Третий период ожоговой болезни септикотоксемия начинается с развития
I период — ожоговый шок
II период — острая ожоговая токсемия
III период — септикотоксемия
IV период — реконвалесценция
Ожоговый шок -это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течении 2-3 дней происходят тяжелые нарушения гомеостаза, обусловленный термическим воздействие на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей.
Симптомы ожогового шока:
— нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови и появлению гемоконцентрации и олигоурии. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению обмена в легких, и развитие циркуляторной гипоксии.
Происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Снижение концентрации ферментов в результате перенасыщения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке развиваются все виды гипоксии, к которой чувствительны головной мозг и почки. Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гиперкоагуляции, возможны тромозы и эмболии.
Ожоговый шок может развиться при нормальном, пониженном и повышенном артериальном давлении.
Достоверные признаки ожогового шока — гемоконцентрация и олигоурия вплоть до анурии.
- 2 фазы шока:
- 1. Для эректильной фазы ожогового шока характерны общее возбуждение, повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания.
- 2. Через 2-6 ч развивается торпидная фаза шока. Своевременная адекватная терапия может иногда предотвратить ее возникновение. Дополнительная травматизация обожженных, запоздалая медицинская помощь способствуют более тяжелому течению торпидной фазы. В торпидной фазе на 1-й план выступают явления торможения.
В условиях катастрофы ранняя диагностика ожогового шока должна основываться на определении легко выявляемых симптомов, а так же оценке площади и глубины поражения.
Легко выявляемые симптомы — это:
- 1. возбужденное или заторможенное состояние
- 2. тахикардия, одышка, уменьшение пульса
- 3. жажда, чувство голода, озноб, мышечная дрожь
- 4. неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь
- 5. признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз
- 6. моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета
Оценка площади и глубины поражения:
ожог патогенез индекс сортировка
- · правило «девяток» — площадь отдельных областей тела кратна или равна 9 и составляет: голова и шея-9%, верхняя конечность-9%, передняя поверхность туловища-18%, задняя поверхность туловища-18%, нижняя конечность-18%, наружные половые органы-1%
- · правило «ладони» — при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони человека -1% от всей поверхности кожи человека.
- · Определение глубины ожога осуществляется согласно классификации, принятой XXVII съездом хирургов(1961г.) I степень-гиперемия кожи, II степень-отслойка эпидермиса с образованием пузырей, IIIа степень-омертвение поверхностных слоев кожи с сохранение волосяных луковиц, потовых, сальных желез.IIIб степень-гибель всей дермы, IV степень-некроз кожи и нижележащих тканей
По степени тяжести шока выделяют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.
Легкий шок развивается при ожоге общей площадью до 20 % поверхности тела, в том числе глубоких ожогов не более 10 % (индекс Франка до 30 ед). Больные спокойны, иногда эйфоричны. Отмечаются озноб, бледность, жажда, мышечная дрожь, гусиная кожа, изредка тошнота и рвота. Дыхание обычное, пульс до 100-110 уд/мин, артериальное давление нормальное, гемоконцентрация незначительная (гемоглобина не более 150 г/л, количество эритроцитов до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит до 40-55 %, ОЦК снижен до 10 %).
Тяжелый шок наблюдается при ожогах более 20 % поверхности тела. Состояние тяжелое, нередко отмечается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Сознание сохранено. Отмечаются озноб, боли в области ожога, жажда, тошнота и рвота. Кожа необожженных участков бледная, сухая, холодная на ощупь; температура тела снижена на 1,5-2 °. Дыхание учащено, пульс до 130 уд/мин. Артериальное давление умеренно понижено. Выражена гемоконцентрация (гемоглобина 160-220 г/л, гематокрит — 55-65 %, количество эритроцитов 5,5-6,5 млн в 1 мкл крови); ОЦК снижен на 10-30 %. Определяется гиперкалиемия и гипонатриемия. Часто наблюдается олигурия, иногда гематурия, альбуминурия, повышается остаточный азот крови (36-71 ммол/л) и удельный вес мочи (1,018-1,050).
Крайне тяжелый шок возникает при ожогах на площади свыше 60 % поверхности тела, в том числе глубоких свыше 40 % (индекс Франка более 90 ед) Резко нарушаются функции всех систем организма. Состояние больных крайне тяжелое, сознание спутанное, жажда (выпивают за сутки до 4-5 л воды), рвота. Кожа бледная с мраморным оттенком, температура тела ниже нормы, дыхание частое, одышка, цианоз. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Резкая гемоконцентрация (количество гемоглобина 200-240 г/л, гематокрит 60-70 %, эритроцитов 7,0-7,5 млн в 1 мкл крови), объем ОЦК снижен на 20-40 %. Ожоговый шок продолжается от 3 до 48 ч, реже до 72 ч, после чего начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, поднимается температура тела, нормализуется диурез. В этот период начинают проявляться признаки 2-й стадии ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии.
