Тромбоз вен нижних конечностей тэла история болезни
Æàëîáû áîëüíîãî íà îò¸ê è íà ðàñïèðàþùèå áîëè â ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè ïðè õîäüáå è îïóñêàíèè íîãè âíèç. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ. Äèàãíîç: ïîëèìîðôèçì F2 òðîìáîôèëèÿ, òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè. Ïëàí ëå÷åíèÿ, äíåâíèê, ðåêîìåíäàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîññèéñêèé Íàöèîíàëüíûé Èññëåäîâàòåëüñêèé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Çàâ. êàôåäðîé: àêàäåìèê ÐÀÍ è ÐÀÌÍ Ñàâåëüåâ Â.Ñ.
Ïðåïîäàâàòåëü: Ìèðîíîâ À.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î. áîëüíîãî: _________
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 20.12.2011
Äàòà êóðàöèè: 22.12.2011
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — Ïîëèìîðôèçì F2 òðîìáîôèëèÿ. Òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Êóðàòîð:
ñòóäåíò 4 êóðñà, ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
403 ãðóïïû.
2011 ãîä.
I. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
òðîìáîôèëèÿ âåíû êîíå÷íîñòü ëå÷åíèå
ÔÈÎ áîëüíîãî: ___________
Ïîë: Ìóæñêîé
Âîçðàñò: 36 ëåò
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: Ìîñêâà
Ïðîôåññèÿ: Ýêîëîã
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 20.12.11
Äàòà êóðàöèè 22.12.11
Æàëîáû
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îò¸ê è íà ðàñïèðàþùèå áîëè â ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè ïðè õîäüáå è îïóñêàíèè íîãè âíèç.
Anamnesis morbi
Ïî ñëîâàì áîëüíîãî â 2003 ãîäó ó íåãî áûëà âûÿâëåíà íàñëåäñòâåííàÿ òðîìáîôèëèÿ (Ëåéäåíîâñêàÿ ìóòàöèÿ).
 ÿíâàðå 2007 ãîäà áîëüíîãî áåñïîêîèëà áîëü â ëåâîé ãîëåíè. Îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó, â êîòîðîé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç òðîìáîôëåáèò âåí ëåâîé ãîëåíè. Ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî, ïðèíèìàë äåòðîëåêñ, êóðàíòèë.
 äåêàáðå 2008 ãîäà ïîÿâèëèñü áîëè â ïðàâîé ãîëåíè. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó, â êîòîðîé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç òðîìáîôëåáèò âåí ïðàâîé ãîëåíè. Ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî, ïðèíèìàë äåòðîëåêñ, êóðàíòèë, ìåñòíî òðîêñåâàçèí.
 îêòÿáðå 2011 ãîäà ó áîëüíîãî ïîÿâèëèñü áîëè â ïðàâîì áåäðå, áûë îò¸ê íîãè. Ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàë òðîìáî àññ, ñèíêóìàð. Ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü, áîëè óñèëèëèñü è áîëüíîé 20.12.2011 îáðàòèëñÿ â ÊÄÖ ÃÊÁ 1, ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí.
Anamnesis vitae
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:
Ðîäèëñÿ â 1975 ãîäó, â Ìîñêâå, ïåðâûì ðåá¸íêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Îáðàçîâàíèå âûñøåå.
Òðóäîâîé àíàìíåç: ðàáîòàë ñ 26 ëåò ýêîëîãîì, íà äàííûé ìîìåíò íå ðàáîòàåò.
Áûòîâîé àíàìíåç: Ñàíèòàðíî-æèëèùíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïèòàíèå: ñáàëàíñèðîâàííîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, äåòñêèå èíôåêöèè.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü — òðèõîïîë, áèñåïòîë.
Íàñëåäñòâåííîñòü
Ó ìàòåðè òðîìáîôèëèÿ.
Statuspraesens
Îáùèéîñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: ïàññèâíîå
Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7
Êîæíûå ïîêðîâû, íîãòè è âèäèìûå ñëèçèñòûå: êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, ñóõàÿ íà îùóïü, òóðãîð êîæè â íîðìå.
Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, áåç èñ÷åð÷åííîñòè, íå ëîìêèå.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííîãî ðàçâèòèÿ, îòåê íèæíåé ïðàâîé êîíå÷íîñòè.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Çåâ: ðîçîâûé, íàëåòîâ íåò. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ÷èñòûå.
Êîñòè: íîðìàëüíîé ôîðìû, áîëåçíåííîñòè, äåôîðìàöèé íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð
Íîñ: ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ, äûõàíèå ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò.
Ãîðòàíü: íå äåôîðìèðîâàíà, ãîëîñ òèõèé, ÷èñòûé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: ôîðìà — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûïîëíåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííîé øèðèíû, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, ëîïàòêè è êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò. Èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò.
Äûõàíèå: òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. ×ÄÄ 18/ìèí. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå.
Àóñêóëüòàöèÿ
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, çâóê ë¸ãî÷íûé, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð:
Îñìîòð øåè: ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé âåí è àðòåðèé íå îáíàðóæåíî.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ïàòîëîãè÷åñêèõ âûïÿ÷èâàíèé.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ= 76 â 1 ìèí.
Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, øóìîâ íåò.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ àðòåðèé: ïóëüñàöèÿ ñîííûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ, àðòåðèé òûëà ñòîïû íå íàðóøåíà, óìåðåííàÿ.
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé âåëè÷èíû. ×àñòîòà ïóëüñà 80 ìèí. ÀÄ 120/80 ìì. ðò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê âëàæíûé, îáû÷íîé îêðàñêè. Çóáû â íîðìå, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî ðîçîâîãî öâåòà, ñëèçèñòàÿ íå ïîâðåæäåíà, ÿçâ, ýðîçèé íåò.
Æèâîò: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íåò.
Ïåðêóññèÿ
Íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ — òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ñâîáîäíàÿ èëè îñóìêîâàííàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà) íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ
Âûñëóøèâàåòñÿ óìåðåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå 6 ðåáðà.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — Íà 1 ñì íèæå êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè
ïî ñðåäèííîé ëèíèè — Ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — Ëåâàÿ ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ.
Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ
Ïå÷åíü: êðàé ïå÷åíè ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè—9 cì.
ïî ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì;
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà
Ïåðêóññèÿ
Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ñåëåçåíêè — 6 ñì
Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð ñåëåçåíêè — 5 ñì
Ïàëüïàöèÿ
Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Ìî÷åèñïóñêàíèå: â íîðìå.
Ìî÷à: èçìåíåíèÿ öâåòà ìî÷è íåò.
Îñìîòð
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ïðèïóõëîñòè, ãèïåðåìèè êîæíûõ ïîêðîâîâ íåò.
Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: îãðàíè÷åííîãî âûáóõàíèÿ íåò.
Ïåðêóññèÿ
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè: íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Áîëåâûå òî÷êè: â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Áîëüíîé â ñîçíàíèè, îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòåí.
StatusLocalis
Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü îáû÷íîé ôîðìû, êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, òåïëàÿ íà îùóïü, íå îòå÷íà. Àðòåðèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà íà âñåì ïðîòÿæåíèè. Îáúåì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ïîëíûé. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.
Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ôîðìû, êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, òåïëàÿ íà îùóïü, îòìå÷àåòñÿ îòåê: ãîëåíü — + 3-5ñì,
Áåäðî — +3-4 ñì.
Àðòåðèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà íà âñåì ïðîòÿæåíèè. Îáúåì äâèæåíèé â êîëåííîì ñóñòàâå íåçíà÷èòåëüíî îãðàíè÷åí. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ïîëèìîðôèçì F2 òðîìáîôèëèÿ.Òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1 Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è.
2 Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
3 Êîàãóëîãðàììà
4 ÓÇÀÑ
5 ÝÊÃ
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 23.12.11
Íàèìåíîâàíèå | Ïîêàçàòåëè | Íîðìà |
Îáùèé áåëîê | 85,0 ã/ë | 65-85 ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 4.8 ììîëü/ë | 2,5 — 8,32 ììîëü/ë |
Áèëèðóáèí | 1-4, 3-15, ììîëü/ë | 3,44 , 17,1 ììîëü/ë |
Êàëèé | 4,5 ììîëü/ë | 3,4 — 5,3 ììîëü/ë |
Íàòðèé | 144 ììîëü/ë | 135 — 155 ììîëü/ë |
Æåëåçî | 15,7 ììîëü/ë | |
ÀëÀÒ | 28 | Äî 41 Åä/ë |
ÀñÀÒ | 28 | Äî 41 Åä/ë |
Ôîñôàòàçà ùåëî÷íàÿ | 159 | Äî 270 åä/ë |
Êðåàòèíôîñôîêèíàçà | 19 | 0 — 24 Åä/ë |
Ãëþêîçà | 5 ììîëü/ë | 3,5 — 6,05 ììîëü/ë |
Îáùèé Àíàëèç ìî÷è 23.12.11
Öâåò | Ñîëîìåííî — æ¸ëòûé | Ñîëîìåííî — æ¸ëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íàÿ | ïðîçðà÷íàÿ |
Ïëîòíîñòü | 1000 | 1008 — 1025 |
Ðåàêöèÿ | ùåëî÷íàÿ | Ñëàáî — êèñëàÿ |
Ëåéêîöèòû | 0-1 | |
Ñëèçü | íåò | íåò |
Áåëîê | abs | |
Ãëþêîçà | abs | |
Áàêòåðèè | íåìíîãî |
Êîàãóëîãðàììà 23.12.11
À×Ò | 47 | 24-35 |
ÌÍÎ | 1,10 | 1 |
Ôèáðèíîãåí | 2,6 ã/ë | Äî 2,4 ã/ë |
ÝÊÃ 23.12.11
Ñèíóñîâàÿ òàõèàðèòìèÿ, ×ÑÑ 75 — 96.Íîðìàëüíàÿ ÝÎÑ.
