Академическая история болезни по факультетской хирургии

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой профессор А.А. Чумаков

Преподаватель: ассистент Г.В. Смирнов

История болезни

Клинический диагноз:

Основной:Острый панкреатит.

Сопутствующий:Желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, гипертоническая болезнь II степень, нарушение кровообращения I Б стадия.

Осложнения:нет.

Начало курации:

Окончание курации:

Ярославль

Паспортные данные:

Номер истории болезни:

Ф.И.О.:

Возраст:

Пол: Мужской

Дата поступления в клинику: .

Место работы: пенсионер

Место жительства:

Диагноз направившего учреждения: острый холецистит

Диагноз при поступлении: острый панкреатит

Основное заболевание, установленное куратором: острый панкреатит

Осложнение основного заболевания: нет

Операция: нет

Осложнения после операции: нет

Группа крови и резус фактор: I(А) Rh –

Время курации:

Фамилия куратора:

Жалобы при поступлении:

· на боли в эпигастрии, тошноту, многократную рвоту пищей, сухость во рту.

Опрос по системам:

Сердечно-сосудистая система: больной жалуется на

· на головную боль по утрам в височно-затылочной области пульсирующего характера без иррадиации купирующаяся приёмом гипотензивных средств (капотен, энап);

· на периодически возникающие колющие боли в области сердца не связанные с физической нагрузкой, без иррадиации, возникающие на высоте подъёма артериального давления и купирующиеся приемом гипотензивных препаратов;

· мелькание «мушек» перед глазами, слабость, головокружение;

· одышку смешанного характера при подъёме в лестницу на 2 этаж.

Жалоб по дыхательной, мочевыделительной, половой, опорно-двигательной, нервной системам больной не предъявляет.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 15 часов 29 декабря 2001, когда появились боли в эпигастрии, тошнота, рвота, которая повторялась многократно в течение всей ночи. Принял одну таблетку церукала –без эффекта. Последний раз рвота была в 5 часов утра 30 декабря, днем боли сохранялись. Вызвал бригаду СМП, которой был доставлен в приемное отделение МСЧ НЯ НПЗ с предварительным диагнозом острый холецистит. В приемном отделении был поставлен диагноз острый панкреатит и больной был направлен на лечение в хирургическое отделение №1 МСЧ НЯ НПЗ.

Anamnesis vitae:

Родился 5 декабря 1929 г. в Тамбовской обл, единственным ребенком в семье. В школу пошел с 8 лет, и окончил 10 классов. В детские годы материально-бытовые условия характеризует как удовлетворительные. После школы учился в Военном училище 3 года. После училища служил в армии, в войсках ПВО, офицером. В 45 лет вышел на пенсию. В последствии, на протяжении 25 лет работал в 7 тресте инженером ГО. В возрасте 70 лет вышел на пенсию.

В 1956 году женился. Имеет двоих детей.

В данный момент проживает вместе с женой, и семьёй дочери отдельной 2х комнатной квартире. Материально-бытовые условия характеризует как хорошие.

Питается дома, регулярно 3-4 раза в день. Любит острые и копченные блюда. Свободное время предпочитает проводить на свежем воздухе.

Перенесенные и сопутствующие заболевания:

Среди перенесенных заболеваний отмечает гипертоническая болезнь II степени высокой степени риска, хронические автозы и стоматит.

В1993год перенёс операцию – удаление латерального мениска правого коленного сустава.

Наличие гепатита, туберкулёза, венерических и психических заболеваний и ВИЧ отрицает.

Аллергический анамнез:

Больной аллергические реакции на препараты не отмечает.

Наследственность:

Со слов больного ближайшие родственники заболеваниями поджелудочной железы не страдали.

Вредные привычки: больной не курит, алкоголем не злоупотребляет, принимает в небольших количествах 1-2 раза в месяц.

Status preasens:

Date: 2015-07-01; view: 1852; Нарушение авторских прав

Êàôåäðà: ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè

Çàâ. êàôåäðîé, ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò, ê.ì.í.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü,

îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: íåò,

ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.

Âðåìÿ êóðàöèè: 21.11.2002 – 26.11.2002

Êóðàòîð:

ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ

1. Ô., è., î. áîëüíîãî

2. Ïîë
ìóæ.

3. Âîçðàñò
44 ãîäà

4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå
õîëîñò.

5. Ìåñòî ðàáîòû, çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü

6. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà

7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð
19.11.2002.

