Аденома предстательной железы 2 стадия история болезни
Ñîñòàâëåíèå àíàìíåçà æèçíè è èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ. Îöåíêà îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ñèñòåì è îðãàíîâ áîëüíîãî. Àíàëèç äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, ïîñòàíîâêà äèàãíîçà è íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ. Îïèñàíèå õàðàêòåðíîé êàðòèíû õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà óðîëîãèè è íåôðîëîãèè
Êëèíè÷åñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíîé Õ, 71 ãîä
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû II ñòàäèè, öèñòîñòîìà
Áàðíàóë, 2014
Ôîðìàëüíûå äàííûå
Âîçðàñò: 71ãîä.
Ïîë: ìóæ.
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Çàðèíñê
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå : æåíàò.
Ìåñòî ðàáîòû :ïåíñèîíåð.
Âðåìÿ êóðàöèè: 16.09.14
Æàëîáû
Îùóùåíèå äèñêîìôîðòà â óðåòðå èç-çà êàòåòåðà.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)
ßêîâëåâ, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 1 ãîäà — ñ ìàÿ 2014 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü æàëîáû (íà ó÷àùåíèå ïîçûâîâ íà ìî÷åèñïóñêàíèå, îñîáåííî â íî÷íîå âðåìÿ äî 4—6 ðàç, çàòðóäíåíèå àêòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ, áîëüøàÿ åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòü, óìåíüøåíèå øèðèíû è âÿëîñòü ñòðóè, îñòàåòñÿ îùóùåíèå îñòàòî÷íîé ìî÷è ïîñëå àêòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ).Îáðàòèëñÿ ê óðîëîãó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå äâóìÿ òàáëåòèðîâàííûìè ïðåïàðàòàìè.  ñâÿçè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì çàáîëåâàíèÿ, áûëà ïðîâåäåíà öèñòîñòîìèÿ, à áîëüíîé íàïðàâëåí â ã. Áàðíàóë äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ. Ïîñòóïèë â óðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå â áîëüíèöå ÍÓÇ ÎÊÁ íà ñò. Áàðíàóë ÎÀÎ «ÐÆÄ»
Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ Õ 26.09.1942ã. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ : ñêàðëàòèíà (6 ëåò).
Îïåðàöèè: íå ïðîâîäèëîñü.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü.
Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò, âûïèâàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Status praesens communis
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî â ïîñòåëè àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå îáû÷íîå, ýìîöèè ñäåðæàíû. Îñàíêà è òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû , òåìïåðàòóðà è âëàæíîñòü â íîðìå. Òóðãîð êîæè íå ñíèæåí. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
×àñòîòà äûõàíèÿ 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãîëîñ íå ïðèãëóøåí. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè òåìïåðàòóðà êîæè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâàÿ, áîëåçíåííîñòü íå âûÿâëåíà. Ðåçèñòåíòíîñòü íå èçìåíåíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî ïðîâîäèòñÿ â îáåèõ ïîëîâèíàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Àóñêóëüòàòèâíî: âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå ïî âñåì òî÷êàì. Õðèïîâ íåò.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïóëüñ 66 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé. Òîíû ñåðäöà çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.
Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò.
×ÑÑ 82 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/80 ìì ðò. ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé.
Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Îòðûæêè, èçæîãè, òîøíîòû, ðâîòû íåò.
Ñòóë íå èçìåíåí, ðåãóëÿðíûé.
Îáëàñòü æèâîòà ñèììåòðè÷íà, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. ãðûæåâûõ âîðîò íåò, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, â îáëàñòè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè — áåäðåííûé çâóê. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9, 8, 8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ïî ìóæñêîìó òèïó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Status localis
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ, ãèïåðåìèè, îòåêîâ, ðóáöîâ, ïðèïóõëîñòåé íåò. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ðàçâèòèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ íåò. Ìî÷åâîé ïóçûðü, íàä ëîíîì íå âûñòóïàåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Îñìîòð ïðÿìîé êèøêè: ïàëåö ââåäåí â ïðÿìóþ êèøêó ñâîáîäíî, ïðîñòàòà ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, êîíòóðû ÷åòêèå, ìåæäîëåâàÿ áîðîçäà ñãëàæåíà.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí — 142 ã/ë
Ýðèòðîöèòû — 5.0
Ëåéêîöèòû — 11.1
Ýîçèíîôèëû — 1%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 2%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 79%
Ëèìôîöèòû — 17%
Ìîíîöèòû — 1%
2. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà RW è ÂÈ×
Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.
