Пример диагноза язвенной болезни 12 перстной кишки
![Пример диагноза язвенной болезни 12 перстной кишки Пример диагноза язвенной болезни 12 перстной кишки thumbnail](https://therapy.irkutsk.ru//i/ed/ul01.png)
Справочник болезней
«Врачу вовсе не обязательно верить в медицину — больной верит в нее за двоих» Жорж Элгози
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое заболевание с повреждением слизистого и подслизистого слоя желудка или двенадцатиперстной кишки под воздействием соляной кислоты, пепсина и H.pylor.
ФАКТОРЫ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
• Helicobacter pylori.
• Курение.
• Наследственность.
Этиология гастродуоденальных язв
НПВП — нестериодные противовоспалительные препараты. Charpignon C, et al. Alim Pharm Ther. 2013;38:946–54.
ПАТОГЕНЕЗ
Факторы агрессии
• Helicobacter pylori.
• Гиперпродукция соляной кислоты.
• Нарушение гастродуоденальной моторики.
Факторы защиты
• Слизистый барьер.
• Адекватное кровоснабжение.
• Активная регенерация.
Helicobacter pylori
Yutaka Tsutsumi, Fujita Health University School of Medicine.
ПРИЧИНЫ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ
• Лекарства (НПВП, кортикостероиды).
• Стресс.
• Другие заболевания (цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких).
• Синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль).
КЛИНИКА БОЛИ
• Боль в эпигастрии,
• через 1–3 ч после приема пищи,
• ночная,
• облегчается приемом пищи, антацидами,
• обострения весной и осенью (язва антральная, двенадцатиперстной кишки).
Эндоскопия
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ (Maastricht V)
• Фиброгастродуоденоскопия (с биопсией на рак при язве желудка и H.pylori): 2 биоптата из привратника, 2 из средней части тела, 1 из инцизуры.
• Тесты H.pylori эндоскопические: быстрый уреазный, гистология.
• Тесты H.pylori неэндоскопические: дыхательный уреазный (13C, тест выбора), антиген в кале, серологический (при валидизации).
• Тесты H.pylori (дыхательный уреазный, антиген в кале) повторить через 4 нед после эрадикации.
Осложнение язвенной болезни
Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕСТА HELICOBACTER PYLOR
• Активная язвенная болезнь или в анамнезе, если не проводилась эрадикация H.pylori.
• Лимфома из лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка.
• Эндоскопическая резекция рака желудка на ранней стадии.
• Диспепсия с неинвазивными тестами у пациентов до 60 лет без симптомов тревоги.
• Длительный прием аспирина или НПВП.
• Необъяснимая железодефицитная анемия после исключения других причин.
• Иммунная тромбоцитопения.
• Подтверждение эрадикации у пациентов с инфекцией H.pylori (≥30 сут после лечения, без ингибитора протонной помпы (иПП)).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
• Локализация: желудок, двенадцатиперстная кишка.
• Морфология: число повреждений, размеры.
• Факторы риска: ассоциированная с Н.pylori, НПВП, идиопатическая.
• Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Язвенная болезнь желудка, без Н.pylori, язва малой кривизны язвы 18х22 мм. [K25]
• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с Н.pylori. [K26]
• Язвы желудка, ассоциированные с аспирином. Желудочно-кишечное кровотечение. [K28, Y45.1]
• Рак тела желудка, низкодифференцированная аденокарцинома, Т3NхM1, метастазы в печень и легкие, IV стадия. Язвенная болезнь желудка с Н.pylori. [C16.2]
Действие ингибитора протонной помпы
Суточная рН-грамма желудка.
ЛЕЧЕНИЕ
• Идиопатическая: омепразол 20 мг 2 раза, пантопразол 40 мг 2 раза, 2–4 нед.
• Лекарственная: отмена/замена препарата, иПП, ребамипид 100 мг 3 раза.
• Инфекция Н.pylori: эрадикация Н.pylori по схеме.
Рост резистентности к H.pylori
Gatta L, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47:1261–9.
ЛЕЧЕНИЕ Helicobacter pylori (Maastricht V, Toronto Consensus)
• иПП + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг двукратно.
• иПП + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг двукратно.
• иПП + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + висмута субцитрат 120 мг 4 раза.
• Омепразол 40 мг + амоксициллин 1000 мг + рифабутин 50 мг 3 раза (FDA).
• Продолжительность терапии 14 сут.
Эрадикация H.pylori и риск рака желудка
Choi I, et al. N Engl J Med. 2020;5:427–36.
ЭРАДИКАЦИЯ H.PYLORI ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА (Maastricht V)
• Стратегия «выявляй и лечи» в областях с высоким риском рака желудка.
• Стратегия «выявляй и лечи» у пациентов с повышенным риском рака желудка.
• Эндоскопический скрининг возможен при повышенном риске рака желудка среди населения или у данного пациента.
