Правила ведения истории болезни в рк
Правила
заполнения медицинской карты стационарного больного (форма N 003/у)
При заполнении медицинской карты стационарного больного (далее — истории болезни) учитывается следующее:
1. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 2 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается врачом безотлагательно. Запись первичного осмотра должна быть информативная, содержать данные, имеющие клиническое значение.
2. Установление предварительного диагноза не позднее 2-х часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию.
3. Клинический диагноз устанавливается и записывается на лицевую сторону истории болезни в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.
4. Установление клинического диагноза при поступлении в стационар по экстренным показаниям — не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.
5. Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.
6. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце описания осмотра пациента обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.
7. Назначение лекарственных препаратов, не включённых в перечень ЖНВВЛП для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках ПГГ, проводится на ВК медицинской организации с оформлением решения протоколом и внесения в историю болезни.
8. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.
9. Ведение врачом дневников (данных динамического наблюдения) должно осуществляться через 1-2 дня при отсутствии негативной динамики в состоянии пациента. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно или чаще, по показаниям. При крайне тяжёлом состоянии — почасовое динамическое наблюдение. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данные объективного осмотра и лабораторных анализов, а также изменения представлений о больном.
10. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее двух рабочих дней (48 часов в рабочие дни) с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном в динамике с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.
11. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
12. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения.
11. При поступлении пациента в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о пациенте с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии дневники записывают врачи-реаниматологи палаты интенсивной терапии не реже 3 раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии совместно с заведующим профильным отделением ежедневно проводит осмотр всех пациентов, согласовывает совместную тактику ведения пациента с записью в медицинской карте.
12. Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.
13. Записи о выполненных трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит и медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.
14. Заполнение эпикриза обязательно при выписке больного. Этапные эпикризы не заполняются. В случае смерти оформляется посмертный эпикриз.
15. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному.
16. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в истории болезни отразить свое мнение о диагнозе.
17. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через ВК. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома, сроком до 2 дней. При этом, количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза.
Правила
заполнения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у)
1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — амбулаторная карта) заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. Амбулаторная карта должна содержать сведения о паспортных данных, данные по социальной льготе, лист уточненных диагнозов, данные клинического минимума: флюорографических исследований в хронологической последовательности, результаты исследования на яйца глист, результаты обследования на сифилис, лист учета доз облучений при проведении рентгенологических исследований, данные о прививках.
2. Информированное добровольное согласие (ИДС) при амбулаторном лечении пациента дается 1 раз при выборе медицинской организации (приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 года N 1177) и действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации. При лечении в дневном стационаре ИДС дается при каждом случае лечения в дневном стационаре.
3. Лечащий врач в амбулаторной карте отражает дату обращения, в экстренных случаях время обращения, жалобы пациента, анамнез заболевания, объективные данные, формирует предварительный диагноз заболевания по МКБ-10, наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений по принятым классификациям. Формирует план обследований и консультаций специалистов с учетом установленного предварительного диагноза. Отражает назначенное лечение с указанием дозы, кратности и способа приема лекарственного препарата.
4. По результатам жалоб, анамнеза заболевания, осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований устанавливается клинический диагноз (предварительный).
5. При возникновении затруднений в установлении клинического диагноза назначается консилиум врачей, с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту.
6. При изменении клинического диагноза делается запись в амбулаторной карте с обоснованием нового диагноза. Допускается установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения.
7. После установки клинического диагноза, диагноз выносится на лист уточненных диагнозов.
8. При острых заболеваниях, при обострении хронических заболеваний без признаков угрозы жизни, осмотр пациента выполняется не позднее 2-х часов с момента обращения в регистратуру и, при необходимости, оказывается неотложная медицинская помощь.
9. При наличии показаний к стационарному лечению, оформляется направление на госпитализацию.
10. При установлении у пациента состояния, вызывающего угрозу для жизни, незамедлительно приступает к оказанию медицинской помощи. Немедленно вызывается бригада скорой медицинской помощи и начинается оказание на месте догоспитальной медицинской помощи.
11. Если пациент работающий, лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании: оценки состояния здоровья, характера условий труда, социальных факторов, о чем делается запись в амбулаторной карте с указанием серии и номера листка нетрудоспособности, даты освобождения от работы и даты очередного посещения врача.
12. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения. При неэффективности проводимых мероприятий назначаются дополнительные обследования, в амбулаторной карте обосновывается отмена или назначение дополнительного лечения, направление на госпитализацию, обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности.
13. При наличии показаний на продление листка нетрудоспособности после 10 дней лечения лечащий врач представляет пациента на Врачебную комиссию для решения вопроса нетрудоспособности и тактики введения, о чем делает запись в специальном вкладыше амбулаторной карты «Протокол заседания ВК» с тремя подписями членов врачебной комиссии.
14. Лечащий врач выполняет проведение диспансеризации в установленном порядке с соблюдением кратности диспансерных осмотров, объема исследований пациента. Всем диспансерным больным в амбулаторной карте кратко составляются эпикризы и планы наблюдения на следующий год.
15. Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) ф. 131 должна быть в амбулаторной карте пациента, как вкладыш, для организации индивидуальных и групповых профилактических мероприятий.
16. В конце записи приема пациента лечащий врач должен расписаться.
Источник
В целях упорядочения оформления историй болезни, выработки единых требований внутри- и вневедомственной экспертизы, подготовки к лицензированию и аккредитации лечебно-профилактических учреждений
приказываю:
1. Утвердить методические рекомендации по оформлению историй болезни стационарного больного (приложение N 1).
2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения края:
2.1. Ввести оформление историй болезни в соответствии с методическими рекомендациями.
2.2. Организовать контроль за их использованием.
3. Начальнику бюро по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности Сычевой И.С. принять к руководству методические рекомендации по оформлению историй болезни при проведении экспертизы.
4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на начальника лечебного отдела управления здравоохранения администрации края Кутумову О.Ю., главного специалиста по стационарной помощи управления Головину Н.И.
Начальник управления
здравоохранения края
Б.П.МАШТАКОВ
Приложение N 1
к Приказу
управления здравоохранения
от 29 июля 1996 года N 121-орг
Утверждаю:
Начальник управления
здравоохранения
администрации края
Б.П.МАШТАКОВ
История болезни УФ N 003/у является юридическим документом и хранится в архиве ЛПУ 25 лет. История болезни оформляется на каждого пациента, который госпитализируется в стационар любого типа, в т.ч. дневной и дневного пребывания. История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. История болезни служит для защиты прав пациента и может быть изъята из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, прокуратуры, вышестоящей организации управления здравоохранения. В остальных случаях все виды экспертизы производятся в ЛПУ на месте.
Все записи в истории болезни должны быть читабельными, четкими, лаконичными, содержащими информацию о течении заболевания, лечебном и реабилитационном процессе. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Каждая история болезни должна иметь свой номер и содержать:
I. Общие сведения о больном:
1.1. Дата и час обращения в приемный покой.
Дата и час госпитализации.
Дата и час выписки больного.
Дата и час смерти больного.
1.2. Паспортные данные больного:
Ф.И.О.
День и год рождения.
Место работы и должность.
Домашний адрес, телефон рабочий или домашний ближайших родственников.
1.3. В какой СМО застрахован больной:
— вид страхования;
— номер и серия полиса.
II. История развития заболевания должна отражать:
2.1. Подробные жалобы больного с уточняющей характеристикой каждой жалобы.
2.2. Динамику развития заболевания.
2.3. Сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях.
2.4. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.
2.5. Сведения о социальных и семейных условиях.
2.6. Сведения о трудоспособности.
В разделе «врачебно-трудовой экспертизы» на лицевой стороне истории болезни:
2.6.1. Подробно указать место работы, в случае, если больной безработный, сделать запись, с какого времени имеет статус безработного.
2.6.2. У пенсионеров, студентов, инвалидов уточнить — работают ли они или нет, сделать об этом запись.
2.6.3. Сделать отметки о длительной временной нетрудоспособности и ее случаях за последние 12 месяцев (в расчет не берется календарный год).
При наличии группы инвалидности указать причину, вызвавшую инвалидность, сроки очередного переосвидетельствования.
2.6.4. У инвалидов сделать отметку о дате, когда установлена группа инвалидности.
2.6.5. При травмах указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за первой медицинской помощью, причины, по которым больной не обращался к врачу.
2.6.6. При выписке в эпикризе указывают сроки пребывания на больничном листе, рекомендации по его продлению (ориентировочные сроки), трудовые рекомендации, а также рекомендации для ВТЭК.
