Введение язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язва желудка. Это серьезно. Не менее, а точнее более грозно звучат осложнения язвы желудка: раковая опухоль или перфорация (или прободение). Что делать, чтобы вовремя распознать язву и не допустить осложнений? Расскажет терапевт Евгения Анатольевна Кузнецова.

Язва желудка – это прежде всего хроническое заболевание, у которого существуют периоды обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка. Не всегда образование дефекта может быть только в желудке, бывает, что язва желудка сочетается с язвой  в двенадцатиперстной кишке. В патологический процесс часто вовлекаются и другие органы и системы пищеварения, что может привести к опасным осложнениям, а иногда и к смерти больного.

В России принято объединять язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, это связано со схожестью механизмов возникновения.

Главный механизм этой болезни заключается в нарушении равновесия между защитными и агрессивными факторами слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Далее мы эти факторы разберем.

На данном изображении мы видим эндоскопическую картину язвы антрального отдела желудка, фотография получена во время эндоскопического исследования.

Рис. 1

Защитные факторы, стоящие на страже здоровья желудка, это, во-первых, слизь, которая вырабатывается клетками слизистой желудка. Необходимое равновесии поддерживает также нормальное кровообращение. Клетки слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в норме регенирируются очень быстро. Именно эта активная регенерация и защищает слизистую оболочку от поврежений.

Какие же факторы являются агрессивными для слизистой желудка? На первом месте, безусловно, соляная кислота. Она вырабатывается клетками желудка для переваривания поступающей пищи. Желчные кислоты также являются «агрессорами». они вырабатываются печенью, далее попадают в двенадцатиперстную кишку. Также может происходить заброс содержимого двенадцатиперстной кишки с этими самыми желчными кислотами в желудок.

Инфицирование бактерией Helicobacterpylori (Hp) также может явиться причиной возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Но инфицирование далеко не всегда приводит к заболеванию язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (а также гастритом), часто бывает бессимптомное носительство Hp. Причиной того, что заболевают не все носители Hp могут быть: состояние общего и местного иммунитета, а также неспецифические факторы защиты слизистой желудка, такие как секреция бикарбонатов, защитной слизи.

Существуют так называемые факторы риска, которые могут способствовать возникновению заболевания. Факторами риска могут стать:

1. Наличие у пациента гастрита с повышенной кислотностью желудочного сока или гастродуоденита
2. Длительный стресс
3. Прием некоторых лекарственных препаратов, например, нестероидных противовоспалительных («в народе» т.н. обезболивающие)
4. Курение, употребление алкоголя
5. Употребление крепкого чая, кофе, острой пищи
6. Генетическая предрасположенность

Но есть и редкие причины, которые могут привести к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, к ним относят: опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет,болезнь Крона, инородное тело в желудке, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция.

Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Какие же симптомы беспокоят пациента при язвенной болезни? Давайте рассмотрим клиническую картину заболевания.

Необходимо отметить, что симптомы появляются во время обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вне обострения чаще всего пациентов ничего не беспокоит. В период обострения в первую очередь появляется боль в верхней части живота, которая отдает в зависимости от локализации язвенного дефекта в левую половину грудной клетки, лопатку, грудной и поясничный отделы позвоночника, левое и правое подреберье, различные отделы живота.

Около 75% пациентов я язвенной болезнью жалуются на боль, 1/3 пациентов испытывает интенсивные боли, а 2/3 – боли незначительной интенсивности.

Боль часто связана с приемом пищи, а время возникновения боли зависит от локализации дефекта. При локализации язвы в верхнем отделе желудка  (иначе называемым кардиальным) боль возникает через 1-1,5 часа после еды

(см. рис. 2)

Рис. 2

При язве в нижнем отделе (пилорическом) и язве луковицы двенадцатиперстной кишки боль возникает через 2 – 3 часа после еды, а также пациента могут беспокоить «голодные» боли, которые возникают «натощак» и проходят после приема пищи, и ночные боли (см. рис. 3).

Рис. 3

Кроме болей пациента беспокоят изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, склонность к запорам. Для болезни характерны осенние-весенние обострения.

