Методические рекомендации по написанию истории болезни
- 24 Апреля, 2019
- Другие состояния
- Серая мышка
Что такое история болезни? Это юридический документ, который является собственностью лечебного медучреждения. В медицинскую карту пациента вносится информация о диагнозе, методах обследования и лечения, динамике выздоровления. У некоторых начинающих врачей и медсестер возникают сложности с оформлением данного документа. Они не знают, как заполнять историю болезни.
Примеров составления медицинской карты можно встретить немало. При этом все истории болезни пациентов оформляются по единым принципам.
Значение медицинской карты больного
Глядя на образец заполненной истории болезни, несложно сделать вывод о том, для чего необходим этот документ. Он содержит все сведения, касающиеся состояния пациента при поступлении в медучреждение и отражающие в полной мере фактические результаты деятельности докторов и медперсонала. Информация, указанная в медкарте, должна быть достоверной, точной и зафиксированной в хронологическом порядке.
Данные, которые указаны в заполненной истории болезни (с образцом ознакомиться можно в одном из следующих разделов), являются первостепенными для экспертов. Ведь в случае возникновения спорных ситуаций, требующих проведения специализированных экспертиз, учитываться будет только официальная информация – то есть та, что указана в медкарте. По ней можно оценить уровень качества оказания медицинской помощи. Поскольку именно в истории болезни фиксируются все проводимые манипуляции и процедуры, этот документ является основанием для выставления счета страховой компании.
Таким образом, история болезни – это официальное подтверждение того, что происходило с больным в стенах лечебного заведения. Внесение изменений в медкарту не допускается. Если лицо, ответственное за оформление документа, допустило ошибку, ее исправляют, зачеркнув неверные сведения и написав рядом то, что нужно. Изменения должны быть заверены подписью должностного лица с пометкой «исправленному верить».
Единого образца не существует
Чтобы получить представление о том, как составлять медицинскую карту, далее приведем краткие примеры написания истории болезни. Однако стоит учитывать, что образец, представленный в статье, не является стандартным. Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации. В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений. Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.
Как оформить паспортную часть: образец
Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:
- Отделение: 5 инфекционное отделение, 6 палата.
- Ф. И. О.: Иванов Иван Иванович.
- Пол: мужской
- Дата рождения: 01.01.1985.
- Возраст: 33 года.
- Постоянное место жительства: Московская область, Мытищи, ул. Мира, д. 25, кв. 8.
- Родственники: отец Иванов Иван Сергеевич.
- Социальное положение: трудоустроен.
- Кем направлен больной: 5 поликлиника.
- Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
- Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.
В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.
Постановка диагноза
Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.
В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.
При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.
План действий при госпитализации
Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.
Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.
Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:
- Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
- История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
- История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
- Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
- Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
- Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
- Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
- Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.
Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения.
В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах. Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист.
Что еще нужно вписать в медкарту
К заполненной истории болезни по терапии прилагаются данные для страховой компании. В страховом анамнезе отмечается, с какого числа пациента госпитализировали и открыли листок нетрудоспособности. Если предыдущий случай временной нетрудоспособности не завершен или у больного не закрыт больничный, указываются регистрационные данные первичного листка и период его действия. Чтобы продлить больничный после 15 дней нетрудоспособности, потребуется разрешение специальной врачебной комиссии.
Как правильно заполнить историю болезни пациента? Если больной является инвалидом, в медкарте следует уточнить группу, трудоспособность и заболевание, послужившее причиной инвалидности, дату решения МСЭК и срок повторного переосвидетельствования. Вне зависимости от причины, по которой в день поступления больного не удалось собрать анамнез, при первой возможности в уже заполненную сестринскую историю болезни вносят дополнения. Их оформляют отдельно, при этом указывают дату составления документа или прилагают к медкарте как фрагмент дневниковой записи лечащего врача.
При первичном осмотре врач оценивает общее состояние больного, дает краткое описание всем доступным для визуального осмотра и пальпации органам и системам. В случае выявления патологических отклонений, детальная информация о них вносится в медкарту, причем отмечаются характерные симптомы и синдромы. Если имеют место повреждения, имеющие значение для проведения судебно-медицинской и лабораторной экспертизы, их также подробно описывают в истории болезни (место локализации, размер, характер повреждения и др.).