Ожоговая токсемия
В течение первых 3-4 суток при благоприятном течении и адекватном лечении, гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии.
Патогенез. Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации. Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами. Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.
Клиническая картина. Лихорадка. Изменения нервнопсихической деятельности — нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации. Токсический миокардит — тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД. Изменения ЖКТ — боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые эрозии и язвы (в 5% случаев осложняются тяжёлым желудочным кровотечением). Токсический гепатит. Изменения органов дыхания — пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких. Рано образуются пролежни.
Ожоговая септикотоксемия.
Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.
Патогенез. Приблизительно с 11 —15го дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений. При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны со значительной потерей белка через раны, с деятельностью микрофлоры, с всасыванием токсических продуктов распада.
Клиническая картина. Интермиттирующая лихорадка продолжительностью от 2—3 нед. 2—3 мес. Значительное гнойное отделяемое из раны. Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями с серым налётом. Эпителизация приостанавливается. Образовавшийся эпителий частично или полностью лизируется. Вялость. Бессонница. Отсутствие аппетита. Ожоговое истощение. Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3 первоначальной. Общая ареактивность. Атрофия мышц. Тугоподвижность суставов. Усиление кровоточивости. Полиурия. Пролежни. Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.
Выздоровление, или реконвалесценция
Четвертый период ожоговой болезни. Выздоровление начинается с момента полного самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается этот период неопределенно долго, до устранения всех поражений внутренних органов и систем, иногда после заживления глубоких и обширных ожогов выздоровление затягивается на длительное время, которое требуется для восстановительного, консервативного и оперативного лечения последствий ожогов рубцов, контрактур, косметических дефектов, тугоподвижности в суставах.
Источник
Совокупность изменений в организме пострадавшего, возникающих в результате обширного ожога, принято в настоящее время называть ожоговой болезнью. Она имеет определенное циклическое течение. По принятой в Советском Союзе периодизации различают 4 периода ожоговой болезни, каждый из которых имеет свои проявления и требует особого лечения.
- Первый период болезни носит название «ожоговый шок»;
- второй — «острая ожоговая токсемия»;
- третий — «септикотоксемия» и
- четвертый — «реконвалесценция» (выздоровление).
Чем обширнее площадь глубокого поражения, тем тяжелее протекают фазы ожоговой болезни и тем дольше затягивается процесс выздоровления.
Шок определяет то потрясение — удар, который испытывает организм пострадавшего от перегревания и сильнейшего раздражения нервных окончаний, находящихся в зоне действия вредного фактора. Поступление в кровь продуктов распада тканей из зоны поражения, нарушение регулирующей функции центральной нервной системы, потеря большого количества жидкости и белков влекут за собой выраженные нарушения деятельности многих систем организма. При очень обширных глубоких ожогах, захватывающих больше 2/з поверхности тела, нарушения во внутренних органах столь велики, что выздоровление больного становится сомнительным.
В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями растущего организма не только обширные, но и ограниченные по площади, но глубокие поражения, составляющие 3—5 % поверхности тела, являются опасными для детей, так как способны вызвать ожоговый шок.
Период ожогового шока наступает сразу после травмы и продолжается 2—3 сут. По современным представлениям, ожоговый шок развивается на фоне интенсивного пропотевания жидкой части крови (плазмы) в окружающие пораженные ткани и за ее пределы. Вследствие этого объем циркулирующей в кровяном русле плазмы уменьшается, наступают нарушения водно-электролитного равновесия, происходит относительное сгущение крови. Благодаря уменьшению объема циркулирующей крови ухудшается транспорт кислорода к тканям. Клетки начинают страдать от недостатка кислорода — гипоксии. В них накапливаются недоокисленные продукты обмена. Это нарушает постоянство внутренней среды и содействует дальнейшему увеличению проницаемости капиллярной стенки и потере жидкости из сосудистого русла. Если этот порочный круг не прервать, у больного может наступить необратимое состояние. Находясь в состоянии шока, пострадавший не жалуется на боль, он бледен, вял и апатичен. Часто его мучает сильная жажда, но выпитая с жадностью вода сразу же вызывает рвоту и выбрасывается из организма.
Выделение мочи заметно уменьшается, а в самых тяжелых случаях прекращается совсем. Пульс учащается, снижается, а при критическом состоянии падает кровяное давление.