Язва может привести к таким грозным осложнениям как:

• желудочное кровотечение, при котором рвота кровавая или становится похожа на кофейную гущу, а также стул приобретает черный дегтеобразный цвет. Человек бледнеет, появляется холодный пот и другие признаки коллапса.
• перфорация (прободение) язвенного дефекта (Рис. 4). при прободении больной испытывает т.н. «кинжальную» боль,  присоединяется рвота.
• раковое перерождение — боли постоянны, аппетит пропадает, больного тошнит,он отвращается от мяса, присутствуют потери веса.

Рис. 4

При первых же симптомах, указывающих на возможную язву желудка и/или двенадцатиперстной кишки, необходимо срочное обращение к врачу. А также, если у пациента диагностирован гастрит или гастродуоденит, то стоит своевременно лечить данные заболевания, а также соблюдать диету, необходимую для данных заболеваний.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Диагностику пациента с язвенной болезнью необходимо начать со сбора жалоб и истории заболевания, а также необходимо провести физикальное обследования (метод обследования врачом пациента с помощью органов чувств) и дополнительные методы исследования.

Клинический анализ крови часто остается без изменений, но редко наблюдаются понижение гемоглобина, что свидетельствует о явном или скрытом кровотечении, при осложненных формах язвенной болезни могут повышаться лейкоциты и СОЭ.

Проводят также анализ кала на скрытую кровь, он положительный при кровотечении из язвенного дефекта.

Самый важный и информативный из дополнительных методов исследования является гастродуоденоскопия (эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки), при данном исследовании в желудок вводится специальный зонд (эндоскоп), с помощью которого врачу удается обнаружить язвенный дефект, установить его глубину, определить локализацию, взять биопсию (забор тканей из измененного участка с диагностической целью).

Также проводят рентгенологическое исследование желудка для выявления язвенной ниши (это язвенный дефект слизистой, в который заходит бариевая взвесь, используемая при рентгенологическом исследовании) (см. рис. 5)

Рис. 5

Внутрижелудочная pH-метрия имеет важное диагностическое значение, т.к. позволяет определить показатели желудочной секреции в зависимости от локализации язвы.

И наконец, анализы крови на Helicobacterpylori.

Следует отметить, что может быть бессимптомное носительство Helicobacterрylorі. Только если положительные анализы на Hp сочетаются с клиникой язвенной болезни (или гастрита), а также данными эндоскопического исследования, то Hp требует эрадикации.

Для того, чтобы опрежелить заражение организма Helicobacterрylorі используется метод ПЦР диагностики или же полимеразной цепной реакции. Метод заключается в том, что в забранном материале (биоптате) слизистой желудка и ДПК определяют участки ДНК Helicobacterрylorі .

Метод  ИФА диагностики, расшифровывающийся как иммуноферментный анализ крови, также призван помочь с диагностикой. В крови определяют антитела IgA, IgM и IgG (иммуноглобулинов) к Helicobacterрylorі. Если выявляются IgA и IgМ, можно сказать о раннем инфицировании — больной заразился несколько дней назад. Если же есть антитела IgG, то говорят о позднем инфицировании — уже спустя месяц после заражения.

Также хотелось бы сказать о широко используемом дыхательном уреазном тесте на Helicobacterрylorі. Helicobacterрylorі в процессе жизнедеятельности вырабатывает фермент уреазу. Специальный прибор помогает сравнить то, какого уровня газовый состав в исходном состоянии, в нормальном варианте, а также при высокой уреазной активности.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Особое место в лечении язвенной болезни занимает диета.

1. Пациентам с язвенной болезнью нужно употреблять отварное мясо, отварную рыбу, супы из протертых круп (геркулес, рис), пищу приготовленную на пару
2. Меньше употреблять продукты, способствующие метеоризму – капусту, бобовые, молоко
3. Для больных язвенной болезнью необходимо исключить жареные блюда, наваристые мясные и рыбные бульоны, не переедать, есть по 5 – 6 раз в сутки
4. Не употреблять продукты, способствующие изжоге: крепкий чай, кофе, шоколад, газированные напитки, алкоголь, лук чеснок, сливочное масло

Лечение направлено на устранение причины, подавление симптомов язвенной болезни и регенерацию в период восстановления.

В период обострения больному необходим постельный режим на 1 — 3 недели, поскольку при таком режиме снижается двигательная активность желудка. Кроме того, язва нередко возникает на фоне стресса, а постельный режим, говоря простым языком, успокаивает нервную систему.

