Рожистое воспаление нижних конечностей история болезни

ÊÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÀ

Çàâ. êàôåäðîéïðîôåññîð Åìåëüÿíîâ Ñ. È.

Ïðåïîäàâàòåëüàññèñòåíò Áîãäàíîâ Ä. Þ.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Áåëèêîâà Ëþäìèëà Ãðèãîðüåâíà

Êóðàòîð:

Ñòóäåíò II
êóðñà ãðóïïû

Äàòà êóðàöèè5
äåêàáðÿ
2000
ãîäà

Îöåíêà Äàòà ‘

Ìîñêâà 2000

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÊÀÐÒÀ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÍÎÃÎ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ 29XI 2000 .

Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè .

.

Îòäåëåíèå 2 ÕÎ
ïàëàòà ¹ 412
.

Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå .

Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé .

Âèäû òðàíñïîðòèðîâêè: íà êàòàëêå, íà êðåñëå
, ìîæåò èäòè

Ãðóïïà êðîâè 0 ( I ) ïåðâàÿ
Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü- (îòðèöàòåëüíûé)

Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ (íåïåðåíîñèìîñòü) íåò
.

Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî Áåëèêîâà Ëþäìèëà Ãðèãîðüåâíà .

Ïîë æåíñêèé .

Âîçðàñò 48 ëåò
(ïîëíûõ ëåò, äëÿ äåòåé äî 1 ìåñÿöà — äíåé)

Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä
, ñåëî (ïîä÷åðêíóòü)

Áðÿíñêàÿ îáëàñòü ãîðîä Óíå÷à óëèöà Ñóâîðîâà äîì 10 êâàðòèðà 4 .

Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ èëè äîëæíîñòü Â/Ä Áðÿíñê – Ëüâîâñêèé, áóõãàëòåð .

Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé ÌÀ Áðÿíñê II
.

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè .

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè .

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè, Ñàõàðíûé äèàáåò II
òèï ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ.
Äàòà óñòàíîâëåíèÿ 29XI 2000 ã.

Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé

à) îñíîâíîé:.

.

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî:.

.

â) ñîïóòñòâóþùèé .

.

Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå
, ïîâòîðíî (ïîä÷åðêíóòü)

Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.

Äðóãèå âèäû ëå÷åíèÿ .

.

Îòìåòêà î âûäà÷å ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè

¹ 5230809
ñ 10/
VI
2000
ïî¹ ñïî .

¹ ñ ïî¹ ñïî .

Èñõîä çàáîëåâàíèÿ; âûïèñàí- ñ âûçäîðîâëåíèåì, ñ óëó÷øåíèåì, áåç ïåðåìåí, ñ óõóäøåíèå;

Îñîáûå îòìåòêè Ñ âíóòðèáîëüíè÷íûì ðàñïîðÿäêîì áîëüíàÿ îçíàêîìëåíà
.

Æàëîáû áîëüíîãî
:

Æàëîáû íà ïîñòîÿííûå æãó÷èå èíòåíñèâíûå áîëè â îáëàñòè ãîëåíè è ñòîïû íà ëåâîé íîãå è â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íà ïðàâîé íîãå.

Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñóõîñòü âî ðòó, ñìåøàííóþ îäûøêó (ñ çàòðóäíåíèåì âäîõà è âûäîõà). Òàêæå áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 2 íîÿáðÿ, êîãäà ïîÿâèëàñü òåìïåðàòóðà äî 39 0
Ñ, ñîïðîâîæäàåìàÿ îçíîáîì è ïðîëèâíûìè ïîòàìè. Ïîÿâèëàñü ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáðàòèëàñü â áîëüíèöó ãîðîäà Óíå÷à, ãäå ïðîâåëà îäíè ñóòêè, è áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç Ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ëåâîé ãîëåíè. Áûëà ïåðåâåäåíà â áîëüíèöó ãîðîäà Áðÿíñêà, ãäå íàõîäèëàñü ñ 11 ïî 29 íîÿáðÿ ñ äèàãíîçîì ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ, ñåïñèñ, ñàõàðíûé äèàáåò II òèï ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ, äåòîêñèêàöèîííàÿ è àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, îäèí ñåàíñ ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (áàðîêàìåðû) Ïðîâîäèëèñü ïåðåâÿçêè ñ àíòèáèîòèêàìè è õèìîòðèïñèíîì. Íàçíà÷àëèñü âì èíúåêöèè ãåíòàìèöèíà. Îáðàçîâàëàñü ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà ëåâîé ãîëåíè. 12.11 2000 ã. – áûëà ïðîâåäåíà íåêðýêòîìèÿ. Äëÿ ïðîõîæäåíèÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ áûëà íàïðàâëåíà â Äîðîæíóþ áîëüíèöó èì. Ñåìàøêî Ìîñêîâñêîé æåëåçíîé äîðîãè.

Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesis vitae)

Ðîäèëàñü â ã. Áðÿíñêå, ðîäû â ñðîê. Âðîæäåííîé ïàòîëîãèè íå èìååò. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì. Îêîí÷èëà ñðåäíþþ øêîëó, çàòåì òåõíèêóì. Íà÷àëà ðàáîòàòü ñ 22 ëåò.

Èç äåòñêèõ èíôåêöèé ïåðåíåñëà âåòðÿíóþ îñïó, íåñêîëüêî ðàç áîëåëà ÎÐÇ.

Áûòîâîé àíàìíåç: óñëîâèÿ æèçíè õîðîøèå, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, êàëîðèéíîå, ðàçíîîáðàçíîå.

Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.

Menses ñ 14 ëåò, öèêë ðåãóëÿðíûé. Çàìóæåì ñ 24 ëåò. Áåðåìåííîñòè òðè, äâîå ðîäîâ. Ðîäû â ñðîê, áåç îñîáåííîñòåé.

Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî. Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåçîì, âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà.  êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðèåì ëåêàðñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.

Ñîöèàëüíûé àíàìíåç áëàãîïîëó÷íûé: æèâîò ñ ñåìüåé.

Ñòðàäàåò ñàõàðíûì äèàáåòîì 7 ëåò. Ïðèíèìàåò èíñóëèí âíóòðèìûøå÷íî, íå ðåãóëÿðíî.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (status praesens)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå ïàññèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà (ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90 ãðàäóñîâ). Ðîñò 158 ñì., âåñ 70 êã., òåìïåðàòóðà òåëà 37,2 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå, òóðãîð ñîõðàíåí, ãèïåðïèãìåíòàöèè, äåïèãìåíòàöèè, âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé, øåëóøåíèé íåò. Ãðóäíûå æåëåçû: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñîñêè ñèììåòðè÷íûå, óïëîòíåíèÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, âûñûïàíèé íåò, âëàæíûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî ðàçâèòà, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 4 ñì., íà ñïèíå 3 ñì., íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà íà æèâîòå. Âûðàæåííûå îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà — àíàñàðêà.

Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû ñðåäíÿÿ, òîíóñ ñîõðàíåí, ñèëà ñèììåòðè÷íûõ ìûøö îäèíàêîâî âûðàæåíà; áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèÿ ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî.

Âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòè êîñòíîé ñèñòåìû ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè íå âûÿâëåíî.

Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ñóñòàâû ñèììåòðè÷íû, íå ãîðÿ÷èå íà îùóïü. Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ íàä ñóñòàâàìè ñîîòâåòñòâóåò îêðàñêå âñåõ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ò.å. áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, àêòèâíûå; áîëåçíåííîñòè, êîíòðàêòóð è àíêèëîçîâ íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:

Îñìîòð:
Äûõàíèå íîñîì, çàòðóäíåíî, ñìåøàííàÿ îäûøêà. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå – 22 â ìèíóòó. Ãîëîñ çâîíêèé.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90. Ãðóäíàÿ êëåòêà àñèììåòðè÷íà, îòìå÷àåòñÿ âûáóõàíèå ïðàâîé ïîëîâèíû. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 95 ñì. Ýêñêóðñèÿ íà óðîâíå IV ðåáðà — íà âäîõå 100, íà âûäîõå 93 ñì.