Современные методы лечения почти всегда позволяют вывести больного из состояния шока. Но для этого интенсивное лечение должно быть начато очень рано — до развития в тканях внутренних органов необратимых изменений.
Профилактическое противошоковое лечение особенно важно для маленьких детей, у которых признаки ожогового шока выражены нечетко. В связи с тем, что компенсаторные и регулирующие механизмы у маленького ребенка еще недостаточно развиты, может внезапно наступить резкое ухудшение его общего состояния, если лечение почему-либо не проводится или проводится недостаточно.
Следующая фаза болезни — острая ожоговая токсемия. В токсической фазе ожоговой болезни жидкость, скапливающаяся в тканях, начинает поступать обратно в кровяное русло. Концентрация крови при этом изменяется в сторону разжижения, нарастает анемия, прогрессивно уменьшается количество белка в плазме, увеличивается СОЭ. Вместе с этим происходит отравление организма ядовитыми продуктами распада, поступающими в кровь из обожженных мертвых тканей, и продуктами жизнедеятельности быстро развивающейся на ожоговой ране инфекции. Микрофлора, постоянно живущая на поверхности кожи, не вызывает у человека никаких заболеваний, пока целость кожи не нарушена. При разрушении кожи инфекция легко проникает в глубь человеческого тела, начинает там размножаться и отравлять организм продуктами своей жизнедеятельности. Механизмы антимикробной защиты, обычно существующие в организме, резко ослабевают из-за тех сдвигов, которые сопутствуют ожоговому шоку.
Острая ожоговая токсемия продолжается около 2 нед. Она сопровождается высокой лихорадкой, быстро развивающимся малокровием, нередко осложняется воспалением легких, заболеванием печени или почек. В этом периоде ожоговой болезни у больного резко повышается температура тела, появляется бред, могут развиться спутанность сознания, судороги. Появляется бессонница, почти полностью пропадает аппетит. Серьезные отклонения наблюдаются в составе крови. Ребенок становится капризным, отказывается от еды, плохо спит. При этом чем младше ребенок, тем тяжелее протекает ожоговая интоксикация, тем резче выражены изменения в периферической крови, тем чаще развиваются осложнения со стороны внутренних органов (пневмония, диспепсия, ожоговая скарлатина, стоматит, отит, острые язвы желудочно-кишечного тракта и др.).
Активное общее лечение может облегчить течение этого периода и предупредить развитие сопутствующих ему осложнений.
Третий период болезни — септикотоксемия — связан с бурным развитием гноеродной инфекции в мертвых тканях. При участии ферментов, выделяемых микробами, мертвые ткани на месте ожога расплавляются и отторгаются. Вместе с отделяемым из раны больной постоянно теряет большое количество нужных организму белков, что очень плохо отражается на деятельности внутренних органов и обмене веществ. Наряду с этим происходит постоянное отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов. Действие микробных ядов — токсинов — способствует малокровию, нарушает нормальную работу головного мозга, сердца, печени, еще больше подавляет защитные силы организма. Беспрепятственно проникшие в любой из органов больного гноеродные микроорганизмы могут в них оседать и, размножаясь, приводить к образованию новых гнойных очагов. Таким образом, развивается заражение крови — гноекровие. Оно может стать причиной смерти больного.
Различные осложнения воспалительной, атрофической и дистрофической природы (пневмония, плеврит, перикардит, паренхиматозный гепатит, нефрозонефрит, флегмоны и абсцессы) очень характерны для третьего периода болезни. Болевые ощущения, лихорадка истощают нервную систему ребенка. Дети становятся раздражительными, плохо спят, отказываются от еды, отрицательно относятся ко всяким лечебным процедурам.
Уже через 2—21/2 нед после ожога развивается заметное похудание больного — ожоговое истощение. При длительном существовании обширных ожоговых ран это похудание может достичь крайних пределов. Тогда кожа теряет свою эластичность, костные выступы обтягиваются кожей.
Из-за полного отсутствия жировой прокладки и постоянного давления на костные выступы при вынужденном неподвижном положении в кровати быстро развиваются пролежни.
У маленьких детей тяжелые признаки нарушения питания могут развиться при более ограниченных по площади глубоких ожогах, чем у взрослых, и, в отличие от взрослых, при поверхностных ожогах IIIA степени.
Устранить далеко зашедшее истощение бывает не всегда возможно. Только хирургическое лечение, возмещающее утраченный кожный покров, в сочетании с переливанием крови, плазмы, антибактериальной терапией и другими средствами, повышающими сопротивляемость организма, может помочь в лечении таких больных.
