Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости
Тактика хирургического лечения спаечной болезни подбирается индивидуально и
зависит от локализации спаек, стадии развития болезни и наличия осложнений
– острой кишечной непроходимости, а также сопутствующих заболеваний.
При развитии осложнений – острой кишечной непроходимости,
пациент обязательно госпитализируется в хирургический стационар и при
отсутствии странгуляции (нарушения кровоснабжения участка кишки) лечение
необходимо начинать с консервативной терапии. Как правило, это лечение
включает голод, инфузионную и спазмолитическую терапию, выполнение сифонных
клизм и новокаиновых блокад.
Цель такого лечения – снять боль, уменьшить
активность перистальтики, очистить просвет кишки. В большинстве случаев
удается купировать атаку острой спаечной кишечной непроходимости и выписать
пациента на 2-3 сутки для планового оперативного лечения. Если в течение
суток явления острой кишечной непроходимости не стихают, то показано
экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия или лапароскопия и
ликвидация непроходимости. Доступ определяется видом непроходимости и
запущенности заболевания, а также временем прошедшим после предыдущей
операции.
Хирургическое лечение спаечной болезни
Операция по разделению спаек брюшной полости обязательно должна проводиться хирургом с большим опытом подобных операций, как открытым, так и лапароскопическим методами.
В холодном периоде необходимость проведения операции определяется количеством предшествующих атак непроходимости, количеством
перенесенных операций и качеством жизни пациента. При частых приступах
острой кишечной непроходимости, неоднократных госпитализаций в стационар и
снижении качества жизни, безусловно показано оперативное вмешательство,
направленное на рассечение спаек и профилактику их повторного образования.
Оптимальным доступом в такой ситуации является лапароскопия.
Преимущество лапароскопического метода заключается в том, что такое оперативное вмешательство проводится через несколько
проколов, в брюшную полость вводится углекислый газ (он в отличие от
воздуха при открытых операциях, не высушивает брюшину), промывание брюшной
полости проводится теплым стерильным раствором Рингера, а не салфетками,
травмирующими мезотелий на кишке. При лапароскопии захват органов
проводится атравматичными тонкими 5 мм инструментами, без использования
ранорасширителей и жестких зажимов.
Лапароскопическим доступом проводить операцию по поводу спаек брюшной
полости значительно сложнее, чем открыто лапаротомно, но эффект от
вмешательства в несколько раз выше.
Я выполняю подобные операции
лапароскопическим доступом с 1993 года и в настоящее время обладаю опытом
более 900 лапароскопий при различной форме спаечной болезни органов брюшной
полости и малого таза.
Описание хода операции
Видео из операционной. Лапароскопическая цистаднексэктомия при выраженном спаечном процессе
При лапароскопии очень важно безопасно ввести первый троакар. В этом
помогает проведение предоперационного ультразвукового исследования с
обнаружением, так называемого «акустического» окна – ультразвуковое
сканирование брюшной полости в разных положениях тела пациента позволяет
определить места фиксации кишечных петель к брюшной стенке и выявить
свободный участок от спаек. Именно в этом месте оптимально устанавливать
первый троакар для оптики. Его необходимо вводить по методике Хассана, с
предварительным вскрытием брюшины под контролем глаза. Далее уже под
контролем зрения вводятся последующие рабочие 5 мм троакары.
Суть лапароскопической операции заключается в ревизии органов брюшной
полости и последовательном пересечении всех обнаруженных спаек.
Обычно, на первом этапе, я рассекаю спайки между сальником и брюшной
стенкой или кишкой и брюшной стенкой, освобождая пространство для
хирургического маневра. Участок сальника оптимально пересекать аппаратом
Liga Sure (Швейцария), который позволяет заваривать все сосуды в толще
сальника и проводить бескровное его рассечение.
Спайки между петлями кишки или между кишкой и брюшной стенкой я всегда рассекаю «холодным» способом 5 мм острыми ножницами, без использования электрохирургии. Так как, основным осложнением, встречающимся при этой операции, является повреждение стенки кишки электрическим током.
Причем перфорация кишки может наступать на 2-3
сутки после операции и вызвать острый перитонит. В случае очень плотных
рубцовых спаек между петлей кишки и передней брюшной стенкой, я провожу
диссекцию тканей над париетальной брюшиной, оставляя ее участок на стенке
кишки, тем самым профилактируя механическое повреждение стенки полого
органа. На следующем этапе необходимо обязательно просмотреть всю тонкую
кишку от илеоцекального угла до связки Трейца и восстановить проходимость
кишки на всем ее протяжении. Не выполнения этого приема является самой
частой ошибкой хирургов и сводит на нет все оперативное вмешательство. Так
как, в этой ситуации часть спаек остается не пересеченными и эффекта от
операции не будет.
