Определение распространенности болезней пародонта у детей

СТРОЕНИЕ ПАРОДОНТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ, КЛАССИФИКАЦИИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ

По определению ВОЗ пародонт представляет собой сочетание нескольких тканей, поддерживающих зуб, связанных в своем развитии топографически и функционально. Пародонт включает десну, цемент, пародонтальную связку (десмодонт или периодонт), альвеолярную кость.

Представление о строении сформированного пародонта достаточно широко дано в современной отечественной и зарубежной литературе. В соответствии с рекомендациями Третьей Международной конференции по исследованиям болезней пародонта и глоссарием ВОЗ проведено упорядочение терминологии для определения структур здорового сформированного пародонта.

• I. Десна, образованная эпителием и соединительной тканью, простирается от десневого края до му-когингивального соединения (границы между десной без подслизистого слоя и слизистой оболочкой альвеолярного отростка). В ней различают: межзубной десневой сосочек и десневую бороздку (мелкий желобок вокруг шейки зуба, образованный десной и эпителиальным прикреплением десны к цементу корня зуба). В эпителии десны с учетом различия гистологического строения дифференцируют: десневой эпителий, кревикулярный (выстилающий изнутри десневую бороздку) и соединительный эпителий (покрыващий эпителиальное прикрепление десны к цементу корня зуба).
• II. Цемент корня зуба образован неклеточным и клеточным цементом (в апикальной трети и бифуркации корней зубов).
• III. Пародонтальная связка (десмодонт или периодонт) — представляет собой плотную соединительную ткань, окружающую корни зубов и имеющую в своем составе шарпеевы волокна, которые содержатся и в цементе корней, и в альвеолярной кости, обеспечивая прочность фиксации зубов в лунках.
• IV. Альвеолярный отросток имеет альвеолярный гребень, являющийся его венечным краем. Стенка альвеолы представлена альвеолярной костью. Она имеет решетчатую пластину (рентгенологический термин — твердая), прилегающую к корню зуба.

Для обозначения вариантов строения пародонта выдвинуты еще два термина: растрескивание — неполное покрытие костью корня зуба, т. е. снижение высоты альвеолярного гребня, и фенестрация — неполное покрытие корня зуба костью ниже уровня интактного альвеолярного гребня, т. е. как бы «окна», узуры в кости.

В строении пародонта у детей имеются особенности, которые описал D. Zappler.

• I.    Десна:
  • 1)    более васкуляризована, эпителий имеет более тонкий слой ороговевших клеток, в связи с чем окраска десны более яркая;
  • 2)    имеет менее выраженную зернистость поверхности из-за незначительного углубления эпителиальных сосочков;    
  • 3)    отличается небольшой плотностью соединительной ткани;
  • 4)    характеризуется большей глубиной десневых бороздок;
  • 5)    в период прорезывания зубов десневой край имеет округлые края с явлениями отека и гиперемии.
• II.    Цемент корня зуба:
  • 1)    более тонкий;
  • 2)    менее плотный;
  • 3)    имеет тенденцию к гиперплазии в участке прикрепления эпителия.
• III.    Пародонтальная связка (десмодонт или периодонт):
  • 1)    расширена;
  • 2)    имеет тонкие, нежные волокна;
  • 3)    отличается гидратацией за счет усиленного лимфо- и кровоснабжения.
• IV.    Альвеолярная кость характеризуется:
  • 1)    более плоским гребнем;
  • 2)    тонкой решетчатой (твердой) пластинкой;
  • 3)    увеличением пространств губчатого вещества, где расположен костный мозг;
  • 4)    меньшей степенью минерализации;
  • 5)    меньшим количеством трабекул губчатого вещества;
  • 6)    усиленным и лимфо- и кровоснабжением.

Динамика гистологического и гистохимического формирования тканей десны в возрастном аспекте описана X. М. Мергембаевой. В период временного прикуса эпителиальный покров тонкий, малодифференцированный, с незначительным углублением эпителиальных сосочков, без явлений ороговения. Базальная мембрана тонкая, имеет нежное строение. У детей до трехлетнего возраста слизистая оболочка полости рта (в том числе и десны) содержит много гликогена. К периоду окончания формирования временного прикуса (в 2,—3 года) гликоген в эпителии десны не обнаруживается в отличие от других отделов слизистой оболочки полости рта. Появление гликогена в десне у детей старше 3 лет свидетельствует о патологических изменениях, в частности воспалительного характера. На этом и основано диагностическое значение пробы Шиллера — Писарева для выявления гингивита. Коллагеновые волокна собственного слоя слизистой оболочки десны расположены неплотно, недостаточно ориентированы. Эластические волокна отсутствуют.

