клинических условиях,
  - нормальное офисное АД у лиц с наличием субклинического поражения органов-мишеней и с высоким общим сердечно-сосудистым риском.
2. Диагностика эффекта «белого халата» у пациентов с артериальной гипертензией,
3. Существенная вариабельность при измерении уровня АД как во время одного, так и при нескольких визитах к врачу;
4. Значительная разница между величинами АД, измеренными в клинике и в домашних условиях;
5. Выявление автономной, постуральной, постпрандиальной и лекарственно-индуцированной гипотензии.
6. Повышенный уровень АД у беременных в клинических условиях или подозрение на преэклампсию.
7. Выявление истинной или псевдорезистентной артериальной гипертензии.

Специальные показания для проведения суточного мониторирования АД

Существенная разница АД в клинических и амбулаторных условиях.
Диагностика ночного снижения АД.
Подозрение на утреннюю АГ или отсутствие снижения АД в ночное время суток у пациентов с ночным апноэ, хронической болезнью почек или СД.
Оценка вариабельности АД.

Приложение 2

Абсолютные и возможные противопоказания для использования антигипертензивных препаратов

Препарат	Абсолютные	Возможные
Диуретики (тиазидовые)	Подагра	Метаболический синдром Непереносимость глюкозы Беременность Гиперкалиемия, Гипокалиемия
Бета-блокаторы	Бронхиальная астма AV-блокада 2−3-й степени	Метаболический синдром Непереносимость глюкозы Спортсмены и физически активные пациенты Хроническая обструктивная болезнь легких (кроме бета-блокаторов с вазодилатирующими свойствами)
Антагонисты кальция (дигидропиридины)	Тахиаритмии Сердечная недостаточность
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)	AV-блокада 2−3-й степени, трифасцикулярная блокада, Тяжелая дисфункция ЛЖ Сердечная недостаточность
Ингибиторы АПФ	Беременность, Гиперкалиемия Ангионевротический отек Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины детородного возраста
Блокаторы рецепторов ангиотензина	Беременность, Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины детородного возраста
Антагонисты рецепторов минералокортикоидов	Острая или тяжелая почечная недостаточность (рСКФ <30 мл/мин), Гиперкалиемия

AV — предсердечно-желудочковый, ЛЖ — левый желудочек,

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации

Приложение 3

Лечение факторов риска, ассоциированных с гипертензией

У пациентов с высоким и средним сердечно-сосудистым (СС) риском рекомендуется использовать терапию статинами (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) в дозах достаточных для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП < 3.0 ммоль/л (115 мг/дл).
При наличии очевидной ИБС рекомендуется применять терапию статинами с достижением уровня холестерина ЛПНП < 1,8ммоль/л (170 мг/дл).
Антитромбоцитарная терапия, в частности ацетилсалициловая кислота в низких дозах, рекомендуется пациентам с гипертензией с предшествующими СС событиями.
Следует рассмотреть назначение ацетилсалициловая кислота 75 мг у пациентов с гипертензией со сниженной функцией почек или высоким СС риском, если достигнут хороший контроль АД.
Ацетилсалициловая кислота не рекомендуется для СС профилактики у пациентов с гипертензией с низким и средним риском, у которых абсолютная польза и риск равны.
У пациентов с гипертензией и диабетом рекомендуется целевой уровень HbAIc < 7,0%.
У слабых пожилых пациентов с большой длительностью сахарного диабета, большим количеством сопутствующих заболеваний и высоким риском рекомендуется целевой уровень HbAIc < 7,5 — 8,0%.

Скачать протокол в docx

Источник

Тактика лечения

1. Целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста — ниже < 130 / 85, у пожилых пациентов — < 140 / 90, у больных сахарным диабетом — < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

2. Предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие.

3. Предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в результате улучшение отдаленного прогноза, т.е. выживаемости больных.

Немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни пациента

1. Немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии.

2. Немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов.

3. Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне «повышенного в пределах нормы» (130-139/85-89 мм.рт.ст.).

4. Рекомендуйте курящим пациентам бросить курить.

5. Пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут. для мужчин и 10-20 г этанола/сут. для женщин.

6. Пациентам с избыточной массой тела (ИМТ.25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса.

7. Необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений.

8. Употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки.

9. Употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов содержащих насыщенные жирные кислоты необходимо уменьшить.

10. Не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД.

1. Немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. При назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов.

3. Рекомендовано использование препаратов с длительной (24 часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема.

4. Начинайте терапию с использованием минимальных доз препартов во избежание побочных эффектов.

Основные гипотензивные средства

Из шести групп гипотензивных препаратов используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и β-адреноблокаторов. Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с β-адреноблокаторов.

Диуретики

Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии. Во избежание побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков. Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений.

Гидрохлорбиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг утром длительно. Индапамид внутрь 2.5 мг (пролонгированная форма 1.5 мг) однократно утром длительно.

Показания к назначению диуретиков:

1. Сердечная недостаточность.

2. АГ в пожилом возрасте.

3. Систолическая АГ.

4. АГ у лиц негроидной расы.

5. Сахарный диабет.

6. Высокий коронарный риск.

7. Вторичная профилактика инсультов.