II.ÆÀËÎÁÛ

Íà ìîìåíò êóðàöèè:

Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ðåçêèå òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñÿùèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà. Òàê æå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà äëèòåëüíûå çàïîðû.

III. ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

(

Anamnesis

morbi

)

C÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 16.11.02. , êîãäà âå÷åðîì, òîãî æå ÷èñëà, âîçíèêëè áîëè, îõâàòûâàþùèå ïðàâóþ ÷àñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïî õàðàêòåðó áîëè ðåçêèå, ïðîäîëæèòåëüíûå, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íàãðóçêå. Îòìå÷àëîñü óð÷àíèå. Çàäåðæêó ñòóëà áîëüíîé îòìå÷àåò ñ 13.11.02. Ðàíåå ó áîëüíîãî òàêæå îòìå÷àëèñü çàïîðû ïîñëå ïåðåíåñåííîé àïïåíäýêòîìèè (íà ïðîòÿæåíèè 9 ìåñÿöåâ), íî ñ ïîìîùüþ ñëàáèòåëüíûõ, ïðîáëåìà ðàçðåøàëàñü. Çàïîðû ïîÿâëÿëèñü, ïðèìåðíî, êàæäûå äâå íåäåëè è äëèëèñü 2-4 äíÿ, íî áîëåé ïðè ýòîì íå áûëî.

19.11.02 áîëüíîé ïîñòóïèë â 3-å õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ………â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ïî íàïðàâëåíèþ òåðàïåâòà.

IV
. ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

(
Anamnesis
vitae
.)

Ðîäèëñÿ â ñò. Ñàìñêàÿ Îñèíñêîãî ð-íà Ðîñòîâñêîé îáëàñòè 7-ûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Óñïåøíî îáó÷àëñÿ â øêîëå, ÃÏÒÓ. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå òåõíè÷åñêîå. Ñëóæèë â âîîðóæåííûõ ñèëàõ . 7ëåò íàçàä ïåðååõàë â ã. Àðõàíãåëüñê, ãäå è æèâ¸ò ïî ñåé äåíü, ðàáîòàåò ýëåêòðîñâàðùèêîì â ÄÎÀÎ ìê-88 .

Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Èç ïåðåíåñ¸ííûõ â äåòñòâå çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò âåòðÿíêó, æåëòóõó, ãðèïï, áðîíõèò, ïíåâìîíèþ. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.  28 ëåò ïðîèçâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ, ñ ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: ìàòü áîëååò àñòìîé.

Îòìå÷àåò àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà äèìåäðîë.

Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.

V. ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ

(
status praesens)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Ðîñò 171 ñì., âåñ 60 êã, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6o
Ñ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå. Êðîâîèçëèÿíèÿ, âûñûïàíèÿ íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ îòñóòñòâóþò. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåíî âûðàæåíà.  ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè èìååòñÿ ðóáåö ïîñëå àïïåíäýêòîìèè.

Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ è ñóñòàâíàÿ ñèñòåìû áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, äåôîðìàöèé êîñòåé òàçà íåò.

Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû, äâèæåíèÿ â íèõ ïðîèçâîäÿòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, êîíôèãóðàöèÿ èõ íå èçìåíåíà. Îò¸êîâ íåò.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ äèàôðàãìàëüíûé. ×ÄÄ 18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, äåôîðìàöèé íåò, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè 3 ñì, ñçàäè 6 ñì, ïîëÿ Êðåíèãà 7 ñì, íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ:

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íåò.

Ïàëüïàòîðíî
âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò.

Ïóëüñ 76 óä. â ìèíóòó, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ

Ïåðêóòîðíî
îïðåäåëÿþòñÿ ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
:

ëåâàÿ ãðàíèöà: 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè,

âåðõíÿÿ: ïî âåðõíåìó êðàþ 3-ãî ðåáðà,

ïðàâàÿ: íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ëåâàÿ ãðàíèöà: íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.

âåðõíÿÿ: ïî âåðõíåìó êðàþ 4-ãî ðåáðà.

ïðàâàÿ: ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû.

Àóñêóëüòàòèâíî
: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà
:

Ïî ïñèõîýìîöèîíàëüíîìó ñîñòîÿíèþ ñàíãâèíèê.

Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ñëûøèò ø¸ïîò ñ 6 ìåòðîâ. Ñîí áåñïîêîéíûé.

Äåðìîãðàôèçì: ðîçîâûé, íå ðàçëèòîé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Ðîñò 171ñì, âåñ 60 êã. ×àñòè òåëà ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî.

Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû:

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.

VI
. ÌÅÑÒÍÛÉ ÑÒÀÒÓÑ

(
St
.
localis
.)

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ïîëîñòü ðòà
: ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ù¸ê, í¸áà, çåâà ðîçîâîé îêðàñêè.

Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû.

Îñìîòð æèâîòà
:
Ôîðìà æèâîòà îâàëüíàÿ. Æèâîò ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è àíòèïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Æèâîò ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãàçû íå îòõîäÿò.

Ïàëüïàöèÿ
. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîé ïàõîâî-ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Îòìå÷àåòñÿ íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Äèàñòàç ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïóþ êèøêó, ïå÷åíü ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.

Ïåðêóññèÿ
. Íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê, áîëåå âûñîêèé íàä êèøå÷íèêîì è áîëåå íèçêèé íàä æåëóäêîì. Ïåðêóññèÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áîëåçíåííà.

Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè îïðåäåëåíû ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9×8×7.

Ñåëåç¸íêà ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïåðêóòîðíî: äëèííèê — 7 ñì, ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.

 ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà (áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè ðóêîé è åå ðåçêîì îòðûâå, îñîáåííî íà âûñîòå âäîõà).

Äåôåêàöèÿ îòñóòñòâóåò . Ñèìïòîì Êåðà ïîëæèòåëüíûé (áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ ïðè âäîõå). Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëåí (íåò áîëåçíåííîñòè ïðè ïîñòóêèâàíèè ïî ð¸áåðíîé äóãå). Ñèìïòîì Ìþññè îòðèöàòåëüíûé (íåò áîëåçíåííîñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïðè íàäàâëèâàíèè ìåæäó íîæêàìè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû). Ñèìïòîì Ðîâçèíãà îòðèöàòåëüíûé (íåò áîëåçíåííîñòè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè òîë÷êàõ íà ñèãìîâèäíóþ êèøêó). Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñàíà îòðèöàòåëüíûé (íåò áîëåçíåííîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè â ëåâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü).

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

— ÎÀÊ

— Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

— Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (æåëóäîê è 12-ï.ê., òîíêàÿ êèøêà, òîëñòàÿ êèøêà) äëÿ âûÿâëåíèÿ âíóòðèáðþøíûõ ñðàùåíèé

— Èððèãîñêîïèÿ ÷åðåç 2-4 äíÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ íàëè÷èÿ ïåðèêîëèòà è èñêëþ÷èòü íàëè÷èå âðîæäåííûõ àíîìàëèé òîëñòîé êèøêè

— Ïðè íåÿñíîé êàðòèíå öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñ íàëîæåíèåì ïíåâìîïåðèòîíåóìà

VII. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Íà îñíîâàíèè äàííûõ ñîáðàííîãî àíàìíåçà:

— àïïåíäýêòîìèÿ â 1984 ãîäó ñ ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé; èíòåíñèâíûå, òÿíóùèå, íîþùèå ïîñòîÿííûå áîëè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü;

— çàïîðû â òå÷åíèå íåäåëè íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ, è ðàíåå îòìå÷àâøèåñÿ â òå÷åíèå 9 ìåñÿöåâ;

— íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ñïàå÷íàÿ áîëåçíü.

VIII
.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß.

Çàêëþ÷åíèå:
óìåðåííûé ëåéêîöèòîç, ïîâûøåí ïîêàçàòåëü ÑÎÝ.

Ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò; ëåéêîöèòû, HB,

ýðèòðîöèòû â íîðìå; ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.

21.11. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

îáùèé áåëîê 74,2 ã/ë

êðåàòèíèí 0,080 ìÌ/ë

ìî÷åâèíà 6,02 ìÌ/ë

òèìîëîâàÿ ïðîáà 0,8 åä

îáù. Áèëèðóáèí 10,8 ìêÌ/ë

Na 147 ìÌ/ë

K 4,2 ìÌ/ë

Àìèëàçà 145 ÅÄ

ÀÑÒ 29 ÅÄ/ë

ÀËÒ 18 ÅÄ/ë

ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 80%

ôèáðèíîãåí 2,7 ã/ë

ÝÊÃ (21.11)
Ðèòì ñèíóñîâûé. ×ÑÑ 66. Íîðìîãðàììà. Áåç ïàòîëîãèè.

Ðåíòãåí: ëåãî÷íûå ïîëÿ ÷èñòûå, êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíûå, ñèíóñû ñâîáîäíûå, êóïîëà äèàôðàãìû ïîäâèæíûå. Ñåðäöå è àîðòà áåç ïàòîëîãèè. Ñâîáîäíûé ãàç ïîä êóïîëàìè äèàôðàãìû íå îïðåäåëÿåòñÿ.  ëåâîé ïîëîâèíå áðþøíîé ïîëîñòè òîíêîêèøå÷íûå óðîâíè ïî òèïó àðîê. Ãàç â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè.

ÓÇÈ (22.11)
Ïåðâàÿ äîëÿ ïå÷åíè 13,7 ñì. Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ðîâíàÿ, êðàé îñòðûé. Òêàíü ìåëêîçåðíèñòàÿ îäíîðîäíàÿ, ðàçðÿæåííàÿ ñîñóäèñòûé ðèñóíîê óñèëåí çà ñ÷åò ñèñòåìû ÍÏÂ.  –1,0 ìì, ÎÏÏ – 0,2 ìì, æåë÷íûé ïóçûðü – â òåëå 6,6×2,0 ñì, ñòåíêà 0,2 ñì, ïðîñâåò ãîìîãåííûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà 1,8×1,1×1,6 ñì ñ ðîâíûì êîíòóðîì, íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøåíà îäíîðîäíà. Ñåëåçåíêà 7,6×2,8, îäíîðîäíàÿ. Îáðàçîâàíèé è æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

RRS
(22.11)
Òóáóñ ðåêòîñêîïà ââåäåí íà 20 ñì.  îáëàñòè àíóñà ãåìîððîé. Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, ñêëàäêè îáû÷íûå, êèøêà ýëàñòè÷íàÿ, õîðîøî ðàçäóâàåòñÿ âîçäóõîì.

Èððèãîñêîïèÿ (25.11)
Îïðåäåëÿåòñÿ òîëñòàÿ êèøêà îáû÷íîé äëèíû ñ ïàðàëëåëüíûì ðàñïîëîæåíèåì ïåòåëü. Ñòåíêè ýëàñòè÷íûå, ãàóñòðàöèÿ ñîõðàíåíà.

Çàêëþ÷åíèå:
îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû òîëñòîé êèøêè íå îáíàðóæåíî.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:

Îñíîâíûì ñèíäðîìîì ó äàííîãî áîëüíîãî ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé. Ïîäîáíûé ïðèçíàê âñòðå÷àåòñÿ òàêæå ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, îñòðîì ïàíêðåàòèòå, ïðîáîäíîé ÿçâå 12-ï.ê. è ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

Ïðåäïîëîæèì, ÷òî ó áîëüíîãî îñòðûé ïàíêðåàòèò. Äëÿ íåãî õàðàêòåðíû áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé, íîñÿùèå ïîñòîÿííûé õàðàêòåð; âçäóòèå æèâîòà, ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ, îñëàáëåíèå ïåðèñòàëüòèêè. Ó íàøåãî æå áîëüíîãî æàëîáû íà ðåçêèå, òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, èððàäèèðóùèå â ïîÿñíèöó, çàïîðû; áîëè íå óñèëèâàþòñÿ è íå ñâÿçàíû ñ ïðèåìîì æèðíîé, ñëàäêîé, ãîðÿ÷åé è õîëîäíîé ïèùè, à äàííûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà íàëè÷èå ãàçîâ â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè; ÓÇÈ pancreas: êîíòóðû ðîâíûå, îäíîðîäíàÿ íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøåíà; ñëäîâàòåëüíî, äàííîå çàáîëåâàíèå îòâåðãàåì.

Ïðåäïîëîæèì ó áîëüíîãî îñòðûé õîëåöèñòèò, òå÷åíèå êîòîðîãî òàêæå ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì ñ âîçìîæíîé èððàäèàöèåé â ñïèíó. Íî ëàáîðàòîðíûå äàííûå ÓÇÈ (ðàçìåðû æ/ïóçûðÿ, ñòåíêà, ïðîñâåò – â ïðåäåëàõ íîðìû), íå ïîäòâåðæäàþò ýòîãî.

Ïðåäïîëîæèì, ÷òî ó áîëüíîãî ïðîáîäíàÿ ÿçâà 12-è ï.ê. Ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè – áîëü “êèíæàëüíàÿ”, “äèñêîîáðàçíûé” æèâîò, èñ÷åçàåò ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü, ó íàøåãî æå áîëüíîãî — ðåçêèå, òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íåò ÿçâåííîãî àíàìíåçà, óìåðåííî âçäóò æèâîò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü åñòü. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè íàëè÷èå ÿçâåííîãî äåôåêòà íå ïîäòâåðæäåíî. Íà îñíîâàíèè íå ñîâïàäåíèÿ ïðèçíàêîâ, äàííîå çàáîëåâàíèå îòâåðãàåì.

