Врожденная полная расщелина неба история болезни

Врожденная полная расщелина неба история болезни thumbnail

Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè

Êóðñ ñòîìàòîëîãèè

×åëÿáèíñêîé Ãîñóäàðñòâåííîé

ìåäèöèíñêîé Àêàäåìèè

Çàâ. êàôåäðîé, ïðîôåññîð Àíäðèåâñêèõ È. À.

Àññèñòåíò Ôèíîäååâ À. Ï.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Çàéíóëèí Äìèòðèé Ñàéôîåâè÷ ( 11 ëåò )

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âðîæäåííàÿ ïîëíàÿ ðàñøåëèíà ãóáû è íåáà ñëåâà. Õåëîïëàñòèêà è âåéëîïëàñòèêà â 1989 ãîäó. Óðàíîïëàñòèêà â 1999 ãîäó. Ðèíîëàëèÿ.

Êóðàòîð Êîðîâèíà Î.Â.

ãðóïïà 405

×åëÿáèíñê

2000

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Çàéíóëèí Äìèòðèé Ñàéôîåâè÷.

2. Ãîä ðîæäåíèÿ – 1988.

3. Ó÷àùèéñÿ.

4. Äîìàøíèé àäðåñ – ïîñ. Áðåäû, óëèöà Ëåðìîíòîâà 18 á — 5.

5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 21.03.2000.

6. Âèä òðàíñïîðòèðîâêè – ìîæåò èäòè.

7. Äàòà êóðàöèè – 22.03.2000.

8. Ñòðàõîâîé ïîëèñ ¹ 1863755 ×Á.

9. Íàëè÷èå àëëåðãèè îòðèöàåò.

Æàëîáû

Íà ìîìåíò êóðàöèè, ñî ñëîâ ìàòåðè, ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö â îáëàñòè òâåðäîãî íåáà è ãóáû è ñâÿçàííûé ñ íèì êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò, à òàêæå íà äåôîðìàöèþ íîñà è íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà.

Anamnesis morbi

Ïðè ðîæäåíèè â 1988 ãîäó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç âðîæäåííàÿ ïîëíàÿ ðàñùåëèíà ãóáû è íåáà ñëåâà. Ñ ýòèì çàáîëåâàíèåì íàõîäèëñÿ íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå è â òå÷åíèå ïåðâûõ ÷åòûðåõ ìåñÿöåâ æèçíè (ñ íîÿáðÿ 1988 ãîäà ïî ôåâðàëü 1989 ãîäà) íàáëþäàëñÿ ó âðà÷à-ïåäèàòîðà, êîòîðûì áûëî ðåêîìåíäîâàíî ìàññàæ ãóáû è íåáà è íîøåíèå îáòóðàòîðà âî âðåìÿ êîðìëåíèÿ.  ôåâðàëå 1989 ãîäà â îòäåëåíèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ÎÊÁ ¹ 1 ïðîèçâåäåíà âåéëî- è õåëîïëàñòèêà.  íîÿáðå 1999 ãîäà – ïðîèçâåäåíà óðàíîïëàñòèêà (èç îñëîæíåíèé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà – ðàñõîæäåíèå øâîâ). Íàõîäèòñÿ íà äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè ó ëîãîïåäà ïî ïîâîäó ðèíîëàëèè.  àíàìíåçå – õðîíè÷åñêèé ïåðèîäîíòèò /_II è V_/ .

Anamnesis vitaå

Ðîäèëñÿ ñ îöåíêîé 7- 8 áàëëîâ ïî øêàëå Àïãàðà. Âåñ – 3700, ðîñò – 52 ñì. Ó ìàòåðè: 6 áåðåìåííîñòü, 3 ðîäû. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ, ðàê, ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò, ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ ìàìà ó ñåáÿ, ìóæà è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò äåòñêèå èíôåêöèè (âåòðÿíàÿ îñïà), ñòðåïòîäåðìèÿ è ïðîñòóäíûå. Ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè áîëååò ðåäêî. Âðåäíûå ïðèâû÷êè ìàìà îòðèöàåò. Ðîäèëñÿ â 1988 ãîäó â ×åëÿáèíñêîé îáëàñòè (Áðåäû). Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â íîðìàëüíûõ ñîöèàëüíî-áûòîâûõ óñëîâèÿõ. Îáðàçîâàíèå – 5 êëàññîâ.