При благоприятном развитии репаративных процессов к моменту полного отделения струпа снижается температура, успокаиваются боли, уменьшается отек, появляются грануляции. Опасность генерализации инфекции уменьшается, так как грануляционная ткань становится барьером на пути проникновения инфекции в кровяное русло. Восстановление кожного покрова является в этот период основным способом ликвидации всех патологических изменений в организме, связанных с наличием обширной гнойной раны.
Четвертый период ожоговой болезни — реконвалесценция (выздоровление); в течение этой фазы выравниваются и нормализуются все функции детского организма, перенесшего тяжелую физическую и психическую травму. Ранняя стадия этого периода при глубоких ожогах начинается с момента полного или почти полного оперативного восстановления кожного покрова; при поверхностных — со времени их самостоятельного заживления. Она продолжается до исчезновения болезненных проявлений со стороны внутренних органов и восстановления тех функций и деятельности, которые были свойственны ребенку до его болезни. Например, для полуторагодовалого ребенка это означает восстановление нормального сна, аппетита, интереса к окружающему, потребности к опрятности, возможности самостоятельно передвигаться. У школьников восстанавливается способность к самообслуживанию и учебе.
После заживления обширных и глубоких ожогов период выздоровления затягивается на очень длительное время. В течение этого периода при помощи консервативного и оперативного лечения восстанавливаются утраченные вследствие рубцевания движения в области пораженных суставов и по возможности устраняются косметические изъяны.
Следует подчеркнуть, что, хотя за последние 30— 40 лет достигнуты большие успехи в деле лечения обожженных, смертность от ожогов еще очень высока. При глубоких, обширных ожогах, занимающих более половины поверхности тела, выздоровление и сейчас является редкостью.
Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.
Источник
Ожоговая болезнь – это состояние, которое возникает по причине нарушения работы организма как следствие обильных глубоких ожогов. Требует незамедлительного лечения в условиях медицинского учреждения.
Что такое и патогенез ожоговой болезни
По наблюдениям специалистов отмечается, что патогенез ожогового недуга проявляется после глубоких повреждений 3-4 степени площадью до 8% или после поверхностных 1–2 степени, когда поражение составляет около 20% кожного покрова тела.
Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) рассматривает данное явление как последствие термических или химических ожогов, присвоив ей код Т20 – 25. Номер кода изменяется в зависимости от определения поврежденного участка.
При ожоговой болезни происходит ряд процессов:
- развивается проницаемость капилляров;
- впрыскивание в кровь сосудосуживающих гормонов;
- кровообращение централизуется;
- развивается гиповолемический шок;
- происходит сгущение крови;
- наступает олигоанурия;
- происходит дегенерация тканей сердечной мышцы или печени;
- наблюдается изъязвление желудка;
- развивается паралич кишечника;
- наблюдается эмболия и тромбоз сосудов;
- развиваются воспалительные процессы в легких;
- расстройства терморегуляции;
- перепады артериального давления.
В период развития болезнь проходит несколько стадий, которым характерны специфические признаки. Тяжесть состояния больного оценивают в соотношении площади пораженных участков, выраженности происходящих нарушений и возраста пациента.
Лечение подобных заболеваний проводится в травматологии. Для контроля привлекается специалист по ожогам – комбустиолог и реаниматолог.
Болезнь не лечится в домашних условиях. Состояние считается критическим, требует немедленной госпитализации больного, независимо от его самочувствия.
Отсутствие своевременного актуального лечения приведет к осложнению состояния, а в последующем – к летальному исходу.
Причины и симптомы проявления
Этиологией ожоговой болезни является повреждение тканей человеческого тела путем воздействия высокой температуры или химических веществ. Под действием патологических изменений целостности кожи в кровь попадают токсины и продукты клеточного распада. К этому приводит несоблюдение техники безопасности при контакте с высокими температурами, непредвиденные ситуации, спровоцированы внешними факторами.
У человека, страдающего ожоговой болезнью, проявляются следующие клинические симптомы:
- видимые повреждения кожного покрова;
- болезные ощущения;
- образование волдырей или некроз тканей;
- обугливание плоти;
- повышенная или пониженная температура тела с ознобом;
- бледность кожного покрова;
- возбуждение, переходящее в вялость;
- скачки артериального давления;
- темная, иногда черная моча;
- боль в пищеварительном тракте;
- учащенное сердцебиение;
- мышечный тремор;
- синдром расстройства сознания;
- тошнота с продолжительной рвотой;
- отсутствие мочеиспускания.
На первых стадиях заболевания человек может недооценивать состояние по причине психологического и физиологического шока. Несмотря на обстоятельства, больной нуждается в госпитализации.