III. Объективные исследования больного:
Описание данных осмотра должно содержать:
3.1. Физическое состояние организма со всеми возникшими патологическими отклонениями.
3.2. Состояние нервной системы.
3.3. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов.
3.4. Состояние костно-мышечной системы.
3.5. У женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации.
3.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
3.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, функции желудочно-кишечного тракта, обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.
3.8. Состояние и функцию мочеполовой системы.
Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.
IV. Клинический диагноз:
Клинический диагноз должен отражать:
4.1. Нозологическую форму (клинический синдром).
4.2. Локализацию патологического процесса.
4.3. Степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (I — II — III — IV ст.), активность процесса.
4.4. Течение заболевания (хроническое, рецидивирующее — с установлением частоты и длительности рецидивов).
4.5. Степень функциональных нарушений.
История болезни должна содержать план обследования и лечения больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения. Клинический диагноз должен быть выставлен на лицевой части истории болезни в первые 1 — 3 суток, подписан лечащим врачом (полная фамилия).
Диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.
V. Диагностические и терапевтические назначения:
Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в историю болезни лечащим врачом.
5.1. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий.
5.2. При назначении медикаментозных средств отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата;
— отмечается дата отмены каждого препарата;
— указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства и кратность применения.
Запрещаются любые сокращения названия препарата.
Любые устные распоряжения по диагностическим и терапевтическим назначениям должны быть переписаны в истории болезни и завизированы лечащим врачом в течение 24 часов.
Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно-диагностических мероприятий.
VI. Согласие больного на лечение:
6.1. Согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должно обязательно содержаться в истории болезни.
6.2. Перед обоснованием манипуляции, процедуры описываются клиническое состояние и данные о больном, вид проводимого исследования или манипуляции, возможность риска осложнения, которые следует объяснять больному.
6.3. Указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляцию.
6.4. При необходимости оперативного лечения обязательно записывается в историю болезни предоперационный эпикриз, который должен содержать:
— Ф.И.О., возраст больного;
— время нахождения в стационаре;
— все данные обследования;
— клинический диагноз;
— обоснование оперативного лечения;
— предполагаемый объем операции;
— возможность риска осложнений;
— определение риска оперативного вмешательства;
— вид предполагаемого обезболивания;
— оперирующий хирург и состав операционной бригады.
6.5. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом. Написанные под копирку, отпечатанные на отдельных листках протоколы операции запрещается вклеивать в истории болезни.
6.6. Протокол операции должен отражать:
— дату и час проведения операции;
— название выполненной операции;
— вид применяемого обезболивания;
— этапы, ход и технику операции;
— встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции;
— все патологические изменения, встретившиеся во время операции;
— описание удаленного макропрепарата;
— послеоперационный диагноз;
— состав операционной бригады с указанием фамилий и специальности врачей и медицинского персонала.
Сокращение слов, применение различных символов запрещается.
6.7. Обязательным элементом анестезиологической документации является предварительная запись анестезиолога в истории болезни перед обезболиванием, содержащая оценку общего состояния больного, рекомендации по предоперационной подготовке, оценку анестезиологического риска.
Осмотр больного анестезиологом проводится за 1 — 2 дня до плановой операции.
Схема обследования и предоперационного осмотра:
1. Анамнез:
а) заболевания по органам и системам;
б) перенесенные операции и наркозы;
в) переливание крови и донорство;
г) инфекционные заболевания;
д) аллергологический анамнез;
е) перенесенные травмы;
ж) наследственность.
2. Осмотр больного:
а) кожные покровы;
б) зев, миндалины, носовое дыхание и зубы, язык;
в) аускультация сердца и легких;
г) АД, ЧСС;
д) толерантность к физической нагрузке;
е) проба Штанге и Сообразе.
3. Необходимый минимум обследования:
а) ЭКГ;
б) флюорография грудной клетки;
в) масса тела;
г) ВИЧ, НВБ, Аг, РВ;
д) билирубин, мочевина;
е) свертывающая система крови;
ж) сахар крови;
з) общий анализ крови и мочи;
и) электролиты, общий белок;
к) группа крови, резус-фактор;
л) назначения анестезиолога.
4. Оценка, интерпретация анамнестических и объективных данных. Степень анестезиологического риска.
План анестезии и послеоперационного периода.
6.8. В истории болезни в течение первых 24 часов после операции должен быть вклеен протокол ведения анестезиологического пособия больному.