3. Èññëåäîâàíèå ìî÷è .
Áåëîê — îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå — îòðèöàòåëüíî
Ëåéêîöèòû — 3-4 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû-1-2 â ïîëå çðåíèÿ
4.Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè:
Îáùèé áèëèðóáèí -17,0 ìã %
Ïðÿìîé áèëèðóáèí -4,0 ìã %
Íåïðÿìîé áèëèðóáèí -13,0 ìã %(äî 5.2)
Ãëþêîçà-4.9 ìê/ìîëü
Ìî÷åâèíà 5.1
Êðåàòèíèí 0.087
Êîàãóëîãðàììà:
Ôèáðèíîãåí -3.4ãë
Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ- 16ñåê. ê 12ñåê.
ÓÇÈ:
5.Ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà, îêðóãëàÿ:
Ïîïåðå÷íèê-50ñì
Ïåðåäíå-çàäíèé ðàçìåð-33ñì
Âåðõíå-íèæíèé ðàçìåð-44 ñì
Îáüåì-67, 3 ñì êóá.
Êîíòóðû ÷åòêèå, ðîâíûå.
6.Ìî÷åâîé ïóçûðü:
Îáüåì-350ìë
Ôîðìà-îáû÷íàÿ
Ñòåíêè-ðîâíûå
Ñîäåðæèìîå-îäíîðîäíîå.
Ñåìåííûå ïóçûðüêè- áåç îñîáåííîñòåé
Óçëû öåíòðàëüíîé çîíû V-äî 55ñì êóá.
8.Àíàëèç êðîâè íà ÏÑÀ â íîðìå.
Ïðè ÓÇÈ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûÿâëåíà îñòàòî÷íàÿ ìî÷à â îáúåìå 60 ìë.
Ðåçóëüòàòû áèîïñèè ïîäòâåðæäàþò äîáðîêà÷åñòâåííóþ ãèïåðïëàçèþ.
9. Ðåíòãåíîðàäèîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
1) Îáçîðíàÿ óðîãðàôèÿ.
Íà îáçîðíîé óðîãðàììå òåíè êîíêðåìåíòîâ â ïðîåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé íå îïðåäåëÿþòñÿ. ßâëåíèÿ äåôîðìèðîâàíèÿ ñïîíäèëîàðòðîçà L1- L5è S1ïîçâîíêîâ.
2) Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàììà.
Sol. omnipaque 350 mg — 20 ml â/â.
Çàïîëíåíèå êîíòðàñòîì ïîëîñòåé ïî÷åê ñâîåâðåìåííîå. Âíóòðèïî÷å÷íûå ëîõàíêè ñ äåôîðìàöèåé ×ËÑ.
Ïàññàæ êîíòðàñòà èç îáåèõ ïî÷åê íå íàðóøåí.
Êîíòóðû ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ðîâíûå.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
 âèäó íàëè÷èÿ ðÿäà çàáîëåâàíèé, êëèíèêà êîòîðûõ ñõîäíà ñ êëèíèêîé, íàáëþäàåìîé ó áîëüíîãî, ïðîâîäèòñÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà:
1. Ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû
2. Õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò
Ïî ñâîåé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå àäåíîìà ïàðàóðåòðàëüíûõ æåëåç ïîõîæà íà ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû òåì, ÷òî è â òîì è â äðóãîì ñëó÷àå èìååòñÿ íàðóøåíèå îòòîêà ìî÷è èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Îäíàêî â äàííîì ñëó÷àå íåò õàðàêòåðíîé äëÿ ðàêà íåðàâíîìåðíîé, êàìåíèñòîé êîíñèñòåíöèè, áóãðèñòîé ïîâåðõíîñòè, òèïè÷íîé êàðòèíû ìåòàñòàçîâ â ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû è êîñòè.