Ðîäèòåëè æèâû. Èìååò äâóõ áðàòüåâ, êîòîðûå ñî ñëîâ ìàòåðè çäîðîâû. Òðàâìû: ðåçàíàÿ ðàíà ëåâîãî ïðåäïëå÷üÿ (â êàêîì ãîäó çàòðóäíÿåòñÿ îòâåòèòü).

Àëëåðãèþ, ïåðåëèâàíèå êðîâè è êðîâåçàìåùàþùèå æèäêîñòè îòðèöàåò. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ óñëîâèÿ ïèòàíèÿ íîðìàëüíûå ,ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå.

Status presens communis

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ — íîðìîñòåíèê.

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êîæà íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íå ñíèæåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà ïî âñåìó òåëó. Îòåêîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû.

Âîëîñû íà ãîëîâå áëåñòÿùèå. Íîãòè íà ðóêàõ è íîãàõ èìåþò îâàëüíóþ ôîðìó, áëåñòÿùèå, áåç èñ÷åð÷åííîñòè è ïîâðåæäåíèé.

Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, òîíóñ íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèÿ íå îáíàðóæåíî.

×àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû äðóã äðóãó. Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç äåôîðìàöèé. Áîëåçíåííîñòè êîñòåé ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, õàðàêòåðíîì äëÿ êàæäîé ïàðû ñóñòàâîâ. Ïðè äâèæåíèè øóìîâ è áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîìû Êóøåëåâñêîãî I — III è òðåíîæíèêà îòðèöàòåëüíûå. Îñàíêà ïðÿìàÿ. Áîëåçíåííîñòü îñòèñòûõ îòðîñòêîâ è ïàðàâåðòåáðàëüíûõ çîí îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Òîìàéåðà, Øîáåðà è Îòòî îòðèöàòåëüíû.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îäèíàêîâî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 ðàç â ìèíóòó. Ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà 1:2. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 6 ñì. Ïðîáà Øòàíãå 56 ñ, ïðîáà Ãåí÷à 19 ñ. Ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êàõ Âàëëå, ìåæðåáåðèé, ìûøö, ðåáåð è ðåáåðíûõ õðÿùåé áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè õîðîøàÿ. Õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà ÿñíûé, ëåãî÷íûé. Âûñòîÿíèå âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè íàä êëþ÷èöàìè 3 ñì, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà 7 ñì. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî ëèíèÿì: ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — 7 ðåáðî, ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — 8 ðåáðî, çàäíåé ïîäìûøå÷íîé — 9 ðåáðî, ëîïàòî÷íîé — 10 ðåáðî, îêîëîïîçâîíî÷íîé — îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 7 ñì. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ óñèëåíà, îäèíàêîâàÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îáîèõ ëåãêèõ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Àðòåðèè íà êîíå÷íîñòÿõ è íà øåå íå âèäíû, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ èõ îòñóòñòâóåò. Àðòåðèàëüíàÿ ñòåíêà ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíàÿ, ëåãêî ñæèìàåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ — âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ, äóãè àîðòû, ïëå÷åâûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ, çàäíèõ áîëüøåáåðöîâûõ, àðòåðèé òûëà ñòîïû — èìååòñÿ, íîðìàëüíàÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîííûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ, ïëå÷åâûõ, ïî÷å÷íûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé, âîñõîäÿùåãî îòäåëà àîðòû øóìû îòñóòñòâóþò. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 83 â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé ïî ôîðìå, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. Ïóëüñ íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû 82 â ìèíóòó, îäèíàêîâûé íà îáåèõ íîãàõ. Âåíû êîíå÷íîñòåé, øåè, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âèäíû. Ïàëüïàòîðíî ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, óìåðåííî âûðàæåíû, íå íàáóõøèå, áåç óçëîâàòîñòåé. Âåíû øåè íå ïóëüñèðóþò. Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå, íîðìàëüíîé âûñîòû è ñèëû. Òîíû ñåðäöà çâó÷íûå, ÿñíûå. Âíóòðèñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 83 óäàðà â ìèíóòó. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, âåðõíÿÿ — â 3 ìåæðåáåðüå, ïðàâàÿ — â 4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 11 ñì. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.