ÓÇÀÑ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 22.12.11
Ñëåâà: ãëóáîêèå âåíû ãîëåíè, ïîäêîëåííàÿ âåíà, ïîâåðõíîñòíàÿ âåíà áåäðà, îáùàÿ áåäðåííàÿ âåíà ïðîõîäèìû.
Ñïðàâà: Îáùàÿ áåäðåííàÿ âåíà òðîìáèðîâàíà ,õàðàêòåð òðîìáà — ôëîòèðóþùèé.
Íàðóæíàÿ ïîäâçäîøíàÿ âåíà — ôëîòèðóþùèé òðîìá â íà÷àëüíîì îòäåëå.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ïîëèìîðôèçì F2 òðîìáîôèëèÿ. Òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí ïðàâîé íèæíåéêîíå÷íîñòè.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîá — îò¸ê, ðàñïèðàþùèå áîëè â íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Ñåìåéíî ïîëîâîãî àíàìíåçà — Âðîæäåííàÿ òðîìáîôèëèÿ
Îñìîòðà — Îò¸ê íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ — îáùàÿ áåäðåííàÿ âåíà òðîìáèðîâàíà, â íà÷àëüíîì îòäåëå ïîäâçäîøíîé âåíû ôëîòèðóþùèé òðîìá.
II. ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ
Òðîìáîôèëèÿ — çàáîëåâàíèå ñèñòåìû êðîâè, ïðîÿâëÿþùååñÿ â íàðóøåíèè ãåìîñòàçà è ñêëîííîñòè ê òðîìáîîáðàçîâàíèþ. Ïðîÿâëåíèÿìè òðîìáîôèëèè ñëóæàò ìíîæåñòâåííûå è ðåöèäèâèðóþùèå òðîìáîçû ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, ÷àñòî âîçíèêàþùèå ïîñëå ôèçè÷åñêîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ, õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, òðàâìû, â ñâÿçè ñ áåðåìåííîñòüþ. Ïîñëåäñòâèÿìè òðîìáîôèëèè ñëóæàò òðîìáîçû ãëóáîêèõ âåí, èíôàðêò ìèîêàðäà, ïî÷êè, èíñóëüò, òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè, íåðåäêî ïðèâîäÿùèå ê ëåòàëüíîìó èñõîäó.
Ðàçëè÷àþò äâå îñíîâíûå ãðóïïû ãåìàòîãåííûõ òðîìáîôèëèé:
1). ñâÿçàííûå ïðåèìóùåñòâåííî ñ èçìåíåíèÿìè ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ è êëåòî÷íîãî ñîñòàâà êðîâè;
2). îáóñëîâëåííûå ïåðâè÷íûìè íàðóøåíèÿìè â ñèñòåìå ãåìîñòàçà.
 ïåðâîé ãðóïïå âûäåëÿþò ôîðìû, ñâÿçàííûå ñ èçáûòêîì êëåòîê êðîâè è åå ñãóùåíèåì (ïîëèöèòåìèÿ, ýðèòðîöèòîçû, òðîìáîöèòåìèè è äð.), ñ íàðóøåíèÿìè ôîðìû è äåôîðìàáåëüíîñòè ýðèòðîöèòîâ (íàïðèìåð, ìíîæåñòâåííûå òðîìáîçû è èíôàðêòû ïðè ñåðïîâèäíîêëåòî÷íîé àíåìèè), ñ ïîâûøåíèåì âÿçêîñòè ïëàçìû (ìèåëîìíàÿ áîëåçíü, áîëåçíü Âàëüäåíñòðåìà, êðèîãëîáóëèíåìèÿ è äð.).
Âî âòîðîé ãðóïïå âûäåëÿþò ôîðìû:
à). ñâÿçàííûå ñ ïîâûøåíèåì àôåãàöèîííîé ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ (â òîì ÷èñëå âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ðàâíîâåñèÿ ìåæäó ñòèìóëÿòîðàìè è èíãèáèòîðàìè àôåãàöèè â ïëàçìå êðîâè);
á). ñâÿçàííûå ñ ãèïåðïðîäóêöèåé è ãèïåðàêòèâíîñòüþ ôàêòîðà Âèëëåáðàíäà;
â). ñâÿçàííûå ñ äåôèöèòîì èëè àíîìàëèÿìè îñíîâíûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ àíòèêîàãóëÿíòîâ-àíòèòðîìáèíà III, áåëêîâ Ñ è S;
ã). ñâÿçàííûå ñ äåôèöèòîì èëè àíîìàëèÿìè ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè è êîìïîíåíòîâ ôèáðèíîëèòè÷åñêîé è êàëëèêðåèíêèíèíîâîé ñèñòåìû (äåôèöèò ôàêòîðà XII, ïëàçìåííîãî ïðåêàëëèêðåèíà, âûñîêîìîëåêóëÿðíîãî êèíèíîãåíà, àêòèâàòîðà ïëàýìèíîãåíà, ðÿä ìîëåêóëÿðíûõ àíîìàëèé ôèáðèíîãåíà è äð.).
Âñå ýòè íàðóøåíèÿ ìîãóò áûòü íàñëåäñòâåííûìè, ò.å. ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûìè, è ïðèîáðåòåííûìè (ñèìïòîìàòè÷åñêèìè).