В период сменного прикуса происходят заметные изменения: слой эпителия десны утолщается, эпителиальные сосочки приобретают более рельефную форму и глубину, базальная мембрана утолщается, ее коллагеновые структуры становятся плотнее, ориентированнее. В этом возрасте происходит постепенное созревание коллагена и уменьшается склонность к диффузным реакциям. Проницаемость гистогематических барьеров снижается также в связи с появлением периваскулярных скоплений круглоклеточных элементов (лимфоциты, гистиоциты). Это создает предпосылки к затяжному, хроническому течению патологических процессов в десне.

В период постоянного прикуса десна у детей имеет зрелую дифференцированную структуру. Она выполняет две наиболее важные функции: изолирует пародонт от внешней среды и благодаря волокнистым структурам в ее составе, а также отсутствию подслизистого слоя участвует в фиксации зуба.

Слизистая оболочка десны относится к жевательному типу; поверхностным слоем ее является слой ороговевающих клеток эпителия. Исключение составляет слизистая оболочка десны в области шейки зуба. Здесь имеется кревикулярный (сулькулярный) эпителий, выстилающий десневую бороздку. Это некератинизированный эпителий, лишенный слоя ороговевших клеток, как и покровная слизистая оболочка полости рта (в области щеки, переходных складок), равно как десна ребенка в раннем детском возрасте (до 3 лег). Эта особенность эпителия десневой бороздки обусловливает преимущественное поражение ее при гингивитах. Кревикулярный эпителий, не защищенный слоем аморфных ороговевших клеток, непосредственно контактирует с микроорганизмами и содержимым десневой бороздки. В зоне этого эпителия отмечаются более широкие межклеточные пространства, а вследствие воздействия микробных ферментов проницаемость его возрастает. Ультраструктура этого участка десневого эпителия, а также зона эпителиального прикрепления при интактном и патологически измененном пародонте являются предметом изучения многих исследователей в последние десятилетия.

Развитие цемента в возрастном аспекте связано с ростом, резорбцией корней временных и формированием корней постоянных зубов.

В период временного прикуса клеточный цемент обнаруживается в области верхушек корней молочных зубов. Постепенно к моменту начала резорбции корней слой клеточного цемента становится более мощным.

В период сменного прикуса в связи с резорбцией корней увеличивается число клеток цемента и клеточный цемент временных больших коренных зубов в 10—11 лет покрывает  1/2  длины корней.

В период постоянного прикуса большая часть (2/3) сформированных корней покрыта бесклеточным цементом, так называемым первичным, а апикальная треть корней покрыта вторичным клеточным цементом. Наслаивание клеточного цемента происходит медленно в сравнении с процессами резорбции и регенерации костной ткани.

Пучки коллагеновых волокон периодонта пронизывают цемент на всю его глубину, обеспечивая тем самым прочность соединения зуба с периодонтом.

Формирование пародонтальной связки (десмодонта или периодонта) изучено и описано во многих работах. Особенностью этой связки в детском возрасте является отсутствие стабильной структуры ее и формы. Развитие десмодонта отдельного зуба происходит еще в фолликуле, расположенном внутри челюсти. В момент прорезывания зуба через гребень альвеолярного отростка волокнистые структуры соединительной ткани зубного мешочка соединяются с коллагеновыми волокнами десны и образуют комплексы волокон. Это соединение волокон начинается до появления зуба в полости рта и продолжается параллельно дальнейшему прорезыванию, пока зуб не достигнет функциональной окклюзии. В развитии периодонта зубов у детей выделены 7 основных периодов.

• В период временного прикуса:
  • 1) внутри-челюстное формирование;
  • 2) прорезывание зубов;
  • 3) рост и формирование корней и периодонта временных зубов.
• В период сменного прикуса:
  • 4) резорбция корней временных зубов;
  • 5) внутричелюстное формирование постоянных зубов;
  • 6) прорезывание постоянных зубов.
• В период постоянного прикуса:
  • 7) рост корней и формирование периодонта постоянных зубов.

Начиная с трехлетнего возраста в сформированном периодонте временных зубов обнаруживается так называемое зихеровское сплетение, наличие которого объясняется приспособленностью периодонта к вертикальному прорезыванию. Оно представляет собой прорезывающиеся пучки волокон, идущие параллельно длинной оси зуба и образующие промежуточное сплетение. В период сменного прикуса (9 лет) эти волокна начинают изменять свое направление, располагаясь под углом 45° к оси зуба сверху вниз, а в постоянном прикусе (14 лет) они еще наблюдаются, но по числу значительно уступают другим видам волокон, что свидетельствует о завершении формирования волокнистых структур пародонта.

Во фронтальных участках челюстей пародонтальная связка имеет более тонкий волокнистый каркас, а в области жевательной группы зубов — более плотный.

Структура костной ткани пародонта в возрастном аспекте охарактеризована в работах Η. М. Чупрыниной, В. Г. Васильева, Э. И. Жибицкой, Э. И. Жибицкой и И. Г. Степановой и др.