Читайте также:  Болезнь жильбера симптомы и лечение 14 лет

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Çàïàõ èç ïîëîñòè ðòà îáû÷íûé. Êàðèîçíûõ çóáîâ íåò. ßçûê ÷èñòûé, ðîçîâûé, ñîñî÷êè ñîõðàíåíû. Äåñíû ÷èñòûå, ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò. Ñëþíîîòäåëåíèå äîñòàòî÷íîå. Çåâ íå èçìåíåí. Ìèíäàëèíû íåáîëüøèå, íå âûñòóïàþò èç-çà äóæåê, íå ñïàÿíû ñ íèìè, ÷èñòûå, ðîçîâîãî öâåòà. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ. Ôîðìà æèâîòà íîðìàëüíàÿ. Æèâîò ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò, âûïÿ÷èâàíèÿ ñòåíêè æèâîòà íåò.  ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå ïàëüïàòîðíî òîíóñ áðþøíûõ ìûøö óìåðåííûé, îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Ãðûæè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå è â ïàõîâûõ îáëàñòÿõ îòñóòñòâóþò. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ïåðêóòîðíûé çâóê — òèìïàíèò. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ øóìîâ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 3 ñì âûøå óðîâíÿ ïóïêà. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, ïîäâçäîøíàÿ, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ, ñëåïàÿ, âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ òîëñòàÿ êèøêà è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðîâàëèñü.

Ñòóë îôîðìëåííûé, 1-2 ðàçà çà ñóòêè, êîðè÷íåâîãî öâåòà ñ êàëîâûì çàïàõîì, áåç ïðèìåñåé.

Ãåïàòî-áèëèàðíàÿ ñèñòåìà

Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåð ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 7 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé — 6 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè — ìÿãêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïå÷åíè øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Ãðåêîâà-Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî (ôðåíèêóñ — ñèìïòîì ) îòðèöàòåëüíûå. Áîëåçíåííîñòü â ïóçûðíîé, ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé è àêðîìèàëüíîé òî÷êàõ îòñóòñòâóåò.

Ïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ðàçâèòèå ïîëîâîé ñèñòåìû ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû áåç îñîáåííîñòåé.

Êðîâåòâîðíàÿ ñèñòåìà

Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ñåëåçåíêè íå îïðåäåëÿëèñü.

Óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò. Æåëåçà äèôôóçíàÿ, ìÿãêàÿ, áåç óçëîâ, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà, Ìàðè îòðèöàòåëüíûå. Ôîðìà ãëàçíûõ ùåëåé íîðìàëüíàÿ. ×àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû äðóã äðóãó. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïàñïîðòíîìó ïîëó. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Ñîõðàíåíà îðèåíòèðîâêà â ìåñòå, âî âðåìåíè è êîíêðåòíîé ñèòóàöèè. Êîíòàêòåí. Íàðóøåíèÿ ðå÷è (ïðîèçíîøåíèå ñ,ç,ö êàê ñï è ð êàê î ), íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Àïïåòèò ïîíèæåííûé. Íàâÿç÷èâûå èäåè, ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è íàìåðåíèÿ îòðèöàåò. Ïîâåäåíèå âî âðåìÿ îñìîòðà àäåêâàòíîå. Ïàðàñòåçèè, ïàðàëè÷è îòñóòñòâóþò. Çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ, îñÿçàíèå â íîðìå. Ñîí ñïîêîéíûé. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü 8-10 ÷àñîâ.

Status localis

Ïîëîæåíèå ãîëîâû ôèçèîëîãè÷åñêîå. Êîæíûå ïîêðîâû ëèöà è øåè ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êîæà íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íå ñíèæåí. Ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ïîäáîðîäî÷íûå, ùå÷íûå, çà÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà.