После осмотра врач должен сформулировать предварительный клинический диагноз, составить план диагностических процедур и наметить схему лечения с указанием торговых названий лекарственных препаратов на латинском языке, дозировки, частоты приема, пути введения.
Оформление согласия на медицинское вмешательство
Всем, кто желает узнать, как правильно заполнять историю болезни, необходимо обратить внимание на данный раздел. Без оформления добровольного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство никакие диагностические и лечебные процедуры не могут быть выполнены. Гражданин должен ознакомиться с условиями лечения и, если его все устраивает, поставить свою подпись.
Нередкими являются ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему принять решение о неотложном вмешательстве. При отсутствии родственников вопрос о дальнейшем лечении решает докторский консилиум. Врачи должны действовать в интересах больного. Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач самостоятельно принимает решение, о котором обязан уведомить администрацию лечебного учреждения, что подтверждается записью в истории болезни. В сестринской заполненной медкарте делается отметка о согласии законных представителей (родителей, опекунов) пациентов, не достигших 15-летнего возраста, а также тех граждан, которые признаны судом недееспособными.
Информацию о предстоящем консервативном или хирургическом вмешательстве пациенту сообщают в доступной для него форме. Больной должен быть уведомлен о своем заболевании, возможных методах и целях терапии, возможных рисках, побочных реакциях и ожидаемом эффекте. Об ознакомлении с информацией о предстоящем вмешательстве делается отметка в истории болезни. Аналогичным образом медперсонал оформляет согласие на переливание крови или ее компонентов. Пациент должен понимать все риски и быть в курсе возможных осложнений, включая риск заражения ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, сифилисом и другими заболеваниями, протекающими в скрытом серонегативном периоде.
Если пациент не согласен с предложенной схемой лечения, ему необходимо написать письменный отказ от медицинского вмешательства (за детей это делают родители или опекуны). При этом гражданину разъясняются возможные последствия такого отказа. Заявление об отказе составляется в произвольной форме, его должен подписать пациент и лечащий врач, затем документ прикрепляют к медкарте.
Дневники наблюдения за больным
Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.
Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.
Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.
Результаты анализов и диагностических процедур
Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:
- биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
- электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
- результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
- графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.
Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.
Листы назначений в медкарте
В заполненной истории болезни по педиатрии, терапии, неврологии, хирургии и другим направлениям важным элементом является лист назначений. Это составная часть медицинской карты. В этот раздел доктор собственноручно вносит информацию о лекарствах, лечебных назначениях, исключая двусмысленное или произвольное толкование. Врач определяет дату начала приема медикаментов и дату их отмены. Обязанностью медсестры является реализация лечебной программы в соответствии с графиком назначения. Каждое действие медсестра подтверждает своей подписью.
Как заполнять историю болезни и лист назначений, в частности? Лекарственные средства важно указывать на латинском языке. Вписать в медкарту необходимо не только название действующего вещества, но и торговой название препарата. Сюда же вносят данные о назначенной дозировке, частоте приемов и пути введения лекарства. В отличие от обычного стационара, в котором ведутся листы назначений, в отделении интенсивной терапии все врачебные назначения отражаются в официальной форме 01 1/у. Помимо лекарств, в ней фиксируются основные параметры жизнедеятельности больного.
Дополнением к листу назначений является температурный лист. Он заполняется медсестрой, которая производит замер температуры тела больного дважды в день.
Выписной эпикриз
Это последний этап оформления истории болезни . Как правильно заполнять эпикриз пациента при выписке? Документ должен содержать следующие сведения:
- основание для госпитализации;
- диагнозы при поступлении и установленный в ходе обследования, перенесенные заболевания (по истории болезни);
- терапия с указанием лечебных процедур и препаратов;
- результат лечения.
Если больной находился в блоке интенсивной терапии, обозначаются все торговые названия лекарств, назначенные дозы. В выписном эпикризе также должны присутствовать рекомендации по приему препаратов в дальнейшем. Каждое лекарственное средство должно быть написано на русском языке с указанием лекарственной формы, разовой дозы и кратности приема, продолжительность курса.