В период временного прикуса рентгенологически рисунок формирующейся костной ткани беден, не выражен. Четко контрастируются лишь решетчатые (твердые) пластинки фолликулов постоянных зубов и периодонта временных, а также минерализованные ткани зубов. Костный рисунок крупнопетлистый, мало дифференцирован. Основные балки, расположенные по силовым линиям, выражены очень плохо. Периодонтальные щели всех зубов у детей и подростков почти в 2 раза шире, чем у взрослых, а твердые (кортикальные) пластинки более широкие, но менее интенсивные (рис. 1).

В период сменного прикуса у прорезывающихся зубов вершины межзубных перегородок как бы срезаны в сторону прорезывающегося зуба и располагаются на уровне эмалево-цементной границы прорезавшегося и прорезывающегося зубов. Создается впечатление, что имеется расширенная периодонтальная щель у шейки и коронки прорезывающегося зуба. С окончанием прорезывания зубов вершины межзубных перегородок принимают различные очертания. Начиная с семилетнего возраста автор описывает острые, округлые и плоские, напоминающие трапецию вершины. У большинства детей межзубная кость (перегородка) верхних центральных резцов имеет раздвоенную вершину. Все эти различные формы межзубных костей (перегородок) выявлены у детей со здоровым, интактным пародонтом и не являются признаком его патологии.

Образование и минерализация вершин и твердых пластинок межзубных костей заканчиваются после закрытия верхушечного отверстия корней, по мере формирования зубов одноименных групп: в целом во фронтальных участках челюстей к 8—9 годам, в боковых к 14—15 годам. Отсутствие решетчатых (твердых) пластинок костных перегородок между зубами, имеющими несформированные корни, является проявлением незрелости костной ткани пародонта (рис. 2).

В период постоянного прикуса сформированная костная ткань отличается тем, что губчатое вещество и решетчатые (твердые) пластинки имеют четко выраженные, функционально обусловленные структуры. Костная ткань верхней челюсти и фронтального участка нижней челюсти имеет, как правило, мелкопетлистое строение, а боковых участков нижней челюсти — крупнопетлистое.

Форма и высота межзубных перегородок могут варьировать в зависимости от формы зубов и расстояния между ними. Обычно вершины межзубных перегородок находятся на уровне эмалево-цементной границы. Но она может быть и сниженной при наличии трем. Перегородки могут иметь различную форму: остроконечную, трапециевидную, округлую. Однако независимо от высоты и формы межзубных перегородок здоровая костная ткань пародонта характеризуется наличием четких решетчатых (твердых) пластинок.

В период постоянного прикуса в стенках вновь образованных альвеол в спонгиозе кости с толстыми перекладинами, располагающимися перпендикулярно к длинной оси зуба, находятся единичные остеоны. В дальнейшем грубоволокнистая костная ткань альвеолярных отростков превращается в тонковолокнистую компактную кость с хорошо выраженными остеонами, первое появление которых отмечено в периоде сменного прикуса (9—11 лет).

Эти данные также характеризуют основную закономерность в строении пародонта в детском возрасте, заключающуюся в постоянной его перестройке, которая складывается из динамики формирования пародонта отдельного зуба, группы зубов и динамики развития структур зубочелюстной системы в целом.

Итак, отдельные структуры сформированного пародонта имеют различное строение, относятся к разным видам тканей и имеют четкие анатомические характеристики. Но наличие в них единого, широко анастомозирующего русла кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервных элементов, которые связывают их между собой, стирает анатомические разграничения. По мнению В. Н. Копейкина, именно эти тесные гистологические связи между десной, периодонтом и костью обусловливают однообразие клинической картины при различных патологических процессах: независимо от этиологии и локализации воздействия на него реагирует весь комплекс пародонта.

Классификации. Однообразие клинических проявлений заболеваний пародонта затрудняет подход к их классификации с точки зрения вида патологического процесса. Большинство классификаций поэтому включает наряду с характеристикой патологического процесса степень распространения, локализацию и др.

Систематику болезней пародонта, относящуюся к детскому и молодому возрасту:

• I.    Воспалительные процессы в тканях пародонта (папиллит, гингивит, пародонтит).
  • По форме: катаральное, язвенное, гипер- и атрофическое воспаление.
  • По глубине:
    • а) поражение мягких тканей пародонта,
    • б) поражение мягких тканей и альвеолярной кости.
  • По локализации: ограниченный или диффузный процесс.
• II.    Дистрофические процессы в тканях пародонта.
  • Пародонтоз: дистрофическая и дистрофически-воспалительная формы.
• III.    Дистрофически-воспалительные процессы в тканях пародонта при заболеваниях внутренних органов и костной системы:
  • а)    при заболеваниях крови (ретикулоэндотелиоз: болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена, болезнь Леттерера—Зиве, болезнь Tapaтынова;
  • б)    при врожденной патологии: синдром Папийона—Лефевра, болезнь Дауна, десмодонтоз, акаталазия и др.
• IV.    Продуктивные процессы в пародонте:
  • а)    доброкачественные (фиброматоз, эпулис и др.);
  • б)    злокачественные.