Ïî ñðåäíåé ëèíèè íåáà – ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö äëèíîé 3,5 ñì.

Çóáíàÿ ôîðìóëà: 4OO211 O O 4

———————!——————

O O 3 2 1 1 2 3 O O

Âèä ïðèêóñà îïðåäåëèòü íåâîçìîæíî èç-çà âûðàæåííîé äåôîðìàöèè çóáîâ. Ñòåïåíü îòêðûâàíèÿ ðòà – 4 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ áåç îñîáåííîñòåé. Ñëþíîîòäåëåíèå äîñòàòî÷íîå. Ñëþíà æèäêàÿ, ïðîçðà÷íàÿ. Íåïðàâèëüíàÿ ôîðìà íîñà: óïëîùåíèå ëåâîãî êðûëà íîñà, êîí÷èê íîñà íåñèììåòðè÷åí, äåôîðìàöèÿ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö âåðõíåé ãóáû ñëåâà.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è îñìîòðà ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç – âðîæäåííàÿ ïîëíàÿ ðàñùåëèíà ãóáû è íåáà ñëåâà. Õåëîïëàñòèêà è âåéëîïëàñòèêà â 1989 ãîäó. Óðàíîïëàñòèêà â 1999 ãîäó. Ðèíîëàëèÿ.

Ëå÷åíèå

1. Ïîñòàíîâêà ðå÷è ëîãîïåäîì.

2. Ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ.

Ïðîãíîç

Äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè – áëàãîïðèÿòíûé.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

Читайте также:  Ишемическая болезнь сердца ибс ее формы проявления

1. Í.Í. Áàæàíîâ Ñòîìàòîëîãèÿ Ìîñêâà , Ìåäèöèíà, 1990.

2. Ñòîìàòîëîãèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà ïîä ðåä. À.À. Êîëåñîâà, Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 1991.

Источник



ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова.

Кафедра Детской челюстно-лицевой хирургии

История Болезни
Ф.И.О. пациента: Черников Илья Константинович
Клинический диагноз: Врожденная полная расщелина мягкого неба.

Москва 2014
Паспортная часть
Ф.И.О: Черников Илья Константинович
Дата рождения : 25.08.2010г (4 года 2 месяца)
Место жительства: г. Москва, ул. Якиманка, дом 25, квартира 17
Дата поступления: 29.10.2014г.
Госпитализация: планово

Жалобы
На наличие дефекта в области мягкого неба, на нарушение речеобразования (ребенок говорит невнятно); со слов матери, ребенка беспокоили в раннем детском возрасте проблемы с кормлением (поперхивание молоком), вследствие чего приходилось кормитьребенка в вертикальном положении.
Anamnes Morbi
При рождении в 2010 году был поставлен диагноз: врожденная полная расщелина мягкого неба. 29 октября 2014 года, в 10:30 был госпитализирован в плановом порядке в Центр Стоматологии и ЧЛХ с целью выполнения операции по пластике мягкого неба.

Anamnesis Vitae
Родился в 2010 году, вес – 3400 г, рост – 52 см. У матери: первая беременность и первые роды.Венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, гепатит, сифилис, заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологию, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания мама у себя, мужа и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские и простудные инфекции. Вредные привычки мама отрицает. Мать на 4 неделе беременности перенесла ОРЗ.
Аллергологический анамнез: Каких-либо реакцийв виде кожной сыпи (крапивница), зуда, отечности слизистых, осиплости голоса, заложенности в носу, приступов затрудненного дыхания (бронхиальная астма) при приеме лекарственных препаратов, пищевых продуктов и прочих веществ не отмечается.