Противопоказания к назначению диуретиков: подагра.

Возможные противопоказания к назначению диуретиков: беременность.

1. Диуретик + β-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг).

2. Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов – эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12.5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата — периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг).

3. Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут. в зависимости от уровня АД.

β-адреноблокаторы

Показания к назначению β-адреноблокаторов:

1. β-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов.

2. АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда.

3. АГ + СН (метопролол).

4. АГ + СД 2 типа.

5. АГ + высокий коронарный риск.

6. АГ + тахиаритмия.

Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут., обычная поддерживающая доза 100-200 мг/сут. за 1-2 приема.

Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии, вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).

Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:

1. ХОБЛ.

2. Бронхиальная астма.

3. Облитерирующие болезни сосудов.

4. АВ-блокады II-III степени.

Возможные противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:

1. Спортсмены и физически активные пациенты.

2. Заболевания периферических сосудов.

3. Нарушенная толерантность к глюкозе.

1. БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг).

2. БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг).

3. БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг).

4. БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).

5. БАБ + α-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Длительнодействующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии.
Необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД.

Показания к назначению антагонистов кальция:

1. АГ в сочетании со стенокардией напряжения.

2. Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины).

3. АГ у пациентов пожилого возраста.

4. АГ + периферическая васкулопатия.

5. АГ + каротидный атеросклероз.

6. АГ + беременность.

7. АГ + СД.

8. АГ + высокий коронарный риск.

Антагонист кальция дигидропиридинового ряда — амлодипин внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.

Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов — верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция:

1. АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем).

2. СН (верапамил и дилтиазем).

Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция: тахиаритмии (дигидропиридины).

Ингибиторы АПФ

Показания к назначению ингибиторов АПФ:

1. АГ в сочетании с СН.

2. АГ + сократительная дисфункция ЛЖ.

3. Перенесенный ИМ.

4. СД.

5. АГ + диабетическая нефропатия.

6. АГ + недиабетическая нефропатия.

7. Вторичная профилактика инсультов.

8. АГ + Высокий коронарный риск.

Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, в сочетании с диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек – 2,5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 10-20 мг, высшая суточная доза — 40 мг.

Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 10-20 мг, высшая суточная доза — 40 мг.

Периндоприл, при монотерапии начальная доза — 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 4-8 мг, высшая суточная доза — 8 мг.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:

1. Беременность.

2. Гиперкалиемия.

3. Двусторонний стеноз почечных артерий

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

(предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство из группы блокаторов АТ1-рецепторов — эпросартан, как средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФ и при сочетании АГ с диабетической нефропатией).
Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут. в зависимости от уровня АД.

Показания к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II:

1. АГ+ непереносимость ИАПФ (кашель).

2. Диабетическая нефропатия.

3. АГ + СД.

4. АГ + СН.

5. АГ + недиабетическая нефропатия.

6. Гипертрофия ЛЖ.

Противопоказания к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II:

1. Беременность.

2. Гиперкалиемия.

3. Двусторонний стеноз почечных артерий.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Показания к назначению агонистов имидазолиновых рецепторов:

1. АГ+ метаболический синдром.

2. АГ + СД.

(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы — моксонидин 0,2-0,4 мг/сут.).

Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов:

1. АВ-блокады II-III степени.

2. АГ + тяжелая СН.

Антитромбоцитарная терапия

Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут. с риском их возникновения — 3% в год или >10% за 10 лет. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ, в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.

Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин)

Их применение показано у людей с высокой вероятностью возниконовения ИМ, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение. АГ, наличие ранней ИБС в семье), когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).

АГ + ИБС, атеросклерозом другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови .4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП . 2,5 ммоль/л.

Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия

1. Используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД.

2. Комбинируйте тиазидовые диуретики с игибиторами АПФ, а при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция. Комбинируйте β-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.

При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Показания к госпитализации:

— осложненный гипертонический криз;

— учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;

— нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;

— отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;

— АД выше 150/100 рт.ст. у беременных;

— необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии.

Профилактические мероприятия: соблюдение здорового образа жизни.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: постоянное наблюдение у кардиолога.

Перечень основных медикаментов:

1. *Гидрохлортиазид табл, 12,5-25 мг

2. **Индапамид табл., 2,5 мг

3. *Метопролол табл., 50-200 мгсутки

4. **Эналаприл табл., 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл

5. *Лизиноприл табл., 5-40 мг

6. *Периндоприл 2-8 мг

7. Эпросартан табл., 300-600 мгсутки

8. **Амлодипин табл., 5 мг, 10 мг

9. *Верапамил табл., 240-480 мг

10. *Доксазозин табл., 1-16 мг

11. Моксонидин табл., 02-0,4 мгсутки

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Ацетилсалициловая кислота табл., 75 мгсутки

2. Аторвастатин табл., 10-80 мг

3. Симвастатин табл., 5-80 мг

4. *Ловастатин табл., 10-40 мг

Индикаторы эффективности лечения:

1. Стабилизация АД.

2. Улучшение самочувствия.

3. Улучшение клинических показателей.

4. Снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения.

5. В группе — снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм рт.ст. и ниже).

* — препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.

Источник