Выписка из истории болезни амбулаторного больного образец заполнения
Первичная документация, применяемая сейчас в медицинских учреждениях, разработана и утверждена еще в Советском Союзе. Тем не менее, она продолжает действовать и пока не заменена другими унифицированными формами. Например, и в настоящее время используется медицинская справка 027/у, образец 2020 года актуален и сейчас.
Для того, чтобы стать полноценным документом, фиксирующим определенные обстоятельства, связанные с лечением или заболеванием, любая форма должна быть правильным образом заполнена. Действующий образец справки 027/у в 2020 году представлен по ссылке. В статье расскажем о данной форме, области ее применения, статусе и порядке оформления.
Актуальность бланка, почему справка до сих пор применяется
Новая форма в 2020 году для данной справки не принята. Бланк справки 027/у утвержден Приказом Минздрава СССР №1030 от 04.10.1980г. Этим документом утверждены все формы первичной документации медицинских учреждений.
Данный приказ был признан утратившим силу в числе целого ряда распорядительных актов Министерства здравоохранения СССР. Об этом был издан специальный приказ Минздрава также СССР №750 от 05.10.1988г. Однако так как после отмены этого распорядительного акта новые унифицированные формы медицинской «первички» не были утверждены, учреждения здравоохранения продолжают использовать бланки, приведенные в Приказе №1030. Это указано отдельно в письме Минсоцздравразвития РФ №14-6/242888 от 30.11.2009г. Таким образом, утвержденные формы показали свою эффективность для отражения деятельности медицинских организаций и в настоящее время широко используются на практике.
Статус справки
Форма 027/у представляет собой выписку из медкарты больного проходящего лечение в амбулаторных или стационарных условиях. По содержанию этот бланк является альтернативой больничному листу, но статус у него совершенно иной: основой для выплаты больничных справка 027/у не является.
Между тем на практике справка применяется в различных целях, например, для:
- подтверждения наличия уважительной причины отсутствия (до 28 дней) на учебных занятиях в образовательных учреждениях (в этом случае она имеет силу только в комплекте со справкой 095/у);
- подтверждения уважительной причины отсутствия на рабочем месте;
- оформления академического отпуска (в составе пакета документации);
- подтверждения уважительной причины пропуска срока по визе в других государствах;
- оформления продления срока отпуска иностранным гражданам, законно находящимся на территории Российской Федерации;
- для оформления инвалидности, прохождения медкомиссии;
- для подтверждения проведенного лечения при переводе из одного медучреждения в другое;
- при обращении в суд, для установления причинно-следственной связи, обоснования расходов.
Таким образом, справка выдается:
- по месту учебы;
- по месту осуществления трудовой деятельности;
- по месту требования.
Вообще же медицинскими учреждениями она выдается для предоставления практически в любое учреждение.
Медицинская справка 086/у в 2020 году: каких врачей проходить, какие анализы сдавать?
Виды справок
Их можно определить уже по самому названию документа:
- либо выписка заполняется для предоставления сведений о порядке прохождения стационарного лечения больного гражданина, то есть, в условиях медицинского учреждения;
- либо для отражения информации о лечении в амбулаторных условиях, то есть, в домашних условиях.
Справка существует только в двух этих видах. Справка заполняется либо при выписке больного гражданина (окончании лечения), либо в последующем на основании медицинских документов. При прохождении лечения в стационаре источником информации служит эпикриз, история болезни и т.д. Если лечение проходило на дому, справка заполняется на основе медкарты, данных о том, как протекала болезнь и назначениях лечащего врача.
Основные функции справки 027/у – обеспечить быстрый обмен информацией между медицинскими учреждениями, подтверждение заболевания и фиксирование сведений о лечении.
Новый порядок оказания стоматологической помощи взрослому населению в 2020 году – проект Минздрава
Что собой представляет по содержанию медицинская справка 027/у?
Образец заполнения должен содержать следующие реквизиты (в соответствии с содержанием самого документа):
- данные больного гражданина, в том числе инициалы с расшифровкой: полностью фамилия, имя и отчество, а также адрес проживания, год рождения;
- данные о трудоустройстве больного, при наличии рабочего места: наименование и адрес предприятия. Также может быть указана образовательное учреждение, если больной является учащимся;
- обязательно должна быть зафиксирована форма лечения — в стационаре или на дому;
- далее проставляется название медорганизации, в которую документ предоставляется;
- если справка нужна оп месту работы или учебы, в другие организации и предприятия, пишется «по месту требования»;
- время начала и окончания болезни (второе, в случае если лечение успешно окончено);
- полные сведения о поставленном диагнозе;
- на второй стороне справки излагаются подробные и конкретные данные о самом заболевании: анамнез, результаты проведенных анализов и исследований; назначенное лечение; изменения в ходе его проведения;
- в справки обязательно указываются данные о состоянии больного на момент поступления и на момент выписки из медучреждения (при лечении в стационаре) или на момент обращения и завершения лечения (при лечении на дому).
В статье описана форма справки 027/у, скачать бланк для ознакомления можно по ссылке.
Источник
Такой документ, как выписка из амбулаторной карты, предоставляется пациенту любой клиникой по месту жительства, в том числе частной, если он за ней закреплен, когда пациент направляется на стационарное лечение, либо стационарным отделением. Разбираемся, на какие моменты стоит обратить внимание в этом вопросе.
Зачем оформляется выписка из амбулаторной карты
Оформление выписки из амбулаторной карты предполагается даже после смерти пациента. Её назначение – обмен данными о пациенте между медицинскими учреждениями. Сюда попадает такая информация, как:
- Диагноз пациента;
- Течение патологии;
- Состояние пациента, когда пациент поступает в клинику и выписывается из неё;
- Проведенные исследования;
- Прочие рекомендация лечащего врача.