Пациенты со спаечной болезнью, как правило, переносят несколько лапаротомий
и, вследствие этого, имеют послеоперационную вентральную грыжу. Наличие у
пациента грыжи, делает операцию более сложной для хирурга. В такой ситуации
требуется одновременно устранить выявленный дефект. Лапароскопический
доступ позволяет устранить послеоперационную грыжу любого размера. При
грыжах небольших размеров (до 2 см) и при хорошем состоянии соединительной
ткани, проводится ушивание дефекта апоневроза. При грыжах большего размера,
выполняется пластика с обязательным применением специального синтетического
импланта, который я размещаю в области дефекта брюшной стенки разными
способами, что позволяет обеспечивать отличный результат для каждого пациента. Процент развития рецидива
снижается в 3-4 раза и приближается к нулю. На протяжении нескольких недель
протез прорастает соединительной тканью, образуя единый анатомический
комплекс, надежно закрывающий дефект брюшной стенки. Современные
имплантанты изготавливаются из сверхпрочного материала, а благодаря своим
характеристикам эти конструкции невосприимчивы к инфекциям. Спустя
некоторое время после операции отличить протез от ткани брюшины становится
невозможным.
В конце операции я использую
современные противоспаечные барьеры,
которые минимизируют выпадение фибрина (белка, способствующего
свертываемости) в области вмешательства и в несколько раз снижают
вероятность развития рецидива спаечной болезни. Барьеры располагаются между
органами и препятствуют прилипанию и сращениям. Эти материалы в течение
7–10 дней самостоятельно бесследно рассасываются в брюшной полости. Не
стоит забывать, что это обязательный компонент хирургического лечения. В
современной хирургии, без использования противоспаечных барьеров не надо
брать пациентов на плановое вмешательство по поводу спаечной болезни
брюшной полости и малого таза.
Очень важно!
Считается, что рассечение спаек — это относительно простая
по технике операция, на самом деле — это достаточно сложное
вмешательство, которое часто приводит к серьезным осложнениям. Не
предсказуемость обширности поражения брюшной полости и объема операции
требуют высокую компетенцию хирурга, иногда большую продолжительность
операции и высокую стоимость материалов. Хирург, не имеющий опыта
подобных операций, обычно испытывает затруднения при выборе оптимальной
тактики лечения – лапаротомно или лапароскопически, а войдя в брюшную
полость, понимает, что с такой ситуацией ему не справиться.
Собственно, лапароскопический доступ является сегодня «золотым
стандартом» в лечении спаечной болезни.
Малоинвазивность, использование противоспаечных барьеров, отличный
косметический результат — основные достоинства метода.
Послеоперационный период
Благодаря лапароскопическому доступу реабилитационный период после операции
значительно сокращен, срок пребывания в клинике составляет от 2 до 4 дней.
Однако уже в первые сутки пациент может ходить, ему разрешается принимать
жидкую пищу. И хотя восстановительный период зависит от множества факторов,
пациент, как правило, через неделю может возвратиться к привычному образу
жизни. Нужно учесть, что при одновременной коррекции послеоперационной
грыжи, после проведенной операции больной должен носить специальный бандаж,
который мы подбираем индивидуально для каждого пациента. Также от пациента
требуется неукоснительное соблюдение рекомендаций по питанию и разумной
физической активности.
Прогноз
Безусловно, спаечная болезнь органов брюшной полости снижает физическую
активность пациента, что не может не отразиться на его качестве жизни. При
развитии острой спаечной кишечной непроходимости послеоперационная
летальность составляет более 10% случаев.
Однако при своевременной выполненной операции в «холодном» периоде прогноз
более чем удовлетворительный. В большинстве случаев удается достичь полного
выздоровления и ремиссии спаечной болезни на долгие годы. Использование
современных технологий и инновационных противоспаечных барьеров, а также
опыт хирургов гарантируют хороший результат.
Задать вопросы или записаться на консультацию
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник
Спаечная болезнь – заболевание, вызванное образованием соединительнотканных тяжей между внутренними органами и брюшиной. Патология чаще всего связана с предшествующей операцией. Симптомы зависят от локализации спаек и их распространенности. Для острого периода характерны абдоминальные боли, поносы или запоры, рвота, падение давления, повышение температуры, слабость. Диагностика заключается в тщательном сборе анамнеза и жалоб, а также проведении рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ, МРТ, лапароскопии. Лечение направлено на купирование симптомов, предотвращение прогрессирования патологии, при частых обострениях и рецидивах показано проведение операции.
