Мочекаменная болезнь клинические рекомендации у детей
1. Адамзатов Ж.Р. Хирургическое лечение и профилактика мочекаменной болезни, обусловленной нарушением развития почечной структуры у детей: обоснование диетической профилактики рецидивов мочекаменной болезни. Автореф. дис…. канд. мед. наук. Москва, 1990.
2. Адаму Ю.Д. Первичный гиперпаратиреодизм как причина рецидивов камнеобразования после дистанционной литотрипсии. Автореф. дис…. канд. мед. наук. С-Пб., 1995.
3. Александров В.П. Этиология и патогенез уролитиаза (клинико-биохимические и иммуногенетические аспекты). Дис…. докт. мед. наук. — Ленинград, 1988. — 452 с.
4. Александров В.П., Тикстинский О.Л., Новиков И.Ф. и др. особенности камнеобразования в почках у больных в семьях, отягощенных по уролитиазу//Урол. и нефрол. 1993. N 4.
5. Александров В.П., Скрябин Г.Н. Мочекислый уролитиаз. Учебное пособие. С.-Пб, 1997.
6. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., Дубинский В.Я. Дистанционная ударноволновая литотрипсия при различных клинических формах нефролитиаза. — С.-Пб, 1997.
7. Аляев Ю.Г. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения. ГЭОТАР-Медиа. 2010.
8. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни. — М.: ЭКСМО, 2007
9. Арикянц Н.А. Этиологическая характеристика мочекаменной болезни у детей в Армении. Дис…. канд. мед. наук. — Ереван, 2000.
10. Билобров В.М., Литвиненко Л.М., Единый Ю.Г. и др. Растворение мочекислых камней//Урол. и нефрол. — 1986. N 3.
11. Вощула И.В. Мочекаменная болезнь. Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика. — Минск. 2006.
12. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. 2014
13. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Исследования при урологических заболевания. Клиническая ультразвуковая диагностика. — М., 1987. — Т. 1.
14. Черепанова Е.В., Дзеранов Н.К. Метафилактика мочекаменной болезни в амбулаторных условиях. Экспериментальная и клиническая урология. 2015. N 2.
15. Единый Ю.Г., Дзюрак В.С., Желтовская Н.И. Протеолизноионная теория патогенеза почечнокаменной болезни//Урол. и нефрол. — 1989. — N 6.
16. Константинова О.В. Прогнозирование и принципы профилактики мочекаменной болезни. Дис…. докт. мед. наук. — М., — 1999.
17. Лойманн Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А., Детская нефрология: практическое руководство. ЛитТерра. М. 2010.
18. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. В 3 томах. Медицина. — М. — 1998.
19. Лопаткин Н.А., Козлов В.А. Мочекаменная болезнь. Детская урологии (руководство). Под ред. Н.А. Лопаткина, А.Г. Пугачева. Медицина. М. 1986.
20. Люлько А.В., Мурванидзе Д.Д., Возианов А.Ф. Основы практической урологии детского возраста. — Киев. — 1984.
21. Пугачев А.Г. Детская урология. ГЭОТАР-Медия. 2009.
22. Пулатов А.Т. Нефроуролитиаз у детей раннего возраста//Здравоохр. Таджикистана. 1982. — N 5.
23. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. Медицина, — М. 1985.
24. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. — М.: Медицина, 1995.
25. Секреты эндокринологии.//Пер. с англ. Ю.А. Князева, 2-е испр. И допол., Москва: ИЗД — во ЗАО «Бином», 2001.
26. Татевосян А.С., Крикун А.С., Осипов А.А., Татевосян Т.С. Ацидификация и дефект ацидификация мочи. Диагностика. Коррекция. (Методические рекомендации). — Краснодар, 1994.
27. Таточенко В.К. Антибиотики для лечения инфекций у детей//Справочник по лекарственной терапии. М., 2005. — С. 223 — 227. Зб. Тареева И.Е., Нефрология//Руководство для врачей. М., 2000.
28. Тикстинский О.Л., Тимофеева С.А., Зарембский Р.А. О возможной роли альдолаз в патогенезе нефролитиаза//Урол. и нефрол. — 1985. — N 5.
29. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. СПб.: Специальная литература, 1997.
30. Яценко Э.К., Кульга Л.Г., Константинова О.В. Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни. М. 1991. стр. 135 — 138.