Äëÿ õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà õàðàêòåðíû: íàðóøåíèå ìî÷åèñïóñêàíèÿ (ó÷àùåíèå, çàòðóäíåíèå, çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ), íîþùèå áîëè â ïðîìåæíîñòè, êðåñòöå, ïðÿìîé êèøêå, èððàäèèðóþùèå â íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ è ææåíèå â óðåòðå ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, îñîáåííî ïî óòðàì; ïðîñòàòîðåÿ ïîñëå äåôåêàöèè èëè â êîíöå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ðàññòðîéñòâà ïîëîâîé ôóíêöèè (íåäîñòàòî÷íîñòü ýðåêöèè, óñêîðåííàÿ ýÿêóëÿöèÿ); ïðè ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü, ïàñòîçíîñòü, îòñóòñòâèå âûðàæåííîãî óâåëè÷åíèÿ ïðîñòàòû; ïðè óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàþòñÿ äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïëîòíîñòè îðãàíà.
Ó÷èòûâàÿ íåñîîòâåòñòâèå êëèíèêè õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà êëèíèêå, íàáëþäàåìîé ó áîëüíîãî, äàííûé äèàãíîç èñêëþ÷àåòñÿ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Ñòàäèÿ ñóáêîìïåíñàöèè (II).
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) æàëîá:ó÷àùåííîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå (íèêòóðèÿ äî 6-8 ðàç), áûëî àòðóäíåíî íà÷àëî ìî÷åèñïóñêàíèÿ (çàäåðæêà 1-2 ìèí.) äî öèñòîñòîìèè.
2) àíàìíåçà:íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ìàÿ 2014 ãîäà, æàëîáû íà çàäåðæêó ìî÷åèñïóñêàíèÿ.
3) äàííûõ ðåêòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà óâåëè÷åíà 50 õ 33 õ 44 ìì., áåçáîëåçíåííà. Êîíòóðû ðîâíûå. Ñðåäèííàÿ áîðîçäà ñãëàæåíà.
4) äàííûõ ýêñêðåòîðíîé óðîãðàôèè: âíóòðèïî÷å÷íûå ëîõàíêè ñ äåôîðìàöèåé ×ËÑ..
5) äàííûõ ÓÇÈ : ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà — 50 õ 33 õ 44 ìì. Êîíòóðû ðîâíûå. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ,îêðóãëàÿ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1.Ìåäèêàìåíòîçíî:
âíóòðèâåííî Ñòåðîôóíäèí 500,0 ìë, Öåôîòàêñèì 1,0 ãð., Òðàíåêñàìîâàÿ êèñëîòà 750 ìã
ïåðîðàëüíî Ôóðàãèí 50 ìã
2. Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïðè àäåíîìå ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ìàëîýôôåêòèâíû. Íóæíî ïðîèçâåñòè òðàíñóðåòðàëüíóþ ýëåêòðîðåçåêöèþ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû (ÒÓÐ).
Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ
Ïðîãíîç: â îáùåì áëàãîïðèÿòíûé, íî âîçìîæíî ñíèæåíèå ïîëîâîé ôóíêöèè, ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ â âèäå ñòðèêòóð ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà, õðîíè÷åñêîãî öèñòèòà, êàìíåé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, íåäåðæàíèÿ ìî÷è.
áîëüíîé àíàìíåç äèàãíîç ïðîñòàòèò
Äíåâíèê êóðàöèè
16.09. 14 Ñîçíàíèå ×ÑÑ 76/ìèí ÿñíîå. Æàëîáû íà äèñêîìôîðò â îáëàñòè óðåòðû èç-çà öèñòîñòîìû. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, îòåêîâ íåò. Àóñêóëüòàòèâíî â ëåãêèõ ×ÄÄ 18/ìèí âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, T 36,6 Ñ ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷åðåç öèñòîñòîìó.