Общие сведения
Спаечная болезнь — патологическое состояние, обусловленное формированием соединительнотканных сращений (спаек) в брюшной полости. Организм человека уникально устроен, в определенный момент времени он включает защитные механизмы, которые могут предотвратить развитие тяжелых осложнений, но это отражается на общем состоянии. С целью ограждения здоровых органов от поврежденных структур вокруг патологического очага формируется соединительная ткань. Она не может восполнить функции утраченной, но позволяет заполнить пустоту и оградить окружающие ткани от патологии. Вначале эта ткань рыхлая, затем она уплотняется и иногда окостеневает. Так и образуются спайки.
Спайки в брюшной полости представляют собой соединительнотканные тяжи, которые соединяют брюшину и внутренние органы. Сращения перетягивают органы и ограничивают их подвижность, создают условия для нарушения их функций, поэтому нередко становятся причиной серьезных заболеваний, например, непроходимости кишечника или женского бесплодия.
Спаечная болезнь
Причины
Провоцирующими факторами, инициирующими механизм спаечной болезни, могут быть заболевания внутренних органов в сочетании с оперативной травмой (в 98% случаев). Если к травме присоединяются инфекция, кровь, пересыхание брюшины, то риск появления спаек возрастает.
Запустить развитие спаечной болезни могут ушибы и травмы живота. Тупые механические повреждения нередко сопровождаются внутренними кровотечениями, образованием гематом, нарушением лимфооттока и обмена веществ в пораженных тканях. Это ведет к расстройству кровотока в брюшине и началу воспаления со всеми вытекающими последствиями. Спаечную болезнь могут также вызывать врожденные аномалии и пороки развития, химические вещества, лекарственные препараты и инородные тела.
Патогенез
Внутренние органы брюшной полости покрыты тонкими листками брюшины. В норме они имеют гладкую поверхность и секретируют небольшое количество жидкости, чтобы обеспечить свободное перемещение органов брюшной полости относительно друг друга. Различные провоцирующие факторы приводят к отеку тканей и появлению фибринового налета на брюшине. Фибрин – это клейкое вещество, которое способствует соединению близлежащих тканей. Если в это время не провести адекватную терапию, то после стихания патологических процессов на месте склеивания образуются спайки.
Процесс формирования сращений проходит в несколько этапов: вначале выпадает фибрин, затем через 2-3 суток на нем появляются специальные клетки (фибробласты), которые секретируют коллагеновые волокна. Выраженное замещение воспаленных тканей соединительными начинается на 7 день и заканчивается на 21. За этот период сращения превращаются в плотные спайки, в них прорастают капилляры и нервы.
Симптомы спаечной болезни
Клинические признаки спаечной болезни зависят от локализации спаек и распространенности патологии. Заболевание может протекать бессимптомно или появляться внезапно и остро с необходимостью срочной госпитализации в отделение хирургии.
Неотложные состояния при спаечной болезни чаще всего связаны с непроходимостью кишечника. В подобных ситуациях пациенты предъявляют жалобы на интенсивную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Пальпация живота вызывает резкие болевые ощущения, к тому же пациент не может определить их точную локализацию. Заболевание оказывает сильное влияние на перистальтику кишечника: возможно ее усиление с развитием поноса или, наоборот, ослабевание до полного исчезновения, что приводит к появлению запоров. Многократная рвота резко ухудшает состояние пациентов и вызывает обезвоживание, это сочетается с падением артериального давления, резкой слабостью и усталостью.
Иногда симптомы спаечной болезни имеют периодический характер, то появляясь, то внезапно исчезая. В этом случае пациента беспокоят боли в области живота, запор или диарея. Если клинические проявления слабо выражены, изредка возникает ноющая боль и незначительные расстройства кишечника, тогда говорят о развитии хронической спаечной болезни. Чаще всего с подобными состояниями сталкиваются гинекологи, поскольку спаечный процесс может поражать внутренние половые органы, оказывая негативное влияние на менструальную функцию и способность к деторождению.
Диагностика
Хирург может заподозрить спаечную болезнь во время первичного осмотра пациента при наличии характерных жалоб, предшествующих воспалительных заболеваний органов брюшной полости, оперативных процедур и инфекционной патологии. Диагностические мероприятия подразумевают проведение лапароскопии, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, рентгенографии, электрогастроэнтерографии.
КТ ОБП. Множественные спайки кишечника/сальника с брюшной стенкой.