Стадии и периоды
Патофизиология различает 4 периоды (этапы) болезни, каждый характеризуется индивидуальными особенностями.
Первый период – ожоговый шок. Длится на протяжении 3 дней. На раннем этапе больной проявляет возбуждение, суетливость. Артериальное давление снижается или остается нормальным. Существует 3 стадии ожоговой болезни в период шока:
- Поражено менее 20% кожного покрова. Артериальное давление относительно стабильно. Количество выделяемой мочи нормальное, но наблюдаются задержки мочеиспускания.
- Тяжелый шок. Повреждениям подверглось от 20 до 40 % кожного покрова. Пациент жалуется на постоянную тошноту и рвоту. Проявляется ацидоз.
- Особо тяжелый шок. Поражено больше 40% тела. Артериальное давление и частота сердечных сокращений снижены. Выражена апатия и вялость. Мочеиспускание отсутствует.
Второй период – острая ожоговая токсемия. Этап продолжается с 3 по 15 день заболевания. Усиливается всасывание токсинов. При токсемии у пациента наблюдается спутанность сознания, психологические расстройства. Возможно проявление галлюцинаций, судорог. Может развиться миокардит, кишечная непроходимость, острое изъязвление стенок желудка. Пациент жалуется на боли в животе, тошноту. Существует угроза отечности легких или токсического гепатита.
Третий период – септикотоксемия. Продолжительность с 21 по 45 день. Состояние развивается вследствие инфекционных процессов. Основные причины – заражение стафилококком, синегнойной или кишечной палочкой. На теле обильные гнойные выделения. Наблюдается внешнее истощение человека и совокупность прежних симптомов. При дальнейшем развитии состояния наступает смерть.
Четвертый – реконвалесценция или восстановление. При благополучном исходе, наступает последний период ожоговой болезни, который характеризуется восстановлением всех систем организма. Фаза длится несколько месяцев, в зависимости от состояния человека.
Методы лечения
Лечение при ожоговой болезни проводится по результатам диагностического исследования, на основе состояния больного, площади и глубины поражения, периодизации болезни.
Основной принцип в данном случае – организовать поступление необходимого количества жидкости в организм пострадавшего человека. Больного обеспечивают обильным питьем до приезда врачей скорой помощи и после госпитализации.
В зависимости от поражения внутренних систем производится симптоматическое лечение. Для предотвращения болевого шока, пациенту вводят обезболивающие препараты. Применяются заменители человеческой крови, растворы электролита. В некоторых случаях с целью замедления процессов жизнедеятельности и предотвращения сложного течения болезни, человека вводят в кому.
Используют обезболивающие средства наркотического и ненаркотического действия. Больному проводят плазмозамещающую терапию. В отдельных случаях производится полное переливание крови. Вводятся глюкокортикоиды, гликозиды, антикоагулянты, витамин С. Поврежденные поверхности обрабатываются антисептическими растворами и перевязываются.
В случаях присоединения бактериальных инфекций проводится лечение антибиотиками.
На этапе реабилитации, производят терапию для урегулирования работоспособности органов. Возможно проведение хирургических операций по пересадке кожного покрова или восстановления целостности внутренностей. Пациенту важно придерживаться рекомендаций лечащего врача.
Питание при ожоговой болезни
Больным при ожоговой болезни назначается диета, основанная на приеме пищи с высоким содержанием белка. Обеспечивается употребление сложных углеводов, жиров. Быстрые углеводы и соль из рациона исключаются. Недопустимы блюда, вызывающие раздражение органов ЖКТ – алкоголь, острое, соленое, копченое, маринованное.
Питание производится энтерально, дробно до 6 раз за день небольшими порциями. Температура приготовленных блюд не должна превышать 20° С.
Схема питания пациента разрабатывается индивидуально, в зависимости от степени поражения. Чем сильнее ожоги, тем больше энергии человеку необходимо для восстановления. При критических случаях, когда больной не может самостоятельно принимать пищу, ему вводят специальные питательные смеси методом инфузионной терапии. Как правило, они состоят из глюкозы, жировой эмульсии и аминокислот. Необходимой мерой является введение аскорбиновой кислоты, которая принимает участие в синтезе коллагеновых волокон. Для систематизации правильного питания разрабатывают таблицу суточных норм.
Ожоговое заболевание – опасное состояние, требующее немедленной госпитализации больного в стационар и оказания ему правильной медицинской помощи. Домашнее лечение недопустимо, может привести к опасным для жизни последствиям. Остро эта проблема касается ребенка.
Статья проверена редакцией
Источник