17.09.14 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ, ìàêðîãåìàòóðèè íåò. Äèóðåç ñîîòâåòñòâóþùèé îáúåìó èíôóçèé. Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Óðîëîãèÿ: ó÷åáíèê / Í.À. Ëîïàòêèí, À.Ô. Äàðåíêîâ, Â.Ã. Ãîðþíîâ è äð. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. — 496 ñ.
2. Âàõðóøåâ ß.Ì. — Íåïîñðåäñòâåííîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî. Ó÷åáíîå ïîñîáèå. — Èæåâñê: Ýêñïåðòèçà, 2002. — 225 ñ.
3. Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè: ó÷åáíîå ïîñîáèå / Ñîñò. ß.Ì. Âàõðóøåâ, Å.Þ. Øêàòîâà. — Ì.: Èçäàòåëüñòâî «ÀÍÊ», 2004. — 80 ñ.
4. Ïëàí êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ñîñò. ß.Ì. Âàõðóøåâ, Ë.È. Åðìîëîâà, Å.Â. Áåëîâà. — Èæåâñê: Ýêñïåðòèçà, 2002. — 16 ñ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать историю болезни [20,7 Кб] Информация о работе
История болезни:
Аденома предстательной железы
Выполнила:
студентка 311 ф. гр.
Галянина Кристина
Наименование лечебного учреждения — Республиканская клиническая больница.
Дата и время поступления — 2.05.2012г.10: 30
Отделение — Урология Палата — 34
Фамилия Имя Отчество —
Пол — муж.
Возраст и дата рождения — 73 года, 1.07.1938 г.
Группа крови — 1 (0) Rh (+)
Место жительства — г. Рузаевка.
Место работы — пенсионер
Кем направлен — Центральная городская больница города Рузаевки.
Вид транспортировки — может идти сам.
Диагноз направившегося учреждения — Аденома предстательной железы.
Диагноз при поступлении — Аденома предстательной железы.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО — Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Жалуется на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ — считает себя больным около 8 лет, когда впервые появились выше описанные жалобы, но были менее выражены. Обратился в больницу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. В начале этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства было предложено направление.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больной родился 1.07.1938 года в сельской местности. Воспитывался в семье один. Начал ходить в 1 год. В физическом и умственном развитии не отставал. В школу пошёл в 8 лет. Условия развития больного были хорошие. Питание хорошее. Мать больного умерла от пневмонии, отец от ДТП.
Семейный анамнез — вдовец. Имеет детей
Трудовой анамнез — на данный момент пенсионер, раньше работал руководителем ОГТ.
Материально-бытовые условия — благоприятные. Живёт в 1 комн. квартире площадью 34 кв. метра. Коммунальные услуги имеются.
Вредные привычки — не выявлено.
Наследственность — ни у кого из родственников не было данного заболевания.
Аллергический анамнез — аллергии нет.
Гемотрансфузионный анамнез — переливалась чужая кровь 2 раза. Первый раз — ножевое ранение, второй раз-перитонит.
Перенесённые заболевания и операции — аппендектомия, простудные: ОРВИ, грипп.
Контакт с инфекционными больными — не отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Состояние — удовлетворительное.
Сознание — полное, ясное.
Положение в постели — активное.
Телосложение — гиперстеническое.
Выражение лица — осмысленное.
Вес — 99кг.
Рост — 178см.
ОСМОТР КОЖИ, ПЖК
Кожа бледного оттенка, чистая. Тургор снижен. ПЖК выражена хорошо, около 3-4 см.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Осанка — не нарушена.
Походка — не нарушена.
Телосложение — гиперстенический.
Половины тела — симметричны.
Надплечия — расположены на одном уровне.
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей — в норме.
Позвоночник-физиологические изгибы: кифоз, лордоз., патологические изгибы: не наблюдаются.
Ключицы и лопатки — ключицы расположены на одном уровне, лопатки двигаются синхронно в такт дыхания.
Кости черепа, грудной клетки, таза — болезненности при пальпации и перекуссии не выявлено, очагов размягчения в костях нет.