Источник
№
Критерий
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнена консультация врача-уролога
С
1
Выполнен анализ мочи общий не позднее 24 часов от момента поступления в стационар
С
1
Выполнено исследование уровня экскреции солей в моче не позднее 72 часов от момента поступления в стационар
С
1
Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при наличии лейкоцитурии и/или гематурии)
С
1
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций, натрий, калий, магний)
С
1
Выполнено исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (при выявлении гиперкальциурии)
С
1
Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не позднее 24 часов от момента поступления в стационар
С
1
Выполнена обзорная урография (рентгенография мочевыделительной системы) и/или внутривенная урография и/или компьютерная томография почек и мочевыводящих путей с контрастированием
А
1
В случае камней почки до 2,0 см невысокой плотности до 1100-1200 Hu рекомендовано проведение дистанционной нефролитотрипсии
А
1
Выполнена пиелонефролитотомия или лапароскопическая операция по удалению камней почек в случае камней сложной формы; неэффективности проведенной дистанционной литотрипсии и/или нефролитолапаксия, а также уретероскопически операций; наличия анатомических аномалий почки; конкремента в дивертикуле чашечки, обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктуры мочеточника; тяжелой степени ожирения; деформации опорно-двигательного аппарата, сопутствующих заболеваний, сопутствующих открытых операций, конкремента в аномально расположенной почке (в зависимости от показаний)
В
1
Выполнено перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) в случае крупных конкрементов почки (более 2 см, а при локализации камня в нижней чашечке более 1-1,5 см), множественных камней в почке, крупных камней верхних отделов мочеточника (более 1 см), при неэффективности дистанционной литотрипсии (в зависимости от показаний)
А
1
Выполнена трансуретральная уретеролитоэкстракция, уретеролитотомия лапароскопическая, трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия, дистанционная уретеролитотрипсия, уретеролитотомия в случае камней мочеточника (в зависимости от показаний)
А
1
Степень достоверности рекомендаций | Соотношение риска и преимуществ | Методологическое качество имеющихся доказательств | Пояснения по применению рекомендаций |
1А Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества | Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот. | Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. | Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений. |
1В Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества | Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот. | Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. | Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев. |
1С Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества | Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот. | Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. | Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества. |
2А Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества | Польза сопоставима с возможными рисками и затратами. | Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. | Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений. |
2В Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества | Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность. | Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. | Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором. |
2С Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества | Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. | Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. | Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени. |
* В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности
Источник
Пероральный или чрескожный хемолиз конкрементов или их фрагментов может быть эффективной терапией (1-я линия — пероральный). Возможно его применение в дополнение к дистанционной литотрипсии (ДЛТ), чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения выведения небольших резидуальных фрагментов.
— Рекомендуется перед назначением хемолиза обязательно определить состав конкремента [5, 8, 10, 14].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)
Комментарий: Результаты применения хемолиза в качестве терапии 1-й линии проявляются только через несколько недель, поэтому его, как правило, назначают в дополнение к эндоурологическим методам лечения.
— Рекомендуется применение комбинированной терапии с использованием ДЛТ и хемолиза как самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» конкрементами, полностью или частично заполняющими ЧЛС, которым не показана ЧНЛ [10, 11, 16, 25, 26].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)
Комментарий: дробление конкремента приводит к увеличению поверхности конкремента, что повышает эффективность хемолиза.
— Рекомендуется при конкрементах из мочевой кислоты применять пероральный хемолиз.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)
Комментарий: Этот метод лечения эффективен и проводится в сочетании с дренированием мочевыводящих путей. Эффект возможен при высоком уровне комплаенса родителей/родственников/пациента и лечащего врача, а также при полной приверженности выполнению рекомендаций [3, 4, 8, 14, 20]. В основе лечения лежит ощелачивание мочи с помощью приема нитратных смесей или двууглекислого натрия. Уровень pH мочи необходимо отрегулировать до 7,0 — 7.2. Дозу ощелачивающего препарата подбирают индивидуально. Измерять уровень pH мочи с помощью тест-полосок необходимо через равные промежутки времени в течение дня.
Гипероксалурия: ранняя диагностика и правильное ведение пациентов существенно влияют на течение заболевания.
— Рекомендуется рассмотреть назначение витамина B6 (внутрь по 10 мг/кг в сутки) при гипероксалурии так как у большинства пациентов отмечается положительный эффект на фоне его приема [3, 17, 25].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)
— Рекомендуется длительное назначение цитратов при гипероксалурии что приводит к многократному снижению рецидивов уролитиаза.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)
Комментарии: наибольшая растворимость оксалата кальция достигается при pH 6,2 — 6,8. Терапевтические дозы цитратов составляют 0,1 — 0,15 г/кг в сутки [8, 17, 20, 29].
— Не рекомендуется ограничивать в диете кальций при гиперкальциурии, так как при его недостатке в кишечнике свободный оксалат абсобируется, увеличивая тем самым риск рецидива уролитиаза [8, 17].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)
— Не рекомендуется рутинное использование тиазидовых диуретиков при гиперкальциурия, повышающих реабсорбцию кальция в канальцах, так как они могут способствовать развитию электролитных нарушенией [4, 8, 17, 25, 28].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)
— Комментарий: в педиатрии применяются редко.