Выписной эпикриз из истории болезни составляется в двух экземплярах, один из которых выдается больному на руки. Документ оформляется в печатном виде и заверяется печатью медучреждения, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Также при выписке из стационарного отделения трудоустроенным гражданам выдается лист нетрудоспособности.
Сама история болезни остается в стенах медучреждения. Получить ее на руки пациент сможет только с разрешения администрации, а также по решению суда, органов следствия и прокуратуры. По требованию гражданина с медкарты могут сниматься копии. Также по предварительному запросу пациент имеет право получить на руки стекла и блоки биопсийного материала для консультаций в других медучреждениях.
Источник
В целях упорядочения оформления историй болезни, выработки единых требований внутри- и вневедомственной экспертизы, подготовки к лицензированию и аккредитации лечебно-профилактических учреждений
приказываю:
1. Утвердить методические рекомендации по оформлению историй болезни стационарного больного (приложение N 1).
2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения края:
2.1. Ввести оформление историй болезни в соответствии с методическими рекомендациями.
2.2. Организовать контроль за их использованием.
3. Начальнику бюро по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности Сычевой И.С. принять к руководству методические рекомендации по оформлению историй болезни при проведении экспертизы.
4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на начальника лечебного отдела управления здравоохранения администрации края Кутумову О.Ю., главного специалиста по стационарной помощи управления Головину Н.И.
Начальник управления
здравоохранения края
Б.П.МАШТАКОВ
Приложение N 1
к Приказу
управления здравоохранения
от 29 июля 1996 года N 121-орг
Утверждаю:
Начальник управления
здравоохранения
администрации края
Б.П.МАШТАКОВ
История болезни УФ N 003/у является юридическим документом и хранится в архиве ЛПУ 25 лет. История болезни оформляется на каждого пациента, который госпитализируется в стационар любого типа, в т.ч. дневной и дневного пребывания. История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. История болезни служит для защиты прав пациента и может быть изъята из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, прокуратуры, вышестоящей организации управления здравоохранения. В остальных случаях все виды экспертизы производятся в ЛПУ на месте.
Все записи в истории болезни должны быть читабельными, четкими, лаконичными, содержащими информацию о течении заболевания, лечебном и реабилитационном процессе. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Каждая история болезни должна иметь свой номер и содержать:
I. Общие сведения о больном:
1.1. Дата и час обращения в приемный покой.
Дата и час госпитализации.
Дата и час выписки больного.
Дата и час смерти больного.
1.2. Паспортные данные больного:
Ф.И.О.
День и год рождения.
Место работы и должность.
Домашний адрес, телефон рабочий или домашний ближайших родственников.
1.3. В какой СМО застрахован больной:
— вид страхования;
— номер и серия полиса.
II. История развития заболевания должна отражать:
2.1. Подробные жалобы больного с уточняющей характеристикой каждой жалобы.
2.2. Динамику развития заболевания.
2.3. Сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях.
2.4. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.
2.5. Сведения о социальных и семейных условиях.
2.6. Сведения о трудоспособности.
В разделе «врачебно-трудовой экспертизы» на лицевой стороне истории болезни:
2.6.1. Подробно указать место работы, в случае, если больной безработный, сделать запись, с какого времени имеет статус безработного.
2.6.2. У пенсионеров, студентов, инвалидов уточнить — работают ли они или нет, сделать об этом запись.
2.6.3. Сделать отметки о длительной временной нетрудоспособности и ее случаях за последние 12 месяцев (в расчет не берется календарный год).
При наличии группы инвалидности указать причину, вызвавшую инвалидность, сроки очередного переосвидетельствования.
2.6.4. У инвалидов сделать отметку о дате, когда установлена группа инвалидности.
2.6.5. При травмах указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за первой медицинской помощью, причины, по которым больной не обращался к врачу.
2.6.6. При выписке в эпикризе указывают сроки пребывания на больничном листе, рекомендации по его продлению (ориентировочные сроки), трудовые рекомендации, а также рекомендации для ВТЭК.
III. Объективные исследования больного:
Описание данных осмотра должно содержать:
3.1. Физическое состояние организма со всеми возникшими патологическими отклонениями.
3.2. Состояние нервной системы.
3.3. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов.
3.4. Состояние костно-мышечной системы.