Ëåéäåíîâñêàÿ ìóòàöèÿ, ðåçèñòåíòíîñòü ê ïðîòåèíó Ñ
Ìóòàöèÿ ôàêòîðà V ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ãåíåòè÷åñêîé ïðè÷èíîé òðîìáîôèëèè ó åâðîïåéñêîãî íàñåëåíèÿ.
Ãåí ôàêòîðà V íàõîäèòñÿ â 1-é õðîìîñîìå, ëîêàëèçàöèÿ — ðÿäîì ñ ãåíîì àíòèòðîìáèíà. Ìóòàöèÿ ãåíà âåäåò ê òîìó, ÷òî â ôàêòîðå V ïðîèñõîäèò çàìåíà àìèíîêèñëîòû àðãèíèíà ãëóòàìèíîì â ïîçèöèè 506. Èìåííî ýòà òî÷êà ÿâëÿåòñÿ ìåñòîì äåéñòâèÿ ÀÐÑ íà ôàêòîð V. Âñëåäñòâèå çàìåíû àìèíîêèñëîò ôàêòîð V íå àêòèâèðóåòñÿ ÀÐÑ è â ðåçóëüòàòå ýòîãî íå ïðîèñõîäèò äåãðàäàöèÿ ôàêòîðîâ Va è Villa, a ýòî â ñâîþ î÷åðåäü âåäåò ê òðîìáîçàì.
III. ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Ðåæèì — ïîñòåëüíûé
2. Ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ í/ê.
4. Òðîêñåâàçèí 1 êàïñ.õ 2 ð/ñóò. ðer os
5. Ãåïàðèí 10 òûñ õ 3 ð./ñóò ï/ê â æèâîò
6. Âàðôàðèí 5 ìãõ 1 ð/ñóò. per os
7. Àöåòèë ñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà 50 ìã â ñóò per os.
8. Äåòðîëåêñ 1 êàïñóëà 3 ðàçà â ñóòêè per os
9. Íèêîòèíîâóþ êèñëîòó 4—6 ìë.
IV ÄÍÅÂÍÈÊ
23.11.12 Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Æàëîá íîâûõ íå ïðåäúÿâëÿåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.PS — 78 óä. â ìèí., ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèñòàëüòèêà îò÷¸òëèâàÿ, íå óñèëåííà.
Äèóðåç äîñòàòî÷íûé, ñòóë áûë.
St.localis: ïðåæíèé, áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè.
Äàííûõ çà ÒÝËÀ íåò.
24.11.12 Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Æàëîá íîâûõ íå ïðåäúÿâëÿåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.PS — 72 óä. â ìèí., ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèñòàëüòèêà îò÷¸òëèâàÿ, íå óñèëåííà.
Äèóðåç äîñòàòî÷íûé, ñòóë áûë.
St.localis: îò¸ê íå íàðàñòàåò.
Äàííûõ çà ÒÝËÀ íåò.
V. ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé________, 36 ëåò, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â 3-ì õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè 1-é ÃÊÁ ñ 20.12.11 ïî 30.12.11
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ïîëèìîðôèçì F2 òðîìáîôèëèÿ, òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîáû íà îò¸ê è íà ðàñïèðàþùèå áîëè â ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè ïðè õîäüáå è îïóñêàíèè íîãè âíèç.
Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî ïî ñëîâàì áîëüíîãî â 2003 ãîäó ó íåãî áûëà âûÿâëåíà íàñëåäñòâåííàÿ òðîìáîôèëèÿ (Ëåéäåíîâñêàÿ ìóòàöèÿ).
 ÿíâàðå 2007 ãîäà áîëüíîãî áåñïîêîèëà áîëü â ëåâîé ãîëåíè. Îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó, â êîòîðîé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç òðîìáîôëåáèò âåí ëåâîé ãîëåíè. Ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî,ïðèíèìàë äåòðîëåêñ, êóðàíòèë.
 äåêàáðå 2008 ãîäà ïîÿâèëèñü áîëè â ïðàâîé ãîëåíè. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó, â êîòîðîé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç òðîìáîôëåáèò âåí ïðàâîé ãîëåíè. Ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî, ïðèíèìàë äåòðîëåêñ, êóðàíòèë ìåñòíî òðîêñåâàçèí.
 îêòÿáðå 2011 ãîäà ó áîëüíîãî ïîÿâèëèñü áîëè â ïðàâîì áåäðå, áûë îò¸ê íîãè. Ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàë òðîìáî àññ, ñèíêóìàð. Ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü, áîëè óñèëèëèñü è áîëüíîé 20.12.2011 îáðàòèëñÿ â ÊÄÖ ÃÊÁ 1, ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí.
Ïðè ïîñòóïëåíèè îáúåêòèâíî:
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Êîæà â íîðìå. Îò¸ê ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.  ë¸ãêèõ õðèïîâ íåò. Òîíû ÿñíûå, ðèòì ñèíóñîâûé. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé. Æèâîò ìÿãêèé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ñòóë â íîðìå. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî (ïîêîëà÷èâàíèÿ) îòðèöàòåëüíûé. Äèóðåç â íîðìå.