Ïðè ïàëüïàöèè
íàäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé, êëþ÷èö, íàäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé, ãðóäèíû, ðåáåð, ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, áîêîâûõ îòäåëîâ ãðóäíîé êëåòêè, íàä-, ìåæ- è ïîäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé áîëåçíåííîñòü íå âûÿâëåíà; ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ïåðêóòîðíûé çâóê îáû÷íûé. Íà ïðàâîé ñòîðîíå ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü æèäêîñòè íà óðîâíå 5 ðåáðà ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïðè àóñêóëüòàöèè
: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íàä çîíîé êîìïðåññèîííîãî àòàëåêòàçà (âûøå óðîâíÿ æèäêîñòè) ñïðàâà — áðîíõèàëüíîå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû – íåò. Áðîíõîôîíèÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, îòñóòñòâóåò íèæå óðîâíÿ æèäêîñòè ñïðàâà.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ:

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, à òàêæå àðòåðèé è âåí øåé íå îáíàðóæåíî.

Ïðè ïàëüïàöèè:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íàõîäèòñÿ íà 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå, øèðèíà 2 ñì., îãðàíè÷åííîé ïëîùàäè, íèçêèé, óìåðåííîé ðåçèñòåíòíîñòè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ – ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ íà óðîâíå IV ðåáðà.

Ëåâàÿ – 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.

Âåðõíÿÿ – íà 3 ðåáðå ñëåâà îò ãðóäèíû.

Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

ïðàâûé – 3 ñì., ëåâûé – 9 ñì., îáùèé – 12 ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû.

Ëåâàÿ – 2 ñì. êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî òóïîñòè.

Âåðõíÿÿ – íà IV ðåáðå.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.

Àóñóëüòàöèÿ:

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 82 óäàðîâ â ìèíóòó, ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ÀÄ — 140/90ìì. ðò. ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàëåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé íå èçìåíåí, òðåùèí è ÿçâ íåò. Ñëèçèñòàÿ äåñåí ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòà, ãåìîððàãèé è èçúÿçâëåíèé âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè.

Îñìîòð æèâîòà.

Æèâîò óâåëè÷åí â îáúåìå, ðàñïëàñòàí â ïîëîæåíèè ëåæà, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò, îêðóæíîñòü íà óðîâíå ïóïêà 101 ñì.

Ðèñóíêà ïîäêîæíûõ âåí íåò, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóþò.

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà:

Ïåðêóòîðíûé çâóê ãðîìêèé òèìïàíè÷åñêèé, îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü æèäêîñòè.

:

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Âûÿâëÿåòñÿ ñèìïòîì ôëþêòóàöèè. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà – îòðèöàòåëåí. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîòà:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïå÷åíü.

Ïðè ïåðêóññèè:

Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:

Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè VI ðåáðî.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:

Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè.

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû

Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãè íà óðîâíå ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 9 ñì.

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì.

Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 8 ñì.

Ñåëåçåíêà.

Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ñåëåçåíêè:

Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ðàñïîëàãàåòñÿ ïî Õ ðåáðó è ñîñòàâëÿåò 6 ñì., ïîïåðå÷íèê – 4 ñì.

Ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå äîñòóïíà.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
.

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå çàòðóäíåíî.

Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà:

Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ïîäàâëåííîå. Çðà÷êîâûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñëóõ â íîðìå. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Òðåìîð êîíå÷íîñòåé îòñóòñòâóåò.

Ìåñòíûé ñòàòóñ (Status localis)

 îáëàñòè ëåâîé ãîëåíè èìåþòñÿ öèðêóëÿðíàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà îò âåðõíåé òðåòè âíèç äî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû âêëþ÷èòåëüíî. Ôîðìà ðàíû íåïðàâèëüíàÿ. Ðàçìåð ðàíû íà òûëå ñòîïû 6 Õ 10 ñì. Êðàÿ ðàíû îòå÷íûå, íåðîâíûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà, ìûøöû), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò.

 îáëàñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èìååòñÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà, äèàìåòðîì 8 ñì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå, îòå÷íûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèè íåò.

Äâèæåíèÿ â îáîèõ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèÿ â êîëåííûõ ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå. Ðåãèîíàðíûå ëó íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé ïðè îñìîòðå: íà ïîñòîÿííûå æãó÷èå áîëè â îáëàñòè ãîëåíè è ñòîïû íà ëåâîé íîãå è â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íà ïðàâîé íîãå; Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 2 íîÿáðÿ, êîãäà ïîÿâèëàñü òåìïåðàòóðà äî 39 0
Ñ, ñîïðîâîæäàåìàÿ îçíîáîì è ïðîëèâíûìè ïîòàìè. Ïîÿâèëàñü ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáðàòèëàñü â áîëüíèöó ãîðîäà Óíå÷à, ãäå ïðîâåëà îäíè ñóòêè, è áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç Ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ëåâîé ãîëåíè. Áûëà ïåðåâåäåíà â áîëüíèöó ãîðîäà Áðÿíñêà, ãäå íàõîäèëàñü ñ 11 ïî 29 íîÿáðÿ ñ äèàãíîçîì ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ, ñåïñèñ, ñàõàðíûé äèàáåò II òèï ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ, äåòîêñèêàöèîííàÿ è àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, îäèí ñåàíñ ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (áàðîêàìåðû) Ïðîâîäèëèñü ïåðåâÿçêè ñ àíòèáèîòèêàìè è õèìîòðèïñèíîì. Íàçíà÷àëèñü âì èíúåêöèè ãåíòàìèöèíà. Îáðàçîâàëàñü ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà ëåâîé ãîëåíè. 12.11 2000 ã. – áûëà ïðîâåäåíà íåêðýêòîìèÿ; Àíàìíåçà æèçíè: ñòðàäàåò èíñóëèí çàâèñèìîé ôîðìîé ñàõàðíîãî äèàáåòà 7 ëåò; Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Âûðàæåííûå îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà – àíàñàðêà. Çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Ìåñòíîãî ñòàòóñà: â îáëàñòè ëåâîé ãîëåíè èìåþòñÿ öèðêóëÿðíàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà îò âåðõíåé òðåòè âíèç äî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû âêëþ÷èòåëüíî. Ôîðìà ðàíû íåïðàâèëüíàÿ. Ðàçìåð ðàíû íà òûëå ñòîïû 6 Õ 10 ñì. Êðàÿ ðàíû îòå÷íûå, íåðîâíûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà, ìûøöû), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò.  îáëàñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èìååòñÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà, äèàìåòðîì 8 ñì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå, îòå÷íûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â îáîèõ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèÿ â êîëåííûõ ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå; ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ïðàâîé ñòîïû, ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
.

30XI ÝÊÃ:

Èíòåðâàë PQ – 0.16, QRS – 0.07. Âîëüòàæ ñíèæåí â ñòàíäàðòíûõ îòâåäåíèÿõ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñèñòîëû QT 0,34.

Çàêëþ÷åíèå: Ðèòì ñèíóñîâûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 82 óäàðà â ìèíóòó. Íîðìàëüíàÿ Ýëåêòðè÷åñêàÿ Îñü Ñåðäöà, ïðèçíàêè íàãðóçêè íà ëåâûé æåëóäî÷åê, óìåðåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåãêèõ:

Ñïðàâà îò òðåòüåãî ðåáðà ñíèæåíà ïðîâîäèìîñòü çà ñ÷åò èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè â ïðåêîðíåâîì îòäåëå. Æèäêîñòü äî ïÿòîãî ðåáðà.