3.5. У женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации.
3.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
3.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, функции желудочно-кишечного тракта, обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.
3.8. Состояние и функцию мочеполовой системы.
Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.
IV. Клинический диагноз:
Клинический диагноз должен отражать:
4.1. Нозологическую форму (клинический синдром).
4.2. Локализацию патологического процесса.
4.3. Степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (I — II — III — IV ст.), активность процесса.
4.4. Течение заболевания (хроническое, рецидивирующее — с установлением частоты и длительности рецидивов).
4.5. Степень функциональных нарушений.
История болезни должна содержать план обследования и лечения больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения. Клинический диагноз должен быть выставлен на лицевой части истории болезни в первые 1 — 3 суток, подписан лечащим врачом (полная фамилия).
Диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.
V. Диагностические и терапевтические назначения:
Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в историю болезни лечащим врачом.
5.1. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий.
5.2. При назначении медикаментозных средств отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата;
— отмечается дата отмены каждого препарата;
— указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства и кратность применения.
Запрещаются любые сокращения названия препарата.
Любые устные распоряжения по диагностическим и терапевтическим назначениям должны быть переписаны в истории болезни и завизированы лечащим врачом в течение 24 часов.
Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно-диагностических мероприятий.
VI. Согласие больного на лечение:
6.1. Согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должно обязательно содержаться в истории болезни.
6.2. Перед обоснованием манипуляции, процедуры описываются клиническое состояние и данные о больном, вид проводимого исследования или манипуляции, возможность риска осложнения, которые следует объяснять больному.
6.3. Указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляцию.
6.4. При необходимости оперативного лечения обязательно записывается в историю болезни предоперационный эпикриз, который должен содержать:
— Ф.И.О., возраст больного;
— время нахождения в стационаре;
— все данные обследования;
— клинический диагноз;
— обоснование оперативного лечения;
— предполагаемый объем операции;
— возможность риска осложнений;
— определение риска оперативного вмешательства;
— вид предполагаемого обезболивания;
— оперирующий хирург и состав операционной бригады.
6.5. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом. Написанные под копирку, отпечатанные на отдельных листках протоколы операции запрещается вклеивать в истории болезни.
6.6. Протокол операции должен отражать:
— дату и час проведения операции;
— название выполненной операции;
— вид применяемого обезболивания;
— этапы, ход и технику операции;
— встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции;
— все патологические изменения, встретившиеся во время операции;
— описание удаленного макропрепарата;
— послеоперационный диагноз;
— состав операционной бригады с указанием фамилий и специальности врачей и медицинского персонала.
Сокращение слов, применение различных символов запрещается.
6.7. Обязательным элементом анестезиологической документации является предварительная запись анестезиолога в истории болезни перед обезболиванием, содержащая оценку общего состояния больного, рекомендации по предоперационной подготовке, оценку анестезиологического риска.
Осмотр больного анестезиологом проводится за 1 — 2 дня до плановой операции.
Схема обследования и предоперационного осмотра:
1. Анамнез:
а) заболевания по органам и системам;
б) перенесенные операции и наркозы;
в) переливание крови и донорство;
г) инфекционные заболевания;
д) аллергологический анамнез;
е) перенесенные травмы;
ж) наследственность.
2. Осмотр больного:
а) кожные покровы;
б) зев, миндалины, носовое дыхание и зубы, язык;
в) аускультация сердца и легких;
г) АД, ЧСС;
д) толерантность к физической нагрузке;
е) проба Штанге и Сообразе.
3. Необходимый минимум обследования:
а) ЭКГ;
б) флюорография грудной клетки;
в) масса тела;
г) ВИЧ, НВБ, Аг, РВ;
д) билирубин, мочевина;
е) свертывающая система крови;
ж) сахар крови;
з) общий анализ крови и мочи;
и) электролиты, общий белок;
к) группа крови, резус-фактор;
л) назначения анестезиолога.
4. Оценка, интерпретация анамнестических и объективных данных. Степень анестезиологического риска.
План анестезии и послеоперационного периода.
6.8. В истории болезни в течение первых 24 часов после операции должен быть вклеен протокол ведения анестезиологического пособия больному.