6.9. Протокол или карта обезболивания должна содержать:
— дату и время начала обезболивания;
— дату и время окончания обезболивания;
— повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических изменений;
— основные моменты хода операции;
— концентрацию и дозу вводимого наркотического или лекарственного препарата.
6.10. Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005у):
— регистрируется каждое переливание трансфузионных сред (кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители);
— отмечаются показания к трансфузии;
— отмечаются дата и время, возникшие реакции или осложнения в ходе трансфузии или после нее;
— отмечается фамилия врача, проводившего трансфузию;
— записи о трансфузии должны делать лечащий врач или врач-трансфузиолог.
6.11. Температурный лист:
— температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного;
— температурный лист должен вестись ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача.
6.12. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.
6.13. Запись врача-рентгенолога, эндоскописта, функционалиста должна отражать полную картину исследуемого органа или системы; патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования;
— заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз;
— записи должны вестись четко, разборчиво, быть хорошо читабельны;
— подпись врача-диагноста должна быть написана полностью, без сокращений.
VII. Клинические наблюдения:
7.1. Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении больного и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и быть подписаны только лечащим врачом подписью без сокращения букв в фамилии.
7.2. Дневники тяжелобольным и со средней степенью тяжести должны записываться лечащим врачом ежедневно, в удовлетворительном состоянии допускается запись через день.
7.3. Должны обязательно указываться время и дата любого осмотра любым врачом.
7.4. Кроме лечащего врача, могут быть сделаны записи другими врачами-специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его.
7.5. Запись консультации должна содержать:
— время и дату консультации;
— специальность, должность, звание, консультанта;
— мнение консультанта с данными осмотра в истории болезни;
— рекомендации.
7.6. Осмотр заведующего отделением:
— осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной;
— осмотр должен быть осуществлен в первые 1 — 3 дня еженедельно и при выписке;
— общие обходы заведующего отделением (зав. кафедрой) фиксируются в истории болезни.
7.7. Запись заведующего отделением должна содержать:
— время и дату осмотра;
— краткое резюме;
— рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного.
7.8. Запись лечащего врача обходов заведующего отделением должна быть:
— мнение заведующего о правильности выставленного клинического диагноза;
— мнение о правильности обследования и лечения;
— замечание заведующего отделением;
— рекомендации.
7.9. Необходимость и обоснованность созыва консилиума решает зав. отделением, о чем делает запись в истории болезни. После проведения консилиума делается запись лечащим врачом в истории болезни, которая отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения. Заключение консилиума подписывают все его участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, инициалов, даты и времени проведения консилиума.
В случае если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав.
Рекомендации консилиума обязательны для лечащих врачей. Ответственность за их выполнение несет зав. отделением (в условиях клинической больницы и заведующий соответствующей кафедрой).
7.10. Каждые 15 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз, отражающий:
— динамические изменения в состоянии больного;
— возникшие осложнения в ходе лечения;
— резюме о дальнейшем лечении больного;
— причины длительной госпитализации.
7.11. Передача больного от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.
7.12. По окончании лечения и госпитализации записывается клиническое резюме — выписной эпикриз, в котором должно быть отражено:
— достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения;
— значительные находки;
— выполнение процедуры, операции и проведенное лечение;
— состояние больного при выписке;
— рекомендации о физической активности и трудоспособности;
— назначение лекарств для продления лечения амбулаторно с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения;
— рекомендации по диете и дальнейшему наблюдению.
Все инструкции больному должны быть зафиксированы в истории болезни.
7.13. При переводе больного из одного отделения в другое в пределах одного стационара оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.
VIII. Смерть больного:
В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз, содержащий в себе:
— Ф.И.О. больного;
— время нахождения в отделении;
— причину госпитализации;
— проведенное обследование;
— проведенное лечение;
— возникшие осложнения;
— причину смерти;
— заключительный диагноз.
8.2. При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть внесены в историю болезни в течение 3 дней, в протокол вскрытия — в сроки от 14 до 30 дней.
8.3. В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в истории болезни оформляются документы, отражающие причину: заявление родственников, завещание умершего.
IX. Оформление истории болезни:
9.1. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.
9.2. Выписанные истории болезни должны быть заверены подписью заведующего отделением и лечащего врача без сокращения. Подпись начмеда без сокращений.
Источник