Препараты для лечения язвы желудка назначает компетентный врач. Существуют определенные схемы лечения. Каждому больному требуется индивидуальный подход, поскольку причины язвы у каждого больного разнятся. Внимание, самолечение язвенной болезни не эффективно и опасно.

Применяются местные антациды, снижающие кислотность желудка, вяжущие и обволакивающие препараты, повышающие устойчивость слизистой желудка к агрессивным факторам. Из антацидов предпочтение отдается таким препаратам, как Гевискон и Ренни, которые содержат карботаты в отличие от Альмагеля и Маалокса, содержащих алюминий.

Также для лечения язвенной болезни используют препараты, снижающие кислотность желудочного сока – ингибиторы протонной помпы.

Они делятся на пять поколений.

1. Омепразол (Омез)
2. Лансопразол (Ланзап),
3. Пантопразол (Нольпаза, Зипантол)
4. Рабепразол (Париет)
5. Эзомепразол (Нексиум)

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов также применяются при язвенной болезни. Вопреки их схожести по звучанию с антигистаминными препаратами, от аллергии они не лечат, а снижают выработку желудочного сока. Это, к примеру, препараты на основе Ранитидина (сам ранитидин сейчас редко используют, он считается устаревшим): Зантак; Ранитал; Гистак; Ново-Ранитидин. Но при этом предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы.

Для лечения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacterрylorі, используют антибиотики, чувствительные к данной бактерии.

Через месяц после эрадикации хеликобактерпилори необходимо сдать повторный анализ крови и при необходимости решать вопрос повторной эрадикации, учитывая жалобы пациента.

Для устранения моторных нарушений желудочно-кишечного тракта, которые проявляются симптомами тошноты и рвоты, используют такие препараты как Метоклопрамид (Церукал) и Домперидон (Мотилиум). Однако, препарат Церукал не рекомендуется использовать самостоятельно, т.к. необходимо исключить рвоту инфекционного генеза.

Также широко используется препарат Де-нол, обладающий гастропротективным, противоязвенным и антибактериальным действием. Этот препарат на поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки образует защитную пленку, а также он повышает устойчивость слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов, эффективен в отношении Нр и обладает вяжущим действием. В отношении Нр используется только в комплексе с антибиотиками. Данный препарат также назначается только врачом.

В период восстановления назначают регенерирующие препараты, например, метилурацил.

Диспансерное наблюдение пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Больные с язвенной болезнью желудка и ДПК обследуются  2 – 3 раза в год, когда обострения случаются часто. Также таких больных регулярно осматривает терапевт или гастроэнтеролог — не меньше 4 раз в год. При стойкой ремиссии, когда симптомы заболевания не проявляются, необходимо 1 раз в год обследоваться и проходить осмотр специалиста.

Будьте здоровы! 

Терапевт Е.А. Кузнецова

Язвенная болезнь – это хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее общее заболевание организма, местно проявляющееся изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки под действием соляной кислоты и пепсина, захватывающее и глубже лежащие слои стенки органа. Язвы могут располагаться в желудке, в двенадцатиперстной кишке или в обоих органах одновременно.

Классификация. По локализации язвы различают следующие формы заболевания:

1. Язва желудка

· Тип 1 – язва локализуется на границе тела и антрального отдела желудка, ча때е по малой кривизне желудка,

· Тип 2 – сочетание язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки,

· Тип 3 – язва пилорического канала желудка,

· Тип 4 – высоко расположенная язва, локализующаяся около пищеводно-желудочного перехода на малой кривизне желудка (она более склонна к малигнизации).

2. Язва двенадцатиперстной кишки

· Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (наблюдается в 95% случаев),

· Постбульбарная язва (расположена дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки).

Этиология и патогенез.

Для язвы, локализованной в желудке, главным фактором ее возникновения является повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушение регуляции кислотопродуцирующей, кислотонейтрализующей и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Одним из важных факторов нарушения защитного барьера слизистой оболочки является заброс (рефлюкс) желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.

Причиной возникновения язвы двенадцатиперстной кишки является повышенная продукция соляной кислоты слизистой оболочкой желудка.