6.9. Протокол или карта обезболивания должна содержать:
— дату и время начала обезболивания;
— дату и время окончания обезболивания;
— повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических изменений;
— основные моменты хода операции;
— концентрацию и дозу вводимого наркотического или лекарственного препарата.
6.10. Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005у):
— регистрируется каждое переливание трансфузионных сред (кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители);
— отмечаются показания к трансфузии;
— отмечаются дата и время, возникшие реакции или осложнения в ходе трансфузии или после нее;
— отмечается фамилия врача, проводившего трансфузию;
— записи о трансфузии должны делать лечащий врач или врач-трансфузиолог.
6.11. Температурный лист:
— температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного;
— температурный лист должен вестись ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача.
6.12. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.
6.13. Запись врача-рентгенолога, эндоскописта, функционалиста должна отражать полную картину исследуемого органа или системы; патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования;
— заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз;
— записи должны вестись четко, разборчиво, быть хорошо читабельны;
— подпись врача-диагноста должна быть написана полностью, без сокращений.
VII. Клинические наблюдения:
7.1. Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении больного и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и быть подписаны только лечащим врачом подписью без сокращения букв в фамилии.
7.2. Дневники тяжелобольным и со средней степенью тяжести должны записываться лечащим врачом ежедневно, в удовлетворительном состоянии допускается запись через день.
7.3. Должны обязательно указываться время и дата любого осмотра любым врачом.
7.4. Кроме лечащего врача, могут быть сделаны записи другими врачами-специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его.
7.5. Запись консультации должна содержать:
— время и дату консультации;
— специальность, должность, звание, консультанта;
— мнение консультанта с данными осмотра в истории болезни;
— рекомендации.
7.6. Осмотр заведующего отделением:
— осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной;
— осмотр должен быть осуществлен в первые 1 — 3 дня еженедельно и при выписке;
— общие обходы заведующего отделением (зав. кафедрой) фиксируются в истории болезни.
7.7. Запись заведующего отделением должна содержать:
— время и дату осмотра;
— краткое резюме;
— рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного.
7.8. Запись лечащего врача обходов заведующего отделением должна быть:
— мнение заведующего о правильности выставленного клинического диагноза;
— мнение о правильности обследования и лечения;
— замечание заведующего отделением;
— рекомендации.
7.9. Необходимость и обоснованность созыва консилиума решает зав. отделением, о чем делает запись в истории болезни. После проведения консилиума делается запись лечащим врачом в истории болезни, которая отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения. Заключение консилиума подписывают все его участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, инициалов, даты и времени проведения консилиума.
В случае если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав.
Рекомендации консилиума обязательны для лечащих врачей. Ответственность за их выполнение несет зав. отделением (в условиях клинической больницы и заведующий соответствующей кафедрой).
7.10. Каждые 15 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз, отражающий:
— динамические изменения в состоянии больного;
— возникшие осложнения в ходе лечения;
— резюме о дальнейшем лечении больного;
— причины длительной госпитализации.
7.11. Передача больного от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.
7.12. По окончании лечения и госпитализации записывается клиническое резюме — выписной эпикриз, в котором должно быть отражено:
— достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения;
— значительные находки;
— выполнение процедуры, операции и проведенное лечение;
— состояние больного при выписке;
— рекомендации о физической активности и трудоспособности;
— назначение лекарств для продления лечения амбулаторно с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения;
— рекомендации по диете и дальнейшему наблюдению.
Все инструкции больному должны быть зафиксированы в истории болезни.
7.13. При переводе больного из одного отделения в другое в пределах одного стационара оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.
VIII. Смерть больного:
В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз, содержащий в себе:
— Ф.И.О. больного;
— время нахождения в отделении;
— причину госпитализации;
— проведенное обследование;
— проведенное лечение;
— возникшие осложнения;
— причину смерти;
— заключительный диагноз.
8.2. При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть внесены в историю болезни в течение 3 дней, в протокол вскрытия — в сроки от 14 до 30 дней.
8.3. В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в истории болезни оформляются документы, отражающие причину: заявление родственников, завещание умершего.
IX. Оформление истории болезни:
9.1. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.
9.2. Выписанные истории болезни должны быть заверены подп?