Суставы — не увеличены. Но имеют небольшое ограничение пассивных и активных движений, болезненность есть.
Мышцы развития, симметричность, тонус мышц — Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Тонус слабый. Симметричны.
Мышечная слабость — выражена.
Сила мышц — ослаблена.
Активные движения (Объем) — не в полном объёме, имеется боль.
Мышцы брюшного пресса — не развиты
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Шейные — не увеличены.
Подчелюстные — не увеличены.
Подключичные — не увеличены.
Подмышечные — не увеличены.
Локтевые — не увеличены.
Паховые — увеличены до 4 мм, безболезненные, эластичные, не спаянные.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Тип дыхания — смешанный.
Форма грудной клетки — правильная, коническая
Участие в акте дыхания — участвует в такт дыханию.
Грудная клетка — пальпация грудной клетки информации о болевых точках не даёт. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.
Ритм дыхания — ритмичный
Ключицы и лопатки — ключицы симметричны. Лопатки двигаются в такт дыхания.
Ход рёбер — косой.
Эпигастральный угол — тупой
ЧДД — 17
Сравнительная перкуссия:
Спереди-наключичная ямка-сглажены, ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.
С боков-подмышечная ямка — ассиметричности и западания не наблюдается одинаковый звук с обеих сторон.
Сзади — подлопаточная межрёберная область — ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
Линия
Правое
Левое
Около грудинная
5р
—
Среднеключичная
6р
—
Передняя подмышечная
7р
7р
Средняя подмышечная
8р
8р
Задняя подмышечная
9р
9р
Лопаточная
10р
10р
Околопозвоночная
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхание — не нарушено.
Хрипы и шумы — не выявлены.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Верхушечный толчок — располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок — не определяется.
Дрожание в области сердца — не выявлено.
Пульс — 76 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя — по верхнему краю 3-го ребра.
Левая — 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по правому краю грудины.
Верхняя — по верхнему краю 4-го ребра.
Левая — на 1 см кнутри от левой границы сердечной относительной тупости.
Сосудистый пучок — 5-6 см, не выходит за край грудины.
АД-140/90
ЧСС-76
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Боль в животе — отсутствует.
Диспептические расстройства — отсутствуют.
Аппетит — в норме.
Язык — слегка обложен белым налётом.
Отрыжка, изжога, тошнота и рвота — не наблюдается
Зев — слизистая оболочка розовой окраски.
Десны — не изменены розовой окраски.
Зубы — есть кариес. Всего зубов 25.
Асцит — не выявлено.
Поверхностная пальпация: Живот мягкий. В правой подвздошной области находится рубец после аппендектомии. Признаков в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. При пальпации зоны над лобком есть небольшая болезненность и набухание.
Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Стул — обычного цвета, регулярный — 1 раз в день, оформленный, без примесей.
Печень — Размеры печени по Курлову: по правой средне-ключичной линии 10 см; по передней срединной линии 9 см; по левой реберной дуге 7 см.
Симптом Ортнера — при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге нет болезненности.
Селезёнка — не пальпируется, что соответствует норме.
Длинник — 8см.
Поперечник — 6см.
Поджелудочная железа — не пальпируется, что является нормой.
Аускультация: прослушиваются кишечные шумы, что обусловлено перистальтикой кишечника.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание — частое, иногда болезненное, никтурия.
Мочевой пузырь — при пальпации увеличение.
Цвет мочи, наличие примесей — соломенно-жёлтый, большое количество эпителия
Припухлость и гиперемия в поясничной области — не выявлено
Отеки — слабо выраженные отеки на ногах
Дизурические расстройства — затруднение мочеиспускания.
Почки — не пальпируются.
Симптом Пастернацкого — при поколачивании нет болезненности.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕНКРЕЦИИ
Жажда, сухость во рту, чувство голода, жара или зябкости у больного — не наблюдается
Ожирение, исхудание, выпадения волос — наблюдается ожирение. Индекс массы тела 31,2.
Симптомы тириотоксикоза — не выявлено.
Щитовидная железа при пальпации, наличие узлов — не пальпируется, узлов не обнаружено.