Áûëè ïðîâåäåíû ñëåäóþùèå àíàëèçû è èññëåäîâàíèÿ:
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Îáùèé áåëîê | 85,0 ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 4.8 ììîëü/ë |
Áèëèðóáèí | 1-4, 3-15, ììîëü/ë |
Êàëèé | 4,5 ììîëü/ë |
Íàòðèé | 144 ììîëü/ë |
Æåëåçî | 15,7 ììîëü/ë |
ÀëÀÒ | 28 |
ÀñÀÒ | 28 |
Ôîñôàòàçà ùåëî÷íàÿ | 159 |
Êðåàòèíôîñôîêèíàçà | 19 |
Ãëþêîçà | 5 ììîëü/ë |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò | Ñîëîìåííî — æ¸ëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íàÿ |
Ïëîòíîñòü | 1000 |
Ðåàêöèÿ | ùåëî÷íàÿ |
Ëåéêîöèòû | 0-1 |
Ñëèçü | íåò |
Áåëîê | abs |
Ãëþêîçà | abs |
Áàêòåðèè | íåìíîãî |
Êîàãóëîãðàììà
À×Ò | 47 | 24-35 |
ÌÍÎ | 1,10 | 1 |
Ôèáðèíîãåí | 2,6 ã/ë | Äî 2,4 ã/ë |
ÝÊÃ
Ñèíóñîâàÿ òàõèàðèòìèÿ, ×ÑÑ 75 — 96.Íîðìàëüíàÿ ÝÎÑ.
ÓÇÀÑ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
Ñïðàâà: Îáùàÿ áåäðåííàÿ âåíà òðîìáèðîâàíà ,õàðàêòåð òðîìáà — ôëîòèðóþùèé.
Íàðóæíàÿ ïîäâçäîøíàÿ âåíà — ôëîòèðóþùèé òðîìá â íà÷àëüíîì îòäåëå.
Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì — ïîñòåëüíûé
2. Ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ í/ê.
4. Òðîêñåâàçèí 1 êàïñ.õ 2 ð/ñóò. ðer os
5. Ãåïàðèí 10 òûñ õ 3 ð./ñóò ï/ê â æèâîò
6. Âàðôàðèí 5 ìãõ 1 ð/ñóò. per os
7. Àöåòèë ñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà 50 ìã â ñóò per os.
8. Äåòðîëåêñ 1 êàïñóëà 3 ðàçà â ñóòêè per os
9. Íèêîòèíîâóþ êèñëîòó 4—6 ìë.
Íà ôîíå ïðîâåä¸ííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü.
Ðåêîìåíäàöèè:
Ïðîâîäèòü êîìïðåññèîííóþ òåðàïèþ (ýëàñòè÷åñêèìè áèíòàìè)
Ìàçè: ãåïàòðîìáèí, ìèîòîí-ãåëü, ãèíêîð-ôîðò, òðîêñåðóòèí.
Ýñêóçàí ïî 2 äðàæå 3 ðàçà â ñóòêè. Ñíèçèòü ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ (òðîìáîçà ëåâîé áåäðåííîé âåíû) ó áîëüíîãî. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ìî÷åîòäåëåíèÿ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è ëå÷åíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÐÍÈÌÓ èì. Í.È. Ïèðîãîâà
ÏÅÄÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÈÉ ÔÀÊÓËÜÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÔÈÎ: Ëîïàòèíñêèé Äìèòðèé Âëàäèìèðîâè÷
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Òðîìáîç ëåâîé áåäðåííîé âåíû
Äèàãíîç îñëîæíåíèé îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Äâóñòîðîííÿÿ òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íûõ àðòåðèé
Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé: Êîíñîëèäèðóþùèå ïåðåëîìû ëîäûæåê ëåâîé ãîëåíè, ñîñòîÿíèå ïîëå îñòåîñèíòåçà
Ñòóäåíòêà
Ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
339 ãðóïïà Ñèäüêî Àêñèíüÿ
Äàòà êóðàöèè: 9 äåêàáðÿ 2013 ã.
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ëîïàòèíñêèé Äìèòðèé Âëàäèìèðîâè÷
2. Âîçðàñò: 34
3. Ïîë: ìóæñêîé
4. Ïðîôåññèÿ: ñîòðóäíèê ÌÂÄ
5. Ìåñòî ïîñòîÿííîãî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà, óë. Áåäíîãî Äåìüÿíà ä.17 ê1 êâ. 7
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 04.12.2013 ã.
7. Äàòà êóðàöèè: 09.12.2013 ã.
II. Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé íå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ.
Íà ìîìåíò ãîñïèòàëèçàöèè áûëè æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, îáùóþ ñëàáîñòü, èíòåíñèâíóþ ðàñïèðàþùóþ áîëü â ëåâîé áåäðåííîé îáëàñòè, ñèëüíûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.
III. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Ànamnesismorbi)
 ðåçóëüòàòå ÄÒÏ 22.10.13 ñëîìàë ìàëóþ áåðöîâóþ êîñòü íà ïðàâîé íîãå, ïîñëå ÷åãî áûë ñäåëàí îñòåîñèíòåç. Ïîñëå ÷åãî áîëüíîé âîññòàíàâëèâàëñÿ äîìà. Âå÷åðîì 22.11.13 ã. ðåçêî ïîÿâèëàñü îäûøêà è îùóùåíèå ñåðäöåáèåíèÿ ïðè íàãðóçêå, ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü, òîøíîòà, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Âðà÷ ñêîðîé ïîìîùè ïîìåðÿë äàâëåíèå — 130/90 âêîëîëè îáåçáîëèâàþùåå. Áîëüíîé äî óòðà ïðåáûâàë â õîëîäíîì ïîòó è ìó÷àëà îäûøêà.  9 óòðà ïðèåõàë âðà÷, êîòîðûé çàðåãèñòðèðîâàë äàâëåíèå 90/60.  ýòîò æ äåíü ñêîðàÿ ïðèåçæàëà 2 ðàçà, ïîñëå ÷åãî ïîñòàâèëè äèàãíîç — òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè, íî áîëüíîé îòêàçàëñÿ îò ãîñïèòàëèçàöèè. Ïîñëå ýòîãî îñòàâàëñÿ äîìà, ïîä ïðèñìîòðîì æåíû. Ïî ñëîâàì áîëüíîãî åìó ñòàëî ëó÷øå, áûëà íåáîëüøàÿ îäûøêà, äàâëåíèå áûëî â íîðìå, ãîëîâíîé áîëè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû íå íàáëþäàëîñü.  ñðåäó 27.11.2013 âå÷åðîì ñòàëî ïëîõî, äàâëåíèå -90/60 ïóëüñ-100 óäàðîâ/ì. ãîëîâîêðóæåíèå, ñèëüíàÿ áîëü çà ãðóäèíîé. Ïðèåõàëà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî, áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÍÈÈ èì Ñêëèôîñîâñêîãî â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè, ãäå ïðîâîäèëàñü êîìïëåêñíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, èíôóçèîíààÿ, àíòèêîàãóëÿíòíàÿ, àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, âèòàìèíîòåðàïèÿ.
Ïî ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ 02.12.13 ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå ñîñóäèñòîé õèðóðãèè. òðîìáîç âåíà ëàáîðàòîðíûé ëå÷åíèå
Ïðè îñìîòðå âûÿâëåíî ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Íîðìàëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà, Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò, ÀÄ- 130/80. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ 89 óäàðîâ â ìèíóòó.
Ïðè àóñêóëüòàöèè — äûõàíèå æåñòêîå,ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ — 21-23 â ìèíóòó. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà. Äèçóðèè íåò.Äèóðåç àäåêâàòíûé.
Ïðàâàÿ ñòîïà è ãîëåíü õîëîäíûå, ìðàìîðíîé îêðàñêè. Äâèæåíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå îãðàíè÷åíû, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Èêðîíîæíûå ìûøöû ìÿãêèå, ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûå. Ïîäêîæíûå âåíû ñëàáî çàïîëíåíû. Ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò íà âñåõ óðîâíÿõ. Ïîñòîïåðàöèîííûé ðóáåö â áåäðåííîì òðåóãîëüíèêå çàæèâàåò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Ëåâàÿ êîíå÷íîñòü òåïëàÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû. Ïóëüñàöèÿ â áåäðåííîì òðåóãîëüíèêå.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 28.11.13 Ëåãî÷íûå ïîëÿ ïðîçðà÷íûå. Êîðíè ñòðóêòóðíûå. Ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü íå îáíàðóæåíû.Êîíòóðû äèàôðàãìû ðîâíûå è ÷åòêèå.
ÝÊà — ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 88 ñ â ìèíóòó.
Ñöèíòèãðàôèÿ ëåãêèõ 28.11.13. Äâóñòîðîííÿÿ òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íûõ àðòåðèé ñ ñóììàðíûì äåôèöèòîì ïåðôóçèè 35-50%
ÓÇÄà âåí í/êîíå÷íîñòåé — ïðèçíàêè íåîêêëþçèîííîãî òðîìáîçà áåäðåííî- ïîäêîëåííîãî ñåãìåíòà âåí ñëåâà
Îñìîòð òðàâìàòîëîãà — Êîíñîëèäèðóþùèåñÿ ïåðåëîìû ëîäûæåê ëåâîé ãîëåíè ,ñîñòîÿíèå ïîñëå îñòåîñèíòåçà.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 02.12.12ã. Ãåìîãëîáèí — 62ã/ë; Ýðèòðîöèòû — 5,5 1012/ë; Ãåìàòîêðèò 46%;Ëåéêîöèòû 6,57 10 6 /ë íåéòðîôèëû 42% ; áàçîôèëû 0,5% ; Ýîçèíîôèëû 2,6% Òðîìáîöèòû 252; ÑÎÝ 9 ìì/÷àñ
Ðîäñòâåííèêè áîëüíîãî îò äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ îòêàçàëèñü. Âûïèñàí â îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. 09.12.13 äîáðîâîëüíî ãîñïèòàëèçèðîâàëñÿ â 4 ÃÊÁ, â êîòîðîé åìó ïðîâîäèòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è ïðîôèëàêòèêà ÒÝËÀ.