Òàê êàê ó íàøåãî áîëüíîãî èìåþò ìåñòî ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñÿùèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð, ïåðåíåñåííàÿ àïïåíäýêòîìèÿ â àíàìíåçå, ïîñëå êîòîðîé áîëüíîãî ñòàëè áåñïîêîèòü çàïîðû, èìåþùèåñÿ è ñåé÷àñ, óìåðåííî âçäóòûé æèâîò, íàïðÿæåíèå ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè; äàííûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïîêàçàâøèå íàëè÷èå ãàçà â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè, ÷òî èìååò ìåñòî ïðè ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, òî íà îñíîâàíèè ñîâïàäåíèÿ ïðèçíàêîâ ñòàâèì áîëüíîìó ýòîò äèàãíîç.

IX
. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñèâøèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð è æàëîáû íà äëèòåëüíûå çàïîðû; íàëè÷èå â àíàìíåçå ïåðåíåñåííîé àïïåíäýêòîìèè è ïîÿâèâøèõñÿ ïîñëå íåå çàïîðîâ; áîëåçíåííîñòè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàòðóäíåíèÿ îòõîäà ãàçîâ, íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà ïðè îñìîòðå; áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íàëè÷èÿ ïîëîæèòåëüíûõ ñèìïòîìîâ: Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Êåðè; ãàçà â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè íà ðåíòãåíå, ñòàâëþ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

îñíîâíîå çàáîëåâàíèå
: ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü,

îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ
: íåò,

ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ
: íåò

X
. ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Âîçíèêíîâåíèþ ïðèñòóïà îñòðîé èëè ðåöèäèâèðóþùåé ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ó ÷àñòè áîëüíûõ ïðåäøåñòâóåò «ðàçðåøàþùèé» ôàêòîð: ôèç. ïåðåíàïðÿæåíèå, ïåðååäàíèå, ïîòðåáëåíèå ãðóáîé èëè èíäèâèäóàëüíî íåïåðåíîñèìîé ïèùè. Íàðóøåíèå ïèùåâîãî ðåæèìà, óïîòðåáëåíèå íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè, ðàçâèòèå àëèìåíòàðíîé èíôåêöèè è íàëè÷èå îñòðîãî ýíòåðîêîëèòà, òàê æå ìîãóò áûòü ïóñêîâûì ìîìåíòîì â âîçíèêíîâåíèè ïðèñòóïà ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Íàêîíåö, ïðèñòóï íåïðîõîäèìîñòè ìîæåò âîçíèêíóòü íà ôîíå ñòðåññà, íàïðèìåð, ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà. Äèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (ïàðåç), õàðàêòåðíûå äëÿ èíôàðêòà, îæîãîâîé áîëåçíè, ïðè íàëè÷èè ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè, ìîãóò ïåðåõîäèòü â ìåõàíè÷åñêóþ íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà. Èññëåäîâàíèÿ À.Î. Âåðåùèíñêîãî, Å.Å. Õåñèíà è Â.Ì. Ìèðîíîâîé ïîêàçàëè, ÷òî äëèòåëüíîå ñóùåñòâîâàíèå ñïàåê ïðèâîäèò ê ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì: àòðîôèðóþòñÿ ìûøå÷íûé è ñëèçèñòûé ñëîé êèøå÷íûõ ïåòåëü, ïîÿâëÿþòñÿ âîðîíêîîáðàçíûå âûòÿæåíèÿ ñòåíêè êèøêè.  èíòðàìóðàëüíûõ íåðâíûõ ñïëåòåíèÿõ ïîãèáàåò çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ãàíãëèîçíûõ êëåòîê. Âñå ýòè èçìåíåíèÿ ñíèæàþò êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè ñòåñíåííîé ñïàéêàìè ïåðèñòàëüòèêè è ÿâëÿþòñÿ ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ôàêòîðàìè. Íà ôîíå ýòèõ ôàêòîðîâ ðàçðåøàþùèé ìîìåíò âûçûâàåò óñèëåíèå èëè èçâðàùåíèå ïåðèñòàëüòèêè è ïðèâîäèò ê äåêîìïåíñàöèè ôóíêöèè êèøå÷íèêà è ïîÿâëåíèþ ïðèñòóïà ìåõàíè÷åñêîé ñïàå÷íîé èëè ðåöèäèâó ñïàå÷íî-äèíàìè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà.