Терапия при кальций-фосфатных камнях эффективна только при полном удалении конкремента.
Струвитные и инфекционные конкременты
— Рекомендовано в терапии инфекционных камней руководствоваться основными направлениями: по возможности полное удаление камней, подкисление мочи и поддержание стерильности с помощью длительной химиопрофилактики [7, 8, 17].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)
Комментарий: Даже небольшие резидуальные фрагменты могут стать очагом колонизации и роста бактерий.
Все пациенты с инфекционными конкрементами относятся к группе высокого риска развития рецидива. Инфекционные конкременты состоят из струвита и/или карбонатапатита, и/или урата аммония. Бактериологический анализ мочи, как правило, показывает присутствие уреазпродуцирующих бактерий.
Наиболее важные виды уреазпродуцирующих бактерий:
— облигатные уреазпродуцирующие бактерии (> 98%): Proteus spp., Providencia rettgeri, Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum;
— факультативные уреазпродуцирующие бактерии: Enterobacter gergoviae. Klebsiella spp., Providencia stuartii, Serratia marcescens, Staphylococcus spp.
Примерно 0 — 5% штаммов Escherichia coli, Enterococcus и Pseudomona saerug. могут вырабатывать уреазу.
— Рекомендовано при цистиновых конкрементах применение основного способа предотвращения кристаллизации цистина: поддержание уровня pH мочи > 7,5, чтобы повысить растворимость цистина, и в обеспечении соответствующего восполнения жидкости — не менее 1,5 л/м2 поверхности тела (табл. 4) [7, 8, 17].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)
Комментарии: все пациенты с цистиновыми конкрементами относятся к группе высокого риска рецидива.
Источник
— В качестве первичной процедуры рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы [5, 7, 13, 19].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности B)
Комментарий: УЗИ позволяет выявить конкременты в чашечках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, позволяет диагностировать расширение верхних мочевыводящих путей (ВМП).
Цветная допплерография позволяет сравнить мочеточниковый выброс, индекс резистентности дуговых артерий обеих почек и определить степень обструкции.
— Рекомендуется проведение обзорной рентгенографии органов мочевой системы для дифференциации рентгеннегативных и рентгенконтрастных конкрементов, а также для динамического контроля [7, 12, 18, 19, 21, 23].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)
Комментарий: если планируется проведение спиральной КТ, данное исследование назначать не следует.
— Рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию (КТ) мочевыделительной системы при острой боли в области поясницы. КТ позволяет определить наличие конкремента, его диаметр и плотность; данное исследование демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с экскреторной урографией (ЭУ) [7, 12, 18].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A)
Комментарий: компьютерная томография — стандартный метод диагностики при острой боли в пояснице в настоящее время. Данный метод позволяет определять плотность конкремента и расстояние от конкремента до кожного покрова — параметры, влияющие на эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ).
Конкременты, содержащие мочевую кислоту и ксантин, являются рентгеннегативными, но могут быть обнаружены при проведении компьютерной томографии.
Конкременты, образующиеся при приеме препарата индинавир, при спиральной КТ не обнаруживаются.
— Магнитно-резонансная урография реже используется в диагностике МКБ, однако с ее помощью можно получить подробную информацию об анатомии ЧЛС, локализации обструкции в мочеточнике и морфологии почечной паренхимы [7, 12, 18, 19].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)
— Радионуклидные исследования почек рекомендуется использовать для определения почечной функции, обнаружения обструкции и определения ее анатомического уровня [7, 12, 18, 19].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)
— Если планируется удаление конкремента, а индивидуальные анатомические особенности чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) неизвестны, рекомендуется проведение исследования с контрастированием [1, 6, 19, 21].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A)
Комментарий: предпочтительно проведение спиральной КТ, так как она позволяет получить трехмерное изображение ЧЛС, а также измерить плотность конкремента и расстояние от конкремента до кожного покрова. Можно выполнить и экскреторную урографию.
— При диагностике цистиновых конкрементов рекомендуется обязательное проведение анализа крови на уровень креатинина, а анализ мочи должен включать измерение объема, pH и удельного веса, а также рекомендовано рассмотреть назначение исследование содержания цистина в моче [7, 8, 14, 17].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)
Комментарий: Кристаллизация цистина в моче происходит спонтанно из-за его плохой растворимости. Растворимость цистина зависит исключительно от pH мочи: при pH 6,0 предел растворимости составляет 133 ммоль/л. Однако, рутинное проведение анализа на цистин нецелесообразно.
— Рекомендуется проводить дифференциацию цистина, цистеина и лекарственно-цистеиновых комплексов. Различные комплексы, образовавшиеся вследствие лечения, можно дифференцировать только с помощью аналитических методов на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии [17, 25].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)
Источник