30XI Êðîâü íà ñàõàð:

30XI ãðóïïà êðîâè Î ( I ) ïåðâàÿ

Rh — îòðèöàòåëüíûé

30XI Ýíäîêðèíîëîã: 7 ëåò Ñàõàðíûé äèàáåò. Ïîñòîÿííî íå ïðèíèìàåò èíñóëèí.

Ïîñëåäíèå 3 íåäåëè (ñ 9XI) áîëüíàÿ íà èíñóëèíå, äîçèðîâîê íå çíàåò.

Íàçíà÷åíèÿ ÑÒÎË ¹ 9

1XII Êîàãóëîãðàììà

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 0,88

2XII Êðîâü íà ñàõàð:

4XII Êðîâü íà ñàõàð:

4XII Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Áèëèðóáèí îáùèé 5,2

ïðÿìîé 5,2

4XII Îáùèé àíàëèç êðîâè:

ÑÎÝ 70 ìì/÷àñ

Ãåìàòîêðèò 20%

4XII Àíàëèç ìî÷è íà ôëîðó: ðîñòà ìèêðîôëîðû íå ïîëó÷åíî

4XII Ñóòî÷íûé áåëîê ìî÷è: Îáùåå êîë-âî 1500

çà ñóòêè 1,48 ã. Áåëêà

4XII Îáùèé àíàëèç Ìî÷è: Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

áåëîê 0,99 ïðîìèëåé

ñàõàð – íåò

ïðîçðà÷íàÿ

ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ

óäåëüíûé âåñ 1013

óðîáèëèí +

4XII Ýíäîêðèíîëîã:

4XII Ïåðåëèâàíèå ïëàçìû: Áåç îñëîæíåíèé

Äîíîð Íîâèêîâ Î ( I ) ïåðâàÿ Rh — îòðèöàòåëüíûé

¹ 31508 êîë. 270 ìë.

Âçÿòà 30XI 2000

Äàòà çàãîòîâêè 30XI 2000

5XII Êðîâü íà ñàõàð:

5XII Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Ìî÷åâèíà 4,2

Õîëåñòåðèí 2,6

Êðåàòèíèí 62

ÀñÒ 11 åä. Íà ëèòð

ÀëÒ 12 åä. Íà ëèòð

Fe 2,7 ììîëü/ë

Ñà 1,91 ììîëü/ë

6XII Îáùèé àíàëèç êðîâè: Hb 55 ã/ë

Ãåìàòîêðèò 17%

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ñòîë ¹ 9

2. Ðåæèì ïàëàòíûé

3.
Àíàëüãèí 50 % — 2,0 èÂ
/ì

Äèìåäðîë 1 % — 2,0 æ ïðè áîëÿõ

4. Ðåîïîëèãëþêèí 400 èÂ
/ì

Òðåíòàë 5,0 æ êàïåëüíî

5.
Ôèç. ðàñòâîð 200 èÂ
/ì

Íîâîêàèí 0,25 % — 80 êàïåëüíî

Ãåïàðèí 10.000 åä. æ îòìåíèòü 9.02.98 ã.

6. Ãåïàðèí 10.000 åä. 2 ðàçà â äåíü Â
/ì

7. S . Ampiox 1,0 4 ðàçà â ñóòêè Â
/ì

8. Êèðçîë 1,0 3 ðàçà â äåíü Â
/ì

9. S . Insulini

sim. 10 ÅÄ Ï
/Ê
è óòðîì

lent. 20 ÅÄ Ï
/Ê
æ

sim. 10 ÅÄ Ï
/Ê
è âå÷åðîì

lent. 20 ÅÄ Ï
/Ê
æ

10. Ãåïàðèíîâàÿ ìàçü ìåñòíî

11. Ôèçèîòåðàïèÿ

12. Ëàçåð Â
/Â

13. Äèöèîí 1,0 2 ðàçà â äåíü Â
/Ì

14. Äèêëîíàò 3,0 Â
/Ì
¹ 5

15. Âèòàìèí Â12
1000 åä Â
/Ì
¹ 10

16. ÀÒÔ 1,0 Â
/Ì
¹ 10