XI
. ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

1.
Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ: áîðüáà ñ øîêîì

— Îáåçáîëèâàíèå: à) íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè: Sol. Analgini 50% —

2 ml, â/ì

á) íîâîêàèíîâûå áëîêàäû.

2.
Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ
:

Sol. Glucosi 5% -400 ml;

Sol. Ringeri 800 ml;

Sol. KCL 10%- 10ml;

Sol. Novokaini 0,25% -100 ml

3.
Àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ

4.
Óñòðàíåíèå ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ëàçåêñà)

5.
Óñèëåíèå ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà
Sol. Aminasini

6.
Óìåíüøåíèå âëèÿíèÿ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû –
õîëèíýñòåðàçíûå ñðåäñòâà ( ïðîçåðèí)

7.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:

Îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîä êîìáèíèðîâàííûì ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì. Ïðîèçâîäÿò ñðåäèííóþ ëàïàðîòîìèþ, ïîñëå êîòîðîé â êîðåíü áðûæåéêè òîíêîé êèøêè ââîäÿò 100-150 ìë. 0,25% ð-ðà íîâîêàèíà, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ øîêà âî âðåìÿ è ïîñëå îïåðàöèè. Ïðîèçâîäÿò ðàññå÷åíèå ñïàåê, êîòîðûå óùåìëÿþò èëè ñäàâëèâàþò ïåòëè êèøîê. Òàê æå âîçìîæíà ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ, ïðè êîòîðîé ïðîèçâîäÿò ðàçðåç â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, äëèííîé 1,5- 2 ñì., è ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ ïðîèçâîäÿò ðàññå÷åíèå ñïàåê.

XII
. ÄÍÅÂÍÈÊ

22.11.02 Æàëîáû íà ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñÿùèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð, äëèòåëüíûå çàïîðû. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. ßçûê ñóõîé, ñ áåëûì íàëåòîì. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû íå îòõîäÿò. Èìååòñÿ íàïðÿæåíèå ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ñòóëà íåò. ÀÄ=13585 ìì ðò ñò, ïóëüñ 76 óä â ìèí., t=36,9 Ñ. Ïðîäîëæåíà èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ.

25.11.02 Æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû îòõîäÿò ïëîõî, áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïàëüïàöèè. Ïîñëå ïîñòàíîâêè êëèçìû áûë ñòóë. ÀÄ= 12585 ìì ðò ñò, ïóëüñ 76 óä â ìèí., t=36,7 Ñ.

26.11.02 Æàëîáû íà çàïîðû, íåçíà÷èòåëüíóþ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû îòõîäÿò ïëîõî, íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïàëüïàöèè. ÀÄ=13585 ìì ðò ñò, ïóëüñ 76 óä â ìèí. t=36,6 Ñ.

XIV
. ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíî酅…….., ïîñòóïèë â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 1 ãîð. áîëüíèöû â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ñ äèàãíîçîì êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, âûçâàííàÿ ñïàå÷íîé áîëåçíüþ. Áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñèâøèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð; äëèòåëüíûå çàïîðû. Ïðè îñìîòðå æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû íå îòõîäÿò. Íàïðÿæåíèå ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà. Áûë çàïîäîçðåí äèàãíîç ñïàå÷íàÿ áîëåçíü. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ( ÎÀÊ, áèîõèìèÿ êðîâè, ÓÇÈ ÆÂÑ, èððèãîñêîïèÿ, ðåíòãåí ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòè ), áûë ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íå âûÿâëåíî. Íàçíà÷åíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ïðîäîëæàåòñÿ ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå 1 ãîð. áîëüíèöû.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé, « Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà », ÌÎÑÊÂÀ 1991 ãîä.

Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè ÑÃÌÓ, « Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ ïî ñîñòàâëåíèþ èñòîðèè áîëåçíè õèðóðãè÷åñêîãî áîëüíîãî », 1988 ãîä.

Ì. Í. Êóçèí, Ó÷åáíèê « Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè», 1986 ãîä.

Ð.À. Æåí÷åâñêèé, « Ñïàéêè áðþøíîé ïîëîñòè», 1984 ãîä.

Ð.À. Æåí÷åâñêèé, «Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü», Ìîñêâà, Ìåäèöèíà 1989 ãîä.