• Выраженные предраковые повреждения (атрофия/кишечная метаплазия) требуют наблюдения с эндоскопической оценкой стадий.
Риск гастродуоденальных кровотечений при разных формах аспирина
Kelly J et al. Lancet. 1996;348:1413.
ПРОФИЛАКТИКА
• Отказ от курения.
• Избегать ульцерогенных лекарств (НПВП, кортикостероиды, клопидогрел).
• При частых или тяжелых обострениях: постоянный прием ИПП.
Источник
Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки — заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее слизистой оболочке и расположенных под ней тканях. Проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3-4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой, отрыжкой кислотой, часто рвотой. Наиболее грозные осложнения — кровотечение, прободение язвы и ее злокачественное перерождение.
Язвенная болезнь 12п. кишки
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15 процентов граждан (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка.
Причины развития
Современная теория развития язвенной болезни считает ключевым фактором в ее возникновении инфекционное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки бактериями Helicobacter Pylori. Эта бактериальная культура высевается при бактериологическом исследовании желудочного содержимого у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 87% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.
Однако инфицирование хеликобактериями не всегда приводит к развитию заболевания, в большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство.
Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- алиментарные нарушения – неправильное, нерегулярное питание;
- частые стрессы;
- повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов (желудочных мукопротеинов и бикарбонатов);
- курение, в особенности натощак;
- продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный (язвогенерирующий) эффект (чаще всего это препараты группы нестероидных противовоспалительных средств – анальгин, аспирин, диклофенак и др.);
- гастринпродуцирующая опухоль (гастринома).
Язвы двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема лекарственных средств или сопутствующие гастриноме, являются симптоматическими и не входят в понятие язвенной болезни.
Классификация язвенной болезни
Язвенная болезнь различается по локализации:
- ЯБ желудка (кардии, субкардиального отдела, тела желудка);
- пептическая пострезекционная язва пилорического канала (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
- язва двенадцатиперстной кишки (луковичная и постбульбарная);
- язва неуточненной локализации.
По клинической форме различают острую (впервые выявленную) и хроническую язвенную болезнь. По фазе выделяют периоды ремиссии, обострения (рецидив) и неполной ремиссии или затухающего обострения. Язвенная болезнь может протекать латентно (без выраженной клиники), легко (с редкими рецидивами), среднетяжело (1-2 обострения в течение года) и тяжело (с регулярными обострениями до 3х и более раз в год).
Непосредственно язва двенадцатиперстной кишки различается по морфологической картине: острая или хроническая язва, небольшого (до полусантиметра), среднего (до сантиметра), крупного (от одного до трех сантиметров) и гигантского (более трех сантиметров) размера. Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, «красного» рубца и «белого» рубца. При сопутствующих функциональных нарушениях гастродуоденальной системы также отмечают их характер: нарушения моторной, эвакуаторной или секреторной функции.
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
У детей и лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом, скрытое кровотечение и анемия. Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – это характерный болевой синдром.
Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка.
Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Характерна сезонность рецидивов: обострения чаще возникают весной и осенью.
Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки – это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки. Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное – назначают хирургическое лечение, в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.
Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины – перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще-колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) – при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается. Перитонит сопровождается гипертермией.
Это – экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы – это показание к срочному оперативному вмешательству.
Пенетрация язвы – это глубокий дефект, поражающий стенку кишки с проникновением в смежные органы (печень или поджелудочную железу). Проявляется интенсивной болью колющего характера, которая может локализоваться в правом или левом подреберье, иррадиировать в спину в зависимости от месторасположения пенетрации. При изменении положения боль усиливается. Лечение в зависимости от тяжести консервативное, либо – при отсутствии результата – оперативное.
Стеноз двенадцатиперстной кишки возникает при выраженном отеке изъязвленной слизистой или формировании рубца. При сужении просвета возникает непроходимость (полная или частичная) двенадцатиперстной кишки. Зачастую она характеризуется многократной рвотой. В рвотных массах определяется пища, принятая задолго до приступа. Также из симптоматики характерна тяжесть в желудке (переполнение), отсутствие стула, вздутие живота. Регулярная рвота способствует снижению массы тела и обменным нарушениям, связанным с недостаточностью питательных веществ. Чаще всего консервативное лечение ведет к уменьшению отечности стенок и расширению просвета, но при грубых рубцовых изменениях стеноз может приобрести постоянный характер и потребовать оперативного вмешательства.
Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
При опросе выявляется характер болевого синдрома, его связь с приемами пищи, сезонность приступов, сопутствующая симптоматика. При дуоденальном зондировании получают данные о состоянии среды ДПК.
Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При эндоскопическом исследовании возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования.