Тремор рук и век — не обнаружено.
Поджелудочная железа — не пальпируется.
Размеры носа, челюстей, ушных раковин — нормальных размеров
Размеры стоп и ладоней — нормальных размеров
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Состояние психики — адекватное, к контакту доступно.
Рефлексы — не угнетены.
Сон — 5-6ч.
Нарушений эмоциональной сферы — не наблюдается.
Обоняние и вкус. Реакция зрачка на свет, функция слухового аппарата. Расстройства речи. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата. Движения мимической мускулатуры. — патологии не выявлено.
Тремор — есть небольшой тремор.
Пальпация про ходу нервных стволов — безболезненны.
Менингеальные симптомы — Кернига и Брудзинского не выявлены.
Умственное развитие — хорошее
МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOKALIS)
Больной жалуется на учащённое, болезненное мочеиспускание в ночное время до 4-5 раз. При пальпации живота выявлено болезненность в области мочевого пузыря. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные чёткие контуры, верхний полюс слева не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Аденома предстательной железы
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови.
Гемоглобин 137 г/л СОЭ 6 мм Лейкоциты 8*109/л.
Нейтрофилы сегментоядерные 72 % Эозинофилы 2 % Лимфоциты 38 % Моноциты 2 %
Биохимический анализ крови.
Общий белок плазмы 74 г/л Мочевина крови 8.0 ммоль/ АлАТ 0.43 мкмоль/ч
АСТ 0.36 мкмоль/ч Общий билирубин 20.2 мкмоль/ Глюкоза 4.9 ммоль/л
Заключение. В ОАК и БАК изменений нет
Кровь на сахар.
Показатели
Норма
Сахар
4,8
Заключение.
Изменений нет. Кровь соответствует норме.
Дополнительные методы исследования:
Анализ мочи:
Цвет мочи соломенно-желтый Прозрачность прозрачная прозрачная Относительная плотность 1.026 Белок отр. до 0.012 г/л Лейкоциты 5—7 в п/зр.
Эпителий 3—4 в п/зр.
Кровь на ПСА=7,8 нг/мл
Ультрасонографическое исследование
Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован, узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством эхогенного осадка. Объем мочевого пузыря — 363 мл, объем остаточной мочи 309 мл.
Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые, эхогенность — смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной эхо генности. В проекции правой доли — узловатое образование диаметром, 19 мм.
УЗИ
Заключение:
Анализ мочи:
Лейкоцитурия и повышение количества эпителия в моче.
Ультрасонографическое исследование:
Эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы.
УЗИ:
Увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала
ПСА — свидетельствует об увеличении предстательной железы.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб — учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.
Объективные данные — болезненная пальпация над лобком и увеличение мочевого пузыря.
Данные дополнительного исследования — а анализе мочи определяется лейкоцитурияи повышения количества эпителия; Ультрасонография: признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы; На УЗИ увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала. ПСА
План ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ:
Консервативные методы лечения: Празозин, пепонен, проскар, серпес.
При аденоме предстательной железы малоэффективны. Предполагается произвести аденомэктомию. Согласие больного на операцию получено.
КЛИНИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕКОГО ХАРАКТЕРА ПРЕПАРАТОВ
Название препарата
Показание к применению
Доза
Празозин
Аденома предстательной железы
По 1 мг 3-4 раза в день
Пепонен
Аденома предстательной железы
По 1-2 капсулы 3 раза в сутки
Проскар
Аденома предстательной железы
По 1 таблетки 1 раз в сутки
Серпес
Аденома предстательной железы
По 2 таблетки 2 раза в день
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
4.05.2012
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 77 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
7.05.2012
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 130/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 81 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
8.05.2012
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 118 в минуту. Пульс 79 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
ООО поступил в урологическое отделение Республиканской клинической больнице 2.05.2012 в 10.40 с диагнозом аденома предстательной железы.
В отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ректальное исследование предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной железы.
Прогноз: благоприятный.
Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.
Скачать историю болезни [20,7 Кб] Информация о работе
Источник