IV. Èñòîðèÿ æèçíè (Ànamnesisvitae)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëñÿ â Ìîñêâå.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç:  áðàêå ñîñòîèò. 3 ðåáåíêà, âñå äåâî÷êè.
Òðóäîâîé àíàìíåç: Ïðîôåññèÿ — ïîëèöåéñêèé. Ðàáîòàåò â ÌÂÄ
Áûòîâîé àíàìíåç: Ñåìüÿ ñîñòîèò èç ïÿòè ÷åëîâåê è â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàíèìàåò áëàãîóñòðîåííóþ òðåõêîìíàòíóþ êâàðòèðó îáùåé ïëîùàäüþ áîëåå 70 ì2.  òå÷åíèå âñåé æèçíè ïðîæèâàë â ã. Ìîñêâå, â çîíàõ ýêîëîãè÷åñêèõ áåäñòâèé íå áûë.
Ïèòàíèå: êàëîðèéíîå, ðàçíîîáðàçíîå. Â ïîñëåäíèå ãîäû íå ñîáëþäàåò ðåæèì ïèòàíèÿ. Âûÿâëåíî îæèðåíèå 2 ñòåïåíè.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, àëêîãîëü ïüåò ðåäêî, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ïåðåëîì ìàëîé áåðöîâîé êîñòè 22.10.2013ã.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
V. Íàñëåäñòâåííîñòü
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ãåìîððàãè÷åñêèõ äèàòåçîâ, àëêîãîëèçìà, íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà, ÂÈ×-èíôåêöèè ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
VI.Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå(Statuspraesens)
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ:
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêèé êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï, ðîñò 175 ñì, ìàññà òåëà êã. Ïåðåäâèãàåòñÿ ïðè ïîìîùè êîñòûëÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7ºÑ.
Âûðàæåíèå ëèöà: íîðìàëüíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû, íîãòè è âèäèìûå ñëèçèñòûå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíîâàòûå. Âûñûïàíèé íåò.
Êîæà ñóõàÿ, åå òóðãîð â íîðìå.
Íîãòè: ôîðìà ïðàâèëüíàÿ (èçìåíåíèÿ ôîðìû íîãòåé â âèäå «÷àñîâûõ ñòåêîë» èëè êîéëîíèõèé îòñóòñòâóþò). Öâåò íîãòåé ðîçîâûé, èñ÷åð÷åííîñòè íåò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå; âûñûïàíèé íà ñëèçèñòûõ (ýíàíòåìû), ÿçâ, ýðîçèé íåò.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà ÷ðåçìåðíî. Áîëåçíåííîñòü è êðåïèòàöèÿ ïðè ïàëüïàöèè ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè îòñóòñòâóåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå óâåëè÷åíû.
Çåâ: ÷èñòûé.
Ìûøöû: ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îñòàåòñÿ íåáîëüøàÿ áîëåçíåííî÷òü ïðè ïàëüïàöèè èêðîíîæíûõ ìóøö.
Êîñòè: äåôîðìàöèé íåò. Ïîñëå îïåðàöèè îñòåîñèíòåçà ìàëàÿ áåðöîâàÿ êîñòü âîññòàíîâèëàñü íåäîñòàòî÷íî, èç-çà ÷åãî áîëüíîé íå ìîæåò âñåé ìàññîé òåëà íàñòóïàòü íà íîãó, ïîýòîìó ïåðåäâèãàåòñÿ ïðè ïîìîùè êîñòûëåé.
Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Ïðèïóõëîñòè è áîëåçíåííîñòè ñóñòàâîâ ïðè èõ îùóïûâàíèè, à òàêæå ãèïåðåìèè, èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû êîæè íàä ñóñòàâàìè íåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå âî âñåõ ñóñòàâå, êðîìå ãîëåíîñòîïíîãî, èç-çà íåäàâíî ïåðåíåñåííîé îïåðàöèè.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Òîïîãðàôè÷åñêèå îðèåíòèðû | Ïðàâîå ë¸ãêîå | Ëåâîå ë¸ãêîå |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 ñì âûøå êëþ÷èöû | |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà | |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 5 ñì | |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | V ðåáðî | — |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | Vðåáðî | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê III ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà: | |
Ãðàíèöû | Îðèåíòèðû |
Ïðàâàÿ | Ïðàâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | Íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ |
Âåðõíÿÿ | Âåðõíèé êðàé III ðåáðà |
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà | |
Ãðàíèöû | Îðèåíòèðû |
Ïðàâàÿ | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 3 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ |
Âåðõíÿÿ | IV ðåáðî |
Ëèíèè | Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | Íèæíÿÿ ãðàíèöà |
Ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | Íà 1 ñì íèæå êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ | — | Ñðåäíÿÿ òðåòü ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà | — | Ëåâàÿ ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ |
Ëèíèè | Ðàçìåðû |
Ïðàâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 10 ñì |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | 9 ñì |
Ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà | 7 ñì |
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ | Íîðìà |
Ãåìàòîêðèò | ||
Ìóæ÷èíû | 0.450 | 0.407-0.503 |
Æåíùèíû | 0.361-0,443 | |
Ãåìîãëîáèí | ||
ìóæ÷èíû | 162 | 138 — 172 ã/ë |
æåíùèíû | 121 — 151 ã/ë | |
Ýðèòðîöèòû | ||
Ìóæ÷èíû | 5,2 1012/ë | 4.5-5.7 × 1012/ë |
Æåíùèíû | 3.9-5.0 × 1012/ë | |
Ëåéêîöèòû | ||
×èñëî ëåéêîöèòîâ | 9,7 × 109/ë | 3.8-9.80 × 109/ë |
Ëèìôîöèòû | 20% | 1.2-3.0 × 109/ë èëè 19-37% |
Ìîíîöèòû | 6% | 0.1-0.6 × 109/ë èëè 3-11% |
Ãðàíóëîöèòû | 5,5 × 109/ë | 1.8-6.6 × 109/ë |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1% | 0,04-0,3 × 109/ë èëè 1-6% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 72% | 2,0-5,5 × 109/ë èëè 47-72% |
ÑÎÝ | 3 ìì/÷ | 3 — 10 ìì/÷ |
Òðîìáîöèòû | 242 × 109/ë | 190-405 × 109/ë |
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ | Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè |
Áåëîê îáùèé | 62,6 ã/ë | 65-85 ã/ë |
Ãëþêîçà | 5.8 ììîëü/ë | 3.58-6.05 ììîëü/ë |
Êðåàòèíèí | 98 ìêìîëü/ë | 44-120 ìêìîëü/ë |
Ìî÷åâèíà | 7.0 ììîëü/ë | 2.5 — 8.32 ììîëü/ë |
Àìèëàçà | 28 åä/ë | 35-118 åä/ë |
ÀÑÒ | 32 åä/ë | 11-47 åä/ë |
ÀËÒ | 42 åä/ë | 7 -53 åä/ë |
ËÄÃ | 150 åä/ë | 90-280 åä/ë |
ÊÔÊ | 64 åä/ë | 30-220 åä/ë |
ÌÂ-ÊÔÊ* | 7 åä/ë | 0-12 åä/ë |
Ê+ | 4.4 ììîëü/ë | 3,4-5,3 ììîëü/ë |
Na+ | 145 ììîëü/ë | 135 — 155 ììîëü/ë |
Cà++ | 2,2ììîëü/ë | 2,2-2,75 ììîëü/ë |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è | 02.11.13 | Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè |
Êîë-âî | 0,02 | |
Öâåò | Ñâåòëî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | Ïðîçðà÷íàÿ | ïðîçðà÷íàÿ |
Ðåàêöèÿ | 5,0 | ñëàáî-êèñëàÿ |
Ïëîòíîñòü | 1004 | 1008-1025 |
Áåëîê (êà÷.) | íåò | íåò |
Áåëîê (ï/êîë.) | íåò | íåò |
Áåëîê (êîë.) | íåò | íåò |
Ãëþêîçà (êà÷/) | íå îïðåäåëÿåòñÿ | |
Ãëþêîçà (ï/êîë.) |
VIII. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Òðîìáîç ãëóáîêèõ âí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé . ÒÝËÀ
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
I. Æàëîá (äëèòåëüíîå, íàðàñòàþùåå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé è ñèëüíîå îùóùåíèå óäóøüÿ; îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîì äâèæåíèè; ÷óâñòâî òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå,áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, êàøåëü.
II. Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îñòðî.22.11.13 ã. âíåçàïíî ïîÿâèëèñü îäûøêà â ïîêîå è êàøåëü, ðàñïèðàþùèå áîëè â ëåâîé îáëàñòè áåäðà, îáðàòèëàñÿ â ñêîðóþ ïîìîùü.
III. Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (òàõèêàðäèÿ â ïîêîå, òàõèïíîå â ïîêîå, íåâîçìîæíîñòü ãëóáîêîãî âäîõà, ãèïåðòîíèÿ)
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÎÊÎÍ×ÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ:
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé è ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà:
· íåèððàäèèðþùèå áîëè çà ãðóäèíîé ðàñïèðàáùåãî õàðàêòåðà
· áîëü óñèëèâàåòñÿ ïðè äûõàíèè
· òàõèêàðäèÿ (×ÑÑ 100+ óä./ìèí)
· òàõèïíîå (22 â ìèí)
· ãèïåðòîíèÿ (150100 ìì ðò ñò)
· îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà
· êàøåëü ïðè èíòåíñèâíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ïðåèìóùåñòâåííî â íî÷íîå âðåìÿ
· ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå
· ãîëîâíûå áîëè
· îòåêè ãîëåíåé è áîëåé â îáëàñòè áåäðà è ãîëåíè
IX. Ëå÷åíèå
Источник