При рентгенологическом обследовании с контрастным веществом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки проявляется, как дефект стенки (бариевая смесь проникает в язву и это видно на рентгенограмме), обнаруживается стеноз кишки, перфорации и пенетрации язв. Для выявления инфицированности хеликобактериями применяют ПЦР-диагностику и уреазный дыхательный тест. При лабораторном исследовании крови можно обнаружить признаки анемии, которая говорит о наличии внутреннего кровотечения. На скрытую кровь исследуют также каловые массы.
Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводится строго по назначению врача-гастроэнтеролога, самолечение недопустимо в связи с тем, что самостоятельный прием препаратов, способствующих избавлению от боли ведет стуханию симптоматики и латентному развитию заболевания, что грозит осложнениями. Медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включает в себя меры по эрадикации Helicobacter и заживлению язвенных дефектов (чему способствует понижение кислотности желудочного сока).
Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней. Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы – омепразол, эзомепразол, ланзопразол, рабепразол. С той же целью применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, фамотидин. В качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды. Гелевые антациды с анестетиками эффективны и в качестве симптоматически препаратов – облегчают боль, обволакивая стенку кишки. Для защиты слизистой применяют гастропротективные средства: сукральфат, препараты висмута, мизопростол.
При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.
Профилактика и прогноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;
- нормализация режима и характера питания;
- отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
- контроль за принимаемыми лекарственными средствами;
- гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаций.
Неосложненная язвенная болезнь при должном лечении и соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни имеет благоприятный прогноз, при качественной эрадикации – заживление язв и излечение. Развитие осложнений при язвенной болезни утяжеляет течение и может вести к угрожающим жизни состояниям.
Источник
Хронический
хеликобактер-ассоциированныи
поверхностный гастрит с атрофией и
эрозиями в антральном отделе желудка,
обострение.Аутоиммунный хронический гастрит с
преобладанием тяжелой атрофии в
фундальном отделе желудка, обострение.Реактивный (химический) антральный
гастрит с эрозиями, ассоциированный
с приемом индометацина, ремиссия.
Классификация
язвенной болезни
(А.В. Калинин, 2004)
По МКБ-10: К25 — язва желудка, К26 –
дуоденальная язва, К28 – гастроеюнальная
язва.
I. Общая
характеристика болезни:
язвенная болезнь желудка,
язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки,пептическая гастроеюнальная
язва после резекции желудка.
П. Возможные причины образования
гастродуоденальных язв:
Н. pylori
— ассоциированные
язвы,язвы, вызванные приемом НПВП.
III. Клиническая форма:
острая или впервые выявленная,
хроническая.
IV. Течение:
латентное,
легкое или редко рецидивирующее (реже
1 раза в год),средней тяжести или
рецидивирующее (1-2 рецидива в течение
года),тяжелое (3 рецидива и более
в течение года) или непрерывно
рецидивирующее, развитие осложнений.
V. Фаза:
обострение (рецидив),
затухающее обострение (неполная
ремиссия),ремиссия
VI. Характеристика морфологического
субстрата болезни:
виды язвы: а) острая язва, б) хроническая
язва;размеры язвы: а) небольшая (менее 0,5 см),
б) средняя (0,5-1 см), в) крупная (1,1-2 см для
ДПК и 1,1-3 см для желудка), г) гигантская
(более 2 см для ДПК и более 3 см для
желудка);стадия развития язвы: а)
активная, б) рубцующаяся, в) стадия
«красного» рубца, г) стадия «белого»
рубца, д) длительно не рубцующаяся,
е) рубцовая деформация желудка,
ДПК;локализация язвы: а) желудок
— А: 1) кардия, 2) субкарди-альный отдел,
3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5)
пило-рический канал; Б: 1) передняя
стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна,
4) большая кривизна; б) двенадцатиперстная
кишка — А. 1) луковица, 2) постбульбарная
часть; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя
стенка, 3) малая кривизна, 4) большая
кривизна.
VII. Характеристика
функций гастродуоденальной системы
(указываются
только выраженные нарушения секреторной,
моторной и эвакуаторной функции).
VIII. Осложнения:
кровотечение: а) легкое, б) средней
степени, в) тяжелое, г) крайне тяжелое;перфорация:
пенетрация:
стеноз: а) компенсированный,
б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный;малигнизация.
Примеры формулировки диагноза:
Язвенная болезнь желудка.
Впервые выявленная, крупная (2 см) язва
малой кривизны тела желудка, возникшая
на фоне приема ацетилсалициловои
кислоты, осложненная кровотечением
с кровопотерей средней степени тяжести.
Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, Н. pylori
(+). Хроническая
форма, рецидивирующее течение, небольшая
(0,3 см) язва передней стенки двенадцатиперстной
кишки.Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки. Хроническая
форма, часто рецидивирующее течение,
фаза ремиссии, постбульбарный
субкомпенсированный стеноз.
Соседние файлы в папке УМП_Классификации
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник