Рентгенэндоваскулярные методы лечения ишемической болезни сердца

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – это ненасильственная смерть, развившаяся моментально или наступившая в течение одного часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного, в основе которой лежат кардиальные причины. В этом состоит основное отличие внезапной сердечной смерти от внезапной смерти, этиология которой связана с некардиальными причинами – такими как тромбоэмболия легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения, разрыв аневризмы аорты и пр..

В подавляющем большинстве случаев, примерно 85%, механизмами развития ВСС являются желудочковые нарушения ритма – желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков с последующим развитием асистолии, и лишь в 15% случаев причиной являются брадиаритмии и асистолия.

Основной причиной ВСС является ишемическая болезнь сердца (ИБС), на долю которой приходится до 80% всех случаев, причем более половины из этого числа связаны с острыми нарушениями коронарного кровоснабжения. У ряда пациентов с ИБС риск развития ВСС повышается – это больные с перенесенным инфарктом миокарда, сниженной фракцией выброса левого желудочка, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, что может объясняться как большей распространенностью и выраженностью поражения коронарных артерий, так и сопутствующими структурными нарушениями сердца, либо электролитным дисбалансом, способствующими развитию фатальных нарушений ритма.

Механизмы развития ВСС в целом схожи при разных клинических формах ИБС и различных вариантах поражения коронарного русла. Таким образом, можно констатировать, что ВСС, основным этиологическим фактором развития которой служит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, является и одной из ведущих причин смертности у больных ИБС.

Справедливо утверждение, что все мероприятия, направленные на улучшение прогноза, показателей выживаемости у больных коронарной болезнью сердца являются профилактическими в отношении снижения риска развития внезапной сердечной смерти.

Методы прямой реваскуляризации миокарда, внедренные в клиническую практику с семидесятых годов прошлого века, позволили кардинально улучшить качество жизни и прогноз у больных ИБС. Рентгенэндоваскулярный метод лечения на сегодняшний день является высокоэффективным и широко распространенным методом прямой реваскуляризации миокарда, будучи в большом числе случаев альтеранативой традиционной хирургической коррекции аортокоронарному шунтированию.

Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием при выполнении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) позволило существенно улучшить отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного лечения при самых сложных формах поражения коронарного русла. Также доказана высокая эффективность эндоваскулярного метода в лечении больных с острыми расстройствами коронарного кровоснабжения.

При определении показаний к прямой реваскуляризации миокарда – хирургической или рентгенэндоваскулярной – следует принимать во внимание клиническую форму, морфологию поражения коронарных артерий, функциональное состояние миокарда, наличие сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологии.

Целью выполнения прямой реваскуляризации миокарда является, во-первых, положительное влияние на качество жизни – улучшение клинического состояния, уменьшение или полное купирование болевого синдрома, повышение нагрузочной толерантности, уменьшение проявлений недостаточности кровообращения.

Второй же, более главной задачей, является улучшение прогноза заболевания – увеличение продолжительности жизни за счет уменьшения числа больших кардиальных осложнений – летальности и инфаркта миокарда, включая случаи ВСС, обусловленные этими осложнениями коронарной болезни сердца.

У больных со стабильной стенокардией при определении преимуществ прямой реваскуляризации над консервативной терапией имеет значение вариант поражения коронарных артерий – чем больше объем миокарда, подверженного ишемии, тем менее эффективна медикаментозная терапия, тем целесообразнее проведение хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации.

Так, поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом и является прямым показанием к проведению прямой реваскуляризации миокарда. Еще в семидесятых годах прошлого века было продемонстрировано, что ВСС в группе больных с поражением ствола ЛКА развивается в 3-4 раза чаще, чем при других вариантах поражения коронарного русла, на основании чего Gotsman N.S. с соавт., указывая на высокий риск ВСС у этих пациентов, назвали ствол ЛКА «артерией внезапной смерти».

Также с неблагоприятным прогнозом ассоциируется стенозирование проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви ЛКА, изолированное или в сочетании с поражениями других локализаций.

Показания к проведению прямой реваскуляризации миокарда у больных стабильной ИБС

По влиянию на прогноз

• Стеноз ствола ЛКА > 50%
• Любое проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви ЛКА > 50%
• Двух- или трехсосудистое поражение с нарушением сократительной функции левого желудочка
• Доказанная обширная область ишемии миокарда (> 10% левого желудочка)
• 50% и более стеноз единственной оставшейся проходимой коронарной артерии
• Поражение одной коронарной артерии (исключая поражение проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви ЛКА) при отсутствии ишемии > 10% левого желудочка

По влиянию на симптоматику

• Любой стеноз >50% с выраженной стенокардией или ее эквивалентом, не поддающейся оптимальной медикаментозной терапии
• Одышка, застойная сердечная недостаточность ишемия >10% левого желудочка; жизнеспособность поддерживается артерией, стенозированной > 50%
• Отсутствие выраженных симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии

Выбор метода прямой реваскуляризации должен осуществляться совместно кардиологом, кардиохирургом и специалистом по рентгенэндоваскулярному лечению.

Более предпочтительным методом лечения больных с самыми сложными формами поражения по-прежнему признается хирургический. Тем не менее, следует принимать во внимание, что в настоящее время в арсенале специалистов по рентгенэндоваскулярному лечению имеются новейшие технологии, позволяющие рассчитывать на существенное улучшение результатов лечения.

Так, использование в исследовании SYNTAX новейших эверолимус-покрытых стентов 2-3-го поколений потенциально позволило бы минимизировать различия между хирургическим и эндоваскулярным методами, включая самые сложные формы поражения. Оптимизация объема вмешательства, сокращение числа имплантируемых стентов позволяют существенно улучшить отдаленные результаты ЧКВ.

Тем не менее, следует стремиться к достижению адекватного объема реваскуляризации миокарда, т.е. к устранению всех значимых (вызывающих ишемию миокарда) сужений крупных эпикардиальных артерий, что также необходимо учитывать при выборе метода реваскуляризации. Неполная, неадекватная реваскуляризация миокарда приводит к неудовлетворительным клиническим результатам в отдаленном периоде наблюдения.

В исследовании А. Colombo с соавт. на достаточно большом клиническом материале (1345 пациентов) было продемонстрировано, что наличие неустраненной окклюзии крупной эпикардиальной артерии приводит к увеличению летальности в отдаленном периоде наблюдения, в том числе и за счет случаев ВСС.

Так, к 4 годам наблюдения, в группе пациентов с успешной реканализацией окклюзированных артерий (847 пациентов) частота кардиальной летальности составила 2,5%, тогда как у больных с неудачной реканализацией (498 пациентов) этот показатель достиг 8,5% (р<0,0001). Частота ВСС в первой группе составила 0,5%, а во второй – 2,7% (р=0,001). Дополнительными факторами риска кардиальной летальности и ВСС в группе пациентов с неполной реваскуляризацией были хроническая почечная недостаточность, сниженная фракция выброса левого желудочка, инсулин-зависимый сахарный диабет.

Особое значение имеет достижение адекватного объема реваскуляризации в случае многососудистого поражения, включая стенозирование ствола ЛКА. Так, наличие неустраненной окклюзии правой коронарной артерии у пациентов после стентирования ствола ЛКА, ассоциируется с более высоким риском кардиальной летальности – к пяти годам наблюдения этот показатель составил в этой группе 22,7% в сравнении с 6,6% у пациентов с полной реваскуляризацией. Таким образом, достижение адекватного объема реваскуляризации позволяет значительно снизить риск кардиальной летальности, в том числе и ВСС, у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Больные стабильной ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка менее 35% имеют повышенный риск развития ВСС и могут рассматриваться как кандидаты для имплантации кардиовертера-дефибриллятора, однако при наличии жизнеспособного миокарда выполнение реваскуляризации может потенциально способствовать улучшению показателей систолической функции ЛЖ, снижению риска развития желудочковых аритмий и, тем самым, профилактике ВСС.

У этих пациентов оправдано выполнение первым этапом реваскуляризации миокарда, в идеале – устранение сужений всех артерий, кровоснабжающих жизнеспособный миокард, с решением вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора через 3 месяца после оценки эффективности и влияния реваскуляризации на сократительную функцию левого желудочка; в случае положительного результата от имплантации устройства можно отказаться.

Следует особо выделить группу пациентов, реанимированных после ВСС. Пациенты с установленной или вероятной ИБС, выжившие после ВСС, либо имеющие жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма, должны в обязательном порядке подвергаться ангиографическому исследованию для оценки состояния коронарных артерий и кардиального риска.

Проведение прямой реваскуляризации – АКШ или ЧКВ – безусловно показано выжившим после ВСС, у которых можно подозревать индуцированные ишемией желудочковые нарушения ритма, обусловленные гемодинамически значимым >70% стенозом крупной эпикардиальной артерии (класс рекомендаций I, уровень доказательности для АКШ – В, для ЧКВ – С).

Острые расстройства коронарного кровоснабжения – ОИМспST, нестабильная стенокардия и ОИМбпST – занимают ведущее место в структуре летальности, обусловленной ИБС и являются более чем в 50% случаев причиной ВСС у больных коронарной болезнью сердца.

Острая окклюзия в случае развития OИMcпST, либо острая ишемия миокарда без тотальной окклюзии (при ОКСбпБТ) в подавляющем большинстве случаев приводят к желудочковым нарушениям ритма, которые и являются ведущей причиной ВСС. В США примерно 70% случаев летальности у больных ИБС развиваются на догоспитальном этапе именно как ВСС.

За последние десятилетия ЧКВ убедительно доказали свою эффективность в качестве метода первичной реперфузионной терапии у больных с OИMcпST. Наибольшая эффективность эндоваскулярного лечения достигается при выполнении вмешательства в ранние сроки (90-120 минут) от развития ОИМ.

Основная задача, стоящая перед практическим здравоохранением в плане обеспечения эффективной помощи населению, — это организация круглосуточно функционирующей сети отделений рентгенэндоваскулярного лечения с возможностью как можно более раннего выполнение ЧКВ в качестве первичного метода реперфузионной терапии.

Рекомендации к проведению реперфузионной терапии у больных с ОИМспST

• Рекомендуется развитие хорошо функционирующей сети, основанной на догоспитальной диагностике и быстрой транспортировке в ближайший доступный центр с возможностью выполнения ЧКВ.
• Центры, способные выполнять первичные ЧКВ, должны работать на круглосуточной основе 7 дней в неделю, иметь возможность начинать первичное ЧКВ как можно раньше и в течение 60 минут после поступления больного
• В случае фибринолизиса следует предусмотреть возможность его начала на догоспитальном этапе оснащенной бригадой скорой медицинской помощи, следует использовать полную дозу фибринолитиков
• ЧКВ (первичное, жизнесохраняющее или после фибринолиза) должно ограничиваться инфарктсвязанной артерией, за исключением случаев развития кардиогенного шока
• В центрах, способных выполнять ЧКВ, следует избегать помещения больных в палаты экстренной помощи или в отделение реанимации, а непосредственно переводить пациентов в рентгеноперационную
• Не рекомендуется систематическое применение баллонной контрпульсации в отсутствие нарушений гемодинамики

В настоящее время в Европейском Союзе в рамках программы Stent for Life идет активное формирование сети центров рентгенэндоваскулярного лечения с целью обеспечения подавляющего числа населения эндоваскулярными методами реваскуляризации в кратчайшее время от развития ОИМ.

Целевой показатель выполнения ЧКВ в качестве первичного метода реперфузионной терапии был определен как 600 процедур в год в расчете на 1 000 000 населения. Среднее по Европейскому Союзу значение частоты выполнения первичного ЧКВ при OИMcпST по состоянию на 2007 год составило 363 в расчете на 1 000 000 человек, в Российской Федерации в 2012 году этот показатель составил всего 159.

Оптимальных результатов от выполнения ЧКВ можно ожидать при выполнении вмешательства в наиболее ранние сроки от развития ОИМ. Скорейшее восстановление коронарного кровотока в бассейне «инфаркт-связанной» артерии способствует сокращению зоны некроза, сохранению тем самым сократительной способности миокарда и, вследствие этого, снижению летальности как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде, в том числе и за счет уменьшения случаен ВСС.

Незамедлительное проведение коронарографии с выполнением, при наличии показаний, ЧКВ в качестве первичного метода реперфузии должно выполняться у реанимированных после ВСС пациентов с OИMcпST (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

Пациенты с OKCбпST представляют собой крайне гетерогенную группу в отношении риска развития серьезных кардиальных осложнений. Безусловно, дестабилизация атеросклеротической бляшки, приводящая либо к дебюту заболевания, либо к «обострению» стабильной ИБС, без своевременного и адекватного лечения может приводить к прогрессированию обструкции просвета (вплоть до полной окклюзии) и развитию обширного трансмурального ОИМ.

При определении показаний к раннему либо отсроченному инвазивному лечению должна проводиться комплексная оценка состояния пациента, определяющая возможный риск развития неблагоприятных кардиальных осложнений, на основании чего и должно приниматься решение о целесообразности и сроках проведения коронарографии и, при наличии показаний, ЧКВ.

Пациенты группы высокого риска должны в обязательном порядке подвергаться выполнению коронарографии. Выбор метода реваскуляризации (АКШ или ЧКВ) осуществляется в соответствии с общими принципами, приведенными ранее, однако, предпочтение должно отдаваться эндоваскулярному методу, так как в этой группе больных он ассоциируется с меньшим риском осложнений.

У пациентов с низким риском оправдана начальная консервативная стратегия с решением вопроса о сроках и показаниях к коронарографии в зависимости от стабилизации состояния. В настоящее время в ряде исследований продемонстрировано, что в группе пациентов мужского пола ранняя инвазивная стратегия ассоциируется с меньшей частотой осложнений, как при высоком, так и при низком риске, тогда как у женщин ранняя инвазивная стратегия ассоциировалась с более благоприятными результатами лишь при высоком риске.

Тем не менее, лишь последующие исследования позволят точно сформулировать подходы к срокам выполнения коронарографии и ЧКВ у больных OKCбпST мужского и женского пола с различным риском сердечно-сосудистых осложнений.

Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволило существенно улучшить отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного лечения за счет как минимум 3-кратного снижения частоты рестенозирования и частоты выполнения повторных процедур реваскуляризации в отдаленном периоде после ЧКВ.

Стенты с антипролиферативным покрытием первого поколения (сиролимус-покрытые Cypher и паклитаксель-покрытые Taxus) продемонстрировали свою высокую эффективность в плане подавления избыточной неоинтимальной пролиферации, анализ результатов их применения позволил существенно расширить показания к эндоваскулярному лечению при самых сложных формах поражения, однако в настоящее время они уже не используются в клинической практике.

В настоящее время наибольшая доказательная база, свидетельствующая о безусловной эффективности и безопасности применения накоплена в отношении эверолимус-покрытых и зотаролимус-покрытых стентов, проанализированы результаты большого числа рандомизированных и обсервационных исследований, свидетельствующих об улучшении результатов рентгенэндоваскулярного лечения с применением стентов с антипролиферативным покрытием как у больных стабильной ИБС, так и у пациентов с острыми расстройствами коронарного кровоснабжения.

Перед выполнением ЧКВ с имплантацией «покрытых» стентов необходимо всесторонне оценить возможность и риски соблюдения режима двойной дезагрегантной терапии (класс рекомендаций I, уровень доказательности С). Стенты с антипролиферативным покрытием применяются с целью снижения частоты рестенозирования у пациентов с возможностью соблюдения режима двойной дезагрегантной терапии.

Лишь в ситуациях, когда невозможно соблюдение режима двойной дезагрегантной терапии по каким-либо причинам в течение предписанного срока оправдана имплантация стентов без лекарственного покрытия, а в случае высокой вероятности рестенозирования целесообразно рассмотреть возможность альтернативного метода прямой реваскуляризации – хирургического.

Как было сказано выше, основной причиной ВСС является ИБС. Исходя из этого, принимая во внимание частоту ВСС в различных возрастных группах, можно утверждать, что ВСС является одной из наиболее частых причин, приводящих к летальному исходу больных ИБС.

Методы прямой реваскуляризации – хирургический и рентгенэндоваскулярный – убедительно доказали свои преимущества в сравнении с традиционной консервативной терапией в лечении больных коронарной болезнью сердца, приводя как к улучшению качества жизни, так и увеличивая ее продолжительность.

Эндоваскулярные методы лечения ИБС, особенно бурно развивающиеся последние 2 десятилетия, убедительно доказали свою эффективность в лечении больных с острыми расстройствами коронарного кровоснабжения. Отработка методик и накопление опыта, внедрение в практику и непрерывное усовершенствование новых устройств, таких, например, как последние поколения стентов с антипролиферативным покрытием, позволили существенно улучшить результаты интервенционного лечения больных стабильными формами ИБС с самыми сложными, морфологически неблагоприятными вариантами поражения коронарного русла.

В ряде случаев, особенно в группе пациентов с высоким хирургическим риском, рентгенэндоваскулярное лечение может являться единственным методом, позволяющим добиться клинического улучшения и снижения риска развития неблагоприятного исхода.

Внедрение в клиническую практику нового класса стентов – биорезорбируемых – позволило ввести в практику термин «сосудистая восстановительная терапия» и дает основания надеяться на дальнейшее улучшение результатов эндоваскулярного лечения больных ИБС. Таким образом, рентгенэндоваскулярные методы лечения играют важнейшую роль в улучшении продолжительности жизни, прогноза у больных ИБС, в том числе – и за счет профилактики развития ВСС.

А.В. Стаферов, А.В. Сорокин

2014 г.