- Лапароскопическое исследование – наиболее информативный метод диагностики спаечной болезни. Это по своей сути микрооперация, заключающаяся в выполнении небольших разрезов, введении в них специальных инструментов с камерой, которая позволяет провести видеовизуализацию внутренних органов. Это не только диагностическая процедура: после обнаружения проблемы можно сразу осуществить оперативное вмешательство для лечения спаечной болезни.
- Обзорная рентгенография ОБП играет большую роль в постановке диагноза спаечной болезни. Метод позволяет обнаружить воспалительный экссудат в брюшной полости, повышенное газообразование в кишечнике и его вздутие. Часто исследование проводят с использованием контрастного вещества для определения непроходимости кишечника.
- Электрогастроэнтерография подразумевает измерение электрических сигналов от разных отделов пищеварительного тракта во время его сокращения.
- УЗИ и КТ органов брюшной полости – точные методы, позволяющие определить расположение спаек и их распространенность.
Множественные спайки в брюшной полости (межкишечные/с брюшной стенкой/сальником), у этого же пациента.
Лечение спаечной болезни
Лечение спаечной болезни заключается в проведении консервативных и хирургических процедур. Консервативные терапевтические мероприятия направлены на предотвращение образования спаек и их негативных последствий, а также купирование симптомов. Оперативное вмешательство проводится при острых неотложных состояниях, постоянных рецидивах патологии и частых обострениях.
Консервативная терапия
В начале консервативного лечения спаечной болезни в первую очередь купируют болевые ощущения. Этого можно добиться путем проведения очистительной клизмы (если боль связана с запорами и задержкой газов), наложением тепла на живот, приемом спазмолитиков. Решить проблему запоров можно назначением специальной диеты, обогащенной продуктами, которые усиливают перистальтику (любые погрешности в питании могут вызвать резкое обострение патологии). Если это не помогает, назначают легкие слабительные препараты и физиопроцедуры: диатермию, парафиновые аппликации, ионофорез, грязелечение.
Пациентам рекомендуют исключить физические нагрузки, чтобы предотвратить спазмы мускулатуры, которые вызывают усиление боли. Для устранения рвоты назначают противорвотные препараты, а также используют внутривенные растворы для снятия симптомов обезвоживания.
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства при спаечной болезни довольно сложны, к тому же они подразумевают серьезную предоперационную подготовку. Очень часто операции делают по поводу неотложных состояний: подготовка таких пациентов скоротечна, но всегда полноценна. Больным переливают плазму, раствор хлорида натрия, Рингера-Локка, гидрокарбоната натрия для устранения симптомов обезвоживания и нормализации кислотно-основного состояния крови. С целью детоксикации вводят солевые растворы, реополиглюкин с преднизолоном или гидрокортизоном.
Старые рубцы на коже от предшествующей операции не иссекают, так как это может привести к осложнениям, поскольку петли кишечника припаяны к рубцу. Спайки удаляют, разделяют, раздвигают. Выбор метода зависит от конкретной ситуации. Если обнаружены участки некроза кишечника, то поврежденную область резецируют, а проходимость восстанавливают или накладывают стому. При спайках, деформирующих кишечник, формируют обходной анастомоз. Подобные манипуляции показаны при наличии плотного конгломерата петель, но иногда этот участок резецируют.
Во время операции соблюдают основные меры по профилактике рецидива заболевания: делают широкие разрезы, предотвращают пересыхание листков брюшины, проводят полноценную остановку кровотечений и своевременно удаляют кровь, исключают попадание в рану инородных предметов; в рану не вносят сухие антисептики и антибиотики, для сшивания используют полимерные нити.
После операции показано внутрибрюшинное введение протеолитических ферментов, назначение противовоспалительных и антигистаминных препаратов, проведение стимуляции перистальтики. Следует отметить, что хирургические манипуляции в 15-20% случаев приводят к повторному образованию спаек, поэтому к вопросу терапии стоит подходить обдуманно.
Прогноз и профилактика
Прогноз при единичных спайках благоприятный, но множественные поражения вызывают негативные последствия. Предотвратить развитие спаечной болезни можно, выполняя ряд несложных действий: следует вести правильный образ жизни, полноценно и рационально питаться, заниматься спортом. Нельзя допускать периоды длительного голодания, чередующиеся с приступами переедания. Важно следить за регулярностью стула, а также обеспечить полноценное пищеварение, проводя профилактику заболеваний желудочно-кишечного тракта и проходя регулярные осмотры у гастроэнтеролога. Во многом профилактика спаечной болезни зависит от компетентности врачей, соблюдения ими техники и правил операции, назначения адекватной терапии.
Источник