Большое значение также придается наличию бактерий Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки как причины возникновения, длительного существования и рецидивирования язв. Этот микроб обнаруживают у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 60-70% больных язвой желудка.

Одной из важных причин язвы двенадцатиперстной кишки является повышенный тонус блуждающего нерва, сопровождающийся гиперсекрецией соляной кислоты и нарушением (усилением) моторной деятельности желудка. А при язве желудка нередко наблюдается нарушение эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, вызванное отеком слизистой оболочки вокруг язвы или спазмом привратника.

Из социальных факторов, способствующих язвенной болезни выделяют курение табака, прием алкоголя, нерегулярное питание.

Определенную роль играет и генетический фактор: у ближайших родственников больных язвенной болезнью риск возникновения заболевания выше в 10 раз, а у лиц с первой группой крови вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30-40%.

Предрасполагают к развитию язвенной болезни и психосоматические факторы: постоянная внутренняя напряженность и нервно лабильный тип личности.

Жалобы.

Основными жалобами больных являются боли в верхней половине живота, изжога, отрыжка, тошнота и рвота.

Боли могут быть различной интенсивности, ноющими, жгучими, режущими, сосущими. Обычно наблюдается постепенное развитие болевого синдрома с увеличением его интенсивности. Усиление болей, как правило, связано с обострением язвенного процесса. Локализуются боли в эпигастральной области, в правом или левом подреберье, либо носят разлитой характер. Отмечается определенный ритм в их появлении, связанный с приемом пищи. Наблюдаются ранние и поздние (голодные, ночные) боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи, поздние боли (которые характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) – через 1 — 4 часа. Для многих больных характерны жгучие боли в эпигастральной области, которые облегчаются приемом пищи, но примерно через час возобновляются вновь. А часть больных указывает на усиление болей после еды. Появление болей может быть связано также с физическим напряжением, переутомлением, психическими переживаниями. В то же время некоторые больные не отмечают строгой зависимости боли от приема пищи. Другие испытывают длительные постоянные боли, что наблюдается у больных хронической каллезной язвой.

Изжога наблюдается у 50-80% больных. Появляется она в начале заболевания, а нередко длительное время предшествует появлению болей. Возникает она сразу или через 2-3 часа после еды на высоте пищеварения и обусловлена понижением тонуса кардиального жома, желудочно-пищеводным рефлюксом (забросом) кислого желудочного содержимого и последующим эзофагитом.

Рвота наблюдается примерно у половины больных, чаще на высоте приступа болей, и обычно приносит облегчение. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислым содержимым, пищей или воздухом и связана с нарушением тонуса кардиального сфинктера. Аппетит при не осложненной язве не изменен. У значительной части больных, особенно с язвой двенадцатиперстной кишки, наблюдаются запоры, которые могут сопровождаться болями в животе спастического харак섨ера. Запоры обусловлены нервно-мышечной дискинезией ободочной кишки повышенным тонусом блуждающего нерва и чаще усиливаются при обострении язвенной болезни, но могут быть и в период ремиссии.

Анамнез.

Для большинства больных с хронической не осложненной язвенной болезнью характерен типичный, так называемый «язвенный анамнез». Характерными признаками язвенной болезни являются суточная ритмичность, периодичность и сезонность обострений. Периодичность – это смена периодов обострения с периодами ремиссий различной продолжительности. Обострение болезни чаще наблюдаются осенью и весной, что связывают с резкими колебаниями метеорологических условий, неустойчивым атмосферным давлением.

Обследование больного.

Симптоматика язвенной болезни, выявляемая при осмотре больного, довольно скудна. У некоторых больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва выявляется выраженный красный дермографизм и влажность кожных покровов. Язык обложен белым налетом, влажный.

При пальпации живота в эпигастрии или правом подреберье может выявляться болезненность, иногда – напряжение брюшных мышц. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки могут выявляться следующие симптомы:

симптом Менделя – ограниченная болезненность при легкой перкуссии эпигастральной области или в области привратника;

симптом Опенховского – болезненность при надавливании на область остистых отростков VIII — X грудных позвонков;

симптом Боаса – болезненность при надавливании на поперечные отростки Х грудного и I поясничного позвонков;

симптом Василенко – шум плеска при сотрясении брюшной стенки справа от средней линии в эпигастрии.

Диагностика.

У больных язвенной болезнью при скрытых или повторных кровотечениях может отмечаться анемия. Лейкоцитарная формула обычно в норме, СОЭ увеличивается в период обострения. Анализ мочи обычно без особенностей. Исследование кала способствуют выявлению скрытых кровотечений.

Исследование желудочной секреции у большинства больных выявляет повышение продукции соляной кислоты. Если при наличии язвы желудка выявляется снижение продукции соляной кислоты (ахлоргидрия), то очень велика вероятность того, что язва – злокачественная (малигнизированная). При исследовании обычно определяют уровень базальной секреции соляной кислоты и стимулированной гистамином секреции соляной кислоты для уточнения фазы секреции желудочного сока, в которую происходит максимальная ее продукция – или в первой (нервно-рефлекторной), или во второй (нейрогуморальной), либо одновременно в обеих фазах желудочной секреции. При желудочной язве уровень секреции соляной кислоты может быть повышенным, нормальным или пониженным. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке он всегда высокий. Однако нужно помнить, что наиболее высокие показатели секреции соляной кислоты наблюдаются не при язвенной болезни, а при синдроме Золлингера – Эллисона (опухоли, продуцирующей гастрин).

Инструментальные исследования:

1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – самый надежный метод диагностики язвенной болезни. Она позволяет осмотреть изнутри все отделы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, выявить язвенную нишу, определить ее форму и величину, выявить характер изменений слизистой оболочки, наличие осложнений, и при необходимости – взять биопсию для исключения малигнизации или выявления Helicobacter pylori.

2. Рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием взвесью сульфата бария. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования, когда в желудок еще дополнительно вводят и воздух. Рентгенологические признаки доброкачественной язвы:

· Ниша (кратер язвы) в виде углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна,

· Складки желудка конвергируют (сходятся) к язвенному кратеру,

· Основание язвы окружает широкий, прозрачный для рентгеновских лучей валик отечности,

· Кратер язвы гладкий, округлый или овальный,

· Стенка желудка в области язвы смещаема и нормально растяжима.

3. Внутрижелудочная рН-метрия — дает более полное представление о кислотопродуцирующей функции различных отделов желудка.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка проводится редко, однако метод не инвазивный и позволяет оценить толщину желудочной стенки, локализацию язвенной ниши желудка.

Лечение

Основной метод лечения не осложненной язвенной болезни консервативный. Хирургическое вмешательство требуется при развитии различных осложнений язвенной болезни (перфорации, кровотечении, пенетрации, малигнизации, рубцово-язвенного стеноза выхода из желудка). Операции при не осложненной язве выполняются очень редко, при неэффективности консервативной терапии.

Целями консервативной терапии являются снижение кислотности желудочного сока, эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori, заживление, рубцевание язвенного дефекта. Эффективного снижения кислотности желудочного сока можно добиться с помощью 2 основных групп препаратов: 1) блокаторов протонной помпы (омепразол, лансопразол, лосек, париет), 2) блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (квамател, ранитидин, фамотидин).

С целью воздействия на Helicobacter pylori используют амоксициллин, кларитромицин, метронидазол по специально разработанным эрадикационным схемам. Заживление и рубцевание язвенного дефекта могут ускорить прием внутрь облепихового масла, викалина, метилурацила, а также соблюдение диеты.

Хирургические вмешательства при язвенной болезни преследуют основную цель стойкого снижения кислотности желудочного сока и, по возможности, удаления части органа вместе с самой язвой. Все многообразие операций при язвенной болезни можно свести к двум видам – резекции желудка и ваготомии. При резекции желудка удаляются, как правило, дистальные 2/3 этого органа с формированием анастомоза культи желудка или с двенадцатиперстной кишкой «конец-в-конец» (способ по Бильрот 1), или с тощей кишкой («конец-в-бок») с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки наглухо (способ по Бильрот 2). Операция ваготомии заключается в пересечении стволов или ветвей блуждающего нерва в брюшной полости с целью парасимпатической денервации желудка с целью снижения кислотности желудочного сока. Имеются различные виды ваготомии – стволовая, селективная и селективная проксимальная. При ваготомии язва остается на месте, а лишь создаются условия для ее заживления. Как резекции желудка, так и ваготомии могут сопровождаться многочисленными осложнениями, а также рецидивами заболевания.