Пример заполнения истории болезни по терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________

Возраст__________ Дата рождения «___» ______________19__ г.

Пол _____________ Национальность _____________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________

Место и адрес работы __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Профессия____________________________________________________________________

Дата поступления в стационар «___» ______________ 20__ г.

Дата курации «___» ______________ 20__ г.

Жалобы при поступлении:

Главные ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прочие _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ANAMNESIS MORBI.

Общее состояние здоровья до настоящей болезни___________________________________

Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла болезнь_________

_____________________________________________________________________________

Время заболевания и первые проявления болезни___________________________________

Последующие проявления и течение в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последние ухудшения состояния __________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур ______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о состоянии больного в день курации ____________________________________

ANAMNESIS VITAE

Дата рождения «___» ______________19__ г. Место рождения _______________________

Физическое и психическое развитие ______________________________________________

Условия жизни, в которых жил и развивался_______________________________________

Школьные годы _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Гигиенические условия жизни в настоящее время __________________________________

Материальное обеспечение в настоящее время _____________________________________

Развлечения __________________________________________________________________

Отдых _______________________________________________________________________

Занятия спортом _______________________________________________________________

Курение ______________________________________________________________________

Употребление спиртных напитков ________________________________________________

Употребление наркотических веществ ____________________________________________

Любимые блюда и напитки ______________________________________________________

Перемены мест жительства ______________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________________

Гигиенические условия на работе ________________________________________________

Стаж работы __________________________________________________________________

Перемены мест работы _________________________________________________________

Нахождение в местах лишения свободы ___________________________________________

Перенесенные заболевания в детстве (в том числе детские инфекции) _________________

_____________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания в течении жизни (в том числе туберкулёз и контакт с ним, сахарный диабет, болезнь Боткина, венерические заболевания – гонорея, сифилис, СПИД)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Операции ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Травмы ______________________________________________________________________

Ранения, контузии _____________________________________________________________

Гинекологический анамнез. Половое созревание ___________________________________

Половая жизнь ___________________ Время прекращения менструаций _______________

Аллергологический анамнез _____________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи ________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания родителей ______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания близких родственников ___________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

STATUS PRESAENS

Состояние: ___________________________________________________________________

Положение: ___________________________________________________________________

Сознание: ____________________________________________________________________

Выражение лица и глаз: ________________________________________________________

Телосложение: ________________________________________________________________

Рост _______ см.

Вес _______ кг.

Окружность грудной клетки _______см.

Индекс Пинье ______________

Кожные покровы: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Влажность: _____________________

Температура на ощупь: ______________________

Чистота: ______________________________________________________________________

Тургор: ____________________

Видимые слизистые оболочки: ___________________________________________________

Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания в области _________________________

_____________________________________________________________________________

Волосы: ______________________________________________________________________

Цвет _____________

Раннее поседение — __________________

Блеск — ______________

Количество — __________________________________________________________________

Пальцы и ногти (руки, ноги):

Цвет — _____________________________

Форма — ___________________________

Ломкость ногтей — ___________________

Лимфатические узлы, доступные для пальпации — ___________________________________

_____________________________________________________________________________

Толщина подкожно-жировой клетчатки _______ см.

Состояние питания — ___________________________________________________________

Места наибольшего отложения жира — ____________________________________________

Отёки, локализация, плотность — _________________________________________________

Развитие мышц, тонус — _________________________________________________________

Кости: _______________________________________________________________________

Суставы: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:

Характеристика дыхания:

Пальпация грудной клетки:

Болезненность — _______________________________________________________________

Резистентность — _______________________________________________________________

Голосовое дрожание — __________________________________________________________

Ощущение трения плевры — _____________________________________________________

Перкуссия лёгких:

Сравнительная перкуссия — ______________________________________________________

Топографическая перкуссия:

Подвижность нижнего края лёгкого — _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Аускультация лёгких:

Везикулярное дыхание — ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Бронхиальное дыхание — ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Побочные дыхательные шумы — __________________________________________________

Шум трения плевры — __________________________________________________________

Крепитация — _________________________________________________________________

Бронхофония — ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

система кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов:_______________________________________

Пальпация области сердца и крупных сосудов: ____________________________________

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — ______________________________________________________________________

Левая — _______________________________________________________________________

Верхняя — _____________________________________________________________________

Поперечник относительной сердечной тупости — _______

Конфигурация сердца — _________________________________________________________

Правая и левая границы сосудистого пучка — _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Поперечник сосудистого пучка — ______

Аускультация сердца.

Ритм — __________________

Частота сердечных сокращений — ______________

Ритм перепела 1-я точка — ____________________

Ритм галопа 1-я точка — ______________________

Исследование сосудов — ________________________________________________________

Источник

ФГБОУ ВО УлГУ

ИМЭиФК, Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова

Кафедра общей и оперативной хирургии

с топографической анатомией и курсом стоматологии

Заведующая кафедрой профессор Смолькина А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ Ф.И.О.

ДИАГНОЗ:

основной

осложнение

сопутствующий

СРОКИ КУРАЦИИ:

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ

КУРАТОР

Ульяновск, год

I.ОБЩИЕ ДАННЫЕ.

1.Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст. Год рождения.

3. Место работы, должность.

4. Место жительства.

5. Дата и время поступления в клинику.

6. Предварительный диагноз.

7. Клинический диагноз.

8. Сопутствующие заболевания.

9. Осложнения в течение заболевания.

10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).

11. Послеоперационный диагноз.

12. Послеоперационные осложнения.

13. Исход.

14. Патологоанатомическое заключение.

II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

( в первый день курации)

III. ANAMNES MORBI.

Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.

IY. ANAMNES YITAE.

1. Краткие биографические данные.

2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.

3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).

4. Вредные привычки.

5. Наследственность.

Y. STATUS PRAESENS COMMUNIS.

1. Общее состояние, сознание. Положение больного.

2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.

3. Кожа, слизистые.

4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.

5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.

6. Нервная система (состояние психики).

7. Органы кровообращения:

а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;

б) тон и шумы сердца;

в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;

г) АД; Ps и его характеристика;

д) функциональные пробы сердца.

8. Органы дыхания:

а) состояние верхних дыхательных путей;

б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;

в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;

г) результаты аускультации легких.

9. Органы пищеварения, живот:

а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);

б) живот: — осмотр (перистальтика кишечника, ассиметрии),

— пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,

зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),

— перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),

— аускультация ( усиленные перистальтические шумы).

Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;

в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.

10. Мочевыделительная система:

пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.

11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;

у женщин — наружные половые органы, вагинальное исследование матки и придатков

(данные осмотра гинеколога).

YI. STATUS LOKALIS.

1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

2. Специальные исследования, особые данные (если есть).

YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.

YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.

XIII. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.

XIY.ЛЕЧЕНИЕ.

1.Общие принципы лечения данной патологии.

2. Лечение, применительно к данному больному.

XY. ДНЕВНИКИ.

Результаты ежедневного наблюдения за больным

и его исследования с назначением лечения.

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

НАЗНАЧЕНИЕ

В ДНЕВНИКЕ:

1. Время и дата написания дневника.

2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения

( показания- противопоказания).

План операции – метод анестезии.

3. Название идата операции, описание операции.

Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.

Ход анестезии.

4. Описание удаленного препарата.

5. Назначение после операции.

6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).

7. Под каждым дневником – роспись.

XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;

— частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);

— частота дыхания;

— особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в

послеоперационном периоде).

XYII. ЭПИКРИЗ.

1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.

2. Прогноз: — для жизни;

— для восстановления трудоспособности.

XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Источник