Пациент может получить выписку из амбулаторной карты либо на руки, либо через курьера, либо по почте. При этом почтовая отправка выписки предполагает, что она аналогична листку нетрудоспособности и выдается по запросу работающего пациента. Правда, отнести выписку из амбулаторной карты к документу, который бы стал основанием для предоставления пособия по нетрудоспособности, нельзя. Этот документ всего лишь подтверждает, что причина отсутствия сотрудника на рабочем месте была уважительная.
Образец выписки из амбулаторной карты.
Когда возникает необходимость оформления формы 027у выписки из амбулаторной карты
Есть несколько назначений оформления формы 027у выписки из амбулаторной карты. Она нужна, когда:
- Требуется объяснить отсутствие учащегося по месту учебы менее двадцати восьми дней. В таком случае школьнику или студенту предоставляется также вторая справка – формы 095/у;
- Студент намерен уйти в академический отпуск (форма 027у выписки из амбулаторной карты включается в пакет обязательных документов);
- Необходимо закрыть прогул по месту работы сотруднику;
- Нужно закрыть пробел в визе в другом государстве;
- Нужно продлить отпуск гражданину другой страны, который пока находится на территории РФ.
Какая информация заносится в бланк выписки из амбулаторной карты
Итак, какая информация о пациенте прописывается в бланке выписки из амбулаторной карты:
- номер полиса обязательного медицинского страхования;
- жалобы;
- симптомы болезни;
- итоги осмотров врачей;
- результаты лабораторных анализов;
- первичный диагноз.
ВАЖНО!
Вся информация, которая заносится в форму выписки из амбулаторной карты, дублирует всю информацию медицинской карты пациента. Это важный момент, поскольку на основании этих данных будет планироваться дальнейшее лечение пациента.
Когда пациент может получить выписку из амбулаторной карты
В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ у любого пациента есть право на получение данных о своем здоровье, в частности, копии лабораторных анализов и выписки медицинской документации, которые относятся к «его делу».
Чтобы эти документы получить, пациенту нужно написать заявление в клинику, за которой он закреплен. Основания, сроки и порядок выдачи справок, выписок и иных документов обозначены Минздравом, однако непосредственно у выписки из амбулаторной карты четкий срок предоставления отсутствует. Соответственно, когда этот документ оформляется в клинике, ориентироваться рекомендуем на время ожидания медицинской помощи, которое обозначено ТФОМС.
В ГК РФ указано, что при условии, когда период исполнения обязательств разного рода не обозначен в контролирующих это направление нормативно-правовых документах, не указаны условия, то срок исполнения обязательств равен неделе с того момента, когда были предъявлены требования. Соответственно, после обращения пациента клиника должна сделать выписку из амбулаторной карты согласно периоду, обозначенному сроками оказания медицинской помощи, однако не дольше недели.
Если пациент не готовится к госпитализации в стационар:
- выписка из амбулаторной карты 027у оформляется в течение недели с момента обращения. Заявление на оформление выписки рассматривается как частный случай;
- заявление на получение выписки в письменном виде рассматривается в течение одного месяца после обращения пациента.
Материал подготовлен при участии медицинских топ-менеджеров России и зарубежья.
Источник
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код организации по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес_______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ________
1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц _______________ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
3. Пол: муж. — 1, жен. — 2 4. Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ____________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________
район _________________________ город _________________________ населенный пункт __________________________
улица ______________________________ дом ___________ квартира __________ тел. _____________________________
6. Местность: городская — 1, сельская — 2
7. Полис ОМС: серия __________ N ___________________ 8. СНИЛС _____________________________________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________
10. Код категории льготы __________________ 11. Документ _______________: серия _________ N _______________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
Дата начала диспансерного наблюдения | Дата прекращения диспансерного наблюдения | Диагноз | Код по МКБ-10 | Врач |
стр. 2 ф. N 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в браке — 2, неизвестно — 3.
14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее — 2; общее: среднее — 3, основное — 4, начальное — 5;
неизвестно — 6.
15. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3,
студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________
17. Место работы, должность _______________________________________________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Дата (число, месяц, год) | Заключительные (уточненные) диагнозы | Установленные впервые или повторно (+/-) | Врач |
21. Группа крови ___________ 22. Rh-фактор __________ 23. Аллергические реакции ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________
стр. 3 ф. N 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра ________________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) __________________________
Жалобы пациента ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Группа здоровья _______________ Диспансерное наблюдение _______________________________________________
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства | |
Врач | |
стр. 4 ф. N 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
стр. 5 ф. N 025/у
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
стр. 6 ф. N 025/у
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
стр. 7 ф. N 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата _______________ Временная нетрудоспособность с __________________ (___________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Врач _________________________
стр. 8 ф. N 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата _________________ Временная нетрудоспособность с ______________ (_________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________
стр. 9 ф. N 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата _____________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Председатель ___________________________ Члены комиссии _________________________ _________________________
стр. 10 ф. N 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Дата ______________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Врач ____________________________
стр. 11 ф. N 025/у
30. Сведения о госпитализациях
Дата поступления и выписки | Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях | Заключительный клинический диагноз |
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях
Дата проведения | Название оперативного вмешательства | Врач |
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
Дата проведения | Название рентгенологического исследования | Доза облучения |
стр. 12 ф. N 025/у
стр. 13 ф. N 025/у
стр. 14 ф. N 025/у
Источник