Status Praesens
Общий осмотр.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное,патологических масок нет. Телосложение правильное. Температура тела 36.6 С.
Кожные покровы и слизистые оболочки.
Кожа в цвете не изменена, окраска равномерная, телесного цвета, влажность нормальная, патологических высыпаний не выявлено, слизистая оболочка ротовой полости умеренно увлажнена, бледно-розовая, на языке налета не наблюдается. Эластичность кожи в норме. Волосяной покров развит умеренно, рост волосне изменен.
Степень развития подкожной клетчатки: незначительная.
Лимфатическая система.
Жалоб нет. При осмотре лимфатические узлы не визуализируются.
Пальпаторно: определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выражены с обеих сторон, мягко-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с прилежащими тканями. Другие группы лимфатических узлов неопределяются.
Мышечная система.
Параличи отсутствуют, парезы при пальпации мышц не наблюдаются, уплотнений не выявлено. Гиперкинетических расстройств нет.
Костная система.
При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформаций не обнаружено. Костный скелет пропорциональный, симметричный. Грудная клетка — цилиндрической формы. При пальпации, поколачивании костей-болей нет.
Суставы.
Конфигурациясуставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных) не изменена. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей, болезненности нет. Изменение околосуставных тканей не отмечается.
Система органов дыхания.
Кашель отсутствует, мокрота не отходит. Кровохарканья нет. Болей в грудной клетке, связанных сдыханием, кашлем — нет.
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Носовых кровотечений, болей у корня носа, потери обоняния нет. Болей в области придаточных пазух нет. Боли в горле при глотании отсутствуют. Гортань без болей при глотании.
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки цилиндрическая, деформаций нет. Грудная клетка симметричная, равномерно…

Источник

  • Выдержка
  • Похожие работы
  • Помощь в написании

Врожденная левосторонняя расщелина верхней губы (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Зав. кафедрой д.м.н., профессор О. З. Топольницкий Экзаменационная история болезни Выполнил: студентка 5 курса 18 группы Брюханова Дарья Сергеевна Преподаватель: Иванов Александр Викторович Москва 2013

Паспортная часть Ф.И.О.: Петрова ____

Возраст пациента: 09.04.2013 г. Место жительства: Москва, _____

Родственники: мать-Петрова Анна Васильевна, отец-Петров Алексей Андреевич Дата поступления в стационар: 22.10.2013

Госпитализирован: планово Кем направлен: Департамент Здравоохранения Московской области Жалобы при поступлении: на деформацию верхней губы и носа и связанные с этим нарушения функций сосания, дыхания и косметический дефект История настоящего заболевания

22.10.2013 года доставлен в стационар в плановом порядке, по направлению Департамента Здравоохранения Московской области для проведения операции.

Заболевание врожденное. Родился с неполной левосторонней расщелиной губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа История жизни Родился 09.04.2013 г. в г. Москва, ул. Базовская, д. 14. Вес при рождении 3100 г., рост 53 см. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В физическом и умственном развитии от сверстников не отстает. Проживает с родителями, является единственным ребенком в семье. Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, разнообразное. Часто бывает на свежем воздухе.

Читайте также:  Меры борьбы и профилактики при инфекционных болезнях

Беременность, роды: со слов матери беременность первая, протекала согласно срокам, роды протекали без особенностей.

Перенесенные заболевания: острый ларингит.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственные заболевания: со слов родителей не выявлено.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, сифилис, туберкулез, контакт с инфекционными больными со слов родителей не переносил.

Настоящее состояние больного Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное. Конституционный тип: нормостенический, рост 64 см, вес 7100 г.

Кожа и видимые слизистые: кожные покровы и видимые слизистые без патологических изменений, умеренно увлажнены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: Общее развитие умеренное.

Лимфатическая система: регионарные л/у не пальпируются.

Костная система: при исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей деформации и болезненности при пальпации не выявлено.

Система дыхания: при осмотре правая и левая половины грудной клетки симметричны, при дыхании движутся синхронно. Ритм дыхания правильный, ЧДД 25/мин. Дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет.

Система кровообращения: при аускультации ЧСС 90 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный.

Система пищеварения: на момент курации аппетит хороший. Сосет с трудом, постоянно поперхивается, иногда срыгивает. Живот симметричный, не увеличен. При пальпациимягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Физиологические отправления в норме («https://referat.bookap.info», 5).

Мочевыделительная система: без особенностей.

Status Localis

Конфигурация лица не изменена. Отмечается укорочение верхней губы, левое крыло носа уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен.

Осмотр полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, равномерно увлажнена. Слева наблюдается расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.

Зубная формула:

Диагноз при поступлении: врожденная неполная левосторонняя расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа План лечения:

1)Клинико-лабораторные обследования

2)ЭКГ

3)Хирургическое лечение — хейлопластика.

Клинико-лабораторные исследования:

Клинико-лабораторные обследования:

Общий анализ крови:

Результаты

Норма

Гемоглобин

128 г/л

120−140 г/л

Эритроциты

4,0*1012 /л

3,7−4,5*1012/л

Цветовой показатель

0,97

0,82−1,05

Лейкоциты

6,9*109/л

4−9*109/л

Палочкоядерные

2%

1−6%

Сегментоядерные

58%

47−72%

Эозинофилы

4%

0−5%

Базофилы

0%

0−1%

Лимфоциты

24%

19−37%

Моноциты

11%

3−11%

СОЭ

2 мм/ч

2−15 мм/ч

Заключение

: все показатели в норме.

Общий анализ мочи

Цвет

Соломенно-желтый

Количество

50 мл

Удельный вес

Реакция

Кислая

Белок

Нет

Глюкоза

Нет

Лейкоциты

1−2 в п/з

Эритроциты

1−2 в п/з

Прозрачность

Полная

pH

5,0

Желчные пигменты

Отр.

Уробилин

Норма

Цилиндры

Нет

Эпителиальные клетки

Единично

Слизь

умеренно

Заключение

: все показатели в норме.

Группа крови: III Rh+

Электрокардиография (ЭКГ): P=0,06 сек.; PQ=0,15 с.; QRS=0,08 с.

Заключение

: патологии сердечной деятельности не выявлено.

Клинический диагноз установлен на основании: данных объективного обследования: изменение конфигурации лица за счет дефекта губы слева, деформация кожно-хрящевого отдела носа слева, укорочение верхней губы.

Клинический диагноз: врожденная неполная левосторонняя расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа Хирургическая операция — хейлопластика Протокол операции Намечены анатомические ориентиры верхней губы и носа. Освежены края расщелины, выкроен лоскут по типу скользящего по Виссорионову. Лоскут перемещен. Сформирован кончик носа. Медиальный фрагмент верхней губы ротирован, ткани губы послойно распрепарованы, в области левого фрагмента со стороны полости рта проведен разрез типа «кочерги», слизистая полости рта мобилизирована, перераспределена, сформировано преддверье полости рта. Фрагменты мышц ушиты между собой, красная кайма сопоставлена, наложены швы на кожу материалом «Резопрен». Гемостаз по ходу операции, йодоформные тампоны в носовые ходы, асептическая повязка на линию наложения швов.

Назначения Стол индивидуальный Цефотаксим по 250 мг 2 раза в сутки в/м (с 29.10.2013)

Супрастин 2%- 0,1 мл 2 раза в сутки в/м Хилак Форте по 20 капель 3 раза в день внутрь.

Дневники курации

01.11.2013 Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,90 С. Сон спокойный, глубокий. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы состоятельны. Отмечается гиперемия вдоль линии швов. Рана заживает первичным натяжением. Произведена антисептическая обработка области швов раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны рекомендации.

02.11.2013 Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сон спокойный, глубокий. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы состоятельны. Отмечается гиперемия вдоль линии швов. Рана заживает первичным натяжением. Произведена антисептическая обработка области швов раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны рекомендации.

03.11.2013 состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сон спокойный, глубокий. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы состоятельны. Рана заживает первичным натяжением. Произведена антисептическая обработка области швов раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны рекомендации.

Выписной эпикриз расщелина губа операция хейлопластика Обследован 30.10.2013 года. Прооперирован 31.10.2013 -хейлопластика. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. Претензий по состоянию ребенка у родителей нет. Состояние на момент выписки удовлетворительное. Дальнейший план лечения — рекомендовано: 1−2 года велопластика, 6−8 лет — вторичные реконструктивные операции